PRISE-EN-CHARGE-DE-LA-BRULURE-ELECTRIQUE-PPT

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Dr ALAMI Zoubeir

Service de chirurgie réparatrice et plastique et des brûler CHU MED VI - MARRAKECH

PRISE EN CHARGE DE LA BRÛLURE

ÉLÉCTRIQUE DANS LES PREMIÈRES 48H

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I. Introduc+on

• Les brûlures électriques : Destruc1on du revêtement cutanée causée par un courant électrique.

• Brûlures secondaires à l'é2ncelle électrique appelée «ﬂash» et qui correspond à une brûlure thermique.

• Brûlures électriques vraies dues au passage du courant électrique entre un point d'entrée et un point de sor2e.

• Brûlures par arc thermique

• Grande morbidité et mortalité

• PEC ini1ale URGENTE et mul1disciplinaire +++

• Grand impact socio-professionnel ++

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PLAN

I. Introduc*on

II. Rappel histo-physiologique III. Epidémiologie

IV. Physiopathologie 1. Déﬁni*ons

2. Paramètres physico-éléctrique 3. Mécanismes d’ac*ons

4. Conséquences V. Etude clinique

1. Interrogatoire 2. Clinique 3. Paraclinique VI. PEC Ini*ale

1. Sur les lieux de l’accident 2. Les critères d‘hospitalisa*on 3. A l’admission

a. Sur le plan général b. Sur le plan local VII. L’impact socio-professionnel VIII. Conclusion

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II. Histologie

• La peau :

• l’épiderme

• le derme

• l’hypoderme

• En plus des annexes:

• Glandes sudoripares

• Follicules pileux

• Glandes sébacées.

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Fonctions essentielles de la peau :

• Protection vis à vis du milieu ambiant

• Le maintient de l’homéothermie

• Régulation du métabolisme général

• Rôle dans l’immunité

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III. EPIDEMIOLOGIE

• Popula>on :

• AcLve

• Jeune

• Sexe masculin

• Secteur rurale = secteur urbain

• Circonstances :

• Accident professionnels +++

• Accidents lors de jeux ++

• Accidents domesLques qui touchent surtout la femme et l’enfant et en dernier lieu ou des lésions iatrogènes.

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IV. PHYSIOPATHOLOGIE 1. Déﬁni;ons :

• Électrisa>on

• Électrocu>on

• Arc électrique

• Flash électrique

• foudroiement

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2. Parametres physico-electriques

• Cinq paramètres sont à étudier pour comprendre comment une lésion peut être engendrée par le courant électrique :

• Une source d’énergie électrique

• Une intensité́ de courant électrique

• Une résistance R, qui transmet mal le courant

• Un temps de contact T

• Une quanLté de chaleur produite

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> L’intensité

• C’est l’intensité du courant qui tue.

• Exprimée en Ampères

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> La tension

• La tension du courant brûle (VOLT)

• Dégât sous es&més ++

• Un bas voltage (< 1 000 V) lors d’accidents domes>ques, exposent au risque cardiovasculaires

• Un haut voltage (> 1 000 V) est responsable de brûlures >ssulaires profondes et sévères.

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> La résistance corporelle

• Varie en foncLon des Lssus.

• Le sang, le Lssu nerveux et les milieux liquides sont des Lssus de basse

résistance: ils transmeWent le courant sans résistance ou presque, la chaleur émise est donc minime.

• Par contre la peau et l'os sont des organes de haute résistance dont les cellules seront lésées par la chaleur et qui auront eux-mêmes une acLon thermique sur les Lssus avoisinants comme le muscle.

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> Le trajet corporel

• Les zones de moindre résistance ++

• Toujours recherché le trajet : Point d‘entrée/de sor>e

• Danger, si le cœur est dans le circuit.

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> La durée de contact

• Plus l'exposition dure, plus la quantité de courant est importante

• Avec la prolongation de l'exposition les

résistances baissent et donc l'intensité augmente.

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> Type du courant

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3. Mécanismes d’ac>on

> Lésions par dépolarisa&on :

• Ac#on directe du courant électrique sur la cellule par dépolarisa#on

• Eﬀet de tétanisa#on ++

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> Lésions induites par la chaleur produite

• Un courant électrique émet de la chaleur.

• Le courant électrique chauﬀe les >ssus à forte résistance et la transmet aux >ssus voisins

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> Lésions induites par un arc électrique

• A"einte sans contact direct avec la source de courant par un phénomène d’«arc».

• Rare mais ne doit pas être négligé.

• Voltage très élevé́ > La distance du saut électrique est de 2 à 3cm pour 10000 volts.

• Lésions cutanées et musculaires ++

• Chaleur produite : 2 000 à 20 0000 degrés cenJgrades

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4. Conséquences

> Lésions cutanées :

• Point d’entrée : Nécrose cutanée/ Membre supérieur et la face ++

• Point de sortie : Cratère cutanée, brulure profonde/ Membre inférieur ++

• Chercher le trajet => atteinte des organes sous jacent malgré une apparence superficiellement bégnine

• l'importance des lésions profondes contraste avec les dimensions de l'atteinte cutanée

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Patient de 20 ans

Accident professionnel (électricien)

> Point d’entrée

> Brulure superﬁcielle du tronc

antérieur > Point de sor5e

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> Lésions musculaires

Des causes immédiates

• Elles entraînent des nécroses directes et immédiates du muscle

• Mécanisme direct par dépolarisaLon et indirect par eﬀet de la chaleur

Des causes secondaires

• L’œdème lésionnel/La dévascularisaLon/L’infecLon

Au total

• œdème+rougeur cutanée périphérique, aspect légèrement violacé et marbré de thromboses superﬁcielles.

• En profondeur, le muscle est couleur «chair de poisson», ne saigne pas et ne réagit pas à la sLmulaLon électrique.

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> Lésions osseuses

• L’os, mauvais conducteur, peut chauffer de manière importante entraînant des lésions cellulaires internes.

• La tétanisation secondaire à la dépolarisation musculaire (courant alternatif)

> fractures/entorses/arrachements.

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> Lésions cardiaques

• Lésions myocardiques directes.

• Ischémie et nécroses de coagula>on

• Troubles du rythme

• Troubles de conduc>on dont l’allongement du QT.

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> Lésions vasculaires

• Stade 0 : pas de lésion vasculaire

• Stade I : pe>tes altéra>ons de la paroi, avec œdème, agréga>on de sang le long de la paroi.

• Stade Il : altéra>ons +/- importantes de la paroi vasculaire avec nécrose.

• Stade III : coagula>on et nécrose de la totalité de la paroi vasculaire.

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> Lésions rénales :

• Aeeinte trauma>que directe ou indirecte, et aeeinte métabolique.

• Une insuﬃsance rénale ++ :

• Lésions nécroLques et vasculaires du parenchyme.

• Choc hypovolémique

• AWeinte tubulaire

• CIVD après lésion Lssulaire importante.

• URGENCE ++

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> Lésions neurologiques :

• Haut voltage ++

• Lésions centrales

• Lésions périphérique

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> Lésions respiratoires :

• Sidération des centres respiratoires

• Tétanisation diaphragmatique au delà de 20 mA.

Ø Lésions oculaires :

• Kératites, conjonctivites, ulcère de la cornée

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V. Etude clinique :

1. Interrogatoire

• TraumaLsé : IdenLté : Age Sexe Membre dominant Profession ATCD : toxique diabete psychique hta

PCI Vomissement chute d‘une hauteur etat du rachis

• TraumaLsme : Heure

Mecanismes brulures: électrique vrai/ﬂash/arc électrique/électrocuLon Circonstances : accident domesLque/professionel/jeu/lésions iatrogene Temps de contact

Le type du courant

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2. Évalua2on clinique

• EvaluaLon générale :

• L’état de conscience

• Règles de l‘ABC

• Colora#on des conjonc#ves

• L´état général

• La couleur des urines

• EvaluaLon locale :

• L’etat cutané

• L‘etat musculaire

• L’état vasculaire

• L’état musculaire

• Autres :

• L’examen ophtalmologique

• L’examen abdominale ..

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3. Evalua2on para-clinique

• Retensissement de la brûlure :

• NFS : Hyperleucocytose/hémoconcentra7on/thrombocytose

• CRP

• Fer sérique/ferri7némie

• ECG ++

• CPK CPKMB Troponine

• Myoglobine ++

• TP : trouble de la coagula7on

• Groupage

• Ionograme sanguin : natrémie kaliémie Pro7démie albuminémie

• Urée et crea7nine dans le sang : insuﬃsance rénale

• Alat/Asat

• Bilan generale

• Si polytrauma7sé : Bodyscan

• Si vomissement PCI : Scanner cerebral

• Radio du rachis et du bassin

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VI. PEC INITIALE :

1. Les lieux de l’accident

• Couper le courant

• Immobiliser le patient si polytraumatisme (Rectitude de l‘axe tete et cou)

• Evaluation clinique sommaire

• Libération des voies aériennes supérieurs

• Position latérale de sécurité

• Couverture protectrice (Hypothermie++)

• Contacter le SAMU

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Critères d’interven-on du service mobile d’urgence et réanima-on (SMUR) et d’hospitalisa-on.

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2. A l’admission

• Sur le plan général :

• Posi7on semi-couchée

• 2 VVP/ KT

• Remplissage : 20 ml/kg pendant la 1ère heure

Formule d‘evans pour les adultes et caravajal pour les enfants 48H Colloides (8H) +++ Cristalloides (16H)

• Oxygénotherapie ou intuba7on si necessaire

• SAT ++

• Analgésie : palier II ou III

• An7coagulant 0.1 cc/kg en SC

• Inhibiteur de la pompe à protons

• Vitaminotherapie

• Fer

• Alimeta7on hypercalorique et hyperpro7dique précoce

• Bicarbonate de sodium : corriger l’alcalose

• Sur le plan local :

• Aponévrotomies/amputa7ons

• Pansements

• Prélèvement locaux

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> Aponévrotomie

• IndicaJons principale : syndrome de loge menaçant ou établi

• Incisions longitudinales en arrivant à l‘aponevrose profonde et en restant dans l‘axe vasculo-nerveux.

• le muscle lésé et œdémaJé jaillit, recoloraJon normale, réappariJon des pouls distaux ++

• Le muscle « chair de poisson » > la résecJon jusqu’en zone saine.

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Aponévrotomies d’avant-bras. a. Vue dorsale ; b. vue palmaire ; 1. muscle cubital postérieur ; 2. artère interosseuse postérieure ; 3. ulna ; 4. veine basilique ; 5. artère ulnaire ; 6. muscle long palmaire ; 7. muscles extenseurs ; 8. fascia intermusculaire ; 9. radius ; 10. artère et nerf radiaux ; 11. veine céphalique ; 12. ﬂéchisseur du carpe ; 13. ligament annulaire du carpe.

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Patient âgé de 15 ans

Brulure électrique par escalade de pylone haut voltage

> Brulure profonde du membre supérieur droit circulaire avec une main irréduc5ble, insensible, oedema5ée avec un syndrome de loge (Photos du service)

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> Necroséctomie de la porte de

sor5e (Photos du service) > Aponévrotomie du membre sup droit (Photos du service)

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> Amputa2ons

• Les brûlures les plus sévères peuvent être responsables d’amputa>ons.

• Lors des brûlures électriques, des lésions vasculaires par

thromboses extensives peuvent provoquer une nécrose proximale irreversible faisant appel à un traitement radical par amputa>on.

• Une anurie/blocage rénal lié a une importante libéra>on de myoglobine, on n’hésitera pas à être très radical.

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Pa5ent âgé de 40 ans vic5me

d‘une brûlure électrique suite a un accident de travail

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> Pansements

• On u>lise en première inten>on la sulfadiazine argen>que ou la cérium-silver sulfadiazine.

• CI : Femme enceinte, allaitante ou enfant > fusidanine

• Ensuite, la couverture des brûlures avec des tulles gras et de

compresses américaines en quan>té́ suﬃsante et de façon bien occluse pour drainer les exsudats et favoriser la pullula>on

microbienne.

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VII. L'impact socio-professionnel

• La durée d'hospitalisa1on est longue, deux mois en moyenne.

• Les arrêts de travail sont entre 4 et 18 mois.

• Les incapacités de travail sont liées aux séquelles de brûlures.

• Une reconversion professionnelle peut se faire pour les électriciens

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VIII. Conclusion

• Les vic>mes d’électrisa>on sont en majorité des adultes jeunes et des enfants.

• Le courant domes>que de basse tension > gravité cardiovasculaire immédiate.

• Le courant de haute tension > des lésions cutanées, viscérales et

>ssulaires profondes.

• Prise en charge codiﬁée et mul>-disciplinaire.

• Importance d‘une préven>on primaire ++

• Impact socioprofessionnel ++

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RÉFÉRENCES

• C.Echinard 2010 Brûlures électrique chapitre 42

• ÉlectrisaJon, électrocuJon, foudroiement : [25-030-D-50] - Doi : 10.1016/S0000-0000(08)43735-X / M.barJn maghit

• Le manuel du résident, techniques chirurgicales chirurgie plasJque

• La Prise en Charge des Brulures Electriques: a Propos de 30 Cas

• LES BRULURES ELECTRIQUES - ETUDE RETROSPECTIVE ET ANALYTIQUE A PROPOS DE 588 CAS SUR UNE DECENNIE 1984-1993Jowdar S., Kismoune H., Boudjemia F, Bacha D.

Service de Chirurgie PlasJque et des Brûlés, Hôpital Universitaire Douera, Douera, Algérie