PRÉSENTÉE POUR LE DIPLÔME DE DOCTEUR EN MEDECINE

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE -PARIS 6

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2017 N° 2017PA06G039

THÈSE

PRÉSENTÉE POUR LE DIPLÔME DE DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

SPÉCIALITÉ : MÉDECINE GÉNÉRALE

Par Rachel ZEMMOUR

Née le 11/05/1986 à Charenton-le-Pont __________

Présentée et soutenue publiquement le 08 juin 2017

Titre : Discours de la science et discours profane chez les médecins généralistes. Faire avec les croyances de santé à

propos du diabète de type 2 .

Président : Professeur Philippe FOSSATI Assesseurs : Professeur Agnès HARTEMANN

Docteur Jean-Sébastien CADWALLADER

Directeur de thèse : Professeur Philippe CORNET

2  

REMERCIEMENTS

Aux membres de mon jury : le Professeur Philippe Fossati, le Professeur Agnès Hartemann et le Docteur Cadwallader, merci de me faire l’honneur de juger mon travail. Veuillez trouvez ici l’expression de mon profond respect et mes sincères remerciements.

À mon directeur de thèse, Le Professeur Philippe Cornet, merci d’avoir accepter de diriger ce travail. Merci pour vos conseils, votre aide et votre patience bienveillante. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et mon profond respect.

Aux dix-huit médecins généralistes qui ont bien voulu m’accorder de leur temps pour réaliser ce travail et qui m’ont chaleureusement accueillie.

À mes parents qui m’ont toujours soutenue et ont tout rendu possible.

À Alexandre qui m’accompagne et avec qui tout est émerveillement.

À Jocelyne pour son aide et sa présence rassurante.

À Isabelle pour son amitié indéfectible.

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TABLE DES MATIÈRES

Remerciements

Listes des PU-PH et MCU-PH

1. INTRODUCTION

1.1 Contexte et justification

1.1.1 La communication en médecine : nécessaire et complexe

1.1.1.1 La communication en médecine ………22

1.1.1.2 La communication en médecine générale …...…………...………23

1.1.2. Croyances et représentations

1.1.3 Croyances, représentations et communication

1.1.4 Le diabète de type 2 en médecine générale

1.2 Construction de la question de recherche

1.3 Définitions et notions à propos de la communication

1.3.1 Qu’est-ce qu’un modèle ?

1.3.2 Quelques notions sur la communication

1.3.2.1 Définition………28

1.3.2.2 Les modèles de communication………...…...28

1.3.2.3 Pourquoi communique t’on ? ………..…...29

2. MATERIAU ET MÉTHODE

2.1 Justification du choix méthodologique

2.2 Echantillonnage et recrutement.

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2.3 Guide d’entretien

2.4 Entretiens semi-directifs

2.5 Analyse des données recueillies

3. RÉSULTATS

3.1 Population de l’étude

3.2 Entretiens semi-directifs

3.3 Thèmes et sous-thèmes

3.3.1 Temporalité

  3.3.1.1  Entrée  dans  la  maladie  ……….………37  

3.3.1.2  Consultation  d’annonce………38  

3.3.2 Discours de la science s’appuyant sur des connaissances à propos du diabète de type 2

3.3.2.1 Connaissances du médecin généraliste sur le diabète de type 2 …39 3.3.2.2 Connaissances du patient sur le diabète de type 2 ……….…40

3.3.3 Discours profane s’appuyant sur des représentations et des croyances à propos du diabète de type 2

3.3.3.1 Représentations du diabète de type 2 par le MG………….………43

3.3.3.2 Représentations du diabète de type 2 par le patient….…………...44

3.3.3.3 Représentations du patient diabétique de type 2 par le MG………45

3.3.3.4 Représentations du MG par lui-même………47

3.3.3.5 Représentations des moyens thérapeutiques ………..…48

3.3.3.6 Représentations de l’hôpital………50

3.3.3.7 Représentations de la technologie ………..50

3.3.4 La communication, possible grâce à un sous-ensemble commun du discours

3.3.4.1 La communication ………..…51

3.3.4.2 Echec, mauvaise communication………52

3.3.4.3 Relation médecin-patient……….……53

3.3.4.4 Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 ………...……56

3.3.4.5 Observance……….……….58

3.3.4.6 Médiatisation du diabète……….…………59

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4. DISCUSSION

4.1 Validité de l’étude, forces et limites de l’étude

4.1.1 Validité interne

4.1.2 Validité externe

4.2 Discussion autour des thèmes et sous-thèmes

4.2.1 Temporalité

  4.2.1.1  Entrée  dans  la  maladie………...………64  

4.2.1.2  Consultation  d’annonce………65  

4.2.2 Discours de la science s’appuyant sur des connaissances à propos du diabète de type 2

4.2.2.1 Connaissances du médecin généraliste sur le diabète de type 2 …67 4.2.2.2 Connaissances du patient sur le diabète de type 2 ……….68

4.2.3 Croyances, représentations à propos du diabète de type 2 et discours profane

4.2.3.1 Représentations du diabète de type 2 par le MG………69

4.2.3.2 Représentations du diabète de type 2 par le patient………73

4.2.3.3 Représentations du patient diabétique de type 2 par le MG ……..75

4.2.3.4 Représentations du MG par lui-même………76

4.2.3.5 Représentations des moyens thérapeutiques ………..77

4.2.3.6 Représentations de l’hôpital………80

4.2.3.7 Représentations de la technologie ………..…81

4.2.4 La communication grâce à un sous-ensemble commun des discours

4.2.4.1 La communication ………..82

4.2.4.2 Echec, mauvaise communication………83

4.2.4.3 La relation médecin-patient……….……84

4.2.4.4 Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 ………...85

4.2.4.5 L’observance………...…86

4.2.4.6 Médiatisation du diabète……….……87

4.3 Proposition d’un modèle de communication médecin patient...

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5. CONCLUSION

6. BIBLIOGRAPHIE

7. GLOSSAIRE

8. ANNEXES

8.1 Annexe 1 : Guide d’entretien

8.2 Annexe 2 : Extraits du journal de bord

8.3 Annexe 3 : Illustration de l’analyse en thèmes et sous-thèmes

8.4 Annexe 4 : Marguerite des compétences d’un médecin généraliste

9. SERMENT

22  

1. INTRODUCTION

1.1 Contexte et justification

Imaginons :

Nous sommes dans un cabinet de médecine générale où se déroule un échange en face à face entre un médecin et un patient, parfois accompagné par un membre de sa famille, un ami, ou un auxiliaire de vie.

Le cadre dans lequel va se dérouler l’échange permettra alors d’accepter des situations

spécifiques comme des questions d’ordre personnel ou intime, ou un contact physique lors de l’examen clinique.

Selon les rituels d’interaction¹, la consultation débute officiellement par un contact intersubjectif (poignée de main ou invitation gestuelle à entrer dans le cabinet). Mais au-delà de ce contact, il s’agit d’une mise en scène au sens théâtral : le lieu et les identités sociales de chaque protagoniste sont bien définis, ainsi que le motif implicite de la rencontre.

Dans la société française, il est habituel que la consultation se déroule en face à face avec un bureau entre les interlocuteurs. Il s’instaure alors une communication verbale et non verbale. Pour la première, l’échange met alors en jeu différents niveaux de discours : le discours scientifique et le discours profane. La seconde regroupe quant à elle les postures, les gestes et les regards.

Dans ce travail nous nous intéressons exclusivement à la communication verbale entre le médecin généraliste (MG) et son patient, à propos du diabète de type 2.

Cette communication au sein de la relation de soin est un outil nécessaire pour interagir avec le patient et instaurer une dynamique médecin-patient favorable au soin. Mais comment mettre au service du soin un outil aussi complexe que la communication ? Nous espérons pouvoir éclairer quelques pistes, susceptibles de faciliter la compréhension des mécanismes mis en jeu dans les espaces du discours. Cette compréhension serait source d’amélioration communicationnelle.

1.1.1 La communication en médecine : nécessaire et complexe

Dans le domaine de la médecine et de la relation de soin la communication occupe une place centrale. Une bonne qualité de communication médecin-patient est reconnue par le médecin², le patient³ et la science⁴ comme bénéfique. Elle apporte la satisfaction des patients, la gratification

1 E. Goffman. Les rites d’interactions. Éd de minuit, 1974.

2 A. Lemasson, Gay B et al. Comment le médecin perçoit-il sa prise en compte des préoccupations du patient?

Médecine, 2006; 1(2) : 38-42

3 M-C Dedianne, P. Hauzanneau et al. Relation médecin-malade en soins primaires : qu'attendent les patients ? La Rev du Prat Med Gen , 2003; 17(612) : 653-6

4 M.A. Stewart. Effective physician-patient communication and health outcomes : a review. Canadian Medical Association Journal, 1995; 9(152) : 1423-33.

23   du médecin⁵, l’amélioration de l’observance, ainsi que l’amélioration de la santé et de la qualité

de vie des patients⁶. A contrario, une mauvaise qualité de la communication médecin-patient est source de mauvaise prise en charge (PEC) voire de poursuites judiciaires. (70% à 80% des plaintes judiciaires sont liées à des problèmes de relation ou de communication)⁷.

De plus, l’information du patient est obligatoire comme le rappellent le code de déontologie médicale ainsi que la loi du 4 mars 2002.⁸

1.1.1.2 La communication en médecine générale.

Le médecin généraliste doit composer avec une multitude de facteurs :

- Le temps limité d’une consultation (la durée d’une consultation est généralement comprise entre 15 et 19 minutes⁹). Selon une étude de Marvel et al¹⁰, menée sur 199 consultations de médecine générale, les médecins généralistes offrent un délai d’écoute de 23 secondes en moyenne avant de rediriger le dialogue. Après cette redirection, les patients bénéficient de 6 secondes en moyenne pour répondre.

- Les nombreuses missions dont le médecin généraliste doit s’acquitter, malgré un temps limité, selon la loi¹¹ portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires :

Art. L. 4130-1. - Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes :

« 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ;

« 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;

« 3° S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ;

« 4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;

5 C. Fournier, S. Kerzanett. Communication médecin-malade et éducation du patient, des notions à rapprocher : apports croisés de la littérature. Santé Publique 5/2007 (Vol. 19), p. 413-425.

     6  Santé Canada. La communication efficace… à votre service. Outils de communication II. Guide de ressources.

Ottawa: Santé Canada, 2001, 31 p.

7 H.B. Beckman, A.L. Markakis et al. The doctor-patient relationship and malpractice ; Lessons from plaintif depositions. Archives of Internal medecine, 1994; 12(154) : 1365-70.

8 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, code de la santé publique.

9 G. Labarthe. Les consultations et visites des médecins généralistes, un essai de typologie. Dress, Études et résultats, 2004 ; n° 315.

10 M.K. Marvel, R.M. Epstein and al.. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA 1999;281(3):283-7.

11 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

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« 5° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;

« 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

« 7° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l'article L. 6314-1 ;

« 8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales. »

- Les multiples demandes du patient au cours d’une consultation de médecine générale. Selon l’étude ECOGEN ¹² du Collège National des Généralistes Enseignants conduite sur 20 613 consultations, chaque consultation porte en moyenne sur 2,6 motifs de consultation et débouche sur 4,7 procédures de soins.

1.1.2. Croyances et représentations

Une consultation met en jeu une communication au cours de laquelle; chaque protagoniste utilise son discours propre sous-tendu et structuré par son « paysage mental » ou son « système de pensées ». Ce paysage est façonné par des connaissances, des croyances, des représentations.

- Les croyances sont des certitudes — des a priori, des idées reçues, des convictions — conscientes ou non, de l’ordre de l’irrationnel. Il s’agit de notions propres à chaque individu, elles varient selon l’environnement (famille, culture, religion, profession).

- La représentation mentale s’oppose à la représentation matérielle (photographie, peinture…) et définit l’idée qu’un sujet se fait d’un objet. Cette conception résulte d’un processus cognitif propre à chaque individu selon son expérience et ses connaissances, elle relève de la subjectivité.

D. Jodelet (psychosociologue) définit la représentation comme « une forme de savoir pratique reliant un sujet à un objet (...). (Elle) est toujours une représentation de quelque chose (l'objet) et de quelqu'un (le sujet). »¹³ « Nous avons toujours besoin de savoir à quoi nous en tenir avec le monde qui nous entoure. Il faut bien s’y ajuster, s’y conduire, le maîtriser (…) C’est pourquoi nous fabriquons des représentations »¹⁴

- Les représentations sociales quant à elles, sont des constructions mentales visant à nous aider à appréhender le monde qui nous entoure, les rapports avec l’autre et avec soi même ; elles sont constituées entre autre par les croyances. Il s’agit de notions partagées au sein d’un groupe.

Ces notions nous viennent des sciences humaines et il n’est pas aisé d’en trouver une définition unique. D. Jodelet définit la représentation sociale comme « une forme de connaissance

12 L Letrilliart, I. Supper et al. ECOGEN : étude des Éléments de la COnsultation en médecine GENérale, Exercer 2014; 114:148- 157.

13 D. Jodelet. Folie et représentation sociale. Éd PUF 1989, p.43

       14  D. Jodelet. Les représentations sociales. Éd. PUF 1989,p.47  

25   socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une

réalité commune à un ensemble social »¹⁵.

S. Moscovici soutient que la genèse d’une représentation sociale passe par deux processus : l’objectivation et l’ancrage. Le groupe rend concret un concept abstrait en le simplifiant selon des critères culturels et normatifs (objectivation), puis il intègre ce nouveau concept au sein de notions déjà connues (ancrage).

La structure de la représentation sociale a été théorisée par J.C Abric¹⁶. Il pose l’hypothèse que

« toute représentation est organisée autour d’un noyau central ». Ce noyau structure la représentation sociale, il créé le sens même de la représentation (fonction génératrice), il la structure, lui assure une stabilité (fonction organisatrice), et résiste au changement. Autour de ce noyau central, gravitent des éléments périphériques instables, négociables qui jouent un rôle de tampon avec la réalité.

1.1.3. Croyances, représentations et communication

Les croyances et les représentations individuelles et sociales, qui sont mises en jeu lors des consultations de médecine générale, peuvent avoir un rôle facilitateur si elles sont communes à chaque protagoniste. Ces derniers sont alors sur un terrain d’entente propice à la discussion et à l’échange. Mais si les représentations et croyances sont différentes voire opposées, la communication s’annonce ardue. Il revient au médecin de faire l’effort de s’adapter, à savoir appréhender l’étendue de ses propres croyances et celle de son interlocuteur (le patient). Ce processus mental, vise à favoriser l’efficience du dialogue. Il n’est pas exclu que le patient en fasse autant

Par ailleurs, comme l’explique D. Jodelet, la communication est primordiale dans les processus représentatifs car « elle est le vecteur de transmission du langage, lui même porteur de représentations …elle (la communication) concourt à forger des représentations qui étayées sur une énergétique sociale, sont pertinentes pour la vie sociale et affective des groupes ». Elle insiste ainsi sur le « pouvoir performatif des mots et discours ».¹⁷

Ainsi, le dialogue qui s’ouvre entre deux individus est facilité par la prise de conscience de l’existence de représentations partagées ou non, mais permet également d’élaborer des représentations communes.

1.1.4 Le diabète de type 2 en médecine générale

Nous avons réduit notre sujet d’étude à la communication avec les patients atteints de diabète de type 2 en partie par souci logistique ; mais surtout parce que le diabète de type 2 est une maladie chronique fréquente où le médecin généraliste est le principal interlocuteur du patient. L’aspect                                                                                                                

       15  D. Jodelet, Ibid,1989,p.53  

       16 J.C. Abric, l’étude expérimentale des représentations sociales, sous la direction de D.Jodelet, Les

représentations sociales, Éd. PUF, 1989.

17 D. Jodelet, Op cit 1989,p.66  

26   chronique de la maladie renforce la nécessité d’une communication réussie. Enfin cette

pathologie est propice à notre étude car elle véhicule de nombreuses croyances.

L’éducation thérapeutique (ETP) qui constitue une part importante de la prise en charge des patients diabétiques de type 2, suppose une parfaite communication et une capacité d’appréhender les croyances qui existent ou surgissent tout au long de l’accompagnement.

L’objectif est l’acquisition par le patient de compétences pour lui permettre de vivre au mieux avec sa maladie, de prévenir les complications évitables et de lui faire réaliser lui-même les gestes liés aux soins. L’ETP repose sur quatre étapes qui sont l’élaboration d’un diagnostic éducatif, la définition d’un programme personnalisé d’ETP, la réalisation de séances d’ETP individuelles ou collectives et enfin l’évaluation des compétences acquises.

Quelques chiffres sur le diabète en France¹⁸ :

-Les patients atteints de diabète affiliés au régime général ont vu leur médecin généraliste en moyenne neuf fois dans l’année en consultation ou en visite¹⁹, et 67 % d’entre eux l’ont vu au moins six fois.

-Prévalence en 2009 : 2,2 millions de patients diabétiques de type 2 traités médicalement.

-Prévalence tous diabétiques confondus en 2012 : 4,6 % soit environ 3 millions de personnes ²⁰ -En prenant en compte les patients diabétiques non traités ou méconnus, la prévalence pourrait augmenter jusqu'à 40% chez les 18-74 ans.

-Âge moyen des patients diabétiques : 65 ans.

-Dépenses annuelles totales par patient diabétique de type 2 en 2013 estimées à 6506 euros versus 3668 euros pour la population témoin non diabétique (appariée sur l’âge, le sexe et la région de résidence).²¹

1.2 Construction de la question de recherche

Notre travail de recherche se fera selon trois axes qui répondent à une schématisation mettant en jeu :

-l’utilisation du discours de la science, (expert, savant) s’appuyant sur des connaissances,

-l’utilisation d’un discours naïf (profane, populaire) s’appuyant sur des représentations et des croyances,

-le champ de la communication dans lequel échangent, interfèrent les protagonistes au sein de la relation de soin en médecine générale.

18 Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, Chapitre : Epidémiologie et coût du diabète de type 2 en France. HAS, Service des bonnes pratiques professionnelles – Service évaluation économique et santé publique, janvier 2013.

19 J. Robert, N. Poutignat et al. Prise en charge des personnes diabétiques de type 2 en France en 2007 et tendances par rapport à 2001. BEH Thématique p.42-43, novembre 2009.

20 L. Mandereau-Bruno, P. Denis et al. Prévalence du diabète traité pharmacologiquement et disparités territoriales en France en 2012. BEH 30-31, novembre 2014

21 B. Charbonnel, D. Simon et al. Coût du diabète de type 2 en France. Revue d’épidémiologie et de santé publique, Vol.64, supl.6, p.299, Décembre 2016.

27   Le discours du médecin relève majoritairement du champ scientifique mais n’exclut pas

l’utilisation d’une partie du discours profane, car il est lui-même pris dans des croyances de santé liées à ses représentations et partage les représentations sociales communes.

Celui du patient se situe principalement dans le champ profane, sans exclure la possibilité de connaissances scientifiques, qui sont croissantes du fait de la facilité de l’accès à l’information.

L’espace partagé est soumis à des modifications successives de la part de chaque interlocuteur.

Ces changements peuvent intéresser les protagonistes et le discours de chacun, en fonction du niveau de connaissance et de la problématique abordée en consultation.

Dans ce travail nous nous proposons d’étudier les différents niveaux de discours, sous-tendus par des connaissances et des croyances, mis en jeu lors d’une consultation de médecine générale à propos du diabète de type 2. Pour ce faire, nous avons décidé de mener une étude qualitative prospective auprès de médecins généralistes libéraux.

Nous allons également tenter d’élaborer un modèle de communication qui schématise l’utilisation des différents types de discours.

1.3. Définitions et notions à propos de la communication

1.3.1 Qu’est ce qu’un modèle ?

Il s’agit d’une représentation graphique et simplifiée d’un phénomène, utilisée pour en faciliter la compréhension. Il cherche à décrire un phénomène en mettant en évidence ses caractéristiques principales et non pas à l’expliquer comme le ferait une théorie.

Les fonctions d’un modèle, selon G. Willet, sont : l’organisation, la dimension heuristique, la fonction de prévision et de mesure.

-Le développement d’un modèle selon G. Willet suit sept étapes.

o Définition d’un contexte précis et observation des faits qui intéressent le sujet étudié dans ce contexte

o Examen des faits

o Mise à jour des processus liés aux faits o Formulation d’un modèle provisoire o Observation des faits

o Confrontation des faits au modèle provisoire o Critique du modèle jusqu’à saturation.

Il est important de rappeler qu’un modèle n’est jamais un reflet fidèle de la réalité, il s’agit toujours d’une construction. En effet, comme l’explique A. Badiou, le modèle relève soit de la notion qui est une idéologie, soit du concept issu de la logique mathématique, ou d’une tentative de catégorisation propre à la philosophie.²³

22 A. Muchielli. Dictionnaire des méthodes qualitatives en sciences humaines. Paris : Armand Collin, 3^éme éd. 2009 23 O. Badiou, Le concept de modèle. Rééd de 1969. Paris : Fayard, 2016.

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1.3.2 Quelques notions sur la communication

1.3.2.1 Définition

Le terme communication nous vient du latin communicatio, qui signifie mise en commun.

Schématiquement on peut dire qu’il s’agit d’une transmission d’information : un émetteur délivre un message destiné à un récepteur (théorie de l’information selon C. Shannon et W. Weaver 1945).

Il s’agit toutefois d’une vision étroite de la communication. Nous communiquons pour faire passer un message, partager, mais dans cette interaction chaque personnage se situe par rapport à l’autre. Chacun trouve alors sa place, son identité.

Dans notre vie quotidienne, la communication est omniprésente comme le rappelle le psychologue et sociologue P. Watzlawick : « On ne peut pas ne pas communiquer ».

1.3.2.2 Les modèles de communication

Selon Y. Winkin, la communication est un « invraisemblable fourre tout, où l’on trouve des trains, des autobus, des télégraphes et des chaines de télévision, des petits groupes de rencontre, des vases et des écluses et bien entendu une colonie de ratons laveurs, puisque les animaux communiquent comme chacun sait »²⁴ . Néanmoins, il existe des modèles de communication évoluant selon les époques et servant de guide pour appréhender ce phénomène.²⁵

Il existe des modèles positivistes (linéarité cause-effet) :

- Le modèle de la théorie de l’information, selon C. Shannon et W. Warren, est développé en 1945 sur une base statistique. Il s’agit d’une communication linéaire (étude des lignes téléphoniques).

Un émetteur code et envoie un message. Un récepteur reçoit et décode ce message. C’est donc un transfert d’informations avec le moins de parasites possibles.

Information Codage

Émetteur

!

Décodage Résultat

Récepteur

! Message!

Rétroaction!!

!

Canal

24 Y. Winkin. La nouvelle communication. Paris : Seuil, 2000.

25 A. Mucchielli, Nouvelles méthodes d’étude des communications. Armand Colin, 1998.

29   - Il existe également des modèles interactionnistes et systémiques :

Dans les travaux de l’école de Palo Alto, la communication est considérée comme la participation d’un individu à un système d’interaction qui le relie aux autres, on introduit alors la notion de feedback. Trois auteurs ont contribué au développement de cette école. G. Bateson (1904-1980), anthropologue et éthologue, a développé le concept de communication paradoxale. Exemple :

« Soyez spontanés ! ». P. Watzlawick (1921-2007), psychologue et philosophe, a mis en évidence une « logique de la communication » : l’impossibilité de ne pas communiquer, le double message de l’information (le contenu et le medium). Il a mis au point la technique de thérapie systémique.

E. Goffman (1922-1982), sociologue, soutient que la communication sert notamment au maintien de la face (image positive de soi même). Il compare le monde social à une scène de théâtre où nous sommes spectateurs et acteurs. De cette vision systémique de la communication va découler, entre autre, la thérapie familiale développée par D. Jackson. Le patient, sujet individuel, y est vu comme faisant partie d’un système, la famille.

- Le modèle de l’orchestre de Y. Winkin quant à lui considère la communication comme une production collective d’un groupe chapeauté par un « leader ».

Ce modèle étudie comment l’interaction individuelle aboutit (via des processus de synchronisation, de code régulateur) à une production collective.

Tous ces modèles servent d’outils pour éclairer sous différents angles le phénomène de la communication. Ils représentent différentes lectures possibles selon les préoccupations des chercheurs mais aussi selon le contexte historique et social.

1.3.2.3 Pourquoi communiquons-nous ?

E. Marc²⁶ soutient que la motivation de communiquer ne relève pas seulement de la volonté de transmettre, mais également de maîtriser certains enjeux psychosociaux.

-Enjeux identitaires :

Lors d’un échange, chaque protagoniste a une place définie : celle du locuteur et en corrélation celle de l’interlocuteur. Chaque place définit une identité situationnelle. De cette identité découlent des marqueurs identitaires qui définissent l’identité personnelle et sociale de chaque personnage engagé dans la communication (le médecin et le patient). Les personnages cherchent à produire une image qui leur corresponde et à la faire reconnaître par l’autre. On retrouve ici la notion de face d’E. Goffman.

Chacun des interlocuteurs reconnaît l’autre. Ainsi, l’image que l’on perçoit de soi-même et de l’autre aide à construire son identité. Le risque de ne pas être reconnu par l’autre comme on le voudrait expose à la possibilité de dévalorisation et à un risque de conflit par rapport à sa propre identité.

26 E.Marc, Pour une psychologie de la communication, La communication État des savoirs, Éd. Sciences Humaines, 2008.

30   Pour minimiser ce risque et éviter une discordance d’identité, les personnages font appel à des

rituels d’interaction. Ces derniers garantissent une stabilité de l’échange et une préservation de l’identité de chaque locuteur.

-Enjeux territoriaux :

La communication entraîne une peur de l’intrusion de l’autre dans son espace personnel psychique. Cet espace est physique, une sorte d’enveloppe invisible où évolue le sujet et qui constitue une barrière entre soi et autrui. Lorsque l’on s’adresse à quelqu’un, il convient de garder une distance raisonnable avec son interlocuteur. Mais cet espace est également psychique, composé de deux autres barrières ; la première rejoint la notion de « réserves du moi » d’E.

Goffman qui se compose de la vie privée et de sujets intimes. La seconde barrière se situe entre le moi social et le moi intime. Lors de mécanisme interactionnel, on assiste à un conflit entre le désir d’affirmer ses convictions et celui de préserver sa vie privée. Pour faire face à ce conflit, les personnages usent de mécanismes de défenses communicationnels.

-Enjeux relationnels :

Pour entrer en contact avec autrui, la communication est nécessaire mais comporte, comme nous l’avons expliqué, des risques psychosociaux importants. Le besoin de se sentir intégré, compris, et reconnu est fondamental pour les sujets. La communication est donc le théâtre d’enjeux importants. En conséquence, il convient de porter une attention particulière à certains moments stratégiques dans la communication, qui conditionnent la réussite de l’échange. Le moment d’ouverture du dialogue expose fortement au risque d’intrusion. Le moment de fermeture fait écho à l’abandon d’autrui.

Par ailleurs, le réglage de la distance intersubjective est également un facteur délicat dans la communication. Une négociation implicite s’engage lorsque les locuteurs ne souhaitent pas la même distance (tutoiement / vouvoiement, familiarité dans le langage).

-Enjeux conatifs :

Beaucoup d’échanges visent à influencer ou convaincre l’interlocuteur. Pour atteindre ce but, les sujets mettent en place des stratégies de pouvoir et de séduction.

La stratégie de pouvoir instaure un rapport de force entre les locuteurs, qui se traduit par l’effort de convaincre, l’intimidation, ou encore l’affrontement.

Les stratégies de séduction installent un rapport de complicité, de persuasion, de proximité entre les personnages.

Selon E. Marc²⁷, la communication est étudiée majoritairement de deux façons : l’étude de la dimension interactionnelle et l’étude de la psychologie du sujet communiquant.

La première notion s’intéresse à l’interaction mais néglige le sujet communiquant.

La seconde notion étudie le psychisme individuel et traite la communication comme une activité quelconque du sujet. La psychologie de la communication ambitionne d’articuler ces deux notions. Elle étudie trois niveaux : le niveau intrapsychique des mécanismes impliqués dans la                                                                                                                

27 E.Marc, ibid, 2008.

31   communication (motivation, affect, représentations du sujet), le niveau interactionnel (dynamique

de la communication), et le niveau social (normes, rituels, statuts). E. Marc explique que

« l’intrapsychique est de l’interaction intériorisée ; et l’interactionnel est l’intrapsychique projeté ».

-L’émetteur et l’anticipation :

Le locuteur qui a en tête tous les enjeux de la communication, procède de façon plus ou moins consciente à un calcul anticipatif, selon sa représentation d’autrui avec des éléments perceptifs et projectifs, mais également selon ses représentations des attentes de l’autre et de ses réactions possibles face au message émis.

Cette anticipation s’appuie sur une connaissance de soi-même (zone de fragilité, motivations, désirs, place identitaire). Ce calcul vise à obtenir une balance bénéfice-risque de la communication favorable.

-Le message émis, un compromis :

Lorsque le locuteur a effectué ce calcul anticipatif, il formule un message qui est le résultat d’un compromis entre un mouvement expressif et un mouvement répressif.

La volonté d’exprimer ses motivations et ses intentions est contrebalancée par le contrôle de ses paroles. Ce contrôle met en jeu des mécanismes de défense communicationnels observables comme l’agressivité, l’euphémisation, l’élidation, le déni, l’anonymisation ou encore la désaffectivisation.

Pour en savoir plus :

-Le récepteur et l’interprétation :

Lorsque le récepteur décode le message émis, il utilise un mécanisme d’inférence à partir de représentations partagées. Le récepteur fait appel à sa propre grille de lecture en fonction de ses motivations, il sélectionne alors les informations reçues. Il opère une interprétation, une accentuation ou une déformation du message en fonction des ses émotions, ses croyances et ses réactions défensives.

-Influence du contexte :

Le contexte structure et oriente l’échange des interlocuteurs à travers des schémas relationnels et des rituels. Le cadre définit le temps et l’espace où se déroule le dialogue. Ces cadres sont porteurs de significations symboliques et culturelles (dans ce cas l’espace du cabinet médical et le

L’euphémisation : rendre plus acceptable un propos en l’atténuant.

(exemple :« Un petit diabète »)

L’élidation : laisser une phrase en suspens ou éviter de prononcer un mot pour ne pas heurter l’interlocuteur.

L’anonymisation : éviter toute référence au sujet dans le discours («On » à la place de « Je »).

Désaffectivisation : effacer toute trace affective dans un discours.

32   temps de la consultation). La situation correspond au scénario attendu dans la relation établie :

chacun a son rôle, observe des rituels et respecte des codes. Enfin l’institution représente un ensemble de règles de fonctionnement, de normes et de valeurs (l’école, la famille, l’hôpital).

Dans chaque institution on retrouve un style relationnel propre.

Ainsi, on observe que la mise en articulation d’abord de trois niveaux (intrapsychique, interactionnel, et contextuel), ensuite de la perspective des enjeux de la communication et enfin des mécanismes propres aux locuteurs constitue une psychologie de la communication.

Dans notre travail, nous nous sommes intéressée à un cadre d’échange bien défini qui est celui du médecin généraliste et du patient diabétique de type 2. L’évolution du système de santé et de la place du patient nous amène à reconsidérer le modèle paternaliste exclusif, qui a pendant un temps dominé. Le patient est maintenant replacé au centre des préoccupations ; il est de plus en plus autonome, responsable et demandeur de savoir. Cette évolution se ressent particulièrement lorsqu’il s’agit de maladies chroniques comme le diabète de type 2.

Dans un premier temps, nous détaillerons la méthode utilisée pour mener notre étude. Puis nous exposerons et discuterons autour des résultats mis en évidence lors de l’analyse des données.

Nous proposerons ensuite un modèle théorique en conformité avec notre recherche. Enfin, nous conclurons en mettant en relief les points forts de nos résultats.

2. MATERIAU ET MÉTHODE

2.1 Justification du choix méthodologique

Notre recherche s’intéresse aux éléments discursifs qui interviennent dans la relation de soin. Si ces notions non tangibles peuvent être appréhendées par des outils de mesure quantitative, nous avons préféré opter pour une méthode qualitative^*, qui répondait mieux à notre objectif de recherche. La méthode quantitative aurait été pertinente si nous avions eu pour objectif des repérages d’occurrences ou une analyse structurelle du discours, approche relevant de la linguistique. Le choix de la méthode qualitative se justifiait également par l’absence de données relatives au sujet.

Notre analyse est fondée sur les notions de discours de la science et de discours profane.

Communément, la terminologie des sciences humaines et sociales nomme discours de la science les éléments qui relèvent des données objectives de la recherche et que l’on trouve dans les publications. Le discours profane ou naïf relève en revanche de la subjectivité des sujets. Il comprend les croyances, les préjugés, les stéréotypes et autres éléments constitutifs des représentations individuelles et sociales.

*  voir glossaire  

33   Pour élaborer notre matériau, nous avons choisi de conduire des entretiens semi-directifs.

Nous nous sommes inspirée des canons de la théorisation ancrée pour faire émerger un modèle que nous présenterons à la fin de notre discussion

2.2 Echantillonnage et recrutement

Nous   avons   interviewé   des   médecins   généralistes   ou   remplaçants   en   médecine   générale   entre  avril  et  juin  2016.  

Ils ont été recrutés dans l’annuaire téléphonique, via notre réseau de connaissances professionnelles ou personnelles, et par effet boule de neige ; c’est à dire de proche en proche, pour tendre vers un échantillonnage à variation maximale.

Les interviewés ont d’abord été contactés par téléphone pour recueillir leur accord oral, et fixer les conditions d’un rendez-vous physique à la date et au lieu de leur choix.

Pour en savoir plus :

2.3 Guide d’entretien

Nous avons réalisé un guide d’entretien (voir annexe 1) composé des cinq thèmes suivants : -Maladie chronique

- Croyances du patient et discours profane - Adaptation du discours du médecin généraliste - Patient-savant

- Représentations et croyances du médecin

Ces cinq thèmes nous ont permis d’explorer les trois axes de notre question de recherche.

Ce guide a servi de support à l’investigateur pour mener ses entretiens semi-directifs.

Il est composé de questions ouvertes, ainsi que de questions de relance.

Ce guide a été modifié à la suite de l’analyse des deux premiers entretiens, afin de favoriser l’émergence de concepts intéressant notre sujet d’étude. Avant de conduire nos entretiens, nous avons procédé à un travail de déconstruction des a priori en consacrant un temps de réflexion                                                                                                                

28 B.G. Glaser, et A.L. Strauss, The Discovery of Grounded Theory : Strategies for Qualitative Research, Chicago,IL,Aldine, 1999.

Echantillonnage théorique :

La population sélectionnée pour être interviewée est choisie pour sa capacité à favoriser l’émergence d’une théorie.²⁸

Cette population est la plus a même de fournir, au chercheur, des données permettant de comprendre le phénomène étudié.

Il s’agit donc d’une population la plus diversifiée possible, on parle alors d’échantillonnage à variation maximale, ou d’échantillonnage théorique.

En opposition à l’échantillonnage statistique, dans lequel la population étudiée est sélectionnée dans un souci de représentativité statistique.

34   personnelle à propos de notre objet d’étude. L’investigateur a tenu un journal de bord tout au long

de l’étude (voir annexe 3).

2.4 Entretiens semi-directifs

Il s’agit d’une technique de recueil d’information au cours d’entretiens individuels.

Notre but n’était pas d’obtenir des réponses à une liste de questions prédéfinies, mais plutôt de laisser se dérouler la discussion entre investigateur et interviewé.

Le guide nous a servi de « fil conducteur » pour pouvoir aborder tous les thèmes relatifs aux phénomènes étudiés. C’est l’aspect directif des entretiens.

Le côté non directif, quant à lui, a permis aux interviewés de conserver leur fil de pensée dans leur structure propre. Comme l’explique M. Pages, il faut « s’abstenir de diriger le processus d’information de l’interlocuteur sur lui-même ; partir de l’hypothèse qu’il s’efforce de communiquer avec lui-même et tâcher de faciliter la communication avec lui-même dans le sens où lui-même la dirige »³⁰.

Nous avons adopté une position d’écoute attentive et une approche empathique. Nous nous sommes servie de techniques de communication interpersonnelle d’appel à l’expression et de langage non verbal³¹ (silence attentif, encouragement sans phrase) ainsi que de reformulations³². Ces entrevues non rémunérées, anonymisées, ont été enregistrées à l’aide d’un dictaphone, après recueil d’un consentement oral des participants, et retranscrites intégralement sur fichiers Word par l’investigateur.

Nous avons stoppé les entretiens lorsque nous sommes arrivée à saturation des données^*. Pour en savoir plus :

29 A. Muchielli. Op cit, 2009.

30 M. Pages. L’orientation non directive en psychothérapie et en psychologie sociale. Paris, Dunod, 1965.

31 A. Mucchielli. Psychologie de la communication. Paris, PUF, 1995.

32 C. Rogers, C. Botteman. Psychothérapie et relations humaines : théorie de la théorie centrée sur la personne. Éd ESF, 2016.

*  voir glossaire  

Approche empathique²⁹ :

C’est un « ensemble de techniques liées à une attitude intuitive qui consiste à saisir le sens subjectif et intersubjectif d’une activité humaine concrète, à partir des intentions que l’on peut anticiper chez un ou plusieurs acteurs, cela à partir de notre propre expérience vécue du social ; puis à transcrire ce sens pour le rendre intelligible à une communauté humaine ».

Selon C. Rogers, l’empathie correspond à la capacité à s’immerger dans le monde subjectif d’autrui.

Cette approche fait appel à la sensibilité « altéro-centrique », la sensibilité sociale, la compréhension humaine de l’investigateur, tout en conservant l’indépendance émotionnelle de ce dernier.

L’objectif étant la compréhension intellectuelle du vécu de la personne interrogée.

35    

2.5 Analyse des données recueillies

L’analyse qualitative des données recueillies lors des dix huit entretiens a été faite selon l’usage habituel, à savoir un codage ouvert des verbatim pour générer des thèmes principaux. Puis, pour chaque thème, nous avons procédé à une classification en sous thèmes auxquels nous avons rattaché des Unités Minimales de Sens (UMS), ou de signification.

Enfin, nous avons analysé transversalement l’ensemble des thèmes et des sous-thèmes afin de repérer les convergences et les singularités dans l’ensemble de notre matériau de recherche.

A.L. Strauss et J. Corbin parlent d’une « écoute des données » : « Il ne faut pas essayer de forcer des données rondes à entrer dans des catégories carrées, il faut plutôt essayer constamment de trouver et d’ajuster les catégories pour qu’elles nomment le plus adéquatement possible ce que suggèrent les données »³³.

Pour  en  savoir  plus  :    

Dans l’esprit de notre démarche méthodologique, nous avons procédé à une analyse en six étapes proche de l’analyse par théorisation ancrée : codification, catégorisation, mise en relation,

intégration, modélisation et théorisation^*.

Nous avons effectué une triangulation³⁴ des chercheurs lors de l’analyse des données.

L’investigateur et le directeur de thèse ont procédé à cette analyse de façon indépendante puis conjointe.

3. RÉSULTATS

3.1 Population de l’étude

Notre échantillon est composé de dix-huit interviewés : quinze médecins généralistes installés, dont deux retraités depuis moins d’un an, et de trois remplaçants en médecine générale (dont                                                                                                                

33 J. Corbin, A.L. Strauss. Grounded Theory Research : Procedures, Canons and Evaluative Criteria. Qualitative sociology, 1990 : 13,(1).

34 A. Mucchielli. Op cit, 2009.

* voir glossaire

Analyse qualitative :

Il s’agit d’une démarche de reformulation, d’explicitation ou de théorisation d’un phénomène. Le résultat obtenu par cette analyse est une conceptualisation de l’objet.

Cette analyse peut être menée à l’aide de différentes méthodes : analyse

phénoménologique, analyse qualitative de théorisation, analyse thématique, analyse en mode écriture, analyse par questionnement analytique.

36   deux étaient non thésés). L’âge des interviewés allait de 28 à 70 ans, douze étaient des hommes et

six des femmes.

Deux des praticiens étaient eux-mêmes diabétiques. Dix-sept des praticiens interrogés exerçaient en secteur 1. Un des deux praticiens retraités avait exercé en secteur 2. Les cabinets médicaux étaient tous situés en zone urbaine : onze étaient dans Paris (3ème ,4ème, 10ème, 11ème et 20ème arrondissements), un dans l’Essonne (91) et six en Seine-Saint-Denis (93). Sur les quinze médecins installés, sept exerçaient en cabinet de groupe et huit en cabinet seul. Trois praticiens étaient maîtres de stage.

Figure 1 : Tableau récapitulatif des caractéristiques de la population interrogée et des dix huit entretiens menés lors de l’étude.

3.2 Entretiens semi-directifs

Les entretiens se sont déroulés entre avril 2016 et juin 2016, dix-sept ont eu lieu dans les cabinets médicaux des praticiens, un a eu lieu au domicile du praticien car ce dernier était retraité.

Il s’agissait d’entretien en face à face, mais pour deux des praticiens maîtres de stage, les interviews ont été réalisées en présence d’une tierce personne observante non intervenante (externe, interne).

La durée des entretiens a varié de 13 à 52 minutes, pour une durée moyenne de 27,01 minutes.

3.3 Thèmes et sous-thèmes

Après analyse des données, nous avons dégagé quatre thèmes : -Temporalité

sexe age&(ans) durée&d'exercice diabète lieu& type&de&cabinet durée&de&l'entretien(min) note

M1 H 67 38&ans oui 75 groupe,&3&médecins 13'15 retraité

M2 H 52 26&ans non 91 seul& 25'15 maître&de&stage

M3 H 63 30&ans non 75 seul& 22'38

M4 F 57 30&ans non 93 groupe,2&médecins 23'04

M5 H 62 30&ans non 75 groupe,&3&médecins 33'05

M6 H 62 37ans non 75 seul 30'17 maître&de&stage

M7 H 29 6&mois& non 93 remplaçant& 23'27

M8 H 39 24&ans& non 75 groupe,3&médecins 23'46 médecine&chinoise

M9 H 60 30&ans& non 93 seul& 24'38

M10 H 63 34&ans& non 75 seul 32'06

M11 H 51 20&ans& non 75 groupe,&4&médecins 15'47

M12 H 28 2&ans& non 75 remplaçant& 17'04

M13 F 37 9&ans non 75 groupe,&3&médecins 28'57

M14 H 69 50&ans& oui 93 seul& 22'56

M15 F 37 9&ans non 93 groupe,&2&médecins 30'29

M16 F 70 15&ans non 75 seul& 52'30 retraitée&

M17 F 30 2&ans& non 75 remplaçante 22'52

M18 F 55 28&&ans non 93 seul 40'24

37   -Discours de la science relevant de données objectives, de connaissances.

-Discours profane relevant des croyances et des représentations

-La communication intersubjective relevant d’un sous-ensemble commun

Figure 2 : Thèmes et sous-thèmes

Nous allons détailler les thèmes et les sous-thèmes que nous avons mis en évidence lors de l’analyse des données. Nous avons tenté de hiérarchiser ces thèmes et sous-thèmes selon leur importance au regard du phénomène étudié.

3.3.1 Temporalité

3.3.1.1 Entrée dans la maladie

Au cours de notre analyse des données, le temps nous est apparu comme une notion centrale dans la relation de soin. Elle met en jeu différents types : temporalité du patient, temporalité du médecin et temporalité de la maladie. Si le temps correspond à une mesure stricte (seconde, minute, heure … ). Son vécu relève de la pure subjectivité. Pour illustration, un moment de peine ou de joie ne sera pas ressenti de manière équivalente pour un individu. Lors des entretiens nous avons pu distinguer trois dimensions de cette temporalité : médecin, patient et maladie.

Thèmes Sous-thèmes

Temporalité Entrée dans la maladie

Consultation d’annonce Discours de la science /connaissances Connaissance du MG

(sources/nature/bonnes pratiques) Connaissance du patient

(sources/nature/modalités

d’acquisition/bénéfices/difficultés) Discours profane / représentations Représentations du diabète par le MG

Représentations du diabète par le patient Représentations du patient par le MG Représentations du MG par le MG

Représentations des moyens thérapeutiques Représentations de l’hôpital

Représentations de la technologie Communication, sous-ensemble commun Communication

Echec, mauvaise communication Relation médecin-patient

Prise en charge thérapeutique

(ETP/surveillance/difficultés de PEC/réseau de soin)

Observance

Médiatisation du diabète

38   -Temporalité du médecin : le médecin s’inscrit dans le long terme avec une planification, un

suivi, où la répétition joue un rôle important.

M2H: « On a le temps, on va repartir »,

-Temporalité du patient : le patient a besoin d’un temps long pour l’acceptation et la compréhension de sa maladie.

M7H: « Ça prend beaucoup de temps, il faut qu’il comprenne et il faut qu’il accepte »

M16F: « Il faut le temps que les gens s’y fassent »

M11H: « Il y a toujours une espèce de résistance au début, avant l’acceptation du diagnostic »

-Temporalité de la maladie : le diabète est une maladie chronique et progressive.

M10H : « Vous savez le diabétique il n’arrive pas du jour au lendemain…Ça ne se passe pas du jour au lendemain, ça se passe sur des années »

M17F : « C’est quand même plus progressif, ça n’a pas le côté couperet de certaines maladies genre cancers »

3.3.12. Consultation d’annonce

La consultation d’annonce est ressortie comme un moment essentiel dans une maladie chronique.

Elle marque l’entrée officielle dans la maladie du fait de son annonce par le médecin. Elle relève du verdict.

M10H: «Ils deviennent diabétiques au sens nosologique, la définition » M18F: « Je la prévoie (la consultation) une peu plus longue, …je me dis ça vaut le coup de bloquer du temps une fois »

Chaque praticien l’appréhende et la mène à sa manière soit de façon assez progressive, soit directe.

M3H: « Bon, moi je suis assez direct pour l’annonce des maladies, je leur dis bah voilà vous avez une maladie, vous êtes diabétique. »

M16F: « Vous êtes quand même en train de devenir diabétique »

Cette annonce suscite une réaction chez le patient qui semble majoritairement relever de la culpabilité et du déni.

M10H: « Ils se disent c’est parce que je mange trop, je ne fais pas assez d’exercice que je deviens diabétique »

39   M10H: « La réponse univoque, immédiate. C’est : mais pourtant, je ne

mange pas beaucoup de sucre. C’est à dire qu’ils ne comprennent pas a priori, pourquoi ils ont beaucoup de sucre dans le sang alors qu’ils n’en mangent pas plus que le voisin. »

M18F: « Ça arrive qu’il y ait des gens qui ne veulent pas du diagnostic…il faut laisser passer l’orage »

Pour éviter cette réaction, le médecin doit anticiper cette annonce et la programmer avec soin le moment venu. Cette annonce est décrite par les praticiens comme chronophage.

M6H : « Ça prend du temps pour le convaincre »

M10H : « Je commence à leur en parler avant qu’ils soient diabétiques »

Cette consultation d’annonce est « amorcée » par le moment de l’entrée dans la maladie.

Il nous est apparu au cours des interviews que les patients entraient dans la maladie principalement de deux façons. Le diabète de type 2 est dans la plupart des cas asymptomatique (dépistage). Mais il arrive que le patient soit déjà symptomatique (consultation d’appel).

M3H: « Je leur fais aussi une glycémie, je fais pas mal de dépistage » M3H: « Ils avaient un syndrome cardinal avec polyuro-polydyspie »

M4F: « Ils me demandent un verre et ils passent leur temps à boire ou ils arrivent avec leur bouteille et ils boivent toutes les secondes »

M16F: « Je me dis c’est bizarre quand même ces otites…on va refaire un bilan »

3.3.2 Discours de la science s’appuyant sur des connaissances à propos du diabète de type 2

3.3.2.1 Connaissances du médecin généraliste sur le diabète de type 2 Le discours des médecins généralistes relève en grande partie du champ scientifique. Ce discours s’appuie sur des connaissances objectives engrangées majoritairement lors de leur formation médicale mais également au cours de leur pratique professionnelle. La nature des connaissances scientifiques intéresse surtout de la physiopathologie et de l’évolution de la maladie.

-Sources des connaissances du médecin généraliste : études de médecine, Formation médicale continue (FMC), Evidence base médicine (EBV).

M2H: « J’ai fait une formation il n’y a pas très longtemps sur le diabète » M6H: « Ce que m’ont appris mes maîtres en diabétologie »

M9H: « L’étude UKPDS qui est la seule étude prospective de long terme qui a étudié la question »

40   M16F: « On a fait nos études »

- L’expérience du médecin acquise au cours de sa pratique rend la prise en charge plus aisée.

M18F: « On se rôde, on apprend, moi les premières consult, j’étais paumée…quand j’avais votre âge j’envoyais au diabéto. »

- Les médecins semblent majoritairement suivre les recommandations en émettant toutefois quelques réserves quant à leur efficacité et la « lourdeur » du suivi qu’elles imposent.

M13F : « On est d’accord sur les prises en charge officielles »

M6H : « Tous mes patients ont la panoplie de ce qu’on me demande de leur mettre. Je ne sais pas si c’est grâce à ça, mais en tout cas je n’ai pas de complications majeures »

3.3.2.2 Connaissances du patient sur le diabète de type 2

Les patients partagent des connaissances dont les sources et la nature sont différentes de celles du médecin. Le patient sollicite principalement des ressources proches de lui (naïf et scientifique) mais également les médias. Au cours des entretiens, il ressort les patients accordent aux médecins un rôle dans l’acquisition des connaissances. Le médecin généraliste se décrit à la fois comme facilitateur et comme « arbitre ».

-Sources des connaissances du patient :

- L’entourage et la famille constituent une source naïve ou profane de connaissances.

M3H: « C’est souvent l’entourage, souvent il y a eu un diabétique dans la famille »

M6H: « Globalement c’est le concierge, le voisin de pallier, la bonne sœur et l’

interne »

- A contrario, les éléments scientifiques sont apportés par les soignants. (MG, hôpital, spécialiste)

M8H: « Ils ont tous leur diabétologue » M15F: « Leur ancien médecin généraliste »

M18F: « C’est beaucoup des questions qu’ils posent ici ; et quand ils sont hospitalisés en HDJ, ils posent des questions aux internes »

-Médias (internet, journaux, TV, radio, sécurité sociale) : les médias apportent également des connaissances aux patients.

41   M2H: « Les sources d’information des patients alors c’est internet

évidemment! »

M9H: « C’est toute la sensibilisation par les médias et aussi par Sophia…il y a de temps en temps des campagnes à la radio ou à la télé …les émissions de Michel Cymes et compagnie »

-Un des médecins interrogés a mentionné la notice du médicament comme étant une source d’informations pour le patient.

M4F: « C’est marqué dans la fiche et ils les épluchent les fiches »

-Lorsque nous avons interrogé les médecins sur les connaissances qu’ils jugeaient nécessaires pour que le patient puisse comprendre sa maladie ; il est ressorti que la nature des ces connaissances comprenait la physiopathologie du diabète de type 2 ainsi que la thérapeutique, le suivi, et les complications.

M11H: « Le bagage minimum c’est d’abord les grandes règles hygiéno- diététiques, l’hémoglobine glyquée »

M12H: « C’est important de leur expliquer la physiopathologie, l’explication de la dérégulation de la glycémie. »

M7H: « Il doit comprendre ses traitements pourquoi on met une statine, une IEC…Il doit connaître un peu la physiophath et l’histoire naturelle de la maladie »

M6H: « Il doit connaitre la physiopathologie du diabète et que l’excès de sucre dans le sang va abimer les terminaisons vasculaires au cerveau, aux yeux, aux reins et au bout des pieds. C’est donc tous ces éléments là qu’on va surveiller »

-Modalités d’acquisition des connaissances du patient :

-Rôle du médecin généraliste : les médecins se décrivent comme ayant un rôle facilitateur dans l’acquisition des connaissances du patient. Pour cela, ils disent adapter leur discours à chaque interlocuteur. Ce transfert de connaissance est souvent assimilé à une négociation où le médecin doit convaincre le patient.

M3H: « Ça dépend chaque patient est un peu différent »

M5H: « Il ne faut pas être trop technique, il faut être pédagogue…il ne faut pas leur compliquer la vie »

M8H: « Je cherche des images qui leur correspondent » M8H: « On est obligé de les draguer. »

M11H: « C’est adaptable à chaque patient »

M6H: « Il faut remporter la conviction, avoir influé sa vision des choses et l’infléchir »