Les séquelles de brûlure de la main
DR YAFI
SERVICE DE CHIRURGIE RÉPARATRICE, PLASTIQUE, ET BRULÉS
CHU MOHAMMED VI, MARRAKECH
Introduc)on
Ø Séquelles : lésions persistantes après six mois d’évolu4on
Ø Brulure : destruc4on par4elle ou totale cutanée +/- 4ssus sous jacents
Ø Main: par4e terminale du MS /fait suite au poignet/ 2% SCT Ø SDB main: fréquentes: zone exposée/réac4on de protec4on
fonc4onnelles et esthé4ques
Ø Prise en charge mul4disciplinaire : plas4cien/kiné/psy
Plan
I. Introduction
II. Généralités et rappel III. Etude clinique
IV. Traitement
V. Complication
VI. Prévention
VII. Conclusion
II. Généralités et rappel
1-rappel anatomique
Ø Fine et fragile,
Ø Protection : imparfaite
Ø Appareil extenseur +articulations: immédiatement sous- jacentes.
Ø souple et extensible flexion des doigts La peau de la face dorsale
II. Généralités et rappel
1-rappel anatomique
Ø @ssus cellulaire sous cutané
Ø réseau veineux superficiel: basilique, céphalique
Ø système nerfs sensi@ve : Branche terminal nerf radial + ulnaire
Ø Aponévrose superf Ø Système extenseurs Ø Aponévrose profonde Ø Arcade dorsal profonde
la face dorsale
II. Généralités et rappel
1-rappel anatomique La peau palmaire Ø résistante et épaisse
Ø Protec@on: pédicules/appareil tendineux et structures ostéoar@culaires.
Ø fixité :préhension et prises stabilisées
Ø dépourvue d'appareil pileux/comporte glandes sudoripares.
Ø Centre de la paume: triangle (pli d'opposi@on du pouce,pli
palmaire proximal, pli de l'éminence
hypothénar=(vascularisa@on précaire)
II. Généralités et rappel
1-rappel anatomique Face palmaire
Ø Aponévrose palmaire: moyenne ++
Ø Loge palmaire : interne, moyenne, externe Ø Sous aponévrose PM = Arcade palmaire superf Ø Plan des fléchisseurs + Muscle lombricaux
Ø Aponévrose profonde Ø Muscle interosseux Ø plan osseux
II. Généralités et rappel
ANATOMIE fonctionnel
Motricité
= grande liberté de mouvement ++-Os : Carpe + Métacarpe + phalanges := organisa@on a concavité antérieur orienté vers la prise d’objet ++
-Au total = flexion et extension (MP et IP); abduc@on et
adduc@on; mouvement spécifique d’opposi@on du pouce, se plaçant face aux autres doigts
-Préhension = flexion + opposi@on du pouce.
Paume : préhension global / doigts : préhension
II. Généralités et rappel
ANATOMIE fonc8onnel
Sensibilité : Organe d’information ++
2 types :
- extéroceptives : tactile, thermique, douloureuse…
- proprioceptives : volume, forme, poids
Unités fonc+onnelles de la main
Commissurales
Palmaire centrale palmaire distale
Unité cutané dorsal
Unité pouce dorsal
Hypothénarienne Thénarienne
II. Généralités et rappel
Classification
Ø Ac4on indirecte par évolu4on défavorable:
Séquelles liées à une évolu4on défavorable de la cicatrisa4on: SDB mineurs/prolifera4on mésenchymateuse
Séquelles liées à la survenue d’une complica4on: infec4on/sd loges/thrombose Ø Ac4on directe de l’agent vulnérant :
grave d’emblée
II. Généralités et rappel
3-E@opathogenie
Etiologies Brûlures thermiques
Ø Mécanisme le plus fréquent Ø Dos de la main+++
Ø Face dorsale plus profonde/face palmaire Ø Face palmaire: enfant/contact
II. Généralités et rappel
3-E8opathogenie
E8ologie Brulure chimique
Ø Accident de travail Ø Face palmaire+++
Ø Produit basique:grave
II. Généralités et rappel
3-E@opathogenie
Etiologie Brûlures électriques
Ø Jeunes enfants: manipula@on des installa@ons électriques Ø Adultes :accident de travail
Ø Lésions sévères /profonds/@ssus nobles Ø Amputa@on
II. Généralités et rappel
3-E8opathogenie
Profondeur
:Ø Brûlures cutanées sans a]einte des structures sous-jacentes
Ø A]eintes de l’appareil extenseur Ø A]eintes de l’appareil fléchisseur
Siège:
Ø Face palmaire /dorsale Ø Digitale
Ø Commissurale
Ø A]einte de l’appareil unguéal
Anatomopathologie
Etendu
Ø Localisée Ø A distance
Etude clinique (TDD:retraction du dos de la main)
1-interrogatoire:
- Age, Profession +++, prédominance droitier ou gaucher
- Antcds : Vasculaire (HTA, Diabète ), Epilepsie , mode de vie , psychiatrique
- Date et mécanisme de la brulure
- Soin initial ? applications de produits traditionnels ?suivie ? - Signes fonctionnels
Etude clinique (TDD:retraction du dos de la main)
2-examen clinique :
-type de rétraction:
bride linéaire bride large
placard cicatriciel -état inflammatoire
-importance de la rétraction
-état d’articulation/tendon extenseur
Etude clinique (TDD:retraction du dos de la main)
rétractions sévères: main en griffe
Ø hyperextension des articulations MP,avec subluxation dorsale progressive
Ø flexion des IPP
Ø flexion des IPD ou hyperextension compensatrice Ø limitation d’abduction des doigts par rétractions commissurales
Ø adduction du pouce et fermeture de la 1ère commissure
Ø déviation ulnaire du 5ème doigt
Etude clinique (TDD:retraction du dos de la main)
2-examen clinique :
Ø Examen du membre supérieur en totalité +++
Avant bras = zone donneuse de lambeaux ++ = Etat de la peau (Bilan vasculaire : - Test d’ALLEN +++
cicatrice? chirurgie ou trauma>sme antérieur ?)
Ø Examen générale :pli inguinal +++
Etude clinique (TDD:retraction du dos de la main)
2-examen paraclinique :
Rx de la main
Echodoppler membre si besoin : axe vasculaire ++
Bilan biologique
Etude clinique(forme clinique)
Ø Rares Ø Enfant++
Ø brides rétrac@les sévères :fermeture de la main Ø Tardivement:raideurs et ankyloses
Rétrac8on de la paume de la main :
Etude clinique(forme clinique)
Rétractions commissurales: Brulure dos de la main ++
Ø Rétractions interdigitales des doigts longs:
Simple limitation/syndactylies
Ø 1ère commissure:
-fermeture avec rétraction en adduction du pouce
-cutanée et/ou musculaire: muscles interosseux et/ou adducteurs du pouce -Articulaire: brulure ancienne
Etude clinique(forme clinique)
Hypertrophie cicatricielle
Ø Cicatrices: rouges, douloureuses, épaisses, prurigineuses Ø dos de la main
Ø maximales : 3e au 6e mois
Ø Aggravation:tension sur la cicatrice Ø placards indurés
Ø Limitation de la mobilité des doigts Ø Raideur/ déformations
Etude clinique(forme clinique)
Amputa8ons
brûlures les plus sévères:
Ø profondes (a]eignant l’os)
Ø brûlures électriques à haut voltage Ø Incisions de décharge en retard Au niveau du pouce
Ø les amputa@ons en aval de l'ar@cula@on IP : rela@vement bien tolérées
Ø plus proximales: plus invalidantes doigts longs
Ø En aval 2 eme phalange: peu de retentissement
Etude clinique(forme clinique)
Séquelles mineur
Ø Cicatrice dystrophique Ø Dyschromie
Ø Dysesthésie
Ø Prurit
IV. Traitement
2- Reproduire au maximum la fonc8on normal +++
3- Restaurer une pince digitale la plus fine, stable, puissante, sensible et mobile possible.
4- PermeVre une réinser8on socio-professionnel du pa8ent
but
IV. Traitement
1) Ne pas attendre la fin de la croissance
2) Préférer les plasties locales et greffes de peau totale
3) Anticiper les besoins de rééducation spécifique
IV. Traitement
Moyens
Médicaux:
quand?
Ø Presque toujours avant la chirurgie
Ø Poursuit après la chirurgie
IV. Traitement
Moyens
Medicaux
:Ø pressothérapie :vetements compressifs/ attelles compressifs /massages/ douche filiformes
Ø Plaques du gel du silicone
Ø Injections de corticoïdes retards
Ø Crèmes dépigmentantes/hydratantes Ø Dermabrasion
Ø Lasers
Ø Antihistaminiques
IV. Traitement
Moyens
Chirurgicaux
:Quand?
-épuisement des moyens médicaux -maturaOon de la cicatrice
-excepOon: retenOssement foncOonnel
IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
Ø Respect de la qualité de peau Ø Respect des unités fonc8onnels
Ø Moyens le plus simple plus complexe
Principe généraux
:IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
Excision d’une zone cicatricielle hypertrophique
:1)
Résec4on cicatricielle
-emportant l’ensemble de la fibrose 2)Excision tengen4elle:
-exérèse plan par plan
-fibrose même N peau saine: greffe peau mince
3)Dermabrasion : à proscrire
IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
:
o Plasties locales
Ø Vascularisation dermique ou axiale
Ø Différents types: échange/rotation/avancement Ø Plasties en Z, VY, tridents
Ø Lambeaux latero digitales de colson /Lb en IC
Ø Avantage: sécurité vasculaire/simple/fiable/même texture
IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
Ø toute l'épaisseur de la peau.
:Ø Prélèvement au bistouri Ø dégraissage soigneux
Ø La zone donneuse suturée d'emblée.
Ø Zone de prélèvement : face interne bras++, pli inguinal
o Greffes peau total
Libéra4on+ greffe Embrochage trans-osseux
brulure par flamme de butane
rétraction en extension des MP
9 mois post op
IV. Traitement
associés à des greffes de peau mince
dermes ar>ficiels
Moyens Chirurgicaux
IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
:
o Lambeaux a distance
Lambeau an8brachial radial (« chinois »)
Ø LbSepto-fasciocutané à pédicule distal +++
Ø Vascularisa6on:Perforantes étagées de l’artère radial : 7cm du pli du coude (la plus importante)
Ø Face antérieur de l’avant bras, union 1/3 distal 2/3 proximal Ø Avantages: fiabilité́ ; anatomie constantes; Grande paleLe, arc
de rota6on ++, qualité peau antébrachial
Ø Inconvénients: sacrifice artère radial (hypovascularisa6on) ; site donneur (greffe), dysesthesie radial, raideur
IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
:
o Lambeaux a distance
Ø -lambeau cutané axial
Ø -Vascularisa6on:l’artère circonflexe iliaque superficielle l’AFC
Ø 3 cm :en dessous du ligament inguinal Ø Sevrage a 3 semaine ,
Ø contre-indica6on : curage inguinal /Tumeur ou
radiothérapie locale /Varia6on anatomique (Doppler +++)
Ø -Avantage: Dimensions+++; facile; fiable; Séquelles esthé6ques peu visibles
Ø Inconvénients: 2 temps/Difficulté́ de la rééduca6on ; œdème postopératoire.
Lambeau inguinale (MC gregor
)IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
:
o Lambeaux libres
Ø An@brachial radial libre
Ø Scapulaire/parascapulaire+++
Ø brachial externe
Ø Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST)
Ø avantage :Bonne vascularisa@on (gros calibre vsx)
Ø Inconvenients :Epaisseur et mauvaise élas@cité cutané
IV. Traitement
Moyens Chirurgicaux
:
Øautogreffe de tissus adipeux
Ø apport volumétrique/facteurs de croissance Øsimple /naturel/faible morbidité
o lipostructure sous-cutanée
IV. Traitement
Indications
IV. Traitement Indications
IV. Traitement
IV. Traitement
IV. Traitement
IV. Traitement
Complication
Ø A court terme :
hématome : évacuer rapidement
infec@on ( bilan bactério + soins +/- ATB)
lyse totale ou par@elle des greffons :greffe ou autre moyen de couverture
nécrose totale ou par@elle de lambeau ( excision des par@es nécrosées + cic dirigée, greffe cutanée ou autre moyen de couverture si grande PDS)
Ø .À long terme :
complica@ons mineures : dyschromies / prurit
complica@ons majeurs : hypertrophie :Traitement médical/récidive de rétrac@on
VI-Préven,on
Ø préven8on primaire:
Informa@on de la popula@on Ø À la phase aigu de la brulure
1)excisions-greffes de peau mince précoces sur la face dorsale (avant J15) 2)cicatrisa@on dirigée avec a]elles d'extension pour la face palmaire
3)a]elles d'immobilisa@on efficaces jusqu'à épidermisa@on complète 4) Les greffes doivent respecter les plis de flexion
5)Physiothérapie
Ø Préven8on de récidive : Physiothérapie post op
rééduca@on immédiate/intensive/prolongée +++
Protec@on solaire
Conclusion
Ø SDB frequentes
Ø Troubles fonctionnels graves Ø problème de réinsertion sociale Ø TTT: Greffe et plastie locale
Ø prévention+ rééducation précoce
