Les-sequelles-de-brulure-de-la-main

Les séquelles de brûlure de la main

Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés CHU Mohammed VI, Marrakech

Dr YAFI Introduction

Ø Les séquelles sont définis par les lésions persistantes après six mois d’évolution Ø La brulure est defini par une destruction partielle ou totale cutanée +/- tissus sous-

jacents

Ø La main est la partie terminale du membre supérieur et fait suite au poignet, elle constitue 2% SCT ; c’est un organe de fonction et d’information

Ø Les SDB de la main sont fréquentes : zone exposée/réaction de protection Ø Les SDB sont fonctionnelles et esthétiques

Ø La prise en charge est multidisciplinaire : plasticien/kiné/psy Plan

I. Introduction

II. Généralités et rappel III.Etude clinique IV. Traitement V. Complication VI. Prévention VII. Conclusion

II. Généralités et rappel 1-rappel anatomique

Anatomie de la face dorsale de la main

La peau de la face dorsale est fine et fragile et elle assure une protection imparfaite de l’Appareil extenseur et des articulations qui sont immédiatement sous-jacentes. La particularité de cette peau elle souple et extensible ce qui permet la flexion des doigts.

Face dorsale de la main

Juste en dessous de la peau dorsale il se trouve un tissus cellulaire sous cutané - réseau veineux superficiel : basilique, céphalique

- Système des nerfs sensitive : Branche terminal nerf radial + ulnaire - Aponévrose superficielle

- Systèmes extenseurs - Aponévrose profonde - Arcade dorsal profonde

Anatomie de la face palmaire de la main La peau palmaire

Ø Elle résistante et épaisse

Ø Elle assure une protection plus importante des pédicules,de l’appareil tendineux et des structures ostéoarticulaires.

Ø La peau palmaire est fixe ce qui permet une meilleur préhension et une prises stabilisées

Ø La peau palmaire est dépourvue d'appareil pileux et elle comporte des glandes sudoripares.

Ø Le centre de la paume en forme de triangle limité par le pli d'opposition du pouce, le pli palmaire proximal et le pli de l'éminence hypothénar. la vascularisation de ce triangle est précaire.

Face palmaire de la main

Le Pulpe des doigts

Ø Se situe au niveau de l’extrémité palmaire des doigts ,il est riche en corpuscules sensitifs qui permet la reconnaissance tactile .

Ø L’épiderme au niveau du pulpe de doigt se caractérise par la présence des striations uniques(empreintes digitales) qui permettent une meilleure adhérence à la préhension.

Sous la peau palmaire se trouve : -Aponévrose palmaire: moyenne ++

-Loge palmaire : interne, moyenne, externe

-Sous aponévrose palmaire moyenne = Arcade palmaire superf -Plan des fléchisseurs + Muscle lombricaux

-Aponévrose profonde

-Muscle interosseux -plan osseux

Anatomie de la face palmaire de la main Vascularisation de la main

• Arcade palmaire superficiel

Arcade palmaire profonde

Arcade dorsale

Face palmaire

Ø Aponévrose palmaire: moyenne ++

Ø Loge palmaire : interne, moyenne, externe Ø Sous aponévrose PM = Arcade palmaire superf Ø Plan des fléchisseurs + Muscle lombricaux Ø Aponévrose profonde

Ø Muscle interosseux Ø plan osseux

Anatomie fonctionnelle

Les doigts de la main sont divisés en trois groupes dont les fonctions sont différentes :

• Le pouce extrêmement mobile est le seul doigt de la main ayant la capacité de s’opposer aux autres doigts individuellement ou bien ensemble du fait de sa position inclinée en avant de la paume . Cette capacité particulière lui permet de former la pince pollicidigitale nécessaire à la préhension d’objets divers et variés.

• L’index et le majeur permettent la prise globale d'objets, mais ils permettent surtout de prendre des objets ou d’effectuer des mouvements avec précision, comme le stylo par exemple

• L'annulaire et l'auriculaire permettent surtout de verrouiller et de stabiliser les prises d'objets pour pouvoir les manipuler avec force, comme le manche d’un marteau par exemple.

La capacité de la paume à se creuser, combinée à celle des doigts à s'enrouler permet de définir trois types

d'arches :

• L'arche carpienne dont l’origine est la courbure concave située à la base paume et qui se prolonge jusqu’à la courbure concave de l’extrémité distale de la paume.

• Les arches carpo-métacarpo-phalangiennes, qui sont les quatre arches formées depuis la base de la paume jusqu'aux extrémités distales des quatre derniers doigts lors de l'enroulement des doigts sur la paume.

• Les arches d'opposition du pouce, qui sont les quatre arches formées entre l'extrémité distale de la colonne du pouce et les extrémités distales des quatre derniers doigts.

Toutes ces arches permettent à la main de pouvoir se positionner dans la configuration la plus adaptée pour pouvoir saisir un objet

d'arches de la main

Ø La main est un organe d’information 2 types de sensibilitée :

- extéroceptives : tactile, thermique, douloureuse…

- proprioceptives : volume, forme, poids

Unités fonctionnelles de la main

-il faut respecter à la main, notamment à la face palmaire et au niveau des commissures, la notion d’ « unités fonctionnelles » pour un résultat fonctionnel et esthétique irréprochable.

-Traverser un axe de tension dynamique peut engendrer la formation de brides ou des cicatrices hypertrophiques. Les voies d’abord doivent idéalement passer dans les limites inertes des unités fonctionnelles ou être réalisées de façon brisée à leur jonction et/ou associées à des plasties en Z. Les commissures sont particulièrement exposées.

Unités fonctionnelles de la main et des doigts d’après Michon.

A. Unités fonctionnelles dorsales.

B. Unités fonctionnelles palmaires (noter le triangle peu vascularisé de la paume).

II. Généralités et rappel

-Mécanismes de constitution des séquelles

Les séquelles de brûlures résultent soit de l’action directe de l’agent vulnérant soit indirectement par évolution défavorable de la cicatrisation, ou par la survenue d’une complication

Séquelles de brûlures par action directe de l’agent causal :

Ce sont des destructions d’emblée graves des tissus profonds par action directe de l’agent vulnérant, et qui surviennent sous l’effet de l’importance de :

-La chaleur dans les brûlures thermiques -La corrosion dans les brûlures chimiques -Le voltage dans les brûlures électriques -Un traumatisme associé

Action indirecte par évolution défavorable :

-Séquelles liées à une évolution défavorable de la cicatrisation : SDB mineurs/prolifération mésenchymateuse

-Séquelles liées à la survenue d’une complication: infection/sd loges/thrombose

mécanisme de constitution des séquelles de brûlures

3-Etiopathogenie

Brûlures thermiques

Ø Mécanisme le plus fréquent

Ø Intéresse souvent le dos de la main+++

Ø La brulure de la face dorsale est plus profonde par rapport de la face palmaire Ø La brulure de la face est l’apanage de l’enfant palmaire: contact++

Brulure par flamme Brulure chimique

Ø Résultent de l’effet direct du produit sur la paroi cellulaire et son contenu. Elle est surtout observée dans le cadre des accidents domestiques et du travail, mais elle est de plus en plus observée après une agression

Ø Elle intéresse souvent la face palmaire

Ø Produits basiques entrainent des brulures profondes et graves plus que les brulures par des produits acides

Brulure chimique

Brûlures électriques

Ø Chez le Jeune enfant la brulure électrique se produit souvent suite à une manipulation des installations électriques alors que chez l’adulte elle survient dans le cadre des accidents de travail.

Ø La brulure électrique provoque, en plus des lésions locales, des lésions à distance, imprévisibles.

Ø Les lésions sont le plus souvent sévères, profonds, touchant les tissus nobles et peut se compliquer à une amputation.

Brulure électrique par haut voltage Anatomopathologie

-Les SDB au niveau de la main différent par leurs sièges, leurs profondeurs et leurs étendues

Profondeur :

LA SDB au niveau de la main peut être :

Ø Superficielle : cutanées sans atteinte des structures sous-jacentes

Ø Ou profonde avec atteinte de l’appareil extenseur/fléchisseur voir une atteinte osseuse

Siège:

La SDP peut siéger au niveau :

Ø De La face palmaire ,dorsale ou les 2.

Ø Des doigts Ø Commissurale

Ø De l’appareil unguéal Etendu

Il peut s’agir d’une : Ø SDB Localisée Ø Ou A distance

III-Etude clinique (TDD:retraction du dos de la main)

Les SDB de la main peuvent avoir des aspects clinique multiples, une bonne étude clinique est primordiale pour établir une stratégie thérapeutique .

1-interrogatoire:

doit nous renseigner sur : è Le Patient et la lesion

- Age, Profession +++, prédominance droitier ou gaucher

- Antcds : Vasculaire (HTA, Diabète ), Epilepsie , mode de vie , psychiatrique - Date et mécanisme de la brulure

- Soin initial ? applications des produits traditionnels ?suivie ? - Signes fonctionnels

2-examen clinique : -type de rétraction:

- bride linéaire - bride large - placard cicatriciel

-état inflammatoire(prurit/ulceration..) -importance de la rétraction

-état d’articulation/tendon extenseur

rétractions sévères: main en griffe

Ø hyperextension des articulations MP,avec subluxation dorsale progressive Ø flexion des IPP

Ø flexion des IPD ou hyperextension compensatrice

Ø limitation d’abduction des doigts par rétractions commissurales Ø adduction du pouce et fermeture de la 1ère commissure

Ø déviation ulnaire du 5ème doigt

main en griffe

-examen clinique :

Ø Examen du membre supérieur en totalité +++

Avant bras = zone donneuse de lambeaux ++ = Etat de la peau (Bilan vasculaire : - Test d’ALLEN +++

cicatrice? chirurgie ou traumatisme antérieur ?) Ø Examen générale : pli inguinal +++

2-examen paraclinique : Ø Rx de la main

Ø Echodoppler membre si besoin :recherche de la perméabilité des axes vasculaires++

Ø Bilan biologique 3-Forme clinique

Rétraction de la paume de la main

Ø Elle est rare et elle est due le plus souvent chez l’enfant suite à une brulure par contact avec une surface chaude. En particulier en l’absence de rééducation précoce.

Ø Les limitations d’amplitude au long cours entrainent des raideurs et ankyloses très difficiles à traiter .

Rétractions palmaire des doigts et du bord ulnaire de la main

Elles entraînent le plus souvent des déformations en flessum des IPP ou de la MP du pouce avec hyperextension des articulations interphalangiennes distales ou IP du pouce et fermeture de la première commissure

Rétractions commissurales:

Il existe soit des rétractions interdigitales des doigts longs, soit une fermeture de la première commissure avec rétraction en adduction du pouce

Ø Rétractions interdigitales des doigts longs:

Elles prédominent sur le versant dorsale des commissures mais peuvent également atteindre leur face palmaire.

Ø 1ère commissure:

La fermeture de la première commissure peut être cutanée et/ou musculaire, due à la rétraction des muscles interosseux et/ou adducteurs du pouce, peut-être même associée à des lésions articulaires lors des brulures anciennes.

Hypertrophie cicatricielle

Ce sont des cicatrices érythémateuses, prurigineuses et volumineuses. L’hypertrophie d’évolution « classique » peut durer jusqu’à 18 mois après la brûlure initiale, maximales 3e au 6e mois,et devient séquellaire après .

Elles posent surtout un problème esthétique, mais peuvent entraîner des rétractions selon leur localisation, en particulier au niveau des ongles et des articulations du poignet et des doigts .

Les facteurs favorisant les cicatrices hypertrophiques sont le jeune âge et les brûlures profondes laissées en cicatrisation dirigée.

cicatrices hypertrophiques du dos de la main Séquelles de l’appareil tendineux et séquelles articulaires

Il s’agit de rétractions articulaires et tendineuses chroniques liées au traumatisme initial ou à une position vicieuse ancienne de la main et des doigts : Déformations en boutonnière et col de cygne fixés.

Le geste cutané sera alors insuffisant pour retrouver des amplitudes articulaires et devra être complété par un traitement orthopédique, qui ne sera possible qu’en cas de couverture cutanée intacte.

Rétraction sévère des doigts, pouce adductus,

boutonnière sur l’index et col de cygne sur le cinquième doigt.

Cicatrices de l’appareil unguéal Classification

Ø Stade 1 : rétraction cutanée cicatricielle, entraînant un phénomène de tension, voire de bride au niveau du repli cutané proximal. Le repli cutané proximal perd son contour régulier ;

Ø Stade 2 : perte du réservoir cutané dorsal, avec raideur de l’articulation interphalangienne distale et rétraction importante du repli proximal .

Ø Stade 3 : perte de substance cutanée, de la cuticule, voire de la matrice. La partie proximale de la tablette n’est plus maintenue sur le lit et sur la matrice. L’exposition proximale de la tablette peut entraîner une croissance verticale de la tablette.

À chaque stade, des anomalies morphologiques de la tablette peuvent être décrites : tablette mate, irrégulière, déformée , dystrophique, voire absente.

Les séquelles fonctionnelles sont liées à la perte de la plasticité cutanée locale, entraînant des raideurs articulaires, avec impossibilité ou défaut de flexion palmaire de l’articulation interphalangienne distale.

Les patients se plaignent souvent d’une diminution de la préhension fine, ainsi que de douleurs spontanées ou à la flexion digitale.

La mauvaise qualité de la peau cicatricielle expose au risque d’infection bactérienne (panaris) et mycotique.

Rétraction du repli unguéal proximal.

Amputations

brûlures les plus sévères:

Survient lors :

Ø Des brulures profondes (atteignant l’os) Ø Brûlures électriques à haut voltage Ø Incisions de décharge en retard

Au niveau du pouce

Ø Les amputations en aval de l'articulation IP sont relativement bien tolérées Ø Plus proximales sont plus invalidantes

doigts longs

Ø Les amputations en aval du 2 eme phalange ont peu de retentissement

Amputation du majeur secondaire à une brûlure électrique.

Séquelles mineures

Ø Cicatrice dystrophique Ø Dyschromie

Ø Dysesthésie Ø Prurit

Brûlures chez l’enfant :

Il s’agit des patients à suivre pendant toute la croissance, car il y a possibilité d’apparition de brides rétractiles limitant la croissance et la fonction des doigts

IV-Traitement

Reproduire au maximum la fonction normal +++

Restaurer une pince digitale la plus fine, stable, puissante, sensible et mobile possible.

Permettre une réinsertion socio-professionnelle du patient

Principes généraux

1) Ne pas attendre la fin de la croissance

2) Préférer les plasties locales et greffes de peau totale 3) Anticiper les besoins de rééducation spécifique Moyens

Médicaux:

quand?

Ø Presque toujours avant la chirurgie Ø Poursuit après la chirurgie

Ø pressothérapie :vêtements compressifs/ attelles compressifs /massages/ douche filiformes

Ø Plaques du gel du silicone Ø Injections de corticoïdes retards Ø Crèmes dépigmentantes/hydratantes Ø Dermabrasion

Ø Lasers

Ø Antihistaminiques

Chirurgicaux

Quand?

Épuisement des moyens médicaux Maturation de la cicatrice

exception : retentissement fonctionnel

Principes généraux

Ø Respect de la qualité de peau Ø Respect des unités fonctionnels

Ø Moyens le plus simple plus complexe

Ø Excision d’une zone cicatricielle hypertrophique Se fait de façon différente :

1)Résection cicatricielle emportant l’ensemble de la fibrose

2)Excision tangentielle :exérèse plan par plan jusqu’à ce que la fibrose soit du même niveau que la peau saine puis on fait une greffe de peau mince .

3)Dermabrasion : à proscrire

Excision d’un placard cicatriciel puis greffe de peau mince

Pressothérapie douche filiforme vêtements compressifs

Plasties locales

Ø Vascularisation dermique ou axiale

Ø Différents types: échange/rotation/avancement Ø Plasties en Z, VY, tridents

Ø Lambeaux latero digitales de colson /Lb en IC

Ø Avantage: sécurité vasculaire/simple/fiable/même texture

Greffes peau total

Libération+ greffe

Embrochage trans-osseux brulure par flamme de butane

rétraction en extension des MP 9 mois post op

Dermes artificiels

Lambeaux à distance

Lambeau antibrachial radial (« chinois »)

Ø Lb Septo-fasciocutané à pédicule distal +++

Ø Vascularisation: Perforantes étagées de l’artère radial : 7cm du pli du coude (la plus importante)

Ø Face antérieur de l’avant bras, union 1/3 distal 2/3 proximal

Ø Avantages: fiabilité́ ; anatomie constantes; Grande palette, arc de rotation ++, qualité peau antébrachial

Ø Inconvénients : sacrifice artère radial (hypovascularisation) ; site donneur (greffe), dysesthesie radial, raideur

B) Excision du placard cicatriciel D)derme artificielle

Lambeau inguinale (MC gregor Ø lambeau cutané axial

Ø Vascularisation:l’artère circonflexe iliaque superficielle l’AFC Ø 3 cm :en dessous du ligament inguinal

Ø Sevrage à 3 semaine ,

Ø contre-indication : curage inguinal /Tumeur ou radiothérapie locale /Variation anatomique (Doppler +++)

Ø Avantage: Dimensions+++; facile; fiable; Séquelles esthétiques peu visibles

Ø Inconvénients: 2 temps/Difficulté́ de la rééducation ; œdème postopératoire.

Lambeaux libres

Ø Antibrachial radial libre Ø Scapulaire/parascapulaire+++

Ø brachial externe

Ø Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST) Ø avantage :Bonne vascularisation (gros calibre vsx) Ø Inconvenients :Epaisseur et mauvaise élasticité cutané Lipostructure sous-cutanée

Ø autogreffe de tissus adipeux

Ø apport volumétrique+facteurs de croissance Ø simple /naturel/faible morbidité

Indications

V-Complication

Ø A court terme :

-hématome : évacuer rapidement

-infection ( bilan bactério + soins +/- ATB)

-lyse totale ou partielle des greffons : recours à une greffe ou autre moyen de couverture -nécrose totale ou partielle de lambeau ( excision des parties nécrosées + cicatrisation dirigée, greffe cutanée ou autre moyen de couverture si grande PDS)

Ø À long terme :

-complications mineures : dyschromies / prurit

-complications majeurs : hypertrophie :Traitement médical/récidive de rétraction

VI-Prévention

Ø prévention primaire :

Information de la population sur le danger de la brulure Ø À la phase aigu de la brulure

1)excisions-greffes de peau mince précoces sur la face dorsale (avant J15) 2)cicatrisation dirigée avec attelles d’extension pour la face palmaire 3)attelles d’immobilisation efficaces jusqu’à épidermisation complète 4) Les greffes doivent respecter les plis de flexion

5)Physiothérapie

Ø Prévention de récidive : -Physiothérapie post op

-rééducation immédiate/intensive/prolongée +++

-Protection solaire

VII-Conclusion

Ø SDB frequentes

Ø Les troubles fonctionnels sont graves

Ø Posent un problème majeur de réinsertion sociale Ø TTT: Greffe et plastie locale ++

Ø Interet de la prévention et de la rééducation précoce Références

1)benbrahim a.,1 benchamkha al: chirurgie plastique des sequelles de brulures de la main.

experience du centre national des brules, centre hospitalier universitaire de casablanca, annals of burns and fire disasters - vol. xxii - n. 3 - september 2009

2) echinard, les brûlures

3) e. gachie, séquelles de brûlures des mains, annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 454—465

4) d. voulliaume, traitement des séquelles de brûlures.

brûlures des mains, emc-chirurgie 2 (2005) 579–591 5)EMC

6) traitement chirurgical des séquelles de brûlures, delphine voulliaume