LES SÉQUELLES DE BRÛLURE DU MEMBRE INFÉRIEUR
Dr Mahrouch El Mehdi
Service de chirurgie réparatrice, plastique et brûlé CHU Mohammed VI, Marrakech
17 Décembre 2020
INTRODUCTION
¡ Définition = Conséquences d’une destruction lié a la brulure qui persiste après six mois d’évolution pouvant être origine proliférative ou par destruction tissulaire
¡ Séquelles : Conjonctive/ Epithélial
¡ Tableau clinique Variable : Bride localisé / Placard cicatriciel majeur
¡ Dépendance étroite : circonstances de la brûlure, profondeur, localisation, du traitement initial
>
conditionne les séquelles¡ Equipe pluridisciplinaire
INTÉRÊT ?
´ Malheureusement fréquente
´ Retentissement fonctionnel : articulation !
´ Méthode nombreuses : choix dicté par classification clinique ++
´ Rééducation du brulé ++
´ Prévention
PLAN
¡ I. Introduction
¡ II. Généralités et rappel 1. Histologie de la peau
2. Physiopathologie et constitution des séquelles 3. Anatomie
4. Etiopathogénie
¡ III. Etude clinique
1. Examen clinique (TDD) 2. Etude Paraclinique
3. Formes cliniques
¡ IV. Traitement 1. But et principes 2. Moyens
3. Indications
¡ V. Rééducation fonctionnelle
¡ VI. Prévention
¡ VII. Conclusion
Histologie de la peau
• Brulure superficiel = Respect de la couche basale ; réépithélialisation harmonieuse et régulière par les kératinocytes de la MB --->
Cicatrisation < 15 jours par le fond de la brûlure
1e degrés
2e Superf
2e Profond
3e degrés
• Brulure Profonde= Destruction du derme et épiderme ; Cicatrisation possible par les berges (durée augmentée et bourgeon )
Séquelle minime
Séquelle variable /spectaculaire
Physiopathologie
CONSTITUTION DE LA SÉQUELLE
Tissu de granulation = Fibroblaste !!! = Contraction
Fibroblaste Myofibroblaste (Actine AML) Contraction+ Synthèse accru de collagène (III)
Cytokine pro-inflammatoire (TNF) Hyperangiogenése
Fibrose cicatriciel == Rétraction et attraction tissu voisin Matrice extracellulaire désorganisé
Collagène I +++
Bourgeon « pathologique »
CICATRISATION
Phase proliférative : 6 mois
Phase maturation : 6mois - 2 ans ++ :Pas synonyme de guérison !!
Arrêt de l’inflammation + stabilité ++
Moyenne = 18 mois
Evaluation = souplesse / absence d’ érythème
FACTEURS DE RISQUE ++
¡ Sexe : Masculin ++
¡ Brûlures profondes (2e /3e) : destruction total dermo-epidermique = Fibrose ++
¡ Environnement sous tension
¡ (Etirement= zone fonctionnel) = Rétraction
¡ Terrain prédisposé ++ (Phototype)
¡ Cicatrisation dirigée > 12 j = Risque d’hypertrophie important
¡ Cicatrisation dirigée > 21j = incontournable
¡ TTT initial ++ = Avulsion jusqu’à l’aponévrose !! Greffe peau mince;
Anatomie
PARTICULARITÉ DE CHAQUE RÉGION : CUISSE
¡ Limite =- région inguinal en haut
- Périnée en haut et en dedans
¡ Peau : mobile dans les 3 dimensions ++
¡ Tissu cellulaire sous cutané : nerfs sensitifs ++
¡ Trouble sensitif si séquelle profonde ++
¡ Loge musculaire : conflit entre loge et son contenu
Anatomie
GENOU/ CREUX POPLITÉ
Peau : fine en prépatellaire + postérieur
- Plan tendineux: tendon biceps fémoral , tendon ischiojambier, 2 gastrocnémien en bas
- Recouvert de l’aponévrose postérieur : double lame fine ++
Pédicule vsx nerveux ++
JAMBES
- Peau : fine en antérieur, sur le relief osseux - Aponévrose jambière ++
- Loge musculaire inextensible : Syndrome de
loge si séquelle circulaire !
CHEVILLE /PIED
¡ Peau : mince ++ direct sur le relief osseux/tendineux
¡ Pied : Déformation variables selon importance de la rétraction
¡ Plan tendineux: long extenseur des orteils + hallux
- chemine sous le retinaculum des extenseurs en avant
- Tendon d’achille ++ en postérieur
Anatomie fonctionnelle
¡ Rôle : station debout, marche, accroupissement, port de charge
¡ Grande mobilité cutané dans les 3D ++
¡ Peau du membre inférieur = sollicité par les mouvement en
« irradiation » (racine des membres)
¡ Placard cicatriciel rétractile---à Mobilité articulaire = Croissance compromis ++
Anatomie fonctionnelle
¡ Jambe
: - séquelle circulaire = compression: Syndrome de loge !!- tête fibulaire == paralysie du sciatique poplité externe ++
¡ Cheville/Pied :
- rétraction et équin du pied ---- Marche- Hyperextension+ griffe des orteils
Anatomie fonctionnelle
L’ENFANT EN CROISSANCE ??
¡ Peau plus fine et plus élastique que l’adulte ++
¡ Retard croissance osseuse
¡ Déformation articulaire
¡ Rétraction en flexion (Genou)
¡ Asymétrie du bassin
¡ Objectif : Apporter précocement un tissu cutanée de bonne qualité
Etiopathogénie
ETIOLOGIES
¡ Fréquente dans notre contexte ++
¡ Accident domestique ++
¡ Adulte
- Flamme de butane
- Contact solide : Chute bain maure (postérieur) -Electrique : Vraie +++
¡ Enfant : Ebouillantement ++
ANATOMOPATHOLOGIE
¡ Cuisse
- Racine : Bride périnée
- antérieur , post , circulaire++
¡ Genou/creux poplité : rétraction en Flexion ++
¡ Jambes: antérieur ou postérieur
¡ Pied: coup de pied / tendon d’achille ++/ Plantaire/ 5e doigt
v Variétés selon de la localisation
VARIÉTÉ CLINIQUE : CLASSIFICATION
SDB Majeur SDB Mineur
-
Dyschromie - Prurit
- Dysesthésie
-
Hypertrophie/ Chéloïde
-
Rétraction : cutané pur, atteinte tendineuse; osseuse, articulaire
-
Amputations
-
Ulcération chronique /Dégénérescence
maligne
Etude clinique
EXAMEN CLINIQUE
¡ Interrogatoire :
- Age +++
- Antcds : Vsx (HTA, Diabète ), Epilepsie , Traumatisme du membre inf; mode de vie (sportif ?), psychiatrique
- Brulure initial : Date, mécanisme, profondeur
- TTT initial +++ = Excision/ Avulsion aponévrotique +=, délai de cicatrisation >
21j; surinfection ? greffe cutanée ? rééducation ?
v TDD: « Bride rétractile du creux poplité chez l’enfant »
EXAMEN CLINIQUE
¡ Examen de la séquelle :
- Apprécie : Bride isolé ou placard rétractile ++attitude antalgique, déplacement des repères anatomiques, état des plis naturels.
blanchiment; aspect inflammatoire ; Ulcération,
o Palpation ++ = Cordon dure/ Souple ? induration ; - étirement cicatriciel direct / divergent / torsion
- « Palper-rouler » = manœuvre de décollement des plans profonds (adhérence)
- Structure : aspect en résille (greffe); surface inhomogène - Pigmentation : dyschromie ; hyperkératose
EXAMEN CLINIQUE
Examen du membre :
¡ Cuisse : qualité peau, laxité ++
¡ Genou : ulcération chronique ?
¡ Creux poplité : bride localisé (latéral ou non) , placard
¡ Cheville : tendon d’achille
¡ Examen fonctionnel complet +++
¡ Capital cutanée : Zone donneuse greffe ++
¡ Zone donneuse de lambeau ++: Jambes, cuisse
Examen clinique
EXAMEN CLINIQUE
Bilan lésionnel totale doit répondre a 3 questions ?
Purement cutané ? Quand opérer ?
Maturation cicatriciel ++
Composante
tendineuse/Articulaire ?
EXAMEN PARACLINIQUE
¡ Rx standard : Genou/ cheville = tendons ? Articulation
¡ TDM / IRM : articulation
¡ Préopératoire : CPA/ VPA - Bilan biologique complet - Groupage : Saignement ++
FORMES CLINIQUES
v Selon la localisation
¡ Cuisses : localisé, ant ou post / circulaire , ou en
« coup de hache »
¡ Jambes : brides antérieur/ post, étendu d’une zone fonctionnel a une autre ++
¡ Cheville:
- raccourcissement tendineux (rare)
- tendon d’achille exposé ? anticiper la couverture
¡ Pied :
- Bride dorsal = hyperextension des métatarso- phalangiennes
- Bride plantaire : Hyperflexion des orteils
- 5e doigt
- Responsable a long terme de déformations variables = Equin; Varus, Valgus, Equino Varus
v Selon la localisation
• Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes : - cicatrisation de brulures profondes « négligées » - rôle du terrain racial et individuel
- hypertrophie = plus fréquentes
- les chéloïdes vraies = rares, évolution non limitée dans le temps
- récidives très fréquentes +++
• Rétractions: -Formes spectaculaires = Flexion complète jambe/Pied - Aggravées par les rétractions capsulo-
ligamentaires et tendineuses
v Séquelles majeurs
FORMES CLINIQUES
• Atteintes tendineuses:
- destruction directe lors de la brûlure ou souvent secondaires aux adhérences fibreuses avec le tissu
péritendineux
-Déformation = en flexion si creux poplité - Raccourcissement du tendon d’achille
• Atteintes osseuses / articulaires
destruction directe avec ouverture articulaire ou une ankylose par rétraction de l’appareil capsulo-ligamentaire
Séquelles majeurs
v Formes cliniques
Amputations
- carbonisation ou ostéoarthrite chronique secondaire
- problèmes fonctionnelles et surtout esthétique ++
Séquelles majeurs
v Formes cliniques
Dégénérescence : « Ulcère de Marjolin »
-
0,5 à 2% des épidermoïde se développent sur des cicatrices de brûlures
- Membre inférieur : lieu de préférence des ulcère de marjolin !!
- Biopsie ++
Séquelles majeurs
v Formes cliniques
Séquelles mineurs
• Prurit : 1
ersmois +++, lésions de grattage
• Hypersensibilité au chaud et au froid : amélioration avec le temps
• Dyschromie: hypochromie/hyperchromie plus visible sur les peaux noires
v Formes cliniques
FORMES CLINIQUES
¡ Sujet âgé +++
¡ Tabagisme chronique : impact sur la cicatrisation
¡ AVP : lésion associé ? (polytraumatisme )
¡ Neurologique : - Paraplégie
- Epilepsie : Brulure contact ++
¡ Psychiatrique :
- préexistant au traumatisme ??
- conditionne le TTT et la gestion post opératoire
v Selon le terrain
Traitement
TRAITEMENT
1- Rétablir une fonction normal
2-Relacher la tension/ rétraction + apporté une peau saine 4- Permettre un développement normal chez l’enfant
5-Permettre une bonne rééducation fonctionnel + reinsertion
But
RESPECT DE PRINCIPES FONDAMENTAUX
¡ 1- Attendre la maturation cicatriciel (12-24 mois)
¡ 2- Priorité : Plastie locale (si capital cutané)
¡ 3- Enfant : Apport cutanée avant le développement
¡ 4- Anticiper une exposition de structure noble (post débridement)
¡ 5 - Si association : Intégré chaque geste dans un Planning de reconstruction ++
¡ 6- Penser a l’ulcère de marjolin : si ulcération chronique !!
MOYENS
¡ Plasties locales
¡ Expansion cutanée ++
¡ Excision/ Greffe: cutanée/ Derme artificiel
¡ Lipofilling
¡ Lambeaux locaux : Saphène interne/ externe, neuro- fascio-cutané proximal, gastrocnémien
¡ Lambeaux libre
¡ Autres : spongialisation osseuse, ténolyse…
o Chirurgicaux
¡ Objectif : réduire les symptôme associé aux séquelles
¡ Avant la chirurgie si séquelle mineur / après la chirurgie pour consolider un résultats +++
¡ Préssothérapie : Rigide/ Elastique (Vêtement compressif)
¡ Corticothérapie locale : injection intra cicatriciel ++
¡ Silicone : plaque ( surface limité) ou Gel
¡ Crénothérapie: au stade initial de la cicatrice
¡ Soin cosmétologique : Laser, relissage cutanée
¡ Injection : PRP, cellule souche….
Moyens
v Non chirurgicaux
MOYENS
- Plexus dermique ++/ Nécessite une réserve cutané transversale
- Rapport longueur/ Largeur < 1,5
- Décollement cutanéo-graisseux ++
- Plastie en Z/ Trident / VW
- Lambeau en IC : utile pour pied, creux poplité ++
¡ Avantages : simple, texture cutanée identique; pas de dissection pédiculaire.
¡ Inconvénients : Nécessite capitale cutané intact
o Plasties locales
Placard cicatriciel du creux poplité : Lambeau en IC
Plasties locales
Rétraction cheville Lambeau en IC
¡ Prothèse placé sous une large zone de peau saine +++
¡ Cuisse ++ : loin du pli de flexion hanche
¡ Cycle opératoire long : 2-3 mois
¡ Remplissage : Hebdomadaire
¡ Lambeau d’avancement expansé = Cuisse ++
¡ Avantages : Apport de peau saine + grande surface (enfant++) ;
Expansion cutanée
Résultat a 2 ans 08 ans
Lambeau d’avancement expansé bilatérale
MOYENS
¡ Sous sol bien vascularisé + Absence d’exposition d’éléments nobles
¡ Greffe peau totale Résultat fonctionnel plus stable ; Bon aspect esthétique ; Difficultés de prise sur le sous-sol ; Faible capital cutanée prélever ; embrochage si pied
¡ Greffe peau mince Excellente prise ; Rétraction secondaire, finesse et fragilité ; Immobilisation en position de capacité cutanée
maximale
o Excision/ Greffe cutanée
MOYENS
¡ Membrane bicomposite avec couche dermique poreuse tridimensionnelle
¡ Néoderme souple, élastique.
¡ intégration au sous sol en 3 semaine puis greffe de peau mince
¡ Pour qui ? : Placard étendu ++ / lorsque capital cutanée insuffisant
¡ Avantages : simples, évite le sacrifice d’un lambeau
¡ Inconvénient : 2 temps opératoire ( 3 semaine) ; couteux +++/ risque infectieux ++
v Excision / Derme artificiel
¡ Placard cicatriciel circulaire
¡ Excision + greffe de derme Artificiel
¡ Dépression cicatriciel
¡ Aspirer excèdent + injecter pour combler
¡ Quand ? Placard souple / bride « en coup de hache »
¡ Améliore trophicité locale
MOYENS
Ø Lipofilling
MOYENS
v Lambeaux fascio-cutané de jambe
Ø Lambeau Saphène interne
- Perforante musculo-cutané du pédicule tibial post
- emporte veine G saphène, nerf sural
- exposition tendineuse ou vsx-nerveuse
- creux poplité, rotule ++
Ø Lambeau saphène externe
¡ Lambeau neuro-sural pédicule proximal -
Veine saphène interne+ nerf sural- Péninsulaire ou en ilot ++
- Creux poplité ; genou
- inconvénient : nécessite une face post de jambe intact
- Homo ou héterojambier ++
v Lambeaux fascio-cutané de jambe
¡ Musculaire (type III) / Chef médial
¡ Ulcération chronique prépatellaire ++
¡ Exposition 1/3 sup tibia ; 1/3 moyen de la jambe
v Lambeaux Gastrocnémien médial
MOYENS
Enfant de 11 ans , Brulure thermique négligée 2 mois post brulure : exposition plateau tibial Lambeau gastrocnémien médial
MOYENS
- Droit fémoral
- Vaste externe PDS genou importante
- Lambeau perforant de cuisse
v Autre lambeaux régionaux
MOYENS
¡ Lambeau de Grand dorsal
- Lambeau musculaire/Musculo-cutané (Type V )
- Dominant = Artère thoracodorsal : issu de la sous scapulaire
v Lambeaux libre
MOYENS
Les autres traitements chirurgicaux
q Ténolyse q Arthrolyse q Arthrodèse q Amputation
q Spongialisation osseuse
¡ Objectif : réduire les symptôme associé aux séquelles
¡ Avant la chirurgie si séquelle mineur / après la chirurgie pour consolider un résultats +++
¡ Médicaux : Antihistaminiques ,Corticoïdes locaux , Crèmes hydratantes , Écrans solaires
¡ Paramédicaux : Pressothérapie, Kinésithérapie, douche filiformes …
¡ Injection : PRP, cellules souches mésenchymateuse, graisse ++
Moyens
v Non chirurgicaux
MOYENS NON CHIRURGICAUX
• Dès la cicatrisation des lésions initiales
• Diminution de la phase inflammatoire + cicatrisation par vidange permanente du lit capillaire
• Compression suffisante = 10 mmHg appliquée pendant plusieurs mois
v La pressothérapie
MOYENS NON CHIRURGICAUX
•
A tous les stades de la prise en charge ++
• Mobilisations actives et passives : précoce, maintiennent la souplesse tissulaire et articulaire et luttent contre les rétractions
• Massage : libère les adhérences fibreuses cicatricielles= souplesse + mobilité
v Kinésithérapie
MOYENS NON CHIRURGICAUX
• Douches filiformes : durant 3 semaines
• Résultats remarquables : assouplissement des brides, affaissement et blanchiment = Gain fonctionnel !
• La rééducation est poursuivie durant cette période
v Les cures thermales
INDICATIONS
Indications
Cuisse
Genou/ creux poplité/ Jambe
Indications
ULCÉRATION CHRONIQUE/ ULCÈRE DE MARJOLIN
¡ Ulcération chronique
: PRP, Cellule souche, Graisse¡ Ulcère de marjolin
: exérèse avec marges emportant une barrière anatomique saine +/- curage ganglionnaire si N+Pied/ Cheville
Indications
SDB MINEURS
¡ Hypertrophie localisé : Injection corticoïde locale ++/Compression +++
¡ Dyschromie/ Dysesthésie : résection itérative /
Laser
PLANNING THÉRAPEUTIQUE
v Attendre la maturation cicatriciel (sauf retentissement majeur)
v Si association de séquelle : privilégier les zones fonctionnelles +++
v Traité en priorité les séquelles avec retentissement
fonctionnelle ++
Rééducation fonctionnelle
OBJECTIF
¡ Rétablir une mobilité articulaire adéquate ++
¡ Prévenir / Consolider un traitement chirurgical
¡ Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient ++
Rééducation
Ø Cuisse
: - Compression manuel difficile (forme conique vers le bas) - pression élastique (vêtement sur mesure ) ++Ø Genou: -
sport --à étirement maximum: souvent impossible - séquelle circulaire : risque thrombogène ++- vêtement compressif + surélévation œdème
Ø Jambe
: - Massif osseux saillant- compression doit être suffisante sans excès +
Ø Cheville / pied: -
difficile a traiter- orthèse : comprime le tendon tricipital + éviter les contraintes sur l’avant pied
Rééducation fonctionnelle
PRÉVENTION PRIMAIRE
¡ Celle de la brulure !
¡ Sécurité bombonne de gaz
¡ Education famille : liquide chaud ++
¡ Campagne de prévention ++
PRÉVENTION SECONDAIRE
COMMENT PRÉVENIR LEURS APPARITION ?
¡ Excision initial : Econome ++++ préserver les tissu sain (Aponévrose) ++
¡ Pas de traction intempestive sur bride en constitution
¡ Court circuité le bourgeonnement ++ = Excision/greffe précoce
¡ Immobilisation : Attelle/ orthèse ++
¡ Installation posturale + verticalisation : éviter l’ankylose
PRÉVENTION TERTIAIRE
COMMENT RALENTIR L’ÉVOLUTION ?
¡ Préssothérapie : Réduire l’apport métabolique aux fibroblastes et limité son évolution= Rigide/ Elastique (Vêtement compressif)
¡ Corticothérapie locale : injection intracicatriciel ++
¡ Silicone : plaque ( surface limité) ou Gel
¡ Douche filiforme ++
¡ Crénothérapie: au stade initial de la cicatrice
¡ Soin cosmétologique : Laser, relissage cutanée
¡ Protection solaire ++
POUR FINIR : A RETENIR !
¡ Demande de traitement : lié aux problèmes fonctionnels (articulaires)
¡ Prendre en compte la croissance chez l’enfant
¡ Planning thérapeutique
¡ TTT initial conditionne les séquelles = Respectez les principes ++
¡ Avant de traiter la séquelle : tjrs penser a l’ulcère de Marjolin
¡ Prévention primaire : prévenir la brulure !
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
¡ Traitement chirurgicale des séquelles de brulure. Delphine Voullioume. EMC
¡ Traitement des séquelles de brûlures du membre inférieur. J.-P. Comparin, K. Chekaroua, F. Jacquin, A.
Mojallal, J.-L. Foyatier .EMC
¡ Brulures des membres inférieur au stade de séquelle. « Les brulures », C. Echinard EMC 2010
¡ Les séquelles de brulures. E-plastic.fr
¡ Reconstruction of burn deformities of the lower extremity. Jui-Yung Yang, Ted Huang, Total burn care
¡ Les lambeaux prélever sur le membre inférieur. Masquelet
