Les-Sequelles-de-brulure-du-tronc-

Les Séquelles de brûlure du tronc

Dr Mahrouch El Mehdi Résident 3

année

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brulé CHU Mohammed VI, Marrakech

24 novembre 2020

Introduction

On définit les séquelles de brulure comme étant la conséquence d’une destruction liée à la brulure et qui persiste après six mois d’évolution pouvant être d’origine proliférative ou directe par destruction tissulaire

On distingue les séquelles conjonctives et épithéliales.

Le Tableau clinique est variable allant de la bride localisée au placard cicatriciel majeur. Les circonstances de la brûlure, la profondeur, la localisation et le traitement initial conditionnent les séquelles.

L’intérêt de la question est que :

- Elles restent malheureusement fréquentes

- Elles entrainent un retentissement chez l’enfant dans le développement de la glande mammaire

- Tronc= carrefour entre Creux axillaire ; cou, abdomen - Retentissement fonctionnel (Abduction)+ esthétique - Le sein est le symbole de la féminité

- Méthode nombreuses : choix dicté par classification clinique ++

- La rééducation du brulé fait partie intégrante du traitement

- La prévention restera le moyen le plus efficace pour lutter contre ces séquelles.

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I. Introduction

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II. Généralités et rappel 1. Histologie de la peau

2. Physiopathologie et constitution des séquelles 3. Rappel anatomique

4. Anatomie fonctionnelle 5. Etiopathogénie

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III. Etude clinique 1. Examen clinique (TDD) 2. Etude Paraclinique

3. Formes cliniques

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IV. Traitement 1. But et principes 2. Moyens

3. Indications

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V. Rééducation fonctionnelle

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VI. Prévention

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VII. Conclusion

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II. Généralités et rappel 1. Histologie de la peau

Figure 1 : Histologie de la peau

• Les Brûlures superficielles = Respect de la couche basale ; réépithélialisation harmonieuse et régulière par les kératinocytes de la MB ---> Cicatrisation < 15 jours par le fond de la brûlure = Séquelles minime

• Brûlure Profonde= Destruction du derme et épiderme ; Cicatrisation possible par les berges (durée augmentée et bourgeon) = Séquelles variable/ spectaculaire parfois ++

2. Physiopathologie et constitution des séquelles

La séquelle de nature conjonctive se crée par l’intermédiaire du tissu de granulation, ou bourgeon pathologique qui est composé d’une matrice de fibres de collagène désorganisée.

Figure 2 : Constitution de la séquelle majeure

Figure 3 : Evolution de la cicatrisation

On distingue une phase proliférative : 6 mois ; une phase de maturation : 6mois - 2 ans ++ : Pas synonyme de guérison !! = Arrêt de l’inflammation + stabilité ++ ; elle survient en moyenne à 18 mois. Evaluation = souplesse / absence d’érythème.

Plusieurs facteurs de risques sont incriminés dans la survenue des séquelles de brulures : - Sexe : Masculin ++

- Brûlures profondes (2^e /3^e) : destruction total dermo-epidermique = Fibrose ++

- Environnement sous tension : la traction sur une zone fonctionnelle =va favoriser la Rétraction

- Terrain prédisposé ++ (Phototype)

- Cicatrisation dirigée > 12 j = Risque d’hypertrophie important - Cicatrisation dirigée > 21j = incontournable

- Le traitement initial ++ = Avulsion jusqu’à l’aponévrose !! Greffe de peau mince ; 3. Rappel anatomique

Au niveau du sein :

- La Peau est mince, souple situé au dessus d’un tissu graisseux et d’un tissu glandulaire

- Les canaux galactophores sont constitués de cellules épithéliales qui possèdent une grande capacité de cicatrisation +++

- Chez l’enfant, la glande se situe 4 mm sous le tissu sous cutanée +++= Attention à l’excision initiale

- La PAM est vascularisée par le plexus sous-dermique formé par les capillaires périgalactophoriques et les branches du cercle artériel qui entoure le mamelon.

Rapport du tronc avec le cou et le creux axillaire :

Les SDB du tronc vont tracter les régions voisines par 2 éléments ++

´ Les insertions mammaires du platysma - Insertion bord sup aponévrose GP + deltoide (3^e cote)

´ Les piliers axillaires : dont l’atteinte définira une gravité variable selon la classification d’Achaeur des séquelles du creux axillaire

Figure 1 : Insertions du platysma et classification d’achaeur

• Vascularisation cutanée du tronc : elle est basée sur :

´ Les perforantes IC antérieur = Artère thoracique interne (mammaire interne)

´ Les perforantes IC postérieur : Portion intercostal de l’artère IC = 5- 6 perforantes musculo-cutanée +++

´ Ainsi, lorsque les SDB sont proche de fascias et aponévroses, à proximité́ du pédicule nourricier, la rétraction se fera en direction du pédicule.

Figure 2 : Ligne de basse tension du tronc

4. Anatomie fonctionnelle

La cage thoracique est doté d’une compliance lors des mouvements respiratoires, grâce au grill costal aux muscles intercostaux.

Le diaphragme : opposition/synergie avec muscle transverse abdominal ++

Lorsque la séquelle de brulure sera circulaire, elle pourra provoquer au maximum une insuffisance respiratoire restrictive ++

La proximité de la région au creux axillaire et au cou explique que la peau du tronc est sollicitée par les mouvement en « irradiation » (racine des membres + cou). Un placard cicatriciel rétractile va donc compromettre le développement mammaire ++

Aussi, la destruction de la PAM aura des conséquences fonctionnelles sur l’allaitement ++

Chez l’enfant en période de croissance :

Le début de la croissance mammaire débute environ à 11- 12 ans +++

A la puberté/adolescence le Tissu adipeux prédomine par rapport à la glande, tandis qu’après la puberté c’est la glande qui va croitre entrainant une tension maximal perimammaire + Poids du sein.

Le déséquilibre entre la croissance mammaire (distension peau saine) / rétraction cicatricielle - --- Distorsion du sein. L’objectif chez l’enfant est donc de toujours apporter (avant 11 ans) un tissu cutané de bonne qualité ++

Figure 3 : Placard rétractile majeur du tronc et du creux axillaire avec retentissement sur la croissance

´ Croissance du rachis = Tension + Difficultés respiratoire

´ = Trouble statique rachidienne = scoliose, lordose, cyphose +++

5. Etiopathogénie

Fréquente dans notre contexte, le plus souvent au cours d’un accident domestique

¡ Adulte : Flamme de butane ; Contact solide : Chute bain maure (postérieur) ; Electrique : Vraie +++

¡ Enfant : Ebouillantement prédomine ++

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Figure 4 : Classification des séquelles de brulure

Anatomopathologie : Selon le siège :

- Isolé : Tronc antérieur ++ > postérieur/

- Associé au cou

- Associé aux creux axillaire - Sein : PAM/Glande Selon l’étendu :

´ Superficiel : - revêtement cutané

- Tissu sous cutanée : qualité ? - respect de l’aponévrose ++

´ Profond :

-Lésion musculaire sous jacente ++

Exposition : tendineuse, vsx nerveuse, osseuse - Fonction altérée +++

v Surface : Limité tronc / Etendu paroi abdominal en bas +++

• Classification des SDB mammaires

III. Etude clinique

1. Examen clinique : TDD = « SDB de la région mammaire chez une adulte »

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Interrogatoire :

- Antécédents : Gynéco-obstétricaux ; Vsx (HTA, Diabète), Epilepsie, mode de vie (sportif ?), psychiatrique (délire…), Allaitement et désir de grossesse

- Brulure initiale : Date, mécanisme, profondeur,

- TTT initial +++ = Excision/ Avulsion aponévrotique +=, délai de cicatrisation > 21j;

surinfection ? greffe cutanée ? Excision de la PAM ? - Etat du sein avant la brulure ?? ++

´ Examen de la séquelle :

- Apprécie : Bride isolé ou placard rétractile ++attitude antalgique, déplacement des repères anatomiques, état des plis naturels, blanchiment ; aspect inflammatoire ; Ulcération

o Palpation ++ = Cordon dure/ Souple ? induration ; - Étirement cicatriciel direct / divergent / torsion

- « Palper-rouler » = manœuvre de décollement des plans profonds (adhérence) - Structure : Maille de greffe (Mesh); surface inhomogène

- Pigmentation : dyschromie ; hyperkératose Type I : PAM + glande

conservée + attraction par rétraction cutanée périphérique (axillaire cervicale, thoracique)

Type II : Glande conservée (palpable) + déformée (aplatie/comprimé) par un placard cicatriciel de la peau sus-jacente/ PAM déformée /mal positionnée

Type III : Glande

mammaire détruite/ placard cicatriciel inextensible.

Rare +++ (carbonisation)

´ Examen du sein : il évalue si la glande conservée ou non ; Déformation ? aplatie ; Volume ? hypotrophie ?

- Position du Sillon SM ++

- Symétrie (mesure) ? - Peau saine perilésionnelle ? - PAM = présente / détruite ? Examen régional :

- Creux axillaire : bride associé ou non ? Pilier ? == Stade d’achaueur / Examen fonctionnel +++ (Abduction)

- Cou : Unité horizontale ou verticale ? Flexion/ extension du cou

´ Capital cutanée : Zone donneuse greffe ++

´ Zone donneuse de lambeau ++: dorsal , abdominal

Le bilan lésionnel doit répondre à 3 questions :

- S’agit-il d’une composante cutanée seule ? - Atteinte tendineuse ou osseuse associée ? - Quand opérer ?

2- Bilans paracliniques :

- Ulcération/ Issu de Pus = Prélèvement locaux - EFR : Si séquelle majeure circulaire du tronc !

- Radiographie standard : Rachis (trouble statique : scoliose…) - Sein : Mammographie / Radiographie standard ++

- Préopératoire : CPA/ VPA - Bilan biologique complet - Groupage : Saignement ++

3- Formes cliniques :

v Selon l’étendue :

´ Séquelle simple : Bride isolé = Plan Cutané avec une fonction conservée ++

´ Séquelles complexe :

- Circulaire : Antérieur et postérieur

- Association régions +++ : Cou, creux axillaire, abdomen - Fonctions normal altéré ++

v Chez l’enfant :

L’ébouillantement est la cause la plus fréquente donnant des brulures le plus souvent superficielles. Le développement mammaire pourra être compromis en cas de brulure profonde. La classification des séquelles identique : PAM. L’association creux axillaire fréquente : traction sur la PAM et l’objectif est d’apporter (avant 11 ans) un tissu cutané de bonne qualité

v Type de séquelles

Séquelles majeurs :

• Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes :

- cicatrisation de brulures profondes « négligées » - rôle du terrain racial et individuel

- hypertrophie = plus fréquentes - les chéloïdes vraies = rares, évolution non limitée dans le temps - récidives très fréquentes +++

• Rétractions : -Formes spectaculaires = fusion tronc/Bras - Aggravées par les rétractions capsulo-ligamentaires et tendineuses

• Atteintes tendineuses :

- destruction directe lors de la brûlure ou souvent secondaires aux adhérences fibreuses avec le tissu péritendineux

-Déformation

• Atteintes osseuses / articulaires : destruction directe avec ouverture articulaire ou une ankylose par rétraction de l’appareil capsulo-ligamentaire

• Amputations :

- carbonisation ou ostéoarthrite chronique secondaire - problèmes fonctionnels et surtout esthétiques ++

• Dégénérescence : « Ulcère de Marjolin » : 0,5 à 2% des épidermoïde se développent sur des cicatrices de brûlures. Le membre inférieur est le lieu de préférence des ulcères de marjolin !! Toujours penser à faire une biopsie devant une ulcération chronique ++

v Séquelles mineurs : on distingue =

• Prurit : 1^ers mois +++, lésions de grattage

• Hypersensibilité au chaud et au froid : amélioration avec le temps

• Dyschromie : hypochromie/hyperchromie plus visible sur les peaux noires

v Selon le terrain :

- Sujet âgé +++ ; Tabagisme chronique : impact sur la cicatrisation ; AVP : lésion associée ? (Polytraumatisme) ; Neurologique : - Paraplégie

- Epilepsie : Brulure contact ++

- Psychiatrique : conditionne le traitement et la gestion post opératoire IV. Traitement

1. But et principes

- Rétablir une fonction normale

- Relâcher la tension/ rétraction + apporter une peau saine - Retrouver une esthétique mammaire satisfaisante

- Chez la fille prépubaire : permettre un développement harmonieux de la glande mammaire

- Permettre une bonne rééducation fonctionnelle + réinsertion

1- Privilégié apport de peau local : Greffe, lambeaux locaux, expansion ++

2- Enfant : Apport cutanée avant le développement mammaire 2- Incision : bas ++ Sillon SM, latérothoracique

3 - Si association (creux axillaire, cou) : Intégrer chaque geste dans un Planning de reconstruction

2- Moyens :

Non chirurgicaux :

- Objectif : réduire les symptômes associés aux séquelles

- Avant la chirurgie si séquelle mineur / après la chirurgie pour consolider un résultat +++

- Préssothérapie : Rigide/ Elastique (Vêtement compressif) ; Corticothérapie locale : injection intra cicatriciel ++ ; Silicone : plaque (surface limité) ou Gel ; Crénothérapie : au stade initial de la cicatrice ; Soin cosmétologique : Laser, relissage cutanée

- Injection : PRP, cellule souche….

Chirurgicaux :

- Plastie locales :

Elles sont basées sur le plexus dermique et nécessite une réserve cutanée transversale. Leur rapport longueur/ Largeur ne doit pas dépasser < 1,5. Le décollement est cutanéo-graisseux.

- Plastie en Z/ Trident / VW

- Lambeau en IC : utile pour pied, creux poplité ++

Avantages : simple, texture cutanée identique ; pas de dissection pédiculaire.

Inconvénients : Nécessite capitale cutané intact

- Expansion cutanée

Une prothèse est placée sous une large zone de peau saine, le plus souvent sus clav/abdominal. Le cycle opératoire est long en moyenne 2-3 mois.

Le remplissage est hebdomadaire et il permet à terme d’effectuer un lambeau d’avancement expansé = latéro-thoracique / abdominal ++

¡ Avantages : Apport de peau saine + grande surface (enfant ++) ;

Figure 5 : Femme de type II, expansion abdominal thoracique. Résultat 4 ans après Prothèse + reconstruction PAM

- Excision/Greffe

Dans le cas ou le sous sol bien vascularisé + Absence d’exposition d’éléments nobles, soit : Ø Greffe peau totale = Résultat fonctionnel plus stable ; Bon aspect esthétique ; Difficultés

de prise sur le sous-sol ; Faible capital cutanée prélever ; embrochage si pied

Ø Greffe peau mince = Excellente prise ; Rétraction secondaire, finesse et fragilité ; Immobilisation en position de capacité cutanée maximale

- Derme Artificiel

C’est une membrane bicomposite avec couche dermique poreuse tridimensionnelle. Elle apporte un néoderme souple, élastique. Son intégration au sous sol se fait en 3 semaines puis greffe de peau mince

¡ Pour qui ? : Placard étendu + / lorsque capital cutanée insuffisant

¡ Avantages : simples, évite le sacrifice d’un lambeau

¡ Inconvénient : 2 temps opératoire (3 semaine) ; couteux +++/ risque infectieux ++

Figure 6 : SDB circulaire (immolation), IR restrictive ++

Lambeaux fascio-cutané locaux

Basé sur les perforantes intercostales : Latérale, dorsal, antérieur

Le repère pré-op des perforante se fera au doppler. Ces lambeaux sont utiles lorsqu’il faut apporter de la peau saine en sous mammaire / Segment III. On distingue les lambeaux :

- Lambeau perforant intercostal antérieur (AICAP Flap) - Lambeau perforant intercostal latéral (« LICAP Flap »)

Lambeau de grand dorsal (cf reconstruction mammaire)

Lambeau musculaire/Musculo-cutané (Type V), avec un pédicule dominant = Artère thoracodorsal : issu de là sous scapulaire.

Ce lambeau est utile dans les SDB Type III avec destruction de la glande. Il permet d’apporté une peau saine et de restaure un volume mammaire +++

Il peut être associé ou non a une prothèse/ Lipofilling Autre :

´ Scapulaire/ Parascapulaire

´ Fasciocutané

´ Branche cutanée de la circonflexe scapulaire ++

´ Large placard et débridement creux axillaire postérieur

´ Lambeau libre : DIEP libre = si GD impossible / Bonne vascularisation (gros calibre vsx)

Reconstruction de la PAM (Cf reconstruction mammaire)

Chez l’enfant, cette étape se fera à la fin de la croissance mammaire. Le sein controlatéral sain servira de modèle. On distingue 2 techniques : Le tatouage et la greffe de peau totale qui donnent de meilleur résultats quant au relief et a la couleur. Son prélèvement se fera au mieux dans la région inguino-génito-crurale ++

Lipofilling

Les zones à combler et les zones de prélèvement sont marqués avant le geste ++

L’injection se fera en treilli tridimensionnel ++

´ Où ? Tissu sous cutané du plan profond----superf / sous le lambeau

´ Quand ? Placard souple ++

´ 3 séances /3 mois

´ Améliore trophicité locale

2- Indications :

¡ Hypertrophie localisé : Injection corticoïde locale ++/Compression +++

¡ Dyschromie/ Dysesthésie : résection itérative / Laser Planning thérapeutique =

- Attendre la maturation cicatricielle (sauf retentissement majeur) - Si association de séquelle : privilégier les zones fonctionnelles +++

- Traiter en priorité les séquelles avec retentissement fonctionnel ++

VI. Rééducation fonctionnelle

¡ Objectif = Rétablir une mobilité articulaire adéquate ; Prévenir / Consolider un traitement chirurgical ; Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient ++

´ Tronc + creux axillaire : -capacité cutanée maximale du creux

- Attelle thoraco-brachial MS en abduction 90 ° pouce au zénith - Corset de Milwaukee

´ Tronc + cou =

- Associé Minerve semi rigide

´ Chez la femme =

¡ Avant la poussé mammaire : - guider la croissance ++

- Pression basse : Plaque souple sur moulage

´ Après la croissance mammaire : Plaque semi-rigide moulé sur le soutien gorge ++

- Soutien gorge sur mesure avec appui sous mammaire

VII. Prévention Prévention primaire

¡ Celle de la brulure !

¡ Sécurité bombonne de gaz

¡ Education famille : liquide chaud ++

¡ Campagne de prévention ++

Prévention secondaire

¡ Excision initial : Elle doit être économe et préserver les tissu sains (Aponévrose) ++

¡ Pas de traction intempestive sur bride en constitution

¡ Court-circuiter le bourgeonnement ++ = Excision/greffe précoce

¡ Immobilisation : Attelle/ orthèse ++

¡ Installation posturale + verticalisation : éviter l’ankylose Prévention tertiaire

¡ Préssothérapie : Elle va réduire l’apport métabolique aux fibroblastes et limiter son évolution= Rigide/ Elastique (Vêtement compressif)

¡ Corticothérapie locale : injection intracicatriciel ++

¡ Silicone : plaque (surface limité) ou Gel

¡ Douche filiforme ++

¡ Crénothérapie : au stade initial de la cicatrice

¡ Soin cosmétologique : Laser, relissage cutanée

¡ Protection solaire ++

Conclusion : A retenir

Le thorax est une zone « sensible » sur le plan psychologique. Son atteinte aura un Impact esthétique majeur chez la femme. Chez l’enfant, il faudra rendre en compte la croissance pour permettre un développement mammaire harmonieux. Un planning thérapeutique devra être mis en place lorsque les séquelles sont associées (Peau/Volume/ Symétrie/PAM).

Il ne faut jamais oublier que le traitement initial conditionne les séquelles = Respectez les principes. La prévention primaire de la brulure demeure plus que jamais essentielle.