Traitement du climatère après cancer du sein

(1)

DOSSIER

Hormones, antihormones et cancer du sein

Traitement du climatère après cancer du sein

Management of climacteric symptoms after breast cancer

C. Rousset-Jablonski*

*Département de chirurgie, centre Léon-Bérard, Lyon ; service de chirurgie gynécologique, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite.

C

inquante mille nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année en France (1), et plus des trois quarts concernent des femmes ménopausées au moment du diagnostic (1). Celles-ci sont susceptibles de présenter des symptômes climatériques, potentiellement aggravés par les traitements du cancer. Les femmes non ménopausées lors du diagnostic peuvent déve- lopper une insuffisance ovarienne secondaire au traitement, parfois transitoire, mais s’accompa- gnant de symptômes similaires à ceux retrouvés en cas de ménopause définitive. La prise en charge de ces troubles du climatère doit tenir compte des contre-indications carcinologiques.

Troubles du climatère chez les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein

Comparativement aux femmes ayant une méno- pause naturelle, les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein sont plus susceptibles de présenter des troubles du sommeil, des troubles de la concen- tration, des douleurs musculaires et articulaires, des troubles de l’humeur, une irritabilité et des troubles vasomoteurs (2). Cette différence peut être liée à la rapidité d’installation de la ménopause et à l’importance de la carence estrogénique (notamment sous inhibiteurs de l’aromatase [IA]). Selon l’âge, la fréquence de la sympto matologie est variable : les troubles vasomoteurs concernent 72,8 % des femmes de 50 à 59 ans, et les troubles sexuels, 80 % d’entre elles (3). Chez les femmes de moins de 50 ans, la prévalence de ces symptômes semble plus faible ; en revanche, après l’âge de 59 ans, elle reste relativement fréquente (de l’ordre de 50 à 60 %) [3]. Une prise de poids est également fréquemment décrite par les patientes.

L’atrophie vulvo-vaginale (AVV) est une consé- quence fréquente de l’hypoestrogénie, et est souvent

aggravée sous IA. Les symptômes liés à l’AVV regroupent : la sécheresse vaginale, les irritations, le prurit, la sensibilité aux infections vaginales, l’inconfort vulvo-vaginal et les dyspareunies. Celles-ci peuvent s’accompagner d’une baisse de la libido, et être à l’origine de difficultés d’excitation, de diminution de la fréquence des rapports, et de difficultés sexuelles et de couple. Cette symptomatologie peut s’inscrire dans un syndrome génito-urinaire lorsqu’elle est asso- ciée à des troubles urinaires (pollakiurie, impériosité, cystites à répétition).

Sous inhibiteurs de l’aromatase

Chez la femme ménopausée, l’hormonothérapie de première intention est un IA (compte tenu de sa supériorité par rapport au tamoxifène sur le plan carci nologique). Sous ce traitement, l’hypoestro- génie est majeure, et les troubles du climatère fré- quents. Un syndrome climatérique et un syndrome génito-urinaire, pouvant apparaître ou s’aggraver sous traitement, doivent être recherchés et pris en charge. Les risques de sécheresse vaginale (16,3 %) et de dyspareunie (17,8 %) sous IA sont supérieurs à ceux retrouvés sous tamoxifène (8,4 et 7,5 %, respectivement) [4]. Les douleurs articulaires et les pathologies tendineuses, particulièrement fré- quentes avec ce type de traitement, doivent être recherchées et prises en charge de façon active. Une surveillance osseuse et des facteurs de risque d’ostéo- porose, à l’instauration du traitement et au cours de celui-ci, doit être mise en place (5). Une surveillance métabolique et des risques cardiovasculaires est également nécessaire. En particulier, un bilan glucido-lipidique doit être réalisé régulièrement sous traitement. À distance de l’arrêt du traitement, les effets indésirables climatériques, tendino-articulaires, osseux et métaboliques s’estompent. Leur surveillance et leur prise en charge restent néces- saires mais peuvent être allégées.

(2)

La Lettre du Gynécologue • N° 414 - mai-juin 2018 | 31 hormonaux. En cas d’échec, l’utilisation d’estrogènes locaux peut être envisagée au cas par cas, après

discussion avec l’équipe oncologique et dans le cadre d’une décision médicale partagée.

Highlights

»Climacteric symptoms are more frequent among women treated for breast cancer, espe- cially if they are treated with aromatase inhibitors, when compared with women in the general population.

»Hormone replacement therapy is contra-indicated after any type of breast cancer, including the hormone receptor negative ones.

»The efficiency of physical activity, of serotonine selec- tive recapture inhibitors, of gabapentine and of clonidine on vasomotor symptoms has been proven in randomized studies.

»Non hormonal local treatments should be the first- line therapy for vulvovaginal atrophy. If this treatment is insufficient, local estrogenic treatments can be discussed on an individual basis, after discussion with the oncologist, and in a context of a shared medical decision.

Keywords

Menopause Hormone therapy Hot flushes

Genito-urinary syndrome

Sous tamoxifène

Chez les femmes ménopausées traitées par tamoxifène, le risque d’AVV et de syndrome géni- to-urinaire est moindre que sous IA (6). Les troubles vasomoteurs (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes) concernent, en revanche, fréquemment les femmes sous tamoxifène, sans qu’il semble exister de dif- férence significative en fréquence en comparaison avec les IA (6). Les bouffées de chaleur touchent au moins un tiers des femmes sous tamoxifène, mais certaines études retrouvent une prévalence allant jusqu’à 80 %, notamment pendant la première année de traitement (7).

Le traitement du climatère après un cancer du sein doit prendre en compte la recherche et la prise en charge des effets indésirables et des complications liés aux traitements, en particulier ceux liés à l’hor- monothérapie. La prise en charge de ces effets indé- sirables est capitale pour assurer une observance correcte de l’hormonothérapie, puisque l’on sait que la moitié des femmes l’interrompent avant d’avoir atteint les 5 années minimum de traitement recom- mandées (8).

Comment traiter une

ménopause symptomatique après un cancer du sein ?

Les règles hygiéno-diététiques et les traitements non hormonaux de la ménopause (traitements non hormonaux des bouffées de chaleur, traitements locaux génito-urinaires non hormonaux) sont en première ligne dans ce contexte d’antécédent de cancer du sein.

Un traitement hormonal

de la ménopause peut-il être prescrit après un cancer du sein ?

L’essai HABITS (Hormone replacement After Breast cancer is IT Safe?) [9] a évalué le risque de récidive chez 447 femmes après cancer du sein randomisées entre traitement hormonal de la ménopause (THM) versus pas de THM. Après un suivi médian de 4 ans,

le risque de récidive était augmenté chez les femmes sous THM (18 versus 8 % ; HR = 2,4 ; IC₉₅ : 1,3-4,2).

Il n’était pas retrouvé de différence en mortalité. Le délai moyen entre le diagnostic et l’instauration du THM était de 2,6 ans. L’impact du délai écoulé entre le diagnostic et la mise en place du THM n’a pas été évalué dans cette étude. Un autre essai randomisé (Stockholm randomised trial) [10] a estimé le risque de récidive chez 378 femmes après un cancer du sein, randomisées entre THM versus pas de THM. Cet essai n’a pas retrouvé de différence en termes de risque en poolant l’ensemble des événements carcinologiques.

En revanche, il existait une augmentation significative du risque de cancer controlatéral. Le délai écoulé entre le diagnostic de cancer et l’instauration du THM a été évalué dans cette étude et semble avoir un impact : le risque de cancer controlatéral était significativement et fortement augmenté lorsque le traitement était instauré dans les 2 ans, ce qui n’était plus le cas s’il était institué plus à distance. Ainsi, le timing de mise en place du THM pourrait influer sur le risque de récidive lié au THM. Néanmoins, le THM reste de principe contre-indiqué après un cancer du sein, quelle que soit son histologie (y compris en l’absence de récepteurs hormonaux).

Prise en charge des bouffées de chaleur (tableau, p. 32)

Le traitement le plus efficace pour traiter les bouf- fées de chaleur et les sueurs nocturnes est le THM.

Dans le contexte d’un antécédent de cancer du sein, d’autres alternatives doivent donc être trouvées. Des essais randomisés contre placebo ont été réalisés avec plusieurs classes thérapeutiques.

◆Règles hygiéno-diététiques

Les règles hygiéno-diététiques peuvent avoir une bonne efficacité sur les troubles vasomoteurs, et peuvent être recommandées en première intention pour les bouffées de chaleur faibles à modérées (4). Le nombre et l’inten- sité des bouffées de chaleur peuvent être réduits grâce à de simples mesures comportementales : diminuer la température des pièces, s’habiller avec plusieurs épaisseurs de vêtements pouvant être facilement retirés, éviter les “déclencheurs” de bouffées de

(3)

DOSSIER

Hormones, antihormones

et cancer du sein Traitement du climatère après cancer du sein

chaleur (épices, situations stressantes, etc.) [4]. La pratique régulière d’exercice physique permet éga- lement de réduire significativement les bouffées de chaleur (tableau) [11]. Un régime équilibré et une perte de poids de 10 % sont également associés à une réduction significative des symptômes vasomoteurs (4). La pratique régulière d’une activité physique, une perte de poids et l’arrêt du tabac et de l’alcool sont importants dans tous les cas chez les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein, puisque ces modifications de style de vie peuvent améliorer leur survie et leur qualité de vie.

◆Bêta-alanine

Le seul médicament non hormonal ayant l’autori- sation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication est la bêta-alanine. Il existe un seul essai contre placebo ayant évalué l’efficacité de ce traitement, avec de nombreux biais méthodologiques.

Ainsi, si ce traitement peut être prescrit dans le cadre de l’AMM, avec l’avantage d’un rembourse- ment, son efficacité reste difficile à appréhender.

◆Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Des essais randomisés contre placebo ont permis d’évaluer leur efficacité sur les bouffées de chaleur, y compris après un cancer du sein. Certains auteurs recommandent ainsi l’utilisation d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine en première intention en cas de bouffées de chaleur modérées à sévères (tableau) [12].

De façon générale, ces traitements permettent une réduction de 70 à 80 % du nombre et de l’intensité des bouffées de chaleur, avec une baisse attribuée à l’effet placebo de l’ordre de 30 % (tableau) [13].

Les patientes sous tamoxifène doivent éviter les médicaments inhibant le CYP2D6, puisqu’ils peuvent être responsables d’une réduction du taux du méta- bolite actif circulant : l’endoxifène (14).

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ayant le plus d’interaction avec le CYP2D6 sont la paroxétine et la fluoxétine. Le citalopram a un impact plus modéré et la venlafaxine et l’escitalopram ont l’effet le plus faible et doivent donc être privilégiés (14).

Tableau. Traitement des troubles vasomoteurs après un cancer du sein.

Type de traitement Types d’études

réalisées Efficacité Effets indésirables/limites

d’utilisation En pratique

Traitement hormonal

de la ménopause (9,10) Essais randomisés

contre placebo Réduction du nombre et de l’intensité des bouffées de chaleur

Augmentation du risque de récidive et du risque de cancer controlatéral

Contre-indiqué

Règles hygiéno- diététiques (11)

Activité physique Essais randomisés Réduction du nombre et de l’intensité des bouffées de chaleur

Aucun Recommandée

Régime équilibré

et perte de poids Études

observationnelles Réduction du nombre et de l’intensité des bouffées de chaleur

Aucun Recommandés

Bâta-alanine Un essai randomisé

contre placebo – – AMM

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (12, 13)

Paroxétine,

fluoxétine Essais randomisés

contre placebo Réduction de 70 à 80 % du nombre de bouffées de chaleur

Réduction de l’intensité des bouffées de chaleur

Interaction avec le CYP2D6 Non recommandés chez les femmes sous tamoxifène

Venlafaxine,

escitalopram Essais randomisés

contre placebo Réduction de 70 à 80 % du nombre de bouffées de chaleur

Réduction de l’intensité des bouffées de chaleur

Interaction faible avec

le CYP2D6 Utilisables chez

les femmes avec ou sans tamoxifène Prescription hors AMM

Clonidine Essais randomisés

Hypotension orthostatique,

vertiges Utilisable chez

Gabapentine (12) Essais randomisés

Somnolence Utilisable chez

(4)

La Lettre du Gynécologue • N° 414 - mai-juin 2018 | 33 études ont retrouvé une réduction d’au moins 50 %

chez environ la moitié des patientes (12). Cependant, certaines patientes présentent avec ce type de traitement des effets indésirables à type d’hypotension orthostatique ou de vertiges.

◆Gabapentine

La gabapentine a également une efficacité sur les bouffées de chaleur, ainsi qu’un effet facilitant l’endormissement et le sommeil, parfois difficiles dans le contexte des bouffées de chaleur.

◆Compléments alimentaires

L’utilisation de compléments alimentaires doit être prudente, en particulier pour limiter les phyto- estrogènes (soja, lin, sauge, radis noir, etc.). Il n’existe pas à ce jour de données permettant d’évaluer le risque lié à la prise de phytoestrogènes après un cancer du sein, et leur utilisation est généralement déconseillée. De plus, leur efficacité versus placebo n’a jamais été prouvée après un cancer du sein (15).

La consommation d’aliments ou de compléments alimentaires non pharmacologiques et sans phyto- estrogènes pourrait avoir une certaine efficacité sur les bouffées de chaleur : vitamine E, endophospho- lipides, flavonoïdes de citrus, extraits de pollen, mais il manque actuellement des études bien conduites (en particulier randomisées) pour confirmer leur impact.

◆Autres stratégies

Les stratégies cognitives et comportementales, telles que la gestion du stress, la relaxation, la respira- tion, le yoga, ont été testées dans des essais, avec des résultats variables. L’hypnose et l’acupuncture, testées dans des essais randomisés, semblent éga- lement des prises en charge efficaces (4).

Prise en charge de l’atrophie vulvo-vaginale

◆Traitements non hormonaux

En cas de symptomatologie génito-urinaire, des traitements non hormonaux sont à privilégier en première intention. Des traitements hydratants vaginaux, contenant du polycarbophile ou de l’acide hyaluronique, peuvent être prescrits, en association avec des lubrifiants pendant les rapports. Ces traitements permettent une réduction de la gêne liée

normes de celui des femmes non ménopausées.

Ces traitements hydratants doivent être utilisés en traitement de fond, de façon continue, avec en général au moins 2 applications par semaine. Ils ne sont pas toujours recommandés pendant les rapports car ils peuvent parfois avoir une action irritante. Pendant les rapports, il est plus adapté d’utiliser des lubrifiants spécifiquement développés à cet effet.

◆Estrogènes locaux

En cas de symptômes sévères, ces traitements peuvent être insuffisants. Les estrogènes locaux ont une efficacité supérieure à celle des traitements locaux non hormonaux dans la prise en charge de l’AVV (16), mais leur utilisation pose le problème de leur passage systémique. Il semble en effet exister un certain passage systémique (17), bien que faible, de l’estradiol (17) ou de l’estriol (18). Le promestriène est réputé avoir un plus faible passage systémique (19), mais les données cliniques sont faibles et un passage ne peut être exclu. Plus l’AVV est marquée, et plus le risque de passage systémique semble élevé. L’impact de ce passage systémique sur le risque de stimuler des cellules cancéreuses circulantes et sur le risque de récidive est inconnu à ce jour. Il n’existe aucun essai randomisé ayant évalué le retentissement de l’utilisation d’estrogènes locaux sur le risque de récidive. Les résultats des études observationnelles et cas-contrôles sont ras- surants (4). Chez les femmes sous hormonothérapie par tamoxifène, l’utilisation des estrogènes locaux serait théoriquement moins à risque, le modula- teur sélectif des récepteurs aux estrogènes (SERM) empêchant la fixation des estrogènes circulants sur les cellules mammaires (4).

Les résumés des caractéristiques du produit (RCP) de l’estriol sont clairs : un antécédent de cancer du sein est considéré comme une contre-indication absolue. Les RCP du promestriène précisent que “bien qu’il n’ait pas été observé d’effet systémique après administration du produit, il est cependant recom- mandé, par mesure de prudence, comme avec tous les estrogènes, de ne pas l’utiliser en cas d’antécédent de cancer estrogéno-dépendant”.

Ainsi, dans tous les cas, il s’agit d’un traitement qui ne pourra être proposé en première intention. Comme le préconisent l’American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) [20] et l’Endocrine Society (21), ce traitement ne pourra

(5)

DOSSIER

Hormones, antihormones

et cancer du sein Traitement du climatère après cancer du sein

être discuté qu’en seconde intention, après échec des traitements non hormonaux, discussion avec l’équipe oncologique, information de la patiente sur les incertitudes de l’impact de ce traitement et décision médicale partagée. Une posologie progressive sera idéalement mise en place (pour permettre une amélioration progressive de l’atrophie et, ainsi, limiter le passage systémique), sans dépasser 1 application bihebdomadaire.

◆Autres traitements hormonaux locaux Des traitements locaux (vaginaux) par déhydro- épiandrostérone (DHEA) ont été développés et per- mettraient une amélioration de l’AVV. Cependant, la DHEA pouvant être métabolisée localement en dérivés androgéniques ou estrogéniques, une certaine prudence reste recommandée, d’autant qu’il n’existe aucune donnée chez les femmes ayant été traitées pour un cancer du sein (4).

Un traitement par une crème vaginale contenant de la testostérone a été évalué dans un essai après cancer du sein. Une élévation transitoire des taux d’estro- gènes circulants a été retrouvée. Une amélioration clinique de l’AVV a été décrite. Cependant, il n’existe pas à ce jour suffisamment de données sur la sécurité de ces traitements, le risque de récidive n’ayant pas été évalué dans cette étude (22).

◆Autres traitements non hormonaux

En cas de dyspareunie orificielle isolée, l’application topique vestibulaire de lidocaïne aqueuse à 4 % 3 minutes avant le rapport a montré son efficacité sur le “confort sexuel” dans un essai randomisé mené chez des femmes ayant eu un cancer du sein (23).

Les traitements par laser CO₂ fractionné vaginal per- mettraient également une certaine amélioration,

avec un taux de satisfaction évalué à environ 50 % à 1 an (24). Cependant, l’ACOG reste prudent et ne recommande pas son utilisation pour le moment, compte tenu du manque d’études sur l’efficacité et la sécurité de cette technique.

Conclusion

Les troubles du climatère sont fréquents et souvent invalidants chez les femmes ayant été traitées (ou en cours d’hormonothérapie) pour un cancer du sein.

La prise en compte de cette symptomatologie est importante afin d’améliorer la qualité de vie après un cancer, mais aussi pour favoriser l’observance de l’hormonothérapie. La mise en place de règles hygiéno-diététiques est l’une des premières actions à proposer à ces femmes, puisqu’elles permettent une amélioration des troubles vasomoteurs, de la qualité de vie en général, et de la survie après un cancer. Les THM étant contre-indiqués après un cancer du sein, d’autres traitements médicamenteux non hormonaux, ayant une efficacité démontrée contre placebo sur les troubles vasomoteurs, peuvent être proposés, mais le plus souvent dans le cadre d’une prescription hors AMM. Les troubles génito-urinaires sont fréquents, en particulier sous IA. Les traitements locaux non hormonaux sont à utiliser en première intention. Les traitements locaux estrogéniques peuvent être dis- cutés au cas par cas, mais uniquement en seconde intention, après échec d’un traitement hormonal bien conduit, et lors une décision médicale partagée. Des études bien conduites réalisées spécifiquement dans la population des femmes traitées après un cancer du sein restent nécessaires et permettront de mieux

conseiller ces femmes. ■

C. Rousset-Jablonski déclare avoir des liens d’intérêts avec Mylan (membre du board gynécologie).

1. Binder-Foucard F, Bossard N, Delafosse P et al. Cancer inci- dence and mortality in France over the 1980-2012 period:

solid tumors. Rev Epidemiol Sante Publique 2014;62(2):95- 108.

2. Seib C, Porter-Steele J, McGuire A, McCarthy A, Balaam S, Anderson DJ. Menopausal symptom clusters and their corre- lates in women with and without a history of breast cancer:

a pooled data analysis from the Women’s Wellness Research Program. Menopause 2017;24(6):624-34.

3. Davis SR, Panjari M, Robinson PJ, Fradkin P, Bell RJ. Meno- pausal symptoms in breast cancer survivors nearly 6 years after diagnosis. Menopause 2014;21(10):1075-81.

4. Santen RJ, Stuenkel CA, Davis SR, Pinkerton JV, Gompel A, Lumsden MA. Managing menopausal symptoms and asso-

5. Trémollieres FA. Screening for osteoporosis after breast cancer: for whom, why and when. Maturitas 2014;79(3):343-8.

6. Cella D, Fallowfield L, Barker P et al. Quality of life of postmenopausal women in the ATAC (“Arimidex”, tamoxifen, alone or in combination) trial after completion of 5 years’

adjuvant treatment for early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2006;100(3):273-84.

7. Jin Y, Hayes DF, Li L et al. Estrogen receptor genotypes influence hot flash prevalence and composite score before and after tamoxifen therapy. J Clin Oncol 2008;26(36):5849-54.

8. Hershman DL, Kushi LH, Shao T et al. Early discontinua- tion and nonadherence to adjuvant hormonal therapy in a cohort of 8,769 early-stage breast cancer patients. J Clin Oncol 2010;28(10):4120-8.

after breast cancer--is it safe?), a randomised comparison:

trial stopped. Lancet Lond Engl 2004;363(9407):453-5.

10. Fahlén M, Fornander T, Johansson H et al. Hormone repla- cement therapy after breast cancer: 10 year follow up of the Stockholm randomised trial. Eur J Cancer 2013;49(1):52-9.

11. Daley A, MacArthur C, Mutrie N, Stokes-Lampard H.

Exercise for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD006108.

12. Loprinzi CL, Barton DL, Sloan JA et al. Mayo Clinic and North Central Cancer Treatment Group hot flash studies:

a 20-year experience. Menopause 2008;15(4 Pt 1):655-60.

Références bibliographiques

(6)

64 | La Lettre du Gynécologue • N° 414 - mai-juin 2018 13. Bardia A, Novotny P, Sloan J, Barton D, Loprinzi C. Effi- cacy of nonestrogenic hot flash therapies among women stratified by breast cancer history and tamoxifen use: a pooled analysis. Menopause 2009;16(3):477-83.

14. Binkhorst L, Bannink M, de Bruijn P et al. Augmentation of endoxifen exposure in tamoxifen-treated women fol- lowing SSRI switch. Clin Pharmacokinet 2016;55(2):249- 55.

15. Wiśniewska I, Jochymek B, Lenart-Lipińska M, Chabowski M. The pharmacological and hormonal therapy of hot flushes in breast cancer survivors. Breast Cancer 2016;23(2):178-82.

16. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001500.

17. Santen RJ. Vaginal administration of estradiol: effects

of dose, preparation and timing on plasma estradiol levels.

Climacteric J Int Menopause Soc 2015;18(2):121-34.

18. Rueda C, Osorio AM, Avellaneda AC, Pinzón CE, Restrepo OI. The efficacy and safety of estriol to treat vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: a systematic literature review. Climacteric 2017;20(4):321-30.

19. Del Pup L, Di Francia R, Cavaliere C et al. Promestriene, a specific topic estrogen. Review of 40 years of vaginal atrophy treatment: is it safe even in cancer patients? Anticancer Drugs 2013;24(10):989-98.

20. American College of Obstetricians and Gynecologists’

Committee on Gynecologic Practice, Farrell R. ACOG Committee Opinion No. 659: the use of vaginal estrogen in women with a history of estrogen-dependent breast cancer. Obstet Gynecol 2016;127(3):e93-6.

21. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symp- toms of the menopause: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015;100(11):3975-4011.

22. Melisko ME, Goldman ME, Hwang J et al. Vaginal testosterone cream vs estradiol vaginal ring for vaginal dryness or decreased libido in women receiving aromatase inhibitors for early-stage breast cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol 2017;3(3):313-9.

23. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. A practical solution for dyspareunia in breast cancer survivors: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2015;33(30):3394-400.

24. Pieralli A, Fallani MG, Becorpi A et al. Fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy (VVA) dyspareunia relief in breast cancer survivors. Arch Gynecol Obstet 2016;294(4):841-6.

Références bibliographiques (suite de la p. 34)