PRÉPARATION À L'ECT

Actuellement, l'anesthésie et la curarisation doivent être la règle, pour limiter les effets secondaires. Une étroite concertation entre le psychiatre et l'anesthésiste semble judicieuse en ce qui concerne le nombre et le rythme des séances à prévoir pour chaque malade. L'indication d'ECT est posée par le psychiatre, mais il appartient obligatoirement à l'anesthésiste de réaliser une CPA quelques jours avant la première séance d'ECT [51] sauf en cas d'urgence.

1-• La consultation anesthésique

Comme pour tout acte d’anesthésie, une CPA doit être réalisée. Elle peut être délicate en raison de la pathologie du patient, C’est pourquoi elle se déroule très souvent avec un proche afin de collecter le maximum d’éléments significatifs.

La consultation anesthésique a lieu au moins 48 heures avant la réalisation de la première séance d’ECT, sauf en cas d'urgence. Elle est effectuée par un médecin anesthésiste- réanimateur. [52]

a-Clinique

Lors de l'interrogatoire, la recherche d'éventuels antécédents allergiques est très importante, notamment en raison de l'utilisation de curare.

L'examen clinique permet de définir le morphotype cervico-facial à la recherche de facteurs prédictifs d’intubation et/ou de ventilation difficile, l'état bucco-dentaire et veineux.

L’évaluation cardio vasculaire détermine la capacité à l’effort, évalue le degré de la dyspnée, recherche les anomalies cardiovasculaires conséquentes de la pathologie et/ou du traitement.

L’évaluation respiratoire note le mode de la ventilation, recherche les signes d’une infection respiratoire ou d’une pneumopathie d’inhalation.

On doit également évaluer la qualité de la toux et de la déglutition

Il est également souhaitable de rechercher des stigmates cliniques de déshydratation (surtout chez certains malades anorexiques et/ou polymédiqués et/ou suicidaires), qui devront préalablement être corrigées [52]

L’évaluation de l’état de nutrition, de l’état cutanée et l’état trophique ne doivent pas être négligée.

L’analyse du mode de comportement (agressif, calme…) et le degré de communication du patient (contact facile, difficile, impossible) est important à évaluer pour la gestion et le déroulement de l’anesthésie.

b-Paraclinique

Les examens complémentaires à demander systématiquement sont : l’ECG et le scanner cérébral, ou le fond d’œil pour éliminer une HTIC. [53]

L’ECG recherche les troubles de rythme et/ou de conduction, analyse le segment QT, décèle les signes d’ischémie myocardique et de l’hypertension artérielle.

En présence de ces anomalies, une discussion multidisciplinaire entre cardiologue, psychiatre et anesthésis

faisabilité de la procédure. On peut compléter le bilan

dosage de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des autres électrolytes. Le dosage de l’hémoglobine, un EEG,

béta HCG.

Le dossier d'anesthésie sera constitué lors de cette consultation. Des bilans ou des investigations complémentaires pourront être

informations recueillies, Systématiquement [52]

Tableau 3 :Bilans à effectuer avant

2-Équipement et

Le traitement doit avoir lieu dans une salle spécifique équipée de tout le matériel d’urgence et de réanimation nécessaire [5

d’ECT doit être formée à l’utilisation de ces appareils et connaître les techniques de réanimation ainsi que l’utilisation des drogues d’urgence en cas de besoin.

L’équipement du site dédié à la réalisation de l’ECT doit répondre au En présence de ces anomalies, une discussion multidisciplinaire entre cardiologue, psychiatre et anesthésiste doit se faire pour décider de la faisabilité de la procédure.

On peut compléter le bilan par : un bilan biologique standard

dosage de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des autres électrolytes. Le , un EEG, une radiographie thoracique et un dosage des Le dossier d'anesthésie sera constitué lors de cette consultation. Des bilans

investigations complémentaires pourront être prescris cependant l’ECG reste le seul examen

à effectuer avant ECT

quipement et équipe soignante :

Le traitement doit avoir lieu dans une salle spécifique équipée de tout le matériel d’urgence et de réanimation nécessaire [51]. L’équipe réalisant l’acte doit être formée à l’utilisation de ces appareils et connaître les techniques de réanimation ainsi que l’utilisation des drogues d’urgence en cas

L’équipement du site dédié à la réalisation de l’ECT doit répondre au En présence de ces anomalies, une discussion multidisciplinaire entre

te doit se faire pour décider de la par : un bilan biologique standard comportant un dosage de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des autres électrolytes. Le ne radiographie thoracique et un dosage des Le dossier d'anesthésie sera constitué lors de cette consultation. Des bilans

prescris, selon les l examen à demander

Le traitement doit avoir lieu dans une salle spécifique équipée de tout le pe réalisant l’acte doit être formée à l’utilisation de ces appareils et connaître les techniques de réanimation ainsi que l’utilisation des drogues d’urgence en cas

décret du 5 décembre 1994 avec la présence de prises d’oxygène et de vide, de matériel de ventilation, de monitorage (ECG, SpO2, PNI), d’un respirateur, d’un défibrillateur, et d’un chariot d’urgence. Le matériel est complet et fonctionnel avant l’arrivée du patient.

Cette salle peut être aménagée au sein du service de psychiatrie. L’équipe d’anesthésie assure en même temps l’équipement, l’entretien du matériel et l’anesthésie.

L’autre alternative, c’est de réaliser les séances de SMT au sein du bloc opératoire, en fin du programme opératoire, ou en aménageant un site spécifique pour ce type de procédure ou dans les sites de chirurgie ambulatoire. Cette alternative évite le déplacement de l’équipe anesthésique et facilite l’entretien du matériel.

3-• Prise en compte des traitements concomitants pouvant influencer l'efficacité de l'ECT

Il est nécessaire de faire une revue systématique de tous les médicaments pris par le patient et de déterminer la pertinence à les poursuivre.

Certains interfèrent avec l'anesthésie, d'autres avec l'efficacité et les effets secondaires de 1’ECT.

Ensemble, les deux médecins décident de l'attitude à adopter vis-à-vis de ces traitements. [16]

a-Les benzodiazépines

Les benzodiazépines sont contre-indiquées car elles ont une activité anticonvulsivante.Elles augmentent le seuil épileptogène, et diminuent la durée et l’efficacité de la crise. Il faut les arrêter avant la séance tout enévitant l’arrêt brutal. De ce fait, il faut choisir une demi-vie courte, arrêter la prise huit heures avant la séance et utiliser une intensité de stimulus plus importante. Les hypnotiques non benzodiazépines sont à privilégier. [54]

b-Les antiépileptiques

Les antiépileptiques ont eux aussi une activité anticonvulsivante et élèvent donc le seuil épileptogène. Il faudrait donc délivrer une intensité plus élevée, ce qui aggraverait les effets secondaires. Il faut diminuer et arrêter ces traitements. S’ils doivent être maintenus en cas de pathologies épileptiques, la diminution des posologies et la suspension d’une à deux prises avant les ECT sont souhaitables. [16]

c-Le lithium

Le risque est la confusion mentale par augmentation transitoire, mais importante, de la perméabilité de la barrière hématoméningée, ce qui expliquerait la neurotoxicité. Il est donc préférable de différer la mise en place du lithium sous ECT ou de diminuer la posologie si la prescription est indispensable, en surveillant la lithiémie. Toutefois, il faut éviter la prise du matin de la séance. [11]

d-Les antidépresseurs

• Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine (IRS) ou Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la noradrénaline (IRSna) :

On remarque une légère augmentation de la durée de la crise. La venlafaxine à dose supérieure à 200mg expose à un risque d’effets indésirables cognitifs, cardiovasculaires (asystolie) et une diminution du seuil épileptogène.

• Antidépresseurs tricycliques :

Il existe des risques d’hypotension orthostatique et d’arythmie. Le risque de confusion et d’effets cognitifs est augmenté par leur activité anticholinergique. [55] Ils augmentent la durée de la crise et diminuent le seuil épileptogène. Il est préférable de diminuer la posologie progressivement, et les éviter chez les personnes âgées et à risque cardiovasculaire. [54]

• IMAO (inhibiteur de la monoamine oxydase) non sélectif :

Les risques sont les complications cardiovasculaires durant l’anesthésie. Ces traitements sont donc à éviter. [55]

e-Les antipsychotiques

Il n’existe pas de contre-indication. Il faut ajuster la posologie au fur et à mesure de la cure.

• La phénothiazine a des effets anticholinergiques et augmente la durée de la crise.

• La clozapine expose à un risque accru de convulsions si la posologie est supérieure à 600 mg, car elle diminue le seuil épileptogène ce qui justifie une surveillance EEG. [11] L’arrêt de la prise doit être fait douze heures avant l’anesthésie.

f-Les anticoagulants

Le traitement peut être poursuivie si l’effet anticoagulant au long cours est indispensable. L’héparine est recommandée car elle permet une hypocoagulation stable et modulable facilement. Il convient de l’arrêter dans les six heures qui précèdent la séance. [11]

g-Les anticholinestérasiques

Le risque est d’interférer avec le métabolisme de la succinylcholine, d’en prolonger l’effet et donc de modifier la curarisation. [54]

Tableau 4 :Intervalle d’arrêt de chaque médicament avant ECT

VIII-RÉALISATION DE