DR VÉRONIQUE LORGIS DR ISABELLE DESMOULINS
Le parcours sein
La première consultation
Patiente adressée par le médecin traitant Par le radiologue
Venue d’elle-même
Adressée par un service Par le chirurgien
interrogatoire
Antécédents personnels et familiaux Traitement
Age des premières règles, statut ménopausique (traitement?)
Nombre de grossesse, âge, allaitement Allergie, exposition tabagique
Symptomes
Examen clinique
Inspection
Palpation mammaire bilatérale
Aires axillaires et autres aires ganglionnaires Cardio-pulmonaire
Abdomen
Neuro-musculaire
Deux solutions
La patiente a déjà été biopsiée ou opérée et le résultat d’anatomopathologie est disponible:
hypothèse et proposition de traitement (chirurgical ou médical)
La patiente n’a pas eu de biopsie et il faut organiser la biopsie afin d’obtenir le diagnostic
Le diagnostic est fait
Explication de l’anatomopathologie (taille de la tumeur, type, extension ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut Her2, Ki67 et score SBR)
Propositions de traitement: référentiels, dans une étude, remise du PPS
Bilan d’extension
Organisation du passage en RCP
Le diagnostic est fait (2)
Orientation vers un chirurgien pour intervention ou pose de CIP
Cs anesthésie
Biologie complète
Organisation de l’hospitalisation pour première cure Consultation infirmière
Deux situations
Cancer du sein localisé:
Traitement néo-adjuvant Traitement adjuvant
Avec un objectif curatif Cancer du sein métastatique:
maladie « chronique », plusieurs lignes de chimiothérapie
Traitement adjuvant: pourquoi?
2011: 53 000 nouveaux cas de cancer invasif Environ 11 000 décès
Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique
Les traitements adjuvants
Hormonothérapie Chimiothérapie
Thérapies ciblées: trastuzumab et autre…
Quels sont les éléments qui conduisent à mettre en place d’un traitement adjuvant ?
Toxicité du traitement Comorbidités Pronostic
Efficacité du
traitement
Facteurs pronostiques et prédictifs
Facteurs pronostiques: en l’absence de
traitement, permet de prédire l’évolution de la
maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie)
Facteurs prédictifs: permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les
décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)
Facteurs de première génération
Stade TNM: taille de la tumeur (valeur seuil de 1 à 2cm selon les conférences de consensus), statut ganglionnaire (nombre de ganglions envahis)
Âge, type histopathologique, grade histopronostique RH, HER2
embols
RH et HER2
RH: valeur pronostique et prédictive bien établies, seuil de positivité à 10%, statut indispensable pour la décision d’hormonothérapie
HER2: oncogène amplifié et surexprimé dans 15 à 30% des cancers du sein, facteur pronostique,
prédictif et cible thérapeutiqque
nouvelle génération de facteurs pronostiques et prédictifs
Une tumeur proliférative est plus agressive et devrait mieux répondre aux traitements (chimiothérapie)
Différents outils: index mitotique et Ki67
Ki67+++ mais pas de consensus vrai sur le scoring et les valeurs seuils pour une utilisation en clinique et dans les essais cliniques
Décisions thérapeutiques selon le sous-type intrinsèque
Sous-types moléculaires
Cinq différents patterns d’expressions:
2 types luminal RE+
1 type basal: CK5-6, RE-, RP-, HER2- 1 HER2+
1 type « normal-like »
Quelles molécules utiliser?
Anthracyclines
Doxorubicine versus épirubicine Probablement pas de différence Taxanes
Paclitaxel versus docétaxel
Probablement pas de différence Associations
AC versus AT : probablement pas de différence
TC versus AC : bénéfice marginal
Herceptin en adjuvant
Herceptin® est indiqué en traitement adjuvant du cancer du sein avec surexpression tumorale de HER2, après
chirurgie, chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante) et radiothérapie (si indiquée).
Herceptin® ne doit être utilisé que chez les patientes dont les tumeurs présentent soit une surexpression de HER2, soit une amplification du gène HER2 déterminée par une
méthode précise et validée.
Chimiothérapie néoadjuvante
Tumeurs T4 inflammatoires Tumeurs triples négatives
Intérêt de la TEP
Prédiction de la réponse histologique complète après 6 cures de docetaxel trastuzumab, par l’étude de la variation de la SUV
(∆SUVmax)
Seuil ∆SUVmax = -70%
Sensibilité 0.89 (8/9) Spécificité 0.89 (13/15)
VPP 0.80 (8/10)
VPN 0.93 (13/14)
Exactitude 0.88 (21/24)
Traitement hormonal
Tumeurs RH+, quel que soit HER2
Patiente non ménopausée
TAM Grade A
TAM + analogue LHRH Grade A
analogue LHRH +/- TAM après CT Grade A
Patiente ménopausée
Tout schéma comportant un IA Les AMM diffèrent selon les IA Grade A (Howell 2005, Coates 2007, Coombes 2007)
Prolongation au delà de 5 ans de TAM par IA pour les N+ Grade A (Goss 2005)
Le TAM 5 ans reste une option pour les patientes à très bon pronostic
(RH très très positifs, SBR1) accord d’experts
