24 | La Lettre du Gynécologue • N° 411 - novembre-décembre 2017
DOSSIER
Pathologies vulvaires
Des brûlures vulvaires
A painful vulva
S. Ly*
© Images en Dermatologie 2017;
4:132-5.
* Cabinet de dermatologie, Gra- dignan ; Service de dermatologie, hôpital Saint-André, CHU de Bor- deaux.
Une patiente âgée, de 27 ans, consulte pour une dyspareunie qui s’aggrave depuis 18 mois. Elle décrit des sensations de brû- lures vaginales intenses déclenchées par les rapports sexuels, qu’elle évite complètement depuis 3 mois.
Observation
Ses antécédents sont des migraines traitées par pro- pranolol, une algoneurodystrophie après fracture de la cheville 3 ans auparavant ainsi que des candidoses lors de la prise d’antibiotiques. Ses prélèvements mycologiques et bactériologiques récents sont néga- tifs. Aucun des différents traitements administrés pré- cédemment, dont des imidazolés sous forme d’ovules et des topiques cicatrisants, ne s’est révélé efficace.
En s’examinant, la patiente a remarqué une zone très rouge qu’elle considère comme responsable de ses symptômes.
À l’examen vulvaire, le pubis, les grandes et les petites lèvres ainsi que la fourchette sont d’aspect normal. L’examen vestibulaire met en évidence un érythème postérieur gauche correspondant à la zone douloureuse principale désignée par la patiente (figure 1, p. 25). Le même aspect est noté à l’examen controlatéral de la région vestibulaire postérieure droite (figure 1, p. 25). Le reste de l’examen clinique est strictement normal.
Comment complétez-vous votre examen clinique ?
Par la réalisation d’un test au coton-tige : en exerçant une pression douce avec un coton-tige sur la région vestibulaire, on déclenche une douleur vestibulaire postérieure gauche.
Quel diagnostic évoquez-vous ? Une vestibulodynie provoquée.
Pratiquez-vous des examens complémentaires, et en particulier une biopsie ?
Non, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
Diagnostic
Cette jeune femme présente une vulvodynie à type de vestibulodynie provoquée secondaire.
En effet, son symptôme principal est une dyspareunie superficielle d’intromission liée à une sensation de brûlure vestibulaire provoquée par le frottement (rapport sexuel) ; le qualificatif secondaire caracté- rise la survenue d’une vulvodynie après une période de rapports sexuels indolores, par opposition à la vulvo dynie primaire présente dès les premiers rapports. L’examen vulvaire, effectué en période algique, ne met pas en évidence de lésion perti- nente permettant d’expliquer la douleur, l’érythème vestibulaire constaté, bilatéral et symétrique, situé autour des orifices des glandes de Bartholin, étant physiologique.
La vulvodynie a été définie en 2003 par l’Interna- tional Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) comme “un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion per- tinente visible et sans maladie neurologique clini- quement identifiable” (1).
Son diagnostic, clinique, nécessite d’examiner la patiente en période algique afin de ne pas méconnaître une pathologie douloureuse intermittente organique telle qu’une poussée herpétique (figure 2A, p. 26) ou une candidose (figure 2B, p. 26), et dans les 24 à 48 heures après un rapport sexuel en cas de suspicion de fissure post- coïtale (figure 2C, p. 26) ou méca- nique de l’hymen (2).
Les variations morphologiques de la vulve normale, en particulier celles du vestibule, doivent aussi être connues. Il s’agit principalement des érythèmes vesti bulaires physiologiques caractérisés par leur
0024_LGY 24 23/11/2017 14:05:25
La Lettre du Gynécologue • N° 411 - novembre-décembre 2017 | 25
DOSSIER
aspect maculeux, leur disposition symétrique, leur surface non érosive, leurs contours aux limites floues et leur localisation aux pourtours des orifices excréteurs des glandes de Bartholin et de Skene (figures 1B-1D). Ces érythèmes vesti bulaires physio- logiques ne seront pas confondus avec l’érythème érosif du lichen plan (figure 3A, p. 26), celui, orangé, de la vulvite de Zoon (figure 3B, p. 26) ou celui, plus papuleux, d’une néoplasie vulvaire intraépithéliale de type classique (figure 3C, p. 26).
En dehors du vestibule, les sillons interlabiaux ainsi que les grandes lèvres sont parfois aussi le siège d’un érythème physiologique.
Le test au coton-tige complète l’inspection. Il consiste à exercer une pression douce avec un coton-tige sur la vulve afin d’en déterminer les zones douloureuses. Si le vestibule se caractérise physiologiquement par une
“certaine” sensibilité, celle-ci est nettement accrue en cas de vestibulodynie (allodynie). Le déclenche- ment de la douleur entraîne parfois une contraction réflexe des muscles périnéaux.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic de vulvodynie.
La biopsie des zones symptomatiques n’est pas utile, les aspects histologiques observés étant non Figure 1. Érythèmes vestibulaires physiologiques. A. Érythème vestibulaire postérieur physiologique autour des ori- fices des glandes de Bartholin. B et C. Érythème vestibulaire physiologique. D. Érythème vestibulaire physiologique et ectropion de muqueuse urétrale.
A C
B D
0025_LGY 25 23/11/2017 14:05:27
26 | La Lettre du Gynécologue • N° 411 - novembre-décembre 2017
DOSSIER
Pathologies
vulvaires Des brûlures vulvaires
spécifiques (3) . Ce geste est de plus susceptible d’accentuer la douleur. Les prélèvements micro- biologiques, mycologiques ou virologiques ne seront effectués qu’en cas de suspicion de can- didose ou d’herpès génital. La pertinence des pré- lèvements bactériologiques vaginaux devra, elle, être appréciée (2) .
L’étiologie de la vulvodynie, symptôme médica- lement inexpliqué (SMI), n’est pas connue. Elle pourrait être une manifestation de sensibilisa- tion centrale au cours de laquelle la perception
Figure 2. Pathologies douloureuses intermittentes. A. Herpès génital en poussée. B. Vulvo-vaginite candidosique récidivante en poussée. C. Fissure postcoïtale de la fourchette.
Figure 3. Érythèmes vulvaires pathologiques. A . Lichen plan. B. Vulvite de Zoon. C . Néoplasie vulvaire intra-épithéliale de type commun (HPV).
A
A
B
B
C
C
douloureuse est amplifiée, faisant intervenir la coexistence d’un dysfonctionnement central et périphérique (4) . Sur un terrain génétiquement prédisposé, une inflammation locale (infection à Candida comme chez notre patiente, cystite), un traumatisme pelvien (chirurgie, accouchement) et des facteurs psycho-environnementaux pour- raient jouer un rôle inducteur. Des comorbidités douloureuses sont significativement associées à la vulvodynie : migraines (34 %), douleurs pel- viennes chroniques (22 %), syndrome du côlon irri-
0026_LGY 26 23/11/2017 14:05:28
La Lettre du Gynécologue • N° 411 - novembre-décembre 2017 | 27
DOSSIER
Tableau. Principaux traitements de la vulvodynie.
Cible thérapeutique Moyens thérapeutiques
Peau et muqueuse – Topiques émollients : cold cream, huiles +++
– Lidocaïne 2 à 5 % gel ou nébuliseur
• Lidocaïne visqueuse 2 % gel oral
• Effet anesthésiant après 10 minutes
• Vestibulodynies de contact – Sécheresse associée
• Lubrifiants : Serelys®, Mucogyne®, Taïdo®
• Crème aux estrogènes : Colpotrophine®, ovules, estriol – Traitement anti-infectieux
• Topiques mal tolérés…
• Oral, préventif au long cours si besoin
Muscle Physiothérapie : rééducation périnéale
• Massages des muscles périnéaux
• Exercices de biofeedback
• Relaxation des muscles périnéaux
• Moindre appréhension du contact
• Par kinésithérapeute ou sage-femme expérimentée Transmission de la douleur Antidépresseurs tricycliques
– Amitriptyline chlorhydrate gouttes
• 1 goutte = 1 mg
• commencer à 5 mg/j
• puis augmentation progressive
• 25 à 50 mg/j (rarement atteints) pendant 6 mois Approche psychosexuelle
table (20 %) mais aussi fibromyalgie, syndrome de la vessie douloureuse, etc. Cinquante pour cent des patientes vulvodyniques auraient au moins 2 SMI associés (5).
Les principaux traitements proposés dans la vulvo-
dynie sont résumés dans le tableau. S. Ly déclare ne pas avoir de liens
d’intérêts.
1. Moyal-Barracco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD terminology and classification of vulvodynia: a historical perspective.
J Reprod Med 2004;49(10):772-7.
2. Moyal-Barracco M, Labat JJ. Vulvodynies et douleurs pelvi périnéales chroniques. Progr Urol 2010;20(10):1019- 26.
3. Nunns D, Mandal D, Byrne M et al.; British Society for the Study of Vulval Disease (BSSVD) Guideline Group. Gui- delines for the management of vulvodynia. Br J Dermatol 2010;162(6):1180-5.
4. Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvipérinéales
chroniques : du concept de douleur d’organe à celui de dys- fonctionnement des systèmes de régulation de la douleur viscérale. Progr Urol 2010;20(12):1027-34.
5. Reed BD, Harlow SD, Sen A, Edwards RM, Chen D, Haefner HK. Relationship between vulvodynia and chronic comorbid pain conditions. Obstet Gynecol 2012;120(1):145-51.
Références bibliographiques
Conclusion
Chez cette jeune femme, une physiothérapie (kinési thérapie périnéale) associée à l’application de lidocaïne en gel avant les rapports sexuels a été proposée en première intention. ■
0027_LGY 27 23/11/2017 14:05:29
