Etudiante en fin de spécialité de médecine générale à la faculté de Saint Antoine (université Paris 6), je prépare actuellement une thèse sur la prescription des pilules de dernière génération (appelés aussi COC=contraceptifs oraux combinés de 3ème et 4ème génération). J’ai besoin pour cela de recueillir certaines données grâce à ce questionnaire, qui concerne uniquement les femmes ayant pris une de ces pilules au cours de la dernière année. Si vous êtes dans ce cas, merci de prendre quelques minutes pour y répondre.
Les informations que vous me donnerez resteront strictement anonymes.
Date :
NOM DE LA PILULE :
(que vous prenez actuellement ou que vous avez arrêtée depuis moins d’1 an)
I- La première partie du questionnaire concerne le contexte et les raisons qui ont
conduit à la prescription de cette pilule :
1. Est-ce la première pilule que vous avez prise ? ☐ oui ☐ non
2. Qui vous l’a prescrite pour la première fois ? ☐ médecin généraliste
☐ gynécologue
☐ autre médecin spécialiste ;précisez :…
☐ autre; précisez :…
3. Etes-vous (étiez-vous) satisfaite de cette pilule ? ☐ oui ☐ non
4. Depuis quand la prenez-vous ou pendant combien de temps l’avez-vous prise? ☐ moins d’un an
☐ entre un et deux ans
☐ plus de deux ans
5. Si vous l’avez arrêtée, précisez depuis quand ? ☐ < 3mois
☐ < 6 mois
☐ < 1 an 5 bis) Pour quelle(s) raison(s) (plusieurs choix possibles) :
☐ effets indésirables bénins : tension mammaire, maux de tête, vertiges, nausées, prise de poids, irritabilité, jambes lourdes, saignements entre les règles, modification de la libido, acné
☐ effets secondaires graves ou conséquents : phlébite , embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, augmentation du cholestérol ou des triglycérides sanguins, diabète.
☐ crainte quant aux effets secondaires possibles
☐ sur conseil de votre médecin qui n’a pas souhaité la renouveler
☐ autre : …
6. Aviez-vous été informée par votre médecin des effets bénéfiques possibles de cette pilule avant de la prendre ?
7. Aviez-vous été informée par votre médecin des risques possibles de cette pilule avant de la prendre ?
☐oui ☐ non
8. Aviez-vous été informée par votre médecin sur les autres méthodes de contraception existantes (autres types de pilules, stérilet, implant, anneau vaginal, préservatifs, etc…) ?
☐ oui ☐ non
9. Avez-vous le sentiment d’avoir choisi avec l’aide de votre médecin ce mode de contraception parmi d’autres ?
☐ oui ☐ non
10. Aviez-vous des attentes ou une demande particulière concernant la prescription de votre contraception? (plusieurs choix possibles)
☐ meilleure efficacité contraceptive
☐ absence d’effets
indésirables habituellement attribués aux pilules (jambes lourdes, prise de poids,.. cf 5 bis) effets indésirables bénins)
☐ traitement d’une acné, d’une hyperpilosité
☐ limitation d’une prise de poids, de migraines ou de troubles de l’humeur précédant la période des règles.
☐ autre ; précisez : …..
11. Saviez-vous qu’il s’agissait d’une pilule de « dernière génération » ?
☐ oui ☐ non
II- Je vous remercie de bien vouloir aussi remplir la deuxième partie du questionnaire
qui concerne vos habitudes de vie et votre situation socio-économique :
1) Etes-vous ou étiez-vous fumeuse pendant le temps de la prise de cette pilule ?
☐ oui ☐ non
2) Votre date de naissance : ____ /____ / 19____4 ) Votre situation matrimoniale : ☐ mariée
☐ en couple non mariée
☐ non en couple/célibataire
5) Nombre d’enfants : ☐ 0
☐ 1
☐ 2
☐ 3 ou plus
6) Diplôme/Niveau d’études : ☐ pas de diplôme, CEP
☐ BEPC
☐ CAP-BEP
☐ Baccalauréat professionnel
☐ Baccalauréat général
☐ Diplôme d’études supérieures
7)Catégorie socio-professionnelle : ☐agricultrice, exploitante,
artisan, commerçante , chef d’entreprise ☐cadre, profession intellectuelle supérieure ☐ profession intermédiaire ☐ employée ☐ ouvrière ☐ inactive
8) Revenu mensuel par personne du ménage : ☐ <560 euros
☐ entre 560 et 990 euros
☐ >990 euros
9) Couverture sociale : ☐ mutuelle
☐pas de mutuelle
☐CMU
☐AME
10) La consultation de suivi gynécologique dans les 12 derniers mois a été réalisée par :
☐ pas de médecin habituel
☐ votre médecin généraliste
☐ votre gynécologue