Cancer du sein

(1)

D R I S A B E L L E D E S M O U L I N S

Cancer du sein

(2)

La première consultation

 Patiente adressée par le médecin traitant

 Par le radiologue

 Venue d’elle-même

 Adressée par un service

 Par le chirurgien

(3)

interrogatoire

 Antécédents personnels et familiaux

 Traitement

 Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?)

 Nombre de grossesse, âge, allaitement

 Allergie, exposition tabagique

 Symptomes

(4)

Examen clinique

 Inspection

 Palpation mammaire bilatérale

 Aires axillaires et autres aires ganglionnaires

 Cardio-pulmonaire

 Abdomen

 Neuro-musculaire

(5)

Deux solutions

 La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est

disponible: hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical)

 La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le

diagnostic

(6)

Le diagnostic est fait

 Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire,

récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR)

 Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS

 Bilan d’extension

 Organisation du passage en RCP

(7)

Bilan d’extension

 Examen clinique,

 Bilan biologique complet

 Radio pulmonaire et échographie hépatique (et/ ou scanner

thoracoabdomino-pelvien) et scintigraphie osseuse ou +/- pet-scanner

(8)

RCP

 Prise en charge multidisciplinaire

 Présentation de chaque dossier entre chirugiens, oncologues médicaux,

radiothérapeutes,

anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres…..

 Décision collégiale

(9)

Le diagnostic est fait (2)

 Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP

 Cs anesthésie

 Biologie complète

 Organisation de l’hospitalisation pour première cure

 Consultation infirmière

(10)

Temps chirurgical

 Chirurgie conservatrice: segmentectomie ou non conservatrice: mammectomie

 Curage axillaire sentinelle ou complet

 +/- pose de CIP

(11)

Deux situations

 Cancer du sein localisé:

Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant

Avec un objectif curatif

 Cancer du sein métastatique:

maladie « chronique », plusieurs lignes de chimiothérapie

(12)

Traitement adjuvant: pourquoi?

 2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif

 Environ 11 000 décès

 Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique

(13)

Les traitements adjuvants

 Hormonothérapie

 Chimiothérapie

 Thérapies ciblées: trastuzumab et autre…

(14)

Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ?

Toxicité du traitement

Comorbidités Pronostic

Efficacité du

traitement

(15)

Facteurs pronostiques et prédictifs

 Facteurs pronostiques: en l’absence de

traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie)

 Facteurs prédictifs: permet de prédire

l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques

(réponse, toxicité)

(16)

Facteurs de première génération

 Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de

consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis)

 Âge, type histopathologique, grade histopronostique

 RH, HER2

 embols

(17)

RH et HER2

 RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision

d’hormonothérapie

 HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur

pronostique, prédictif et cible thérapeutiqque

(18)

nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs

 Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements

(chimiothérapie)

 Différents outils: index mitotique et Ki67

 Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une

utilisation en clinique et dans les essais cliniques

 Tests génomiques

(19)

Décisions thérapeutiques selon le sous-type

intrinsèque

(20)

Sous-types moléculaires

 Cinq différents patterns d’expressions:

2 types luminal RE+

1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2- 1 HER2+

1 type « normal-like »

(21)

Evolution de la chimiothérapie adjuvante

ACx4 Px4(q 2

sem.)

CALGB 9741

FE₁₀₀Cx3Tx3

PACS01

TAC

BCIRG001

Taxanes

¯ Risque † 15%

Anthracyclines

¯ Risque † 11%

CMF

¯ Risque † 14%

FE₁₀₀C

FASG05

ACx4Px4

CALGB 9344 NSABP B28

FEC ACx4

ACx4 TCx4

CMF

FAC

(22)

Quelles molécules utiliser?

 Anthracyclines

 Doxorubicine versus épirubicine

 Probablement pas de différence

 Taxanes

 Paclitaxel versus docétaxel

 Probablement pas de différence

 Associations

 AC versus AT : probablement pas de différence

 TC versus AC : bénéfice marginal

(23)

Durée

 Un cycle

Insuffisant

 Au-delà de 3 à 8 cycles

N’apporte probablement rien

 4 à 8 cycles ?

(24)

Les effets secondaires de la chimiothérapie

 Diminution des globules blancs (nadir 8^ème -12^ème jour) et neutropénie fébrile

 Fièvre

 Dysménorrhée

 Allergies: corticoïdes

 Érythème, rash: corticoïdes

(25)

Herceptin en adjuvant

Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou

adjuvante) et radiothérapie (si indiquée).

Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2

déterminée par une méthode précise et validée.

(26)

Chimiothérapie néoadjuvante

 Tumeurs T4 inflammatoires

 Tumeurs triples négatives

 Intérêt de la TEP

(27)

Cancer du sein inflammatoire

(28)

TEP et suivi des tumeurs HER2 traitées par trastuzumab

Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV

(∆SUV_max)

Seuil ∆SUV_max = -70%

Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité 0.89 (13/15) VPP 0.80 (8/10)

VPN 0.93 (13/14)

Exactitude 0.88 (21/24)

(29)

Radiothérapie

 Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice

 Sur le sein (quel que soit le type de chirurgie )et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaires

 En général, au moins 6 semaines

 Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées

(30)

Traitement hormonal

(31)

Tumeurs RH+, quel que soit HER2

 Patiente non ménopausée

 TAM Grade A

 TAM + analogue LHRH Grade A

 analogue LHRH +/- TAM après CT ^{Grade A}

 Patiente ménopausée

 Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA ^{Grade A}

(Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007)

 Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005)

 Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic

(RH très très positifs, SBR1) accord d’experts

(32)

Effets secondaires de l’hormonothérapie

 bouffées de chaleur

 TVP et embolie pulmonaire

 Sécheresse vaginale et troubles de la libido

 Douleurs articulaires et musculaires

 Ostéoporose

 Troubles cognitifs………

(33)

Surveillance

 Déceler les récidives locales ou à distance et la survenue d’un nouveau cancer du sein

controlatéral.

 Rechercher et prendre en charge les complications tardives liées aux traitements et les séquelles.

 Organiser les soins de support nécessaires (APA ou Activité Physique Adaptée)

 Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle.

(34)

La surveillance

 Rôle du médecin traitant+++

 Examen clinique tous les 6 mois en alternance

 Mammographie (+/- échographie) annuelle

 Pour les métastases à distance ou rechute, pas d’examens complémentaires sans signes

d’appels

 Pas de surveillance du marqueur CA153

 CI: contraceptif oral et THS

(35)

Phase métastatique

 Traitements chroniques, devant prendre en compte les traitements antérieurs, les

toxicités et le délai entre le traitement adjuvant et l’évolution métastatique

 Tient compte des localisations métastatiques (atteinte viscérales, osseuse ou des tissus

mous)

 Pas de chirurgie (hors dossiers à discuter en RCP)

(36)

Particularités

(37)

Survie moyenne

(38)

Cancer du sein métastatique

(39)

Bilan initial

(40)

Métastases hépatiques

TEP scanner métastatique

Nodules de perméation

(41)

But du traitement

(42)

Questions à se poser

(43)

Le choix du traitement

(44)

Traitement hormonal

(45)

Avantages

(46)

Hormonothérapie des phases métastatiques

 Tamoxifène

 Antiaromatases

 Fulvestrant (forme IM mensuelle après dose de charge)

(47)

Pour qui?

(48)

Taux de réponse

(49)

(50)

(51)

Et les petits nouveaux…..

Inhibiteurs de CDK4/6 en association ou non à

l’hormonothérapie

(52)

Chimiothérapie

(53)

Principes

(54)

Type de chimiothérapie

(55)

Taux de réponse

(56)

Thérapies ciblées

(57)

Anti HER2 hors Herceptin

(58)

Soins de support

(59)

Soins de support (2)

(60)

Conclusions

 En phase localisée: paramètres classiques restent très puissants

 Prolifération: marqueur de plus en plus important

 Avenir: Profiling des tumeurs

 Prendre en compte la patiente, ses co- morbidités et les toxicités

 Chronicisation des phases métastatiques

 Développement des nouvelles molécules (thérapie ciblées+++)