LES SEQUELLES DE BRULURE DE LA FACE
I. INTRODUCTION
Les brûlures constituent une destruction du revêtement cutané et des tissus sous-jacents par la chaleur, l’électricité, des substances chimiques ou des radiations.
La Face est la région antérieure de l’extrémité céphalique comprise entre la ligne
d’implantation capillaire et l’os hyoide. C’est une entité anatomique particulièrement complexe et carrefour de plusieurs organes dont la fonction est primordiale (œil, nez, oreille, cavité
buccale).
La survenue de lésions de brulure au niveau de la face représente une atteinte extrêmement grave et traumatisante.
On parle de séquelles de brulure à partir du sixième mois d’évolution.
Ces séquelles sont toujours vécues comme un drame pour la victime. Ceci s’explique par
l’importance esthétique et fonctionnelle et par conséquent sociale et psychologique de la face . La gravités de séquelles est proportionnelle à la profondeur de la brulure mais est également en rapport avec la localisation, l’étendue, les atteintes associées et surtout la qualité et la rapidité du traitement initial reçu.
Cette gravité est en rapport avec la mise en jeu du pronostic esthétique ( par défiguration) et fonctionnel ( par atteinte des organes nobles et par atteinte aussi de l’esthétique du visage, car l’esthétique c’est déjà la fonction) Leur gravité dépend en fait de l’étendue, la profondeur, la localisation, les atteintes associées éventuelles et l’âge de la victime.
Les brûlures de la face sont fréquentes et concernent environ 30% des patients hospitalisés dans les centres de traitement des brûlés. Les séquelles défigurantes des brûlures sont
heureusement rares et ne représentent qu’environ 1% des patients hospitalisés. En dehors de ces cas exceptionnels, il est cependant fréquent qu’une lésion profonde limitée provoque des
séquelles inesthétiques qui vont nécessiter une réparation chirurgicale.
Les présentations cliniques sont très variées et nécessitent un examen clinique soigneux réalisé par unité anatomique
La prise en charge est difficile, longue et fastidieuse et nécessite l’élaboration d’un programme de reconstruction adapté à chaque cas.
Elle fait appel aux différentes techniques offertes par la chirurgie réparatrice mais aussi la chirurgie esthétique qui apporte souvent un complément très intéressant à ces corrections
Nous traiterons ce sujet en abordant la question d’abord par :
- Des généralités nécessaire à la compréhension du mécanisme de ces séquelles et donc de leur prévention et leur traitement
- Puis une étude clinique par unité anatomique
- Avant d’aborder le traitement en précisant la place du traitement médical et chirurgical et l’indication des différents moyen en fonction de la localisation des séquelles.
II. GENERALITES
A. ANATOMIE B. ETIOLOGIES
C. ANATOMOPATHOLOGIE DES LESIONS DE BRULURE D. LA CICATRISATION DES LESIONS DE BRULURE
E. CLASSIFICATION DES SEQUELLES DE BRULURE ET MECANISME DE LEUR CONSTITUTION
III. ETUDE CLINIQUE
A. TDD : SEQUELLES DE BRULURE ISOLEE DE LA FACE CHEZ L’ADULTE a. L’interrogatoire
On est amené à examiner deux types de patients :
o Soit c’est un patient qui consulte pour la première fois pour séquelles de brulure de la face , dans ce cas, l’interrogatoire précisera :
• Le brulé : âge, antécédents (épilepsie, diabète, tabagisme, toxicomanie…) profession…
• La brulure :
- Les circonstances initiales de la brulure (épilepsie, AT, Accident domestique…),
- l’agent causal,
- le siège de la brulure (cervical, face, tronc, dos, membres… )
- On ne peut préciser la profondeur à l’interrogatoire, mais s’il existe des séquelles cicatricielles ou rétractiles, c’est qu’il s’agissait alors de brulure profonde.
- La date de la brulure et le délai d’apparition des séquelles
- Le traitement initial : lieux des soins, type des soins locaux, cicatrisation spontanée ou greffe, physiothérapie réalisée ou non et sa durée…
o Soit c’est un patient déjà connu, traité pour brulure de la face , dont l’évolution locale se complique de séquelles , dont on précisera le délai par rapport à la brulure
Les signes fonctionnels doivent aussi être recherchés : douleur, prurit, limitation de l’ouverture de la bouche ( par microstmie) , gêne à l’inspiration ( par stenose narinaire) , larmoiment ( par ectropion) … ainsi que l’importance du retentisement psycho – social.
b. L’examen clinique :
Doit être local, régional et général 1. L’examen local :
o Il doit être mené région anatomique par région anatomique, avec une analyse à la fois quantitative et qualitative, dynamique et statique, en précisant :
- Les unités et sous unités atteintes
- Le type de séquelles ( hypertrophie, rétraction, destruction, dyschromie …) - Le caractère inflammatoire ou non des cicatrices : il peut être apprécié par
le test de blanchiment dynamique (cicatrice blanchit à la traction d’autant plus qu’elle est inflammatoire) et le test de vitro pression (inflammation plus importante si recoloration plus rapide après pression)
- L’existence et le degré de retentissement fonctionnel
- la qualité et la quantité de peau saine avoisinante (susceptible d’être utilisée pour la réparation)
o Ainsi, l’examen clinique peut retrouver :
- Au niveau du front :
- Modification des limites de la région frontale : recul de la ligne d’implantation frontale et temporale du cuir chevelu, destruction totale ou partielle des sourcils responsable d’alopécie.
- cicatrices dyschromiques souvent séquellaires de greffes de peau mince prélevées sur les membres inférieurs
- On observe également des cicatrices de brûlure intermédiaire non greffées, dyschromiques et rétractiles, pouvant déformer les
sourcils (donnant en élevant les sourcils une expression étonnée au visage) ou la racine du nez.
- Des cicatrices ou placards hypertrophiques
- L’analyse des muscles frontaux montre leur respect dans la majorité des cas, ce qui est essentiel pour l’expansion cutanée frontale.
- Au niveau des paupières :
Les paupières, structures complexes mobiles et fragiles, sont relativement peu atteintes par les brûlures de la face grâce au réflexe d’occlusion palpébrale forcée : il protège le globe oculaire, le bord libre et la portion tarsale de la paupière.
o L’ectropion, éversion pathologique de la paupière,
• est la plus fréquente des séquelles de brûlures palpébrales
• La rétraction est d’importance variable et peut aller jusqu’à l’éversion complète de la paupière et la luxation permanente du tarse.
• Les troubles de l’occlusion palpébrale qui s’en suivent exposent aux infections conjonctivales et lacrymales, ainsi qu’aux kératites et aux ulcérations cornéennes et peut conduire à la cécité par lésions cornéennes irréversibles Ce qui fait de cette réparation la seule réelle urgence de cette chirurgie.
• Son caractère extrinsèque ou intrinsèque doit être déterminé avant toute intervention chirurgicale : l’ectropion intrinsèque est dû à un défaut de la paupière elle-même, l’extrinsèque (attraction) n’est qu’une conséquence d’un défaut des structures environnantes, fréquent dans les séquelles de brûlure du visage (rétractions de la joue, du front…). Il n’est pas rare dans les visages brûlés d’être en présence de ces deux composantes, qu’il faut prendre en compte séparément. (Le cas le plus courant est celui d’une rétraction cicatricielle cutanée des paupières supérieures et inférieures à prédominance inférieure, aggravée par une rétraction extrinsèque jugale)
• Les mesures théoriques du déficit cutané peuvent être calculées en mesurant la distance des bords libres palpébraux par rapport à des points fixes régionaux comme le sourcil (3 cm) ou le bord
narinaire (5 à 6 cm). Ces mesures ont cependant peu d’intérêt car seule l’incision chirurgicale donnera la dimension exacte du déficit.
o Les canthi externes et internes peuvent être modifiés, il peut exister des brides cutanées arciformes ou des nodules cicatriciels modifiant
l’anatomie de la région.
o La destruction transfixiante de tous les plans palpébraux peut aussi être retrouvée, mais exceptionnellement.
o Le plan musculaire et les bords ciliaires ne sont détruits que rarement, le plus souvent par contact prolongé mais également par surinfection en cas de traitement inadapté.
o La qualité de la peau, sa texture, sa couleur sont des éléments à analyser (on peut ainsi retrouver une paupière dyschromique, dystrophique)
- Au niveau des joues :
L’analyse quantitative et qualitative fait généralement apparaître : - un déficit en surface par rétraction cicatricielle
- et un déficit en qualité avec des dyschromies, irrégularités et cicatrices dystrophiques.
- Le déficit quantitatif est fréquemment à l’origine de déformations des unités adjacentes (paupières, lèvres) et fréquemment sous-estimé et doit être
recherché.
- Au niveau du nez :
Les lésions séquellaire peuvent être en rapport avec la brulure ou encore d’origine iatrogène, entrainées par les sondes d’intubation ou d’alimentation.
Le nez peut sembler conserver initialement une forme normale, les déformations et rétractions n’apparaissant qu’après plusieurs semaines.
En fonction de la profondeur de la brulure l’examen clinque peut retrouver : o Cicatrices cutanées pures
o Des déformations par rétraction cicatricielle à type de :
• Encoche du bord libre
• Ou encore des rétractions de la pointe, avec élévation du bord narinaire, raccourcissement de la columelle, élargissement des orifices des fosses nasales.
• Accentuation d’une bosse du dorsum nasal par la rétraction cicatricielle périnasale.
o Dans le cas de brûlures profondes, une destruction des structures
cartilagineuses sous-jacentes entrainant des amputations basses et de la pointe du nez et exposant l’orifice piriforme et de la cloison septale
- Au niveau des lèvres :
Comme au niveau des paupières, l’examen clinique peut retrouver des lésions extrinsèques ou des lésions intrinsèques :
o Les séquelles extrinsèques :
• Ce sont des séquelles par attraction exercée par les tissus des régions voisines des étages moyen ou inférieur de la face
• Il peut s’agir :
- D’une éversion de la lèvre supérieure, plus ou moins importante, qui peut aboutir à la disparition quasi complète de la lèvre blanche rapprochant le rebord muqueux de la columelle.
- D’une éversion de la lèvre inférieure qui entraine des phénomènes d’incontinence avec un aspect de macrocheilie
- D’une rétraction partielle localisée ( en bride linéaire ou parfois intéressant une hémilèvre)
- D’une commissure labiale qui est attirée par une bride rétractile
o Les séquelles intrinsèques :
• Elles sont dues aux atteintes profondes des lèvres
• Elles se traduisent par une rétraction intrinsèque qui se produit, en raison de la structure orificielle et circulaire du muscle orbiculaire des lèvres, dans le sens du rétrécissement circulaire de l’orifice buccal.
On voit ainsi apparaitre une microtomie plus ou moins serrée qui peut très vite devenir invalidante pour la nutrition ou gênante pour
l’intubation des malades lors de l’anesthésie.
o Autres type de séquelles :
• Distorsions de l’orifice buccal
• Destructions labiales qui surviennent lors de brulures très profondes ou lors de brulures électriques (enfant mettant un fil électrique à sa bouche)
• Dyschromie cutanées
• Voire une apparition d’épithéliomas sur cette peau traumatisée.
o Au niveau des oreilles :
Les séquelles peuvent être cutanées pures ou chondro – cutanées : o Les séquelles cutanées pures peuvent être sous forme de :
• Hypertrophies (voire cicatrices chéloïdes surtout au niveau du lobule de l’oreille)
• Petites brides pré ou sous lobulaires
• Synéchies entre la face postérieure de l’oreille et la région mastoidienne
• Sténose du conduit auditif externe
o Les séquelles chondro – cutanées sont à type de destructions entrainant des amputations partielles ou totales.
o Au niveau mandibulo – mentonnier :
Les séquelles sont surtout à type d’hypertrophies et de retractions et sont la plus part du temps dues à une tension excessive au niveau du cou en rapport avec des séquelles cervicales et ont tendance à disparaitre spontanément lorsque le problème cervical est résolu.
2. L’examen régional :
o Recherche d’éventuelles atteintes des régions avoisinantes, à savoir le cuir chevelu et la région cervicale.
Ces régions, de part la proximité anatomique avec la face, sont souvent le siège de séquelles associées qui peuvent entrainer ou aggraver les séquelles de la face. c’est le cas de la rétraction cervicale qui peut être responsable d’une éversion labiale plus ou moins importante pouvant causer une incontinence salivaire, d’une attraction de la joue ou d’un ectropion de la paupière inférieure voire d’un retentissement sur la croissance osseuse de l’étage mandibulaire.
o Recherche l’existence de tissus sains de bonne qualité dans ces régions voisines, pouvant servir à la réparation des séquelles de la face, notamment par expansion cutanée.
3. L’examen général :
o Evalue l’état général du malade notamment nutritionnel et l’équilibres des éventuelles tares pour bien préparer le patient au geste opératoire en corrigeant les déséquilibres.
o Apprécie l’état des éventuels sites donneurs de greffe de peau totale et des lambeaux à distance, pédiculés ou libres.
o Un examen ophtalmologique est parfois nécessaire en cas d’ectropion
B. FORMES CLINIQUES
a. Formes selon l’étendue :
Les brulures de la face peuvent s’associer à d’autres atteintes en particulier celles des régions voisines (région cervicale et cuir chevelu), des mains (dans le cadre du syndrome face main, en rapport avec le reflexe de protection) ou encore à des brulures corporelles étendues (chez un grand brulé).
Les séquelles de brulure de la face sont en principe, dans ces cas, plus graves, car lors du traitement initial, le traitement des autres lésions a sans doute interférer avec la prise en charge des brulures de la face.
Parfois même « comme déjà dit » c’est les séquelles de brulure des régions voisines qui sont responsables ou aggravent les séquelles de brulure de la face (c’est le cas des rétractions cervicales qui peuvent être responsable d’hypertrophies ou rétraction de la région labio – mentonnière, jugale, voire un ectropion)
Quoi qu’il en soit, il convient de prendre en considération toutes ces lésions, pour hiérarchiser la prise en charge en commençant par les atteintes fonctionnelles les plus invalidantes
notamment une rétraction cervicale ou une microstomie qui gêneraient l’intubation lors de l’anesthésie
b. Formes de l’enfant :
Les formes de l’enfant se caractérisent par le risque de retentissement sur la croissance en cas d’atteinte fonctionnelle importante, justifiant souvent un traitement chirurgical précoce.
La cicatrisation chez l’enfant est plus rapide que chez l’adulte mais les cicatrices sont souvent exubérantes, laissant de lourdes séquelles esthétiques et fonctionnelles. L’’hypertrophie se voit après l’âge de 18 mois et prend des allures chéloïdiennes à la puberté même pour des lésions peu profondes. L’enfant développe facilement des séquelles dans la sphère ORL (bouche, conduit auditifs) imposant la pose de conformateurs pour limiter les sténoses.
c. Formes mineures :
Il peut s’agir uniquement de prurit (qui s’estompe normalement spontanément avec la maturation cicatricielle) de dyschromies, de dysesthésies, d’hypersudation, de fragilité cicatricielle.
IV. BILAN PARACLINIQUE ET EVALUATION PREOPERATOIRE DU MALADE A OPERER :
A. UNE RX DU RACHIS CERVICAL
Est parfois demandée en cas d’association à une rétraction cervicale sévère ou majeure.
Elle recherche d’éventuels troubles de la colonne vertébrale cervicale notamment une lordose.
B. EVALUATION CLINIQUE, CONSULTATION PREANESTHESIQUE ET BILAN PARACLINIQUE POUR LE MALADE A OPERER:
Quand la chirurgie est indiquée un bilan clinique et paraclinique est nécessaire, il comprend :
a. Examen clinique complet : Cardiaque, pulmonaire …
b. Consultation pré anesthésique :
La consultation pré anésthésique est particulièrement importante chez ces malades.
En effet, Chez le brûlé de la face et du cou au stade de séquelles qui va subir une intervention chirurgicale, il y a un risque élevé d’intubation difficile . En effet, les déficits fonctionnels occasionnés par ces séquelles (limitation d’ouverture de la bouche et de mobilisation du maxillaire inférieur, associées parfois à une limitation de l’extension du cou en cas de
retraction cervicale associée) peuvent gêner l’intubation trachéale des patients, pouvant engager leur pronostic vital.
La consultation préanesthésique est donc un moment clé pour le dépistage des sujets à risque d’intubation difficile
Différentes techniques peuvent être utilisées pour parer à ce problème, tels que la fibroscopie trachéale, le masque laryngé ou la libération initiale d’une éventuelle bride cervicale associée sous anesthésie locale pour faciliter l’intubation.
c. Bilan biologique préopératoire : NFS, groupage, créatinémie , bilan d’hémostase
d. Radio pulmonaire, ECG
V. TRAITEMENT
A. BUTS
- Rétablir une fonction satisfaisante des différents organes ( paupières, lèvres, nez… ) - Restaurer la morphologie des organes détruits ou déformés
- Améliorer l’aspect esthétique (reconstituer les limites périphériques des unités esthétiques en uniformisant le revêtement cutané en texture et en couleur) - Réhabilitation socio – professionnelle du brulé
B. MOYENS
a. Traitement médical
1. Quand le réaliser ?
o Le traitement médical précède presque toujours les gestes chirurgicaux o et se poursuit aussi après la chirurgie.
o Certains de ces moyens doivent même être démarrés avant l’apparition des séquelles dans un but préventif.
2. Dans quels buts ?
o Améliore le cortège de symptomes associés aux séquelles de brulure (prurit…) o Accélère la maturation cicatricielle pour pouvoir entreprendre la chirurgie le plus tôt
possible.
o Améliore la souplesse des tissus pour faciliter la chirurgie.
3. Quels sont les moyens du traitement médical ?
• Pressothérapie - Le principe de la compression est :
- d’obtenir et de maintenir une capacité cutanée maximale ;
- de réaliser une pression permanente de la cicatrice responsable d’une ischémie localisée qui s’oppose à la réaction inflammatoire et limite le risque hypertrophique.
- Les appareils de compression au niveau de la face sont variés : élastiques, rigides, semi- rigides.
- Les plus anciens sont représentés par les vêtements compressifs en tissu élastique, partiels (mentonnière, bandeau frontal) ou complets en forme de cagoule.
o Les compressions rigides, masques durs transparents (Le caractère transparent permet au patient de vérifier lui-même l’efficacité de la compression qui se traduit par le
blanchiment de la cicatrice, et de la régler par les sangles d’attache). et thermoformés, sont confectionnées à partir d’une empreinte faciale (la prise d’empreinte est réalisée directement au plâtre ou bien aux alginates). Ces masques peuvent être, de la même manière, partiels (comprimant une hémiface seule, la région mentonnière ou la région nasale) ou complets.
- Les masques semi-rigides sont confectionnés en élastomère de silicone.
- Ils sont éventuellement associés au port d’un collier cervical qui maintient l’angle
cervicomentonnier à 90° et s’oppose ainsi à la rétraction cervicale avec risque d’éversion de la lèvre inférieure.
o Le masque peut être porté seul ou associé à une compression localisée en mousse ou en gel de silicone sur les zones difficilement accessibles : sillons nasogénien et
labiomentonnier, pyramide nasale.
- Ce traitement doit être proposé dès que la cicatrisation le permet. La compression, pour être efficace, doit être permanente et continue, portée 23 heures sur 24 durant toute la période de maturation cicatricielle soit 12 à 18 mois. Le retrait s’effectue pendant les repas, la toilette (hygiène quotidienne stricte de la face et du masque) et les séances de rééducation.
- L’efficacité est jugée en termes de diminution du prurit, assouplissement de la cicatrice, diminution du relief hypertrophique ainsi que lors d’un test de vitropression négatif.
• l’emploi de conformateurs :
Ils sont surtout utilisés pour les lèvres et les orifices narinaires pour prévenir ou éviter l’aggravation des rétrécissements orificiels. Ils doivent être mis en place dès la phase de cicatrisation.
- Le conformateur buccal maintient l’extension commissurale en prenant comme référence la ligne bipupillaire. Il peut être statique, ou dynamique pour permettre une adaptation
régulière au fur et à mesure de l’évolution.
- Les conformateurs narinaires se portent sous le masque de compression faciale. Ils se présentent comme des petits cônes perforés pour permettre la respiration nasale. Ils sont régulièrement réadaptés jusqu’à l’obtention d’un diamètre narinaire correct.
- Plaques de gel de silicone
L’efficacité de ce type de produits est bien prouvée, aussi bien pour le traitement que pour la prévention des cicatrices hypertrophiques. Ces plaques agissent sur la cicatrice par leur effet occlusif et hydratant et entraînent, sur le plan histologique, une diminution de
l’inflammation et de la production des fibres de collagène par les fibroblastes . Leur application se fait de façon quotidienne, plus de 12 heures par jour.
• La rééducation fonctionnelle :
Elle permet d’assouplir et de débrider les greffes par les massages, en particulier le palper- rouler des cicatrices.
Elle restaure aussi les mouvements de la mimique faciale.
Les séances sont pluriquotidiennes, et doivent être complétées par l’éducation du patient pour qu’il puisse répéter seul les massages et les gestes simples.
Elle peut aussi être réalisée par des appareils émettant des vibrations mécaniques, de l’air comprimé ou des ultrasons.
• Crénothérapie :
- Le traitement thermal associe les bains (effet sédatif et myorelaxant), les pulvérisations (effet décongestionnant) et les douches filiformes.
- Ces dernières peuvent, selon la pression et l’éloignement des jets, effectuer un effleurage, des micromassages ou une véritable dermabrasion.
- L’action sur la cicatrice est essentiellement mécanique, vasomotrice et chimique par la pénétration des ions minéraux de l’eau thermale.
- Les indications de la cure thermale sont donc le prurit, les dysesthésies, les dyschromies l’inflammation locale ; l’hypertrophie et les érosions superficielles traînantes. En outre, ces cures participent à la prise en charge psychologique du brûlé : elles ont l’avantage de
favoriser la réinsertion du brûlé de la face dans une vie communautaire.
- Deux cures par an, de 21 jours, sont en moyenne nécessaires les deux premières années - On observe, dans les semaines qui suivent, un assouplissement cutané, la régression du
prurit et l’amélioration des dyschromies.( Il faut souligner que les cicatrices fibreuses anciennes réagissent moins favorablement aux cures thermales, d’où la nécessité de prescrire suffisamment tôt ce traitement, dés que la cicatrisation est asquise)
- Après trois à cinq cures, le bénéfice maximal est obtenu.
• Autres :
- La prescription d’antihistaminiques est souvent utile pour le traitement du prurit
- Les massages et les injections avec des dérivés corticoïdes pour limiter l’hypertrophie, - la protection solaire par des écrans totaux.
- Les crèmes hydratantes luttent la sécheresse cutanée - Les dépigmentants
- Maquillage camouflant
b. Traitement chirurgical :
1. Quand le réaliser ?
Le traitement chirurgical des séquelles n’est au mieux entrepris que lorsque le traitement médical à épuisé toutes ces possibilités et quand les cicatrices sont devenues matures et stables (cicatrice pale, ne blanchit pas à la vitro pression, indolore, froide) soit, après au moins 1 an à 18 mois d’évolution.
Exception sera faite cependant pour les brûlures à fort retentissement fonctionnel,
particulièrement chez l’enfant en période de croissance : une bride rétractile évoluant pour son propre compte peut compromettre rapidement la croissance ou la fonction d’un membre ou d’un organe.
Au niveau du visage, les déformations évolutives des structures mobiles comme les paupières ou les lèvres peuvent nécessiter une intervention plus précoce de « sauvetage ». Ainsi, un ectropion palpébral expose l’oeil à des complications précoces et doit être traité en urgence.
2. Principes généraux
Les principes de base de la réparation des séquelles de brûlures sont classiques et anciens : - Respect de la qualité de peau (texture, couleur, épaisseur)
- Respect des formes et des rapports anatomiques - Respect des unités anatomiques du visage :
Une greffe ou un lambeau doit recouvrir la totalité d’une unité esthétique sans empiéter sur les unités adjacentes. Lorsqu’une cicatrice est étendue à la majeure partie d’une unité
esthétique, les meilleurs résultats sont obtenus par le changement de l’ensemble de l’unité en réséquant la peau saine restante ; cette peau saine est d’ailleurs le plus souvent utilisée pour la réparation d’une autre unité ou sous-unité de petite dimension. Pour les cicatrices de taille modérée, il n’est pas toujours légitime de sacrifier cette peau normale sous prétexte d’une reconstruction plus anatomique.
Dans ce cas, le respect des unités anatomiques n’est pas un dogme et certaines unités
peuvent être remplacées partiellement sous réserve que la peau utilisée soit d’une épaisseur et d’une couleur très proche de la peau adjacente. En revanche, les sous-unités palpébrales, nasales et péribuccales de faible surface doivent être remplacées impérativement en totalité
3. Quels sont les moyens du traitement chirurgical ?
• Excision d’un placard inesthétique (dyschromies, cicatrices dystrophiques, irrégulières)
• Excision d’une zone cicatricielle hypertrophique
Peut se faire de différentes façons : résection cicatricielle, excision tangentielle, dermabrasion (Cf. cour SB de la main)
• Libération d’une rétraction :
Se par une incision perpendiculaire au grand axe de la rétraction, débridant l’ensemble du tissu fibrotique jusqu’à obtenir un plan tissulaire sain, et se prolongeant latéralement jusqu’en peau saine.
• Apport cutané.
Les moyens de couverture des PDS créées par l’excision d’un placard cicatriciel
(hypertrophique, dyschromique, irrégulier) ou par la libération d’une rétraction sont multiples :
o Plasties locales :
Elles permettent le traitement des brides linéaires entourées de peau saine en utilisant des lambeaux cutanés de transposition ou de translation.
Il peut s’agir de plastie en Z, en trident, en IC … o Greffes de peau autologue:
La greffe de peau constitue un moyen principal dans l’arsenal thérapeutique disponible du traitement chirurgical des séquelles de brûlures.
On distingue trois types de greffe utiles pour les séquelles de brûlures : les greffes de peau totale, les greffes semi-épaisses, et les greffes composées. ( les greffes de peau mince n’ont pas d’indication de choix dans le traitement des séquelles en raison de sa tendance retractile) - Peau totale
Son épaisseur relative permet d’éviter les phénomènes de rétraction cicatricielle fréquents avec les greffes de peau mince.
Elle est surtout prélevée pour les séquelles de brulure du visage au niveau sus claviculaire ou rétro auriculaire car à ce niveau, l’épaisseur, la texture et la couleur sont proches des tissus d’origine.
L’expansion cutanée a permis d’obtenir de très vastes greffons et de réduire les séquelles de zones de prélèvement.
- Peau épaisse
Les greffes de peau épaisse ont une épaisseur de 6 à 8/10e de millimètre et leur prélèvement est réalisé au dermatome électrique.
Ce type de greffe est proche des greffes de peau totale avec peu de rétraction mais donne de moins bons résultats pour la texture et la couleur.
Il s’agit d’une alternative aux greffes de peau totale, plus simple de réalisation, et qui ne nécessite pas d’expansion préalable pour les greffes sur de grandes surfaces.
o Derme artificiel (Intégra®) :
Il est constitué d’une matrice acellulaire d’origine bovine et d’une feuille de silicone.
Ce substitut est appliqué sur le lit d’excision d’une brûlure. La matrice collagénique est progressivement vascularisée et colonisée par les fibroblastes du receveur qui synthétisent un néoderme, avant d’être dégradés. La feuille de silicone est remplacée par une autogreffe de peau mince 3 semaines plus tard.
Les résultats esthétiques étant nettement moins satisfaisants que ceux obtenus avec les
techniques de greffes de peau totale et de lambeaux, Intégra® est donc réservé, en priorité, aux zones fonctionnelles : face, région cervicale, mains, régions articulaires des membres mais en l’absence d’autre alternative (de peau totale ou de lambeau).
Ce produit présentant une grande susceptibilité à l’infection, l’attention doit être portée sur le pansement et l’hygiène des orifices narinaires et buccaux.
o Greffes composites :
- Les greffes de bandelettes de cuir chevelu
Sont utilisées pour la reconstruction des sourcils. Les sites donneurs sont temporaux et occipitaux.
L’orientation du prélèvement est primordiale pour que le sens de pousse des cheveux soit adapté au site receveur.
- Les greffes chondrocutanées
Sont surtout utilisées pour la reconstruction de régions de petite taille nécessitant une armature semi-rigide : ce sont les différentes unités de la pointe du nez, du pavillon de l’oreille et la paupière inférieure.
Les greffons proviennent presque toujours du pavillon de l’oreille, au niveau de la conque, de la fossette triangulaire ou de la racine de l’hélix.
o Autres greffes :
- Greffes cartilagineuses : utilisées dans les rhinopoièses et les otopoèises
- Greffes osseuses : utilisées en complément pour donner du relief notamment au niveau des pommettes (mais résultat aléatoire au sein d’une peau brulée, cette technique est
avantageusement remplacé aujourd’hui par l’utilisation de graisse autologue) o Lambeaux :
Ils sont locaux ou régionaux si les tissus avoisinants le permettent, ou à distance s’il n’existe pas d’autre possibilité. Selon les besoins, le lambeau pourra apporter différents types de tissu (peau, muscle, os).
Les lambeaux à distance pédiculés, sont le plus souvent de texture trop différente de la peau du visage. (par ex : Lambeau des téguments de l’avant-bras selon Tagliacozzi ou les lambeaux tubulés de Filatov pour des reconstructions nasales, lambeau deltopectoral pour le
remplacement de la peau jugale…)
Il n’existe aujourd’hui que d’exceptionnelles indications de lambeau libre cutané ou musculocutané au niveau de la face et du cou. (Signalons ici la possibilité d’utiliser
exceptionnellement des lambeaux préfabriqués notamment dans le cadre de rhinopoièse.) Les seuls lambeaux intéressants sont, lorsque les conditions locales le permettent, les lambeaux cutanés locaux et régionaux éventuellement expansés :
Parmi Ces lambeaux on peut citer :
- Pour les paupières : lambeau hétéro palpébraux, lambeau de rotation jugale selon Mustardé, lambeaux nasogéniens, suprasourcilier, glabellaire
- Pour les sourcils : lambeau pédiculé de cuir chevelu
- Pour le nez : ( lambeaux frontaux, lambeau nasogénien en îlot, alogénien de Rybka, nasogénien à pédicule supérieur de Préaux, nasolabial plicaturé…)
- Pour la joue : lambeaux jugaux ou latérocervicaux - Etc…
o L’expansion cutanée :
La chirurgie réparatrice des séquelles de brûlures est essentiellement le remplacement de la peau brûlée cicatricielle par de la peau saine. Elle trouve ses limites dans la quantité de peau saine disponible.
Grâce à l’expansion cutanée, il est possible d’augmenter ces réserves de peau au moyen de prothèses gonflables placées sous la peau et progressivement remplies de sérum physiologique.
Cette augmentation de la surface cutanée se fait par distension mécanique, mais surtout par la production de peau nouvelle par accroissement de la synthèse cellulaire stimulée par la mise en tension cutanée.
En fonction de la topographie de la région à expandre, de la quantité de peau nécessaire, on dispose de plusieurs modèles de prothèses d’expansion.
Les différents types de prothèses d’expansion varient selon la taille, la forme et le volume. Les prothèses cylindriques de 300 à 800 ml couvrent la majorité des indications.
Elles sont placées en sous-cutané par une incision radiaire à distance de la peau à expandre. Le gonflage de la prothèse débute en préopératoire et doit représenter 30 à 40 % de son volume théorique. Les autres séances de remplissage débuteront 2 semaines après l’intervention au rythme d’une à deux injections par semaine de 10 % du volume de la prothèse jusqu’à deux ou trois fois le volume théorique de la prothèse. La durée totale du gonflage est de 3 mois en moyenne, au terme desquels la prothèse est retirée.
La peau produite par l’expansion peut être utilisée selon différents procédés : localement sous forme de lambeau expansé (lambeaux frontaux, lambeau jugaux, lambeaux latérocervicaux) ou à distance sous forme de greffe de peau totale expansée ( peau sus claviculaire idéalement pour le visage )
• Allotransplant
La technique de couverture d’une face brûlée par allogreffe de face avec microanastomoses vasculaires et nerveuses, prélevée sur un donneur en état de mort cérébrale, pourrait répondre à au traitement des dramatiques séquelles esthétiques des carbonisations de la face.
Bien qu’elle se heurte à de nombreux problèmes éthiques et techniques non résolus à ce jour, elle ouvre une perspective thérapeutique.
• Autres moyens
Lorsque les séquelles de la destruction nasale ou auriculaire sont au-delà de toute ressource chirurgicale raisonnable, une épithèse en élastomère de silicone fixée sur des implants osseux reste une solution.
c. L’apport de la chirurgie esthétique :
1. Le tatouage cutané :
Est couramment utilisé en complément des techniques chirurgicales pour améliorer l’aspect final du visage reconstruit. Les lèvres et le bord libre des paupières peuvent être soulignés par un tatouage, les sourcils et la ligne d’implantation des cheveux sont également améliorés de façon spectaculaire par cette technique.
2. L’injection de graisse autologue
Est utilisée aujourd’hui pour combler les dépressions sous-cutanées séquellaires mais également pour améliorer les volumes du visage à titre purement esthétique
3. Un lifting cervico-facial ou une rhinoplastie
Est parfois proposé dans le cadre de la réparation d’un visage brûlé et permet souvent d’en améliorer le résultat final
4. Autres : Peeling, laser
C. PREPARATION DU PATIENT A OPERER ET HIERARCHISATION DES TEMPS OPERATOIRES :
- La prise en charge des séquelles de brulure est souvent marquée par la longueur et le caractère fastidieux du traitement.
Certaines réparations nécessitent plusieurs temps opératoires pouvant durer plusieurs années.
Il convient donc d’établir avec le patient un schéma clair de l’ensemble de la prise en charge afin qu’il comprenne les objectifs à atteindre, les contraintes et le temps
nécessaire à cela.
- Quand la chirurgie est indiquée, les différents temps opératoires doivent être hiérarchisés dans un ordre logique : la restauration de la fonction est une priorité, puis
secondairement les temps de réparation à visé esthétique.
• C’est ainsi qu’un ectropion menaçant le pronostic fonctionnel de l’œil sera opéré en premier et est la seule réelle urgence de cette chirurgie. (La correction de cet ectropion peut se faire sous AL en cas d’association à une microstomie ou rétraction cervicale gênant l’intubation et donc l’AG)
• Vient par la suite la correction d’une microstomie et d’une rétraction cervicale qui en dehors de leurs retentissement fonctionnel important quand elles sont sévères, rendent l’intubation impossible. (La microstomie peut se faire sous AL et les éventuelles rétractions sévères associées peuvent bénéficier d’une libération première sous AL pour permettre l’intubation)
• Par la suite les différentes autres réparations peuvent se suivre, en sachant qu’en cas de visage gravement atteint avec destruction de la pyramide nasale, la rhinopoïèse est toujours le premier temps à réaliser ( apres l’ectropion,
microstomie et rétraction cervicale) car c’est certainement celui qui va le plus améliorer la physionomie du visage
• Les eventuelles sequelles de brulure de la main associées sont aussi à privilégier par rapport aux autres séquelles corporelles.
D. INDICATIONS SELON L’UNITE ANATOMIQUE
a. La région frontale :
La reconstruction débute par la restitution des contours, en particulier la ligne chevelue frontale et temporale, et les sourcils ; puis dans un deuxième temps une technique de resurfaçage est choisie.
1. Restitution des limites de l’unité frontale
La réparation du front doit toujours être précédée par la restauration de la ligne chevelue antérieure et des sourcils, ou lui être concomitante.
- Avancement de la ligne d’implantation du cuir chevelu : Il s’agit souvent d’une excellente indication d’expansion du cuir chevelu, qui permet l’avancement de cette ligne de plusieurs centimètres au niveau frontal et temporal.
- Les sourcils sont reconstruits par divers moyens mais aucune de donne entière satisfaction (Cf. infra) (ou au minimum il faut repérer leur emplacement avant l’intervention)
2. Résections-plasties
- Les résections-suture simple sont possibles pour des résections cicatricielles de moins de 2 cm de large. (La cicatrice résiduelle doit être orientée soit horizontalement, parallèle aux lignes de Langer, soit verticalement sur la ligne médiane et dans les régions temporales) - Les plasties locales ( Z, YV, …) sont utilisables pour des brides rétractiles modérées.
- Il faut toujours vérifier que la résection ou la plastie n’entraînera pas une déformation des structures mobiles adjacentes, notamment des sourcils.
3. Expansion cutanée locale
- Elle est indiquée lorsque les cicatrices concernent moins du tiers de la surface totale du front et permet dans ce cas le comblement des defects moyennement étendus après l’exérèse cicatricielle, à partir de la peau frontale restante.
- un ou plusieurs expandeurs sont mis en place en regard de la peau saine, sous le muscle frontal, au contact du périoste. On peut aussi utiliser un expandeur volumineux,placé
conjointement sous le front et le cuir chevelu : il permettra un gain de peau frontale et dans le même temps un avancement de la ligne d’implantation des cheveux
4. Greffes de peau totale expansée
Lorsque la couverture de la majeure partie ou de la totalité du front est envisagée, la faible quantité de peau saine localement disponible pour l’expansion rend celle-ci plus difficile.
Il devient alors plus simple d’expandre de la peau à distance du front (en règle dans les régions supraclaviculaires).
Pour obtenir un front d’aspect homogène et naturel, la peau saine résiduelle doit être réséquée dans le même temps que la cicatrice afin de greffer toute l’unité esthétique
5. Une dermabrasion suivie parfois d’overgrafting « en peau hypermince » : Peut être essayée, lorsqu’il n’existe pas de rétraction mais simplement des cicatrices irrégulières
b. Les sourcils :
La reconstruction d’un sourcil ne doit intervenir qu’une fois la paupière supérieure terminée ; (un geste palpébral secondaire aurait des conséquences néfastes sur la position sourcilière ou son orientation).
Il s’agit d’une intervention délicate et aucune des méthodes décrites à ce jour n’est pleinement satisfaisante :
- Le tatouage est utilisé seul ou en complément d’une autre reconstruction.
C’est une technique simple et rapide qui donne de bons résultats, notamment chez la femme.
- Les greffes de cuir chevelu en bandes proviennent des régions temporales et occipitales.
Elles doivent être préparées minutieusement et positionnées en respectant le sens de pousse des follicules pileux. Elles peuvent être complétées par le tatouage.
- Les lambeaux pédiculés sur les vaisseaux temporaux superficiels ou libres de cuir chevelu ne semblent pas justifiés au vu des résultats obtenus.
- Une greffe libre composée prélevée sur le sourcil controlatéral (en cas d’atteinte unilatérale bien sûr) est aussi possible.
- Enfin, quelle que soit la technique choisie, les résultats peuvent être encore améliorés par une lipostructure localisée redonnant à la région sourcilière son galbe naturel.
c. Les joues
La réparation des joues nécessite, soit la correction de cicatrices localisées, soit le remplacement de tout ou partie de la joue.
Pour ce faire, les limites de l’unité esthétique jugale doivent être respectées, particulièrement au niveau des sillons nasogénien et commissuromentonnier, quelle que soit la technique de
réparation.
Les zones les plus difficiles à traiter sont la région sousorbitaire et la commissure buccale, la proximité de structures mobiles créant des risques d’ectropion ou de déviation commissurale.
1. Petites cicatrices
- Une cicatrice de petite taille située à distance des structures mobiles est réséquée simplement et réorientée selon les lignes de moindre tension cutanée. Souvent, une plastie en V-W est réalisée pour briser la cicatrice et au besoin une ou plusieurs plasties en Z.
- Pour une cicatrice plus large, des excisions-sutures itératives sont parfois possibles. Le placard cicatriciel est retiré progressivement, en deux ou trois étapes, séparées chacune d’au moins 1 an.
La même technique peut être utilisée avec des lambeaux de rotation-avancement cervicofaciaux qui sont resoulevés et réavancés à chaque étape.
2. Brûlures étendues
L’excision simple d’une cicatrice n’est pas possible lorsqu’elle est trop étendue ou qu’elle jouxte les régions « dangereuses » orbitaire ou commissurale.
- S’il reste au moins la moitié de la joue indemne, c’est un lambeau jugal expansé qui permettra le remplacement des zones cicatricielles.
- Si plus des deux tiers de la joue sont brûlés, l’expansion se fera en région cervicale, permettant la réalisation d’un lambeau de rotation latérocervical.
Elle n’est possible que lorsque la peau du cou est indemne de brûlure et qu’elle conserve sa couleur et sa finesse initiales. (Chez l’homme, ce lambeau est le seul moyen de restituer une pilosité d’aspect naturel en remplacement de la barbe).
- Enfin, lorsque le cou n’est pas utilisable, l’unité jugale peut être remplacée par une greffe de peau totale expansée, de préférence supraclaviculaire. Elle donne d’excellents résultats.
- Les autres techniques classiques comme la dermabrasion, l’overgrafting, le peeling ou le laser peuvent être utilisées quand il n’existe pas de rétraction mais simplement des cicatrices irrégulières mais ne donnent que des résultats inconstants et le plus souvent décevants.
- Quelque soit la technique utilisée, la lipostructure permet, en complément de ces techniques, de redonner des reliefs naturels à une joue réparée : le remplissage graisseux des pommettes, par exemple, complète naturellement une greffe de peau totale ou un lambeau trop « plat ».
La lipostructure a ainsi remplacé pour la plupart des auteurs les lambeaux désépidermisés enroulés ou les greffes osseuses, aux résultats aléatoires au sein d’une peau brûlée.
d. Les paupières : 1. Ectropion :
• Au niveau de la paupière inférieure :
o Ectropion simple avec atteinte cutanée isolée :
Le premier temps de l’intervention consiste à exciser l’ensemble des tissus fibrosés rétractiles ; le second doit reconstruire une unité palpébrale à la fois fonctionnelle et esthétique.
- L’excision
Emporte la totalité des tissus cicatriciels ; le plus souvent elle englobe la totalité de
l’unité esthétique palpébrale inférieure, du bord libre au rebord orbitaire inférieur.
Si le muscle orbiculaire lui-même est atteint, il peut être incisé transversalement à sa partie basse, mais aucune excision profonde ne doit être réalisée, au risque d’aboutir à une cicatricerétractile en dépression ou à un aspect d’oeil creux.
- La couverture
Peut être effectuée par une greffe de peau totale ou par divers lambeaux locaux dans les rares cas où la peau voisine n’est pas cicatricielle.
▪ Une greffe de peau totale est préférentiellement utilisée, idéalement prélevée en supraclaviculaire . Elle doit recouvrir la totalité de l’unité sans tension, en
prévoyant une surcorrection d’au moins 20 %. En postopératoire, blépharorraphie seront laissées en place pendant 5 jours.
▪ Les lambeaux locaux : sont nombreux en théorie mais peu utilisables en pratique, la peau locale étant en règle très peu élastique. Le lambeau de paupière supérieure, le lambeau de rotation jugale selon Mustardé sont exceptionnellement utilisés lorsque les conditions locales le permettent. Les autres lambeaux (nasogénien, suprasourcilier, glabellaire etc.) sont d’utilisation anecdotique et donnent des résultats aléatoires.
- Une canthopexie est quasi systématique avant tout geste de couverture cutanée, afin d’éviter une récidive de l’ectropion : elle nécessite une suspension du ligament canthal externe par un point en X de monofil non résorbable enfoui.
o Reconstruction de pleine épaisseur
Elle est rarement nécessaire ; lorsqu’elle est envisagée (ectropion majeur ou placard cicatriciel transfixiant), les deux plans palpébraux doivent être restitués.
- Le plan profond
▪ est en règle remodelé à partir de deux lambeaux d’avancement tarsoconjonctivaux, l’un provenant de la conjonctive de la paupière supérieure, l’autre du déroulement du cul-de-sac conjonctival inférieur. Ces deux lambeaux d’avancement sont
suturés l’un à l’autre, puis recouverts par un plan cutané.
▪ Les greffes muqueuses ou chondromuqueuses isolées sont de peu d’utilité sur une aussi grande surface ; les culs-de-sac conjonctivaux représentent en règle un réservoir suffisant pour assurer la restitution du plan profond.
- Le plan superficiel cutané
▪ est reconstruit selon les mêmes méthodes que pour un ectropion simple : greffes de peau totale ou lambeaux locaux.
• Au niveau de la paupière supérieure o Ectropion simple
- Les principes de traitement sont les mêmes que pour la paupière inférieure ; il faut réséquer les tissus cicatriciels et redonner une couverture cutanée suffisante pour éviter la récidive - Seules quelques particularités sont spécifiques de la paupière supérieure ;
- elle est divisée en deux sous-unités, l’une mobile, tarsale, et l’autre immobile située entre le sourcil et le sillon palpébral.
- Dans la plupart des cas, seule la sous-unité immobile est atteinte (le réflexe d’occlusion palpébrale initial protégeant le bord libre) et devra être changée. Il faut éviter le plus possible de toucher à la portion tarsale, qui même brûlée et greffée peut conserver un aspect satisfaisant, notamment chez la femme (la dyschromie donnant un effet d’oeil maquillé).
- Néanmoins, lorsque la peau prétarsale est trop abîmée pour pouvoir être conservée, et doit être remplacée : il est préférable de ne pas le faire dans le même temps que la peau au-dessus du sillon.
- L’adjonction éventuelle d’un greffon cartilagineux a pour but de rigidifier et d’alourdir la paupière afin d’empêcher sa rétraction vers le haut. Elle est loin d’être systématique.
- L’incision du muscle releveur de la paupière, préconisée par certains auteurs, est rarement nécessaire et peut causer un ptosis irréversible.
- La couverture est le plus souvent constituée par une greffe de peau totale remplaçant en un temps toute l’unité palpébrale supérieure (Les précautions sont les mêmes que pour la paupière inférieure). Les lambeaux locaux sont rarement utilisés et ne sont pas
spécifiques.
o Reconstruction de pleine épaisseur
- Elle nécessite des procédés complexes
- Il faut souvent faire appel à l’autre paupière, lorsqu’elle est disponible. Divers lambeaux d’échanges palpébraux ont été décrits ; tous nécessitent deux temps opératoires. Le premier consiste à prélever un lambeau aux dépens de la paupière inférieure (emportant ou non son bord libre), puis à le suturer dans la perte de substance palpébrale supérieure. Le deuxième temps est la section secondaire du pédicule, 3 à 6 semaines plus tard.
2. La destruction palpébrale
Dans les rares cas de destruction transfixiante de paupière par la brûlure, il faut envisager : - un lambeau de voisinage (médiofrontal, nasogénien à pédicule supérieur ou temporal à
pédicule inférieur),
- doublé par des greffons muqueux ou chondromuqueux (muqueuse jugale, cloison nasale, cartilage auriculaire).
3. Les brides simple du bord libre et les brides arciformes des régions canthales :
Elles peuvent être corrigées par des plasties locales : double plastie en Z inversés, trident, VY
…
e. La pyramide nasale :
Le nez est certainement l’unité anatomique la plus difficile à reconstruire avec le pavillon auriculaire car sa structure est complexe et fragile.
Il sera souvent le premier élément de la face à être reconstruit, tant son rôle dans l’équilibre du visage est important.
L’analyse précise des lésions entraîne le choix des techniques de réparation : 1. Cicatrices cutanées pures
Lorsque les structures cartilagineuses du nez et de sa pointe sont préservées, et que la déformation résulte uniquement de cicatrices cutanées, seule la peau doit être changée.
Elle est remplacée par des greffes de peau totale taillées aux dimensions exactes des différentes sous-unités anatomiques.
Ces greffes sont mises en place après avoir excisé toute la fibrose sousjacente et après avoir restitué les rapports anatomiques antérieurs.
2. Déformation des ailes narinaires
• Les encoches du bord libre :
Sont traitées par des greffes composites chondrocutanées auriculaires ou des plasties locales non spécifiques (plasties en Z, lambeaux de rotationavancement locaux).
• Les rétractions importantes des ailes narinaires : Nécessitent un réabaissement complexe du bord libre :
- Dans un premier temps, le plan profond est reconstitué par un lambeau de retournement à charnière inférieure de la peau du bord libre : une incision non transfixiante est réalisée plusieurs millimètres au-dessus du bord libre, la peau la plus distale est précautionneusement décollée, puis retournée pour constituer la face interne de
la nouvelle narine. Les cartilages alaires, s’ils sont encore présents, peuvent être disséqués et redescendus à leur position normale.
- Dans un deuxième temps, le plan superficiel est reconstruit par des greffes de peau totale ou des lambeaux locaux (nasogénien en îlot, alogénien de Rybka, rarement disponibles en pratique). De même, les lambeaux utilisés habituellement pour la
reconstruction de pleine épaisseur des ailes narinaires (nasogénien à pédicule supérieur de Préaux, nasolabial plicaturé) sont en règle inutilisables.
3. Déformation de la columelle
Sa brûlure produit une rétraction et un raccourcissement.
Sa réparation peut être obtenue par :
- une plastie en V-Y aux dépens du philtrum, ou un lambeau philtral à pédicule supérieur.
- Un greffon composite chondrocutané triangulaire peut également être inséré au niveau de la columelle et la remplacer efficacement. Il est souvent prélevé sur la racine de l’hélix
- Deux lambeaux nasolabiaux à pédicule sous-cutané, affrontés sur la ligne médiane, peuvent être utilisés si la peau des joues n’est pas cicatricielle.
4. Amputation de la pointe
Elle est le résultat de brûlures profondes ayant détruit la peau, les muscles, les cartilages et le plan muqueux.
- Le plan superficiel
▪ Est reconstruit le plus souvent par un lambeau frontal, qui représente la technique de choix. Il peut être frontal médian ou oblique, le plus souvent il est
préalablement expansé. (Ce lambeau est prélevable même en cas de brûlure
frontale, y compris greffée. L’expansion est possible même sur un front cicatriciel, tant que le muscle frontal existe) (L’expansion permet d’une part de créer assez de peau frontale pour une fermeture sans tension même après un prélèvement
conséquent, et d’autre part d’affiner encore la peau du front pour une meilleure qualité de couverture nasale).
▪ D’autres lambeaux comme le lambeau frontal scalpant de Converse, basé sur le pédicule temporal, n’ont d’intérêt que lorsque le lambeau frontal n’est pas prélevable.
- La restauration d’un plan profond :
▪ Utilise le retournement de la peau restante au moyen du lambeau charnière déjà décrit. Il est prolongé au niveau des ailes narinaires par une plicature du lambeau qui sera utilisé pour la couverture.
▪ Lorsqu’aucune peau n’est disponible pour un retournement, la face profonde du lambeau est doublée par une greffe de peau ou un lambeau muqueux.
- Pour une reconstruction totale :
La peau fine et souple obtenue doit être soutenue par une charpente cartilagineuse ; les greffons sont issus des conques auriculaires ou à défaut des cartilages costaux ( certains auteurs utilisent parfois des greffons osseux).
Ils remplacent les cartilages alaires, triangulaires et septal, et empêchent le collapsus narinaire.
- Le port de conformateurs narinaires en postopératoire empêche la rétraction périorificielle et la sténose narinaire.
5. Rhinoplastie de réduction :
Elle peut être associée aux autres gestes de réparation du nez.
Une bosse du dorsum nasal est souvent accentuée par la rétraction cicatricielle périnasale. Par sa résection, on obtient un gain de peau transversal important qui permet de réduire la taille d’un placard cicatriciel et de réaliser plus facilement les gestes de plasties cutanées.
6. Les anciennes techniques comme l’utilisation des téguments de l’avant-bras selon Tagliacozzi, ou les lambeaux tubulés de Filatov
Ont permis la réhabilitation de patients présentant des carbonisations faciales étendues.
7. Epithèse :
Enfin, lorsque les séquelles sont au-delà de toute ressource chirurgicale raisonnable, une épithèse en élastomère de silicone, avec une fixation par implants intraosseux est proposée.
f. Les lèvres
Les séquelles sont essentiellement des brides commissurales et des déformations à type
d’ectropion. Les brûlures de pleine épaisseur des lèvres sont devenues rares et la restitution de lèvres blanches bien définies est souvent suffisante pour obtenir un aspect naturel de toute l’unité labiale.
1. Reconstruction des lèvres blanches
Chez l’homme, elles sont pileuses et contiennent la moustache et la barbe. Leur aspect (qu’elles soient longues ou rasées) est très difficile à reproduire avec les techniques de réparation
chirurgicale actuelles. Si les cicatrices sont modérées, mieux vaut respecter l’intégrité des lèvres blanches que de les remplacer par une peau glabre peu naturelle.
• Lèvre supérieure
- Lorsque des cicatrices modérées sont responsables d’une rétraction localisée : Des plasties locales de type plasties en Z ou en V-Y peuvent suffire.
- En revanche, dès lors que la surface cicatricielle est étendue (qu’il s’agisse de rétraction, hypertrophie ou dyschromie) :
L’ensemble de la peau doit être remplacé :
▪ Ce remplacement doit concerner chacune des trois sous unités labiales supérieures : les deux hémilèvres et le philtrum seront changés indépendamment.
▪ La technique la plus satisfaisante reste l’utilisation de greffes de peau totale expansée. Une excision complète des tissus fibreux cicatriciels est réalisée au préalable, en prenant garde toutefois à ne pas léser le muscle orbiculaire.
▪ Le philtrum de la lèvre supérieure est souvent reconstruit dans un temps séparé à l’aide d’un petit greffon composé prélevé dans la conque de l’oreille
▪ Les lambeaux locaux décrits pour la reconstruction des lèvres donnent des résultats beaucoup moins naturels. Leur seule indication reste la restitution d’une peau pileuse chez l’homme : divers lambeaux pédiculés à partir de la joue, du cou [28]
ou du cuir chevelu ont été décrits mais les résultats sont souvent décevants.
• Lèvre inférieure
- De même que pour la lèvre supérieure, la réparation la plus réussie fait appel aux greffes de peau totale ; chacune des deux sous-unités de la lèvre blanche inférieure doit être remplacée par une greffe (l’une au-dessus du sillon labiomentonnier, l’autre en dessous) en reconstituant ainsi de le sillon de séparation labio – mentonnier.
- Là encore, les lambeaux sont décevants sauf dans certains cas de reconstruction pileuse.
2. Reconstruction des lèvres rouges
La réparation des lèvres blanches permet en général de redonner un contour esthétiquement satisfaisant.
En cas de déformation modérée ou d’aspect irrégulier résiduel du vermillon :
- une résection-suture linéaire est réalisée à la jonction de la lèvre rouge et de la lèvre blanche. Un léger décollement de la peau vermillonnaire permet, grâce à une plastie d’avancement, de refermer sans tension la jonction lèvre rouge lèvre blanche.
- Cette jonction est souvent redéfinie et considérablement améliorée par un tatouage médical complémentaire.
3. Commissuroplasties
Les brides commissurales peuvent être uni- ou bilatérales, responsables, dans les cas les plus graves, de microstomie empêchant l’ouverture buccale.
- Dès la phase précoce de la cicatrisation, une pressothérapie et une conformation adaptée sont obligatoires. Dans les cas les plus favorables, elles peuvent permettre d’éviter une intervention chirurgicale ultérieure.
- Quand il s’agir de brides rétractiles des sillons nasogéniens purement cutanées, le muscle orbiculaire et la muqueuse buccale étant indemnes :
▪ Dans ce cas la suppression des brides cutanées seules ( par plasties locles en Z, trident…) permet de restaurer l’ouverture buccale, et tous les gestes de section ou résection de l’orbiculaire doivent être évités.
- Quand il y a atteinte de la muqueuse et du muscle : Plusieurs techniques ont été décrites :
▪ Notamment les commissuroplasties par lambeaux muqueux seuls : - Elles sont les plus utilisées.
- Le premier temps de l’intervention consiste à replacer la commissure à sa position normale, à l’aplomb des pupilles, ou mieux 1 cm en dehors pour prévenir la rétraction cicatricielle.
- Toute l’épaisseur de la joue est ouverte selon une ligne horizontale joignant la nouvelle commissure à l’ancienne.
- Les bords des tranches de section sont alors couverts par un, deux ou trois lambeaux d’avancement-rotation de la muqueuse buccale.
▪ Ces commissuroplasties peuvent être complétées par une plastie musculaire d’allongement, de suspension ou d’entrecroisement des différents faisceaux du muscle orbiculaire. (mais en réalité, les différentes techniques décrites sont plus
théoriques que pratiques car il est très difficile de disséquer le muscle orbiculaire sans créer de lésion musculaire ou nerveuse).
4. Les anomalies de la ligne cutanéomuqueuse Sont justifiables de plasties en « Z » ou en « VY ».
5. Reconstruction de pleine épaisseur
Les brûlures électriques des lèvres peuvent conduire à des nécroses plus ou moins étendues des lèvres rouges et blanches.
Leur reconstruction n’est pas spécifique et dans la plupart des cas, les tissus environnants sont utilisables car épargnés par le traumatisme.
Toutes les plasties locales comme l’excision-suture ajustée, les lambeaux d’avancement de vermillon, les lambeaux nasogéniens ou les lambeaux hétérolabiaux peuvent être employées.
Lorsque la destruction est très importantes on peut avoir recours à des lambeaux régionnaux, voire à des lambeaux libres (grand dorsal, chinois, parascapulaire) surtout quand elle s’associe à une destruction de voisinage notamment jugale.
6. Deux techniques complémentaires améliorent spectaculairement le résultat final de traitement des séquelles de brulure des lèvres:
- l’injection de graisse autologue permet de redonner un volumineux naturel aux lèvres rouges souvent minces
- et le tatouage de la jonction des lèvres permet de mieux les définir
g. Les séquelles au niveau du menton
La correction fait appel à la greffe de peau totale après résection cicatricielle ou libération de brides rétractiles.
Lors de la réparation du menton, il faut impérativement le séparer de la lèvre blanche inférieure en recréant le sillon labio – mentonnier.
L’éminence du menton peut être facilement recrée à l’aide de lambeaux locaux désépidérmisés suturés sur la ligne médiane, ou encore à l’aide de plusieurs injections de graisse autologue, (cette technique remplaçant avantageusement les greffons osseux ou les implants prothétiques).
h. Le pavillon de l’oreille :
Les séquelles les plus fréquentes de la région auriculaire sont l’amputation partielle ou totale du pavillon.
Il faut attendre un ou deux ans pour être sur que les lésions sont totalement stabilisées et pour avoir suffisament de peau de qualité correcte dans les régions péri – auricualires, car c’est à partir de ces zones que va se faire la reconstruction.
1. Dans les cas mineurs nécessitant une otopoèise partielle, on peut utiliser des lambeaux locaux de translation ou de transposition :
▪ Pour la reconstruction des PDS limitées au pôle supérieur : Des lambeaux rétro – auriculaires armés de cartilage
▪ Pour la reconstruction du tiers inférieur : Un lambeau cervical (procédé de Préaux)
▪ Pour la reconstruction de l’hélix :
Avancement de la peau rétro auriculaire ou lambeau tubulé ( greffe libre tubulée de Dufourmentel)
2. Dans les cas de destruction importante :
▪ On peut procéder à une otopéise totale par mise en place d’une greffe de
cartilage costal sculpté sous la peau la peau rétro – auriculaire, éventuellement expansée au préalable.
▪ une épithèse en élastomère de silicone, avec une fixation par implants intraosseux peut aussi être proposée.
VI. SUIVI ET EVOLUTION
Le suivi post opératoire est primordial et aura pour objectifs de :
- Guetter la survenue d’une complication et la traiter rapidement
- Instaurer une physiothérapie post opératoire dans le but de prévenir la récidive des séquelles ou la survenue d’autres séquelles.
- Soutenir psychologiquement le malade
- Aider le malade pour une réinsertion socio professionnelle
A. RECHERCHER D’EVENTUELLES COMPLICATIONS : a. A court terme :
- hématome : doit être évacuer rapidement - infection ( bilan bactério + soins +/- ATB)
- lyse totale ou partielle des greffons (2ème tentative de greffe ou autre moyen de couverture )
- nécrose totale pu partielle de lambeau ( excision des parties nécrosées + cic dirigée et minerve si petite nécrose, greffe cutanée ou autre moyen de couverture si grande PDS)
b. À long terme : - complications mineures :
- dyschromies : protection solaire, depigmentants … - prurit : antihystaminiques, dermocorticoides ...
- complications majeurs :
- hypertrophie : survient surtout entre les greffons. Traitement médical (plaque de gel de silicone, infiltration de dermocorticoïdes…)
-récidive de rétraction : ne doit pas se voir si mesure de physiothérapie bien conduite en post op. Nécessite une reprise après régression de l’inflammation.
B. PHYSIOTHERAPIE POST OPERATOIRE : - La pressothérapie
- Les conformateurs
- Les plaque de gel de silicone - La rééducation
- Massothérapie - Crénothérapie
(Seront détaillées dans chapitre prévention)
C. SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE DU MALADE :
La brulure comporte toujours un retentissement psychique important en particulier la brulure de la face qui représente le passeport de tout individu et l’organe de la communication sociale par excellence.
le patient est confronté au regard des autres qui le pousse à se cacher, à éviter les lieux publics, et même à déménager.
le chirurgien doit redonner de l’espoir à son patient, tout en l’aidant à renoncer aux mirages et à accepter ce qui est techniquement possible.
La reconstruction psychologique et l’acceptation progressive du nouveau visage sont toujours longues. Il y a toujours intérêt à prescrire aux victimes de brûlures une psychothérapie de soutien (voire parfois un traitement médicamenteux) pour renforcer la confiance et l’estime de soi.
D. REINSERTION SOCIO PROFESSIONNELLE :
L’impact socioprofessionnel de la brulure est considérable et est en rapport avec les atteintes esthétique, fonctionnelle et psychologique, tout ceci rend souvent nécessaire un reclassement professionnel ainsi qu’une aide de la part du médecin et des proches de la victime pour favoriser la réinsertion du brulé de la face dans une vie communautaire.
VII. PREVENTION
A. PREVENTION PRIMAIRE :
Au delà de la prévention des séquelles de brulure , il faut insister sur la prévention des brulures en général par l’information du public, medias, et compagne de prévention)
B. PREVENTION SECONDAIRE :
Nécessite :
- De faire cicatriser les lésions dans un maximum de trois semaines quelque soit la technique utilisée (d’où l’intérêt de l’EGP quand le diagnostic de profondeur est évident)
- D’éviter les excisions trop profondes inutiles
