Anesthésie pour sismothérapie

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE

ANNEE : 2019

ANESTHÉSIE POUR

SISMOTHÉRAPIE

Présentée et soutenue publiquement le

Née le

Pour

Doct

MOTS CLES : Sismothérapie

Succinylcholine ; Rocuronium

Mr A. BAITE

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Mr M. BENSGHIR

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Mr KH. ABOU ELALAA

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Mr Y. OTHEMAN

Professeur de Psychiatrie

Mme A. MOSADIK

Professeur d’Anesthésie Réanimation

UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE RABAT

ANESTHÉSIE POUR

SISMOTHÉRAPIE

Présentée et soutenue publiquement le :……….

PAR

Mlle BOUJIDA Nadia

Née le 19 Décembre 1991 à Témara

Pour l'Obtention du Diplôme de

Docteur en Médecine

Sismothérapie ; Anesthésie ; Convulsions ; Rocuronium ; Sugammadex. PRESIDENT d’Anesthésie Réanimation RAPPORTEUR d’Anesthésie Réanimation ABOU ELALAA d’Anesthésie Réanimation Psychiatrie Anesthésie Réanimation JUGES THESE N°: 82

……….

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﴿

٨٥

﴾

A

Allah

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce

Que je suis devenue Louanges et remerciements

Pour votre

A

NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR BAITE ABDELOUAHED

PROFESSEUR D’ANESTHESIE-REANIMATION

H.M.I.MED V –RABAT

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant la présidence

de notre jury de thèse.

Nous vous prions de bien vouloir, cher Maître, accepter le témoignage

de notre profonde reconnaissance pour le grand honneur que vous

A

NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE :

MONSIEUR BENSGHIR MUSTAPHA

PROFESSEUR AGREGE D’ANESTHESIE-REANIMATION

H.M.I.MED V –RABAT

Vous nous avez fait un grand privilège en acceptant de nous confier ce

travail.

Nous vous remercions de votre patience, de votre sympathie et de vos

précieux conseils dont nous avons beaucoup appris

Votre sérieux, votre compétence, votre rigueur de travail ont suscité

en nous une grande admiration et un profond respect.

Veuillez trouver ici, cher Maître, le témoignage de notre grande

estime, de notre profonde reconnaissance et de notre sincère respect.

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR ABOU ELALAA KHALIL

PROFESSEUR AGREGE D’ANESTHESIE-REANIMATION

H.M.I.MED V –RABAT

Vous nous faites un grand honneur de siéger au sein de notre

respectable jury. Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude

pour votre bienveillance et votre simplicité avec lesquelles vous nous

avez accueillies.

Que ce travail soit le témoignage de nos sentiments sincèrement

respectueux et notre haute considération.

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR OTHEMAN YASSINE

PROFESSEUR ASSISTANT EN PSYCHIATRIE

H.M.I.MED V –RABAT

Je suis très sensible à l’honneur que vous nous faites en acceptant de

juger ce travail. Veuillez accepter chère Maître l’expression de mon

A

NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE :

MADAME MOSADIK AHLAM

PROFESSEUR AGREGEE D’ANESTHESIE-REANIMATION

HOPITAL D’ENFANTS - CHU IBN SINA RABAT

C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre

jury. Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de

L’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez trouver, chère Maître, le témoignage de notre grande

Reconnaissance et de notre profond respect.

A mon très cher père KHALID BOUJIDA

Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime, le dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour toi.

Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et mon bien être. Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études. Ce travail est le fruit des sacrifices que tu as consentis

pour mon éducation et ma formation. Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai toujours de mon mieux pour ne jamais te décevoir.

J’espère que ce mémoire constituera pour toi un signe de fierté. Puisse Allah, le Très Haut, t’accorde santé, bonheur et longue vie.

A ma très chère mère AMINA SLIMANE

Affable, honorable, aimable : Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement. Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma naissance, durant

mon enfance et même à l’âge adulte. Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ses enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études. Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout

A ma grande sœur MERYEM BOUJIDA

Ma conseillère, mon amie fidèle, et mon ange gardien qui m’a assisté dans les moments difficiles et m’a pris doucement par la main pour traverser des épreuves pénibles, Tes conseils ont toujours guidé mes pas vers la réussite.

La vie m’a fait un très beau cadeau en faisant de toi Ma Sœur.

Je ne te remercierai jamais assez pour ton amabilité, ta générosité, et ton aide précieuse.

Sur ces quelques mots, je te dédié pour l’éternité l’amour d’une sœur dont tu fais la fierté

Que dieu te protège ainsi que ton mari OMAR SOUFI qui est pour moi le frère que je n’ai pas jamais eu.

A ma petite sœur FATIMAZAHRA BOUJIDA

A la meilleure sœur qui puisse exister au monde, la prunelle de mes yeux, la douce, au cœur si grand.

En souvenir d’une enfance dont nous avons partagé les meilleurs et les plus agréables moments. Pour toute la complicité et l’entente qui nous unissent, et en

témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde tendresse et reconnaissance, ce travail est un témoignage de mon attachement et de mon

amour.

Je te souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant, te protège et te garde.

A ma toute petite sœur ZINEB BOUJIDA

Ma petite sœur qui me permet de voir le futur sous un jour meilleur, Sans toi ma vie ne serait que simple.

Pour toi, petite sœur qui occupe une place unique dans ma vie. Pour toute l’ambiance dont tu m’as entouré, pour toute ta spontanéité et ton élan

chaleureux, Je te dédie ce travail.

Puisse Allah te garder, éclairer ta route et t’aider à réaliser à tes vœux les plus chers.

A mon très cher SAMY AMINE BENHAMZA

Aucun mot ne saurait t'exprimer mon profond attachement et ma reconnaissance pour l’amour, la tendresse et la gentillesse dont tu m'as toujours entouré. Ton encouragement et ton soutien mon étaient d’une grande aide, tu m’as toujours tendu ta main dans les moments pénibles, de solitude et de souffrance.

Merci d’être toujours à mes côtés, pour donner du goût et du sens à ma vie En témoignage de mon amour, de mon admiration et de ma grande affection, je

te prie de trouver dans ce travail l’expression de mon estime et de mes sentiments de reconnaissance les plus sincères

A ma très chère CHAHRAZADE BERRID :

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour t’exprimer mon affection et mes pensées, tu es pour moi une sœur plus qu’une amie ; nous avons partagé beaucoup de moments de joie et de frustration qu’on a pu surmonter ensemble je prie dieu pour que notre amitié et fraternité soient éternelles je te souhaite

santé bonheur et prospérité.

A ma très chère SALMA OUADID :

MA chère voisine et amie d’enfance, Tu as toujours donné l’exemple des amies attentives et fidèles et des camarades serviables,

Je ne pourrais d’aucune manière exprimer ma profonde affection et mon immense gratitude pour tous tes sacrifices consentis, Je te remercie du fond du

cœur pour ta contribution à la réalisation de ce travail. Je te souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.

A ma très chère SAMIA ABI :

Ma sœur d’une autre mère, il était grand temps que je te dise à quel point tu es importante pour moi, tu as su m’accompagner dans toutes les étapes de la vie, je peux toujours compter sur toi pour m’écouter des heures et m’apporter les petits

conseils si précieux dont tu as le secret

A mes amis et collègues :

MANAL CHERKAOUI EL MALKI, MERYEM BOUGATAYA, MERIEM BENAMOR, DOUNIA BENAICH, IMAD BOUGRINE, ET HOUDA

BENHAJAJ

Je suis très fière d’avoir fait votre connaissance. Je vous souhaite énormément de succès dans vos carrières respectives

A toute ma famille, mes tantes, oncles, cousins, cousines,

À tous ceux qui me sont très chers et que j’ai omis de citer qu’ils

LISTE DES ABREVIATIONS :

ECT : Électro-convulsivothérapie SMT : Sismothérapie

CPA :Consultation pré-anesthésique ECG : Électrocardiogramme

SpO2 : Saturation pulsée en oxygène PNI : Pression artérielle non invasive FC : Fréquence cardiaque

TOC : Trouble obsessionnel compulsive HTIC : Hypertension intracrânienne

ANAES : Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé APA : American Psychological Association

IRM : Imagerie par résonance magnétique EEG : Électroencéphalogramme

HCG : Hormone chorionique gonadotrope

IRS : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine

IRSna : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la noradrénaline IMAO :Inhibiteur de la monoamine oxydase

SABC : Suppression de l’activité biocorticale IV : Intraveineuse

LISTES DES FIGURES

Figure 1 :Doses de Propofol consommées lors des séances de SMT (P1) Figure 2 :Doses de Rocuronium consommées lors des séances de SMT Figure 3 : Intensité de l’énergie délivrée lors des séances de SMT (P1) Figure 4 : Durée des convulsions lors des séances de SMT (P1)

Figure 5 : Délai de réveil après SMT (P1)

Figure 6 : Doses de propofol injectées lors des séances de SMT (P2) Figure 7 : Doses de célocurine injectées lors des séances de SMT

Figure 8 : Intensite de l’energie délivrée lors des séances de sismothérapie (P2) Figure 9 : Durée des convulsions lors des séances de SMT (P2)

Figure 10 : Délai de réveil après SMT(P2) Figure 11 : Ugo Cerletti

Figure 12 :Bloc opératoire ou se passe la SMT à l’Hôpital Militaire Figure 13 : Appareil à ECT

Figure 14 : Emplacement des électrodes de stimulus en position bilatérale et

unilatérale droite

Figure 15 :Reconnaissance EEG des différentes phases critiques de la crise

épileptique induite par ECT

Figure 16 : EEG d’une crise optimale

Figure 18 :Surveillance d’une crise épileptique induite par ECT

Figure 19 :Durée des crises motrices et EEG chez les patients recevant du

propofol, du methohexital, et de l’etomidate

LISTES DES TABLEAUX

Tableau1 :Impact de chaque protocole sur les différents paramètres

Tableau2 : Effets secondaires immédiats après SMT pour chaque protocole Tableau 3 :Bilans à effectuer avant ECT

Tableau 4 : Intervalle d’arrêt de chaque médicament avant ECT

Tableau 5 : Principales caractéristiques des produits anesthésiques utilisés pour

ECT

Tableau 6 :Effets des agents anesthésiques sur l’hémodynamique le flux

sanguin cérébral et la durée des convulsions

Tableau 7 : Incidence des complications survenues lors des séances d’ECT

(étude rétrospective, descriptive Et monocentrique. Au CHU de Rouen, du 1er janvier 2009 au 31 décembre)

Table des matières

INTRODUCTION ... 1 OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE : ... 4 MATERIELS ET METHODES : ... 6 I-Type et lieu de l’étude : ... 7 II Période de l’étude : ... 7 III-Critères d’inclusion : ... 7 IV-Randomisation : ... 7 V-Technique anesthésique et protocoles : ... 7 VI-Comparaison entre les deux groupes : ... 9 RESULTATS ... 10 I-Caractéristiques des patients étudiés : ... 11 II-Doses consommées,durée des convulsions et délai de réveil : ... 11

A-Premier groupe : ... 11 1- Dose de propofol... 11 2- Dose de Rocuronium : ... 12 3- Intensité de l’énergie délivrée : ... 12 4- Durée des convulsions : ... 13 5- Dosedu Sugammadex : ... 13 6- Délai de réveil : ... 14 B-Deuxième groupe : ... 14 1-Dosede Propofol : ... 14 2- Dose de Celocurine : ... 15 3-) Intensité de l’énergie délivrée : ... 15 4- Durée des convulsions : ... 16 5- Délai de réveil : ... 16 III-Effets secondaires : ... 18 A-Pour le protocole (1) : ... 18 B- Pour le protocole (2) : ... 18 DISCUSSION ... 19 I. HISTORIQUE ... 20 II-Indication ... 22

A-QUAND PROPOSER UN TRAITEMENT PAR ECT ? ... 22 B-INDICATIONS PRINCIPALES ... 22 1-L’épisode dépressif majeur ... 22 2-Les accès maniaques ... 23 3-Les troubles schizophréniques ... 23 C-AUTRES INDICATIONS PSYCHIATRIQUES ... 24 1-Catatonie ... 24 2-Trouble obsessionnel compulsif ... 24 3-Autres ... 24 D-POPULATION SPECIFIQUE : ... 25 1-Sujet âgé : ... 25 2-Adolescent : ... 25 3-Femme enceinte : ... 26 III-CONTRES INDICATIONS : ... 26 A-Contre-indication absolue : ... 26 B-Contre-indications relatives ... 26 VI-EFFETS SECONDAIRES ... 28

A-EFFETS SECONDAIRES CARDIOVASCULAIRES ... 28 B EFFETS SECONDAIRES SOMATIQUES ... 28 1-Les effets indésirables somatiques immédiats : ... 29 2-Les effets indésirables somatiques tardifs : ... 29 C-LES EFFETS SECONDAIRES COGNITIFS ... 30 1-Les troubles mnésiques : ... 30 2-Les autres fonctions cognitives : ... 31

V-MODE D'ACTION DE L'ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE .... 31 VI-RÉPONSE PHYSIOLOGIQUE À LA SISMOTHÉRAPIE : ... 32

A-Cerveau : ... 32 B-Cœur : ... 32 C-Autres : ... 32

VII-MODALITÉS PRETHERAPEUTIQUE ... 33

A-INFORMATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE ... 33 B-PRÉPARATION À L'ECT ... 33 1-• La consultation anesthésique ... 33 a-Clinique ... 34 b-Paraclinique ... 34

2-Équipement et equipe soignante : ... 35 3-• Prise en compte des traitements concomitants pouvant influencer l'efficacité de l'ECT ... 37 a-Les benzodiazépines ... 37 b-Les antiépileptiques ... 37 c-Le lithium ... 38 d-Les antidépresseurs ... 38 e-Les antipsychotiques ... 39 f-Les anticoagulants ... 39 g-Les anticholinestérasiques ... 39 VIII-RÉALISATION DE L’ECT ... 40 A-L’appareil à ECT ... 40 B-Positionnement des électrodes... 41 C-Le monitorage de la crise ... 43 1-Les différentes phases de la crise épileptique induite par ECT ... 44 2-L’interprétation du tracé ... 46 3-La fréquence des séances ... 51

IX-Traitement préventif (ECT d’entretien) ... 51

A-Traitement de consolidation ... 52 B-Traitement de maintenance ... 53

X-ANESTHESIE ET CURARISATION ... 54

A-TECHNIQUE D’ANESTHESIE ... 54 B-ANESTHÉSIE ET CURARISATION ... 55 C-Agents anesthésiques utilisés pour l’ECT ... 56 1-Choix de l’hypnotique ... 56 a-Propofol ... 56 b-Étomidate ... 58 c-Méthohexital ... 59 d-Thiopental et thiamylal ... 60 e-Kétamine ... 60 f-Rémifentanil ... 61 g-Benzodiazépines ... 61 h-Sévoflurane ... 62 2-Choix du myorelaxant ... 63 a-Succinylcholine ... 63 b-Mivacurium : ... 64 c-Atracurium et cisatracurium ... 65

d-Rocuronium ... 65

XI-DISCUSSION ... 65 XII-SURVEILLANCE AU DÉCOURS D'UNE SÉANCE D'ECT ... 69 CONCLUSION ... 71 RESUMÉ ... 73 BIBLIOGRAPHIE ... 77

La Sismothérapie (SMT), l'électroconvulsivothérapie (ECT), ou électrochoc est une méthode thérapeutique utilisée depuis presque une soixantaine d’années dans le traitement des maladies mentales Malgré une image souvent éloignée de la réalité auprès du public et parfois même des médecins l’ECT reste l’un des traitements les plus efficace dont disposent les psychiatres pour traiter la dépression [1]

L’ECT repose sur la génération d’une une crise convulsive tonico-clonique généralisée à visée thérapeutique, moyennant un courant électrique appliqué par voie transcrânienne [2]

Le recours à cette thérapeutique peut se justifier en raison de troubles psychiatriques graves, résistants aux psychotropes, dont le traitement médicamenteux est mal toléré ou encore nécessitant une prise en charge en urgence (risque vital à court terme). [3]

Pendant de longues années la SMT a souffert d'une image négative car les techniques employées initialement produisaient des convulsions motrices impressionnantes, à l'origine d'accidents traumatiques parfois sévères.

Le regain d’intérêt pour cette thérapie est lié à son efficacité et à sa rapidité d’action

Comparées aux traitements de référence, ce qui lui confère actuellement une place de choix dans la prise en charge thérapeutique de ces patients[4,5–6].

De nos jours, une séance d'ECT doit être réalisée sous anesthésie générale couplée à une curarisation pour minimiser les effets secondaires [2]

L’efficacité de l’ECT est aujourd’hui largement démontrée dans certaines pathologies psychiatriques, et les progrès techniques réalisés au cours du XXe siècle, concernant l’anesthésie, la curarisation, ou encore la meilleure définition des paramètres de stimulation, en font un moyen thérapeutique sûr. [7]

La prise en charge anesthésique d’un patient pour la réalisation d’une ECT est bien codifiée. Le but de l’anesthésiste est d’induire l’inconscience et de réduire les réactions motrices et les éventuelles conséquences traumatiques, tout en évitant d’interférer avec le seuil épileptogène. Pour le psychiatre, le but est d’obtenir une phase clonique de plusieurs dizaines de secondes. [8]

OBJECTIFS

Les buts de notre étude étaient de :

• Rapporter l’expérience du service d’anesthésiologie de L’HMIMV de rabat

• Comparer entre deux protocoles anesthésique distincts, pour la réalisation de la SMT

• Évaluer l’impact de chaque protocole sur la durée de convulsion et le délai de réveil

• Constater pour chaque protocole les effets secondaires immédiats

• Mener une réflexion critique, en comparant nos protocoles anesthésiques a ceux proposés dans la littérature.

MATÉRIELS

ET MÉTHODES :

I-TYPE ET LIEU DE L’ETUDE :

Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle faite au bloc opératoire de l’hôpital militaire Med V de Rabat.

II PERIODE DE L’ETUDE :

Cette étude s’était étalée sur trois ans, de 2015 à 2018, période durant laquelle deux patients étaient pris en charge.

III-CRITERES D’INCLUSION :

Tous les patients ayant subi une SMT au bloc opératoire de l’hôpital militaire durant la période de l’étude ont été inclus.

IV-RANDOMISATION :

Les patients inclus ont été randomisés en deux groupe :

Groupe (1) : recevant : protocole (1) : propofol 1,5 mg/kg +rocuronium 0,3mg/kg +antagonnisation : sugammadex4 mg/kg

Groupe (2) : recevant : Protocole (2) : propofol1,5 mg/kg+succinylcholine (célocurine) 0,5mg/kg

V-TECHNIQUE ANESTHESIQUE ET PROTOCOLES :

La conduite anesthésique comprenait une consultation pré-anesthésique (CPA) bien avant, une visite pré anesthésique la veille, avec gestion des médicaments anticonvulsivants et respect du jeun préopératoire. Aucune prémédication n’a été administrée.

Avant l’arrivée du malade au bloc opératoire, la station d’anesthésie, le système d’aspiration et le plateau d’intubation étaient vérifiés. Les drogues d’urgences (atropine, éphédrine) et les drogues anesthésiques étaient préparées.

Après l’admission du malade dans le site anesthésique, Un monitorage standard incluant l’électrocardiogramme (ECG), la saturation pulsée en oxygène

(SpO2) et la pression artérielle non invasive (PNI) était instauré, une voie veineuse périphérique (18 G) était posée et un remplissage vasculaire par du sérum salé 0,9% était démarré.

Une oxygénothérapie par masque à haute concentration avec un débit de 6L/min était faite. Une fois les réglages et l’emplacement des électrodes du sismothére étaient vérifiés ; l’induction était démarrée.

Pour chaque patient, plusieurs séances de SMT ont été faites

Pour le premier patient le protocole anesthésique (protocole 1), incluait le propofol, le rocuronium et le sugammadex.

Le propofol était administré à la dose de (1,5 mg/kg) lors des premières séances puis une augmentation des doses était faite au fur et à mesure des séances.

Pour le rocuronium, une dose fixe de (0,3 mg/kg) était instaurée pour toutes les séances.

Trois minutes après l’administration du rocuronium, l’ECT était démarrée. Une fois l’électrochoc délivré et la durée des convulsions jugée correcte, une dose de sugammadex (4mg /kg) était administrée.

Pour le deuxième patient, le protocolede sédation (protocole 2) incluait le propofol et la succinylcholine (célocurine)

Pour le propofol, la dose initiale était fixée à (1,5 mg/kg) lors des premières séances. Une augmentation des doses était faite pour les autres séances. Cette titration se faisait selon la réponse du patient.

Pour la célocurine, une dose fixe de (0,5mg/kg) était administrées pour toutes les séances.

Durant toute la séance, les patients était mis sous oxygène par masque à haute concentration, une fois en apnée, une hyperventilation manuelle était

démarrée. De même à la fin de la séance, les patients étaient assistés par ventilation manuelle jusqu’à la reprise de la ventilation spontanée.

Pour tous les patients un protège dent était mis en place durant la procédure de la SMT. Une fois la crise est terminée, le protège dent était enlevé et remplacé par une canule de Guedel jusqu’au réveil des patients.

Les paramètres SPO2 et fréquence cardiaque (FC) étaient monitorés et surveillés en continu, la PNI était monitorée et surveillée chaque minute pendant la séance puis toutes les trois minutes jusqu’au réveil. En cas d’instabilité tensionnelle, une surveillance chaque minute était faite.

Tous les effets secondaires survenues durant la procédure ont été notés.

VI-COMPARAISON ENTRE LES DEUX GROUPES :

Les critères de jugement entre les deux groupes portaient sur l’impact de chaque protocole : sur la durée des convulsions, les délais de réveils ainsi que les effets secondaires immédiats.

RÉSULTATS

Deux patients ont été inclus sur la période considérée I-CARACTERISTIQUES Sexe Age Poids Score ASA Indications Nombre de séances

Les indications étaient posées dans les deux ca traitants. Toutes les séances de

site anesthésique dédié pour ça. II-DOSES CONSOMMEES,D REVEIL :

A-Premier groupe

1- Dose de propofol

Figure 1 :Doses de Propofol consommées lors des séances de

Les doses de Propofol étaient variables entre 90 mg et 150 mg.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 S1 S2 S3 S4

S: Séance de sismothérapie

Patient 1 / (groupe 1) Patient 2

Femme Homme 53 ans 36 ans 56 kg II Dépression Schizophrénie 10

Les indications étaient posées dans les deux cas par leur

Toutes les séances de SMT s’étaient déroulées durant les matinées au site anesthésique dédié pour ça.

DOSES CONSOMMEES,DUREE DES CONVULSIONS

e :

Dose de propofol

Propofol consommées lors des séances de SMT Les doses de Propofol étaient variables entre 90 mg et 150 mg.

S5 S6 S7 S8 S9 S10

Dose prpofol (mg)

S: Séance de sismothérapie

s par leur médecins étaient déroulées durant les matinées au

ET DELAI DE

SMT (P1). DOSE (MG)

2- Dose de R

Figure 2 :Doses de Rocuronium consommées lors des séances de

Pour toutes les séances les doses de Rocuronium é 20 mg.

3- Intensité de l’énergie délivrée

Figure 3 : Intensité de l’énergie délivrée lors des séances de

Durant toutes les séances l’intensité de l’énergie était augmentée graduellement de 50% à 80%. 0 5 10 15 20 25 S1 S2 S3 50 50 55 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 S1 S2 S3

Intensité de l'énérgie délivrée en %

Rocuronium :

oses de Rocuronium consommées lors des séances de

Pour toutes les séances les doses de Rocuronium étaient fixes de l’ordre de

Intensité de l’énergie délivrée :

ntensité de l’énergie délivrée lors des séances de SMT

les séances l’intensité de l’énergie était augmentée graduellement de 50% à 80%. S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

Rocuronium (mg)

S: Séances de SMT

Intensité de l'énérgie délivrée en %

oses de Rocuronium consommées lors des séances de SMT.

taient fixes de l’ordre de

SMT (P1).

les séances l’intensité de l’énergie était augmentée DOSE (MG)

80

S10

4- Durée des

Figure 4 :Durée des convulsions lors des séances de

Les durées de convulsions étaient variables entre 19 secondes et 40 secondes. Toutes les séances étaient réussies.

5- Dose _{du S}

Après toutes les séances une dose de 200 administrée. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 S1 S2 S3 S4

23

24

31

40

Durée convulsions (sec)

s convulsions :

convulsions lors des séances de SMT (P1).

Les durées de convulsions étaient variables entre 19 secondes et 40 secondes. Toutes les séances étaient réussies.

Sugammadex :

Après toutes les séances une dose de 200 mg de sugammadex (Bridion) été

S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

40

27

₂₆

27

29

19

28

Durée convulsions (sec)

S: séances de SMT

Les durées de convulsions étaient variables entre 19 secondes et 40

mg de sugammadex (Bridion) été

6- Délai de réveil

Figure 5 : Délai de réveil après

Les délais de réveils des séances de SMT.

B-Deuxième groupe

1-Dosede Propofol

Figure 6 : Doses de propofol injectées

Les doses de propofol étaient variables entre 100 mg et 1 12 14 13 11 0 2 4 6 8 10 12 14 16 S1 S2 S3 S4 100 100 100 120 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 S1 S2 S3

dose de propofol (mg)

S: séances de sismothérapie

s étaient variables, entre 10 min et 15 min après la fin

Deuxième groupe :

de Propofol :

oses de propofol injectées lors des séances de SMT Les doses de propofol étaient variables entre 100 mg et 180 mg.

11 10 12 15 12 13 11 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

Délai réveil (min)

120 120 140 150 160 170 180 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

dose de propofol (mg)

S: séances de sismothérapie

étaient variables, entre 10 min et 15 min après la fin

(P2). 0 mg.

(MIN)

2- Dose de C

Figure 7 : Doses de célocurine injectées

Les doses de célocurine étaient fi séances.

3-) Intensité de l’énergie délivrée

Figure 8 : Intensité de l’energie délivrée

Durant toutes les graduellement de 50% à 80%. 0 10 20 30 40 50 60 S1 S2 S3

Dose de célocurine (mg)

Intensité de l'énergie delivrée en %

Celocurine :

oses de célocurine injectées lors des seances de SMT

Les doses de célocurine étaient fixes de l’ordre de 50 mg pour toutes les

ntensité de l’énergie délivrée :

de l’energie délivrée lors des séances de SMT

séances l’intensité de l’énergie était augmentée graduellement de 50% à 80%. S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

Dose de célocurine (mg)

Intensité de l'énergie delivrée en %

xes de l’ordre de 50 mg pour toutes les

lors des séances de SMT(P2).

séances l’intensité de l’énergie était augmentée

dose (mg)

4- Durée des convulsions

Figure 9 : Durée des convulsions lors des séances de

Les durées de convulsions étaient variables entre 19 secondes et 40 secondes, toutes les séances

5- Délai de réveil

Figure 10 : Délai de réveil

Les délais de réveil étaient variables entre 12 min et 18 minutes. 23 24 31 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 S1 S2 S3

durée de convulsions en (sec)

17 14 13 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 S1 S2 S3

Délai de réveil en (min)

urée des convulsions :

Durée des convulsions lors des séances de SMT (P2).

Les durées de convulsions étaient variables entre 19 secondes et 40 séances étaient réussies

réveil :

eil après les séances de SMT (P2). Les délais de réveil étaient variables entre 12 min et 18 minutes.

40

27 26 27 29

19 28

S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

durée de convulsions en (sec)

DURÉE (SEC) 13 13 18 17 15 12 13 14 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

Délai de réveil en (min)

(P2).

Les durées de convulsions étaient variables entre 19 secondes et 40

DURÉE (SEC)

Tableau 1:Impact de chaque protocole sur les différents paramètres

Paramètres Protocole1 (propofol ,

Rocuronium, sugammadex) Protocole 2 (propfol, celocurine) Propofol (mg) [min-max] [90-150] [100-180] Celocurine (mg) 50 Rocuronium (mg) 20 Sugammadex (mg) 200 Intensité délivrée (%) [min-max] [50- 80] [50- 80] Durée de la crise (secondes) [min-max] [19-40] [19-40] Délai de réveil (minutes) [min-max] [10-15] [12–18]

Protocole (1) : propofo 1,5mg/kg +rocuronium 0,3mg/kg +antagonnisation : sugammadex (200mg)

Protocole (2) : propofol 1mg/kg +célocurine 0,5 mg/kg min : minimum max :maximum

III-EFFETS SECONDAIRES :

A-Pour le protocole (1) :

Durant les dix séances on a noté deux épisodes d’hypotension qui ont bien répondu à l’administration de vasoconstricteurs et un épisode de bradycardie spontanément résolutive.

B- Pour le protocole (2) :

Durant les dix séances on a noté cinq épisodes d’hypertension artérielle, trois épisodes d’hypotension artérielle, cinq épisodes de bradycardie, un épisode de tachycardie, six épisodes d’hyper-salivation et trois épisodes de nausées.

Durant l’étude, 4 épisodes de myalgies ont été notés.

Tous les incidents notés étaient soit spontanément résolutive ou répondaient au traitement symptomatique.

Tableau 2 :Effets secondaires immédiats après SMT pour chaque protocole

Paramètres Protocole (1) Protocole (2)

Hypertension 0 5 Hypotension 2 3 Bradycardie 1 5 Tachycardie 0 1 Nausées 0 3 Hyper-salivation 0 6 Myalgies 0 4

I. HISTORIQUE

L’histoire de l’ECT remonte au début des années 1930 et aux travaux d’un psychiatre hongrois, Ladislas Joseph Von Meduna [9]. Ce dernier avait remarqué une divergence clinique entre schizophrénie et épilepsie. En effet, il remarquait qu’un sujet souffrant d’épilepsie ne pouvait souffrir également de schizophrénie, et inversement. Par ailleurs, il soulignait également que bon nombre de symptômes présentés par des sujets souffrant de symptômes psychiatriques pouvaient disparaître après une crise convulsive spontanée.

La convulsivothérapie, initialement chimique (camphre, cardiazol) avec Meduna, devint ensuite électrique suite aux travaux de Cerletti et de Bini [10]. Ces derniers appuyés par les expériences de leurs prédécesseurs, observèrent l'attitude des porcs qui, lorsqu’ils réchappaient à leur mise à mort par électrocution, voyaient leur comportement changer.

Le premier essai sur un patient schizophrène fut réalisé dans le laboratoire d’une clinique italienne, en avril 1938. Ce patient de 39 ans, schizophrène, avec des hallucinations, une schizophasie et un délire de persécution, communiquait très peu et n’avait aucune émotion sur le visage. Suite à la convulsion, les symptômes psychotiques s’améliorent. Il bénéficie alors de plusieurs séances. [11] Dans les années 1940 et 1950, l’efficacité de l’ECT et l’absence d’alternatives thérapeutiques conduit à un excès de prescription.

L’ECT était pratiquée à l’aide d’un courant sinusoïdal, habituellement « à vif » sans anesthésie ni curarisation ce qui favorisais son image très négative.

L’essor de la psychopharmacologie à partir des années 1950, le paradigme psychodynamique dominant jusqu’alors la psychiatrie, et la vision « punitive » de l’ECT, largement véhiculée par des œuvres littéraires et cinématographiques, concourent à une décadence progressive de l’ECT.

Ce n’est qu’avec l’avancée de la recherche scientifique, essentiellement à partir des années 1980, que l’ECT connaît un regain d’intérêt. Les progrès techniques majeurs, améliorant la sécurité des

systématisation de l’anesthésie et de la curarisation principalement renforcent ce mouvement. [7]ainsi qu’un un meilleur enca

oublier l’évolution technologique des sismothères qui délivrent désormais un courant bref ou ultra bref pulsé mieux

Ce n’est qu’avec l’avancée de la recherche scientifique, essentiellement à années 1980, que l’ECT connaît un regain d’intérêt. Les progrès techniques majeurs, améliorant la sécurité des Malades

systématisation de l’anesthésie et de la curarisation principalement renforcent ce ]ainsi qu’un un meilleur encadrement éthique et juridique sans oublier l’évolution technologique des sismothères qui délivrent désormais un courant bref ou ultra bref pulsé mieux toléré. [12]

Figure 11 : Ugo Cerletti

Ce n’est qu’avec l’avancée de la recherche scientifique, essentiellement à années 1980, que l’ECT connaît un regain d’intérêt. Les progrès Malades grâce à la systématisation de l’anesthésie et de la curarisation principalement renforcent ce drement éthique et juridique sans oublier l’évolution technologique des sismothères qui délivrent désormais un

II-INDICATION

A-QUAND PROPOSER UN TRAITEMENT PAR ECT ?

La décision de recourir à un traitement par ECT repose sur l'appréciation des avantages et des inconvénients respectifs de l'ECT et des autres thérapeutiques au regard d'un examen approfondi de la sévérité de la pathologie du patient, des indications, contre-indications et de l'échec des autres traitements disponibles.

Des études contrôlées randomisées ont démontré l'efficacité thérapeutique et la rapidité d'action de l'ECT par rapport aux traitements de référence dans les épisodes thymiques aigus (dépression, manie) et dans les exacerbations symptomatiques schizophréniques.

L'ECT peut être considérée comme un traitement de première intention lorsqu’il existe un risque vital à court terme ou lorsque l'état de santé d'un patient est incompatible avec l'utilisation d'une autre forme de thérapeutique efficace, lorsque le bénéfice attendu par les traitements classiques est faible, voire, dans une indication appropriée, à la demande du patient (Grade A).

L'ECT sera utilisée en deuxième intention après l'échec d'un traitement pharmacologique de référence, ou en raison de l'intolérance à un tel traitement, ou devant l'aggravation de l'état du patient (Grade A). [13]

B-INDICATIONS PRINCIPALES

1-L’épisode dépressif majeur

La dépression est désormais l’indication majeure de l’ECT. Les preuves de son efficacité dans cette indication sont robustes, aussi bien dans les formes unipolaires que bipolaires de dépression. [14] [15]

Les indications préférentielles sont la résistance ou la mauvaise tolérance aux traitements pharmacologiques d’une part, mais aussi les situations pour lesquelles le pronostic de l’individu peut être mis en jeu, soit à cause d’une grave altération de l’état somatique, soit par un risque suicidaire imminent. [16]L’action de l’ECT est rapide dans le traitement de la dépression avec un haut risque suicidaire. [17]

L’ECT était, jusqu’à l’arrivée des antidépresseurs en 1957, le seul traitement biologique de la dépression et il demeure à ce jour le plus efficace. En effet, le taux de réponse à l’ECT pour l’épisode dépressif majeur atteint 70 à 80 % et le taux de rémission se situe entre 40 et 50 % [18].

2-Les accès maniaques

La SMT garde un intérêt certain en cas de résistance aux psychotropes dans les manies agitées et les états mixtes, [19] Cette technique est toutefois sous-employée dans cette indication, notamment du fait de la difficulté à la mettre en œuvre dans les formes les plus sévères de manie. Elle est utilisée en seconde Intention dans les accès maniaques aigus et dans les états mixtes, lors de l’échec ou de la lenteur d’efficacité de la pharmacothérapie. [20]

3-Les troubles schizophréniques

En général, l’ECT ne se conçoit jamais en monothérapie dans la prise en charge de la schizophrénie. En l’état actuel des connaissances, elle n’a d’indications qu’en traitement d’association, à réserver aux formes ultra résistantes, c’est-à-dire résistantes à la clozapine. [21-22]

L’administration de neuroleptiques étant le traitement de référence, l’ECT pourra être utilisée dans les indications suivantes :

• les décompensations paranoïdes • les états schizo affectifs

• les formes catatoniques

• les schizophrénies chimio-résistantes [19]

• Et quand un risque suicidaire est mis en relief par le praticien. [23]

C-AUTRES INDICATIONS PSYCHIATRIQUES

1-Catatonie

L’ECT reste le traitement de référence de la catatonie. Elle se positionne généralement en deuxième ligne, après échec de la thérapeutique Médicamenteuse par benzodiazépines (lorazépam essentiellement, mais aussi zolpidem). [24]

2-Trouble obsessionnel compulsif

Les données concernant l’utilisation de l’ECT dans le trouble obsessionnel compulsif (TOC) sont restreintes. Les difficultés thérapeutiques rattachées à cette pathologie très invalidante, et la fréquente comorbidité thymique, ont poussé plusieurs auteurs à essayer cette thérapeutique, au moins pour les formes résistantes. [25][26]

3-Autres

o Le syndrome malin des neuroleptiques se rapproche, pour beaucoup d’auteurs, des formes malignes de catatonie [25]. En ce sens, il pourrait justifier un traitement par ECT en urgence, compte tenu de la mise en jeu du pronostic vital.

o Les troubles du comportement alimentaire de type anorexie mentale

D-POPULATION SPECIFIQUE :

1-Sujet âgé :

L’ECT a une place importante dans le traitement de la dépression du sujet âgé du fait, d’une part, du délai d’action des médicaments antidépresseurs dans cette population à risque suicidaire élevé et, d’autre part, de la mauvaise tolérance des stratégies médicamenteuses (en particulier les antidépresseurs imipraminiques).

La dépression du sujet âgé est pénible à traiter en raison du risque de récidive, de la fréquence des comorbidités physiques et du risque également élevé d’interactions médicamenteuses.

Malgré l’élévation du seuil épileptogène dans cette classe d’âge, la SMT s’avère un traitement efficace et bien toléré chez le sujet âgé. [27]

2-Adolescent :

Les données d’efficacité de l’ECT dans cette catégorie de population sont assez nombreuses. Elles ne retrouvent pas de différence majeure avec la population adulte en ce qui concerne les principales pathologies psychiatriques, les troubles de l’humeur en premier lieu [28]. La question de la tolérance cognitive reste en revanche entière dans cette population, pour laquelle le système nerveux central est en cours de maturation. Cela explique en partie que le recours à l’ECT doit rester exceptionnel dans cette classe d’âge, et soumis à l’expertise d’une équipe entraînée. [27]

3-Femme enceinte :

L’ECT peut être utilisée tout au long de la grossesse. Les agents curarisants, ne traversant pas la barrière hémato placentaire, peuvent être utilisés chez la femme enceinte. La prise en charge des pathologies psychiatriques pendant la grossesse est délicate, essentiellement du fait des risques liés à l’effet des agents pharmacologiques sur le fœtus (tératogénicité et foetotoxicité). L’indication est retenue après concertation pluridisciplinaire, comprenant les avis du psychiatre, de l’anesthésiste et du gynécologue obstétricien. [29]

III-CONTRES INDICATIONS :

Mis à part l’hypertension intracrânienne (HTIC), il n’existe pas de contre-indication absolue à l’utilisation de l’ECT. Toutes les contre-contre-indications sont donc relatives, nécessitant obligatoirement une évaluation systématique du rapport bénéfice/risque [30-31]

A-Contre-indication absolue :

L’HTIC représente une contre-indication absolue à cause du risque d’engagement cérébral occasionné par l’élévation de la pression intracrânienne qui survient lors de la crise convulsive.

Le refus du patient peut ne pas être pris en compte dans certains cas, notamment d’hospitalisation sous contrainte, type « hospitalisation d’office » ou « hospitalisation à la demande d’un tiers » [32-33]

B-Contre-indications relatives

Il existe de multiples contre-indications relatives qui sont majoritairement celles de l’anesthésie générale. Avant la pratique de l’ECT Un examen médical

complet doit bien sûr être réalisé, permettant d’éliminer les pathologies, particulièrement cardiovasculaires ou neurologiques, qui nécessitent une surveillance et une prudence particulières [34]. On distingue :

• L’insuffisance cardiaque grave ; • L’anévrisme de l’aorte ;

• Les troubles du rythme cardiaque ;

• Les malformations vasculaires cérébrales et les pathologies tumorales intracrâniennes ;

• La myasthénie ;

• Les affections respiratoires, cardiovasculaires et les allergies contre-indiquant l’anesthésie et la curarisation ;

• Le décollement de rétine ; • Le phéochromocytome ;

• Le diabète (du fait du risque d’hypoglycémie liée au jeûne pré anesthésique)

• Les états infectieux instables ;

• Les fractures osseuses récentes, du fait du risque de déplacement. • L’épilepsie ne représente pas une contre-indication à l’ECT.

Le traitement anticonvulsivant doit être maintenu pendant la cure. Avec une diminution de sa posologie après la cure d’ECT.

Enfin, il n’existe pas de contre-indication psychiatrique à l’ECT, mais plutôt de non-indications à ce traitement (trouble de la personnalité, trouble anxieux, addictions). [30-31]

VI-EFFETS SECONDAIRES

L’ECT occasionne moins d’effets secondaires par rapport aux traitements médicamenteux. L’introduction de l’anesthésie et de la curarisation dans les années 40, a significativement réduit les risques. [11]

Ces effets secondaires peuvent être répartis en trois types [35] :

- effets cardiovasculaires (la crise convulsive généralisée représente l’équivalent d’une épreuve d’effort)

- effets somatiques (céphalées, nausées, douleurs musculaires…) - effets cognitifs.

A-EFFETS SECONDAIRES CARDIOVASCULAIRES

- Bradycardie avec hypotension transitoire, dans les minutes qui suivent le passage du stimulus électrique du fait d’une stimulation vagale centrale. Secondairement, une tachycardie sinusale due à une réaction sympathique peut être observée

- Augmentation de la tension artérielle pendant le passage du stimulus électrique

- Arythmie cardiaque, au décours immédiat de la stimulation, disparaissant en général sans séquelles

B EFFETS SECONDAIRES SOMATIQUES

Grace à l’utilisation d’hypnotiques associés à un myorelaxant, ces effets Indésirables sont, de nos jours, exceptionnels [16]. Il peut s’agir :

- D’accidents mécaniques liés aux convulsions motrices (morsure de langue, luxations et fractures)

- D’abcès pulmonaires (pneumopathies par inhalation lors de la crise comitiale)

- D’apnées graves.

Selon l’ANAES (Agence nationale de l'accréditation et de l'évaluation en santé) et l’APA (American Psychological Association ), deux types d’effets indésirables sont actuellement remarqués : immédiats et à long terme [36] [37].

1-Les effets indésirables somatiques immédiats :

Constatés avec ou sans anesthésie et disparaissent le plus souvent en quelques minutes à quelques heures après la séance d’ECT :

- Élévation de la pression intracrânienne durant la crise comitiale - Crises comitiales prolongées (crise d’épilepsie ayant une durée

Supérieure à 3 minutes) ou tardives (reprise de l’activité critique après la Fin de la crise initiale)

- Douleurs musculaires - Nausées

- État confusionnel postcritique (constant) - désorientation temporo-spatiale

- Amnésie transitoire - Céphalées

2-Les effets indésirables somatiques tardifs :

- Virage maniaque : les rares cas de virage d'un état dépressif ou mixte en état hypomaniaque ou maniaque au cours d'une série d'ECT doivent être bien distingués de l’euphorie d'origine organique. [38]

C-LES EFFETS SECONDAIRES COGNITIFS

Constituent l’inconvénient princeps des ECT. Ils sont principalement faits de troubles mnésiques. Cet aspect doit être pris en considération dans l’information transmise au malade avant la cure d’ECT

Les données récentes de la littérature, sans être complètement rassurantes, ne permettent pas de déterminer l’ensemble des fonctions cognitives sur lesquelles l’ECT a potentiellement un impact.[39] [40]

1-Les troubles mnésiques :

Il s’agit essentiellement d’amnésies antérograde et rétrograde.

L’amnésie antérograde disparaît constamment, alors que l’amnésie rétrograde peut être durable chez certains patients. [39]

L’amnésie rétrograde est l’effet délétère principal, persistant parfois plusieurs mois ou années après le traitement. Une revue coordonnée par John Geddes et publiée dans The Lancet [5] incrimine les modalités de traitement : l’ECT bilatérale apparaît plus délétère que l’ECT unilatérale, trois séances par semaine plus que deux par semaine, et les hauts dosages plus que les faibles.

La méta-analyse de Maria Semkovska et al. [41] confirme un impact modéré de ces modalités d’administration, dont la fréquence des séances, sans retrouver de corrélation significative entre les effets cognitifs et le nombre global de séances.

2-Les autres fonctions cognitives :

Les autres fonctions cognitives comme, l’intelligence, le langage, les fonctions perceptives, visuo-spatiales, la motricité, l’habileté, la dextérité manuelle et l’attention sont conservées. La fluence verbale, par le biais de l’atteinte de la mémoire sémantique est touchée. [42]

V-MODE D'ACTION DE L'ÉLECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE

Le mode d'action reste inconnu [43]. Il existe une multitude d'études concernant les effets métaboliques, endocriniens et biochimiques, tant chez l'homme que chez l'animal. Les mécanismes mis en place par l'organisme pour lutter contre la crise convulsive semblent être responsables de l'effet thérapeutique. Les modifications neurobiologiques apparaissent progressivement et sont durables après l'arrêt de l'ECT. Elles sont indépendantes du protocole anesthésique. Il est mis en évidence une augmentation des métabolismes des catécholamines, une modification de la sensibilité aux neurotransmetteurs, un rétablissement d'équilibre entre les systèmes catécholaminergique et sérotoninergique, et enfin une modification du système enképhalinergique [44].

Sans oublier l’effet neurotrophique de l’ECT en effet, Shantanu Joshi et al. [45] ont étudié par imagerie à résonance magnétique (IRM) l’effet de l’ECT chez 43 patients. Les auteurs montrent une neuroplasticité de l’hippocampe et de l’amygdale induite par l’ECT. Ces modifications de volume sont corrélées et proportionnelles à la réponse clinique au traitement. Cette normalisation du volume hippocampique induite par l’ECT est retrouvée dans plusieurs études récentes. [46] Celles-ci apparaissent cohérentes avec l’augmentation des taux plasmatiques de facteurs neurotrophiques retrouvés chez les patients qui répondent au traitement [47,48].

Les craintes que les ECT répétées induisent des lésions fonctionnelles ou organiques cérébrales avec les courants peuvent être aujourd'hui dissipées grâce aux contrôles d'IRM [49]. Les données récentes sur ce sujet confirment que les ECT répétées ne s'accompagnent pas de lésions cérébrales spécifiques post-thérapeutiques.

VI-RÉPONSE PHYSIOLOGIQUE À LA SISMOTHÉRAPIE :

A-Cerveau :

Quand un courant électrique est appliqué sur le cerveau par l’intermédiaire d’électrodes transcutanées, l’électroencéphalogramme (EEG) objective une activité épileptique généralisée qui s’accompagne d’une crise convulsive généralisée avec augmentation du débit sanguin cérébral et de la pression intracrânienne.

B-Cœur :

La réponse cardiovasculaire consiste en une stimulation généralisée du système nerveux autonome, avec une phase initiale de bradycardie induite par la stimulation parasympathique. Suivie immédiatement par une réponse sympathique prépondérante qui provoque une hypertension artérielle et une tachycardie. La réponse cardiovasculaire s’accompagne d’une libération de catécholamines et souvent d’une arythmie cardiaque, voire d’un arrêt cardiaque

C-Autres :

Si la curarisation est incomplète, les convulsions peuvent provoquer des fractures ou des luxations, mais aussi et plus fréquemment des myalgies

Les chocs électro convulsifs sont grevés d’autres complications comme les nausées, les céphalées, l’agitation lors du réveil, un état de mal épileptique non convulsif et la mort subite.[50]

VII-MODALITÉS PRETHERAPEUTIQUE

A-INFORMATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE

Une information complète et adaptée sur l'ECT sera donnée au patient et à son entourage (dont le tuteur s'il y a lieu) par le médecin responsable de l'administration du traitement, l'équipe soignante, et l'anesthésiste qui donne une information spécifique à l'anesthésie. Comme pour toute intervention médicale importante, le consentement du patient (et/ou de l'entourage) est recherché. A l'issue de ces entretiens, un document reprenant les informations énoncées pourra être remis au patient et/ou à l’entourage.

B-PRÉPARATION À L'ECT

Actuellement, l'anesthésie et la curarisation doivent être la règle, pour limiter les effets secondaires. Une étroite concertation entre le psychiatre et l'anesthésiste semble judicieuse en ce qui concerne le nombre et le rythme des séances à prévoir pour chaque malade. L'indication d'ECT est posée par le psychiatre, mais il appartient obligatoirement à l'anesthésiste de réaliser une CPA quelques jours avant la première séance d'ECT [51] sauf en cas d'urgence.

1-• La consultation anesthésique

Comme pour tout acte d’anesthésie, une CPA doit être réalisée. Elle peut être délicate en raison de la pathologie du patient, C’est pourquoi elle se déroule très souvent avec un proche afin de collecter le maximum d’éléments significatifs.

La consultation anesthésique a lieu au moins 48 heures avant la réalisation de la première séance d’ECT, sauf en cas d'urgence. Elle est effectuée par un médecin anesthésiste- réanimateur. [52]

a-Clinique

Lors de l'interrogatoire, la recherche d'éventuels antécédents allergiques est très importante, notamment en raison de l'utilisation de curare.

L'examen clinique permet de définir le morphotype cervico-facial à la recherche de facteurs prédictifs d’intubation et/ou de ventilation difficile, l'état bucco-dentaire et veineux.

L’évaluation cardio vasculaire détermine la capacité à l’effort, évalue le degré de la dyspnée, recherche les anomalies cardiovasculaires conséquentes de la pathologie et/ou du traitement.

L’évaluation respiratoire note le mode de la ventilation, recherche les signes d’une infection respiratoire ou d’une pneumopathie d’inhalation.

On doit également évaluer la qualité de la toux et de la déglutition

Il est également souhaitable de rechercher des stigmates cliniques de déshydratation (surtout chez certains malades anorexiques et/ou polymédiqués et/ou suicidaires), qui devront préalablement être corrigées [52]

L’évaluation de l’état de nutrition, de l’état cutanée et l’état trophique ne doivent pas être négligée.

L’analyse du mode de comportement (agressif, calme…) et le degré de communication du patient (contact facile, difficile, impossible) est important à évaluer pour la gestion et le déroulement de l’anesthésie.

b-Paraclinique

Les examens complémentaires à demander systématiquement sont : l’ECG et le scanner cérébral, ou le fond d’œil pour éliminer une HTIC. [53]

L’ECG recherche les troubles de rythme et/ou de conduction, analyse le segment QT, décèle les signes d’ischémie myocardique et de l’hypertension artérielle.

En présence de ces anomalies, une discussion multidisciplinaire entre cardiologue, psychiatre et anesthésis

faisabilité de la procédure. On peut compléter le bilan

dosage de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des autres électrolytes. Le dosage de l’hémoglobine, un EEG,

béta HCG.

Le dossier d'anesthésie sera constitué lors de cette consultation. Des bilans ou des investigations complémentaires pourront être

informations recueillies, Systématiquement [52]

Tableau 3 :Bilans à effectuer avant

2-Équipement et

Le traitement doit avoir lieu dans une salle spécifique équipée de tout le matériel d’urgence et de réanimation nécessaire [5

d’ECT doit être formée à l’utilisation de ces appareils et connaître les techniques de réanimation ainsi que l’utilisation des drogues d’urgence en cas de besoin.

L’équipement du site dédié à la réalisation de l’ECT doit répondre au En présence de ces anomalies, une discussion multidisciplinaire entre cardiologue, psychiatre et anesthésiste doit se faire pour décider de la faisabilité de la procédure.

On peut compléter le bilan par : un bilan biologique standard

dosage de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des autres électrolytes. Le , un EEG, une radiographie thoracique et un dosage des Le dossier d'anesthésie sera constitué lors de cette consultation. Des bilans

investigations complémentaires pourront être prescris cependant l’ECG reste le seul examen

à effectuer avant ECT

quipement et équipe soignante :

Le traitement doit avoir lieu dans une salle spécifique équipée de tout le matériel d’urgence et de réanimation nécessaire [51]. L’équipe réalisant l’acte doit être formée à l’utilisation de ces appareils et connaître les techniques de réanimation ainsi que l’utilisation des drogues d’urgence en cas

L’équipement du site dédié à la réalisation de l’ECT doit répondre au En présence de ces anomalies, une discussion multidisciplinaire entre

te doit se faire pour décider de la par : un bilan biologique standard comportant un dosage de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des autres électrolytes. Le ne radiographie thoracique et un dosage des Le dossier d'anesthésie sera constitué lors de cette consultation. Des bilans

prescris, selon les l examen à demander

Le traitement doit avoir lieu dans une salle spécifique équipée de tout le pe réalisant l’acte doit être formée à l’utilisation de ces appareils et connaître les techniques de réanimation ainsi que l’utilisation des drogues d’urgence en cas

décret du 5 décembre 1994 avec la présence de prises d’oxygène et de vide, de matériel de ventilation, de monitorage (ECG, SpO2, PNI), d’un respirateur, d’un défibrillateur, et d’un chariot d’urgence. Le matériel est complet et fonctionnel avant l’arrivée du patient.

Cette salle peut être aménagée au sein du service de psychiatrie. L’équipe d’anesthésie assure en même temps l’équipement, l’entretien du matériel et l’anesthésie.

L’autre alternative, c’est de réaliser les séances de SMT au sein du bloc opératoire, en fin du programme opératoire, ou en aménageant un site spécifique pour ce type de procédure ou dans les sites de chirurgie ambulatoire. Cette alternative évite le déplacement de l’équipe anesthésique et facilite l’entretien du matériel.

3-• Prise en compte des traitements concomitants pouvant influencer l'efficacité de l'ECT

Il est nécessaire de faire une revue systématique de tous les médicaments pris par le patient et de déterminer la pertinence à les poursuivre.

Certains interfèrent avec l'anesthésie, d'autres avec l'efficacité et les effets secondaires de 1’ECT.

Ensemble, les deux médecins décident de l'attitude à adopter vis-à-vis de ces traitements. [16]

a-Les benzodiazépines

Les benzodiazépines sont contre-indiquées car elles ont une activité anticonvulsivante.Elles augmentent le seuil épileptogène, et diminuent la durée et l’efficacité de la crise. Il faut les arrêter avant la séance tout enévitant l’arrêt brutal. De ce fait, il faut choisir une demi-vie courte, arrêter la prise huit heures avant la séance et utiliser une intensité de stimulus plus importante. Les hypnotiques non benzodiazépines sont à privilégier. [54]

b-Les antiépileptiques

Les antiépileptiques ont eux aussi une activité anticonvulsivante et élèvent donc le seuil épileptogène. Il faudrait donc délivrer une intensité plus élevée, ce qui aggraverait les effets secondaires. Il faut diminuer et arrêter ces traitements. S’ils doivent être maintenus en cas de pathologies épileptiques, la diminution des posologies et la suspension d’une à deux prises avant les ECT sont souhaitables. [16]

c-Le lithium

Le risque est la confusion mentale par augmentation transitoire, mais importante, de la perméabilité de la barrière hématoméningée, ce qui expliquerait la neurotoxicité. Il est donc préférable de différer la mise en place du lithium sous ECT ou de diminuer la posologie si la prescription est indispensable, en surveillant la lithiémie. Toutefois, il faut éviter la prise du matin de la séance. [11]

d-Les antidépresseurs

• Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (IRS) ou Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la noradrénaline (IRSna) :

On remarque une légère augmentation de la durée de la crise. La venlafaxine à dose supérieure à 200mg expose à un risque d’effets indésirables cognitifs, cardiovasculaires (asystolie) et une diminution du seuil épileptogène.

• Antidépresseurs tricycliques :

Il existe des risques d’hypotension orthostatique et d’arythmie. Le risque de confusion et d’effets cognitifs est augmenté par leur activité anticholinergique. [55] Ils augmentent la durée de la crise et diminuent le seuil épileptogène. Il est préférable de diminuer la posologie progressivement, et les éviter chez les personnes âgées et à risque cardiovasculaire. [54]

• IMAO (inhibiteur de la monoamine oxydase) non sélectif :

Les risques sont les complications cardiovasculaires durant l’anesthésie. Ces traitements sont donc à éviter. [55]

e-Les antipsychotiques

Il n’existe pas de contre-indication. Il faut ajuster la posologie au fur et à mesure de la cure.

• La phénothiazine a des effets anticholinergiques et augmente la durée de la crise.

• La clozapine expose à un risque accru de convulsions si la posologie est supérieure à 600 mg, car elle diminue le seuil épileptogène ce qui justifie une surveillance EEG. [11] L’arrêt de la prise doit être fait douze heures avant l’anesthésie.

f-Les anticoagulants

Le traitement peut être poursuivie si l’effet anticoagulant au long cours est indispensable. L’héparine est recommandée car elle permet une hypocoagulation stable et modulable facilement. Il convient de l’arrêter dans les six heures qui précèdent la séance. [11]

g-Les anticholinestérasiques

Le risque est d’interférer avec le métabolisme de la succinylcholine, d’en prolonger l’effet et donc de modifier la curarisation. [54]