Images en Dermatologie
•Vol. X - n° 4
•juillet-août 2017 132
Diagnostic pas à pas
Cas clinique
Légendes
Figure 1A . Érythème vestibulaire postérieur physiologique autour des orifi ces des glandes de Bartholin.
Figures 1B et 1C. Érythème vestibulaire physiologique.
Figure 1D . Érythème vestibulaire physio- logique et ectropion de muqueuse urétrale.
Dyspareunie • Vulvodynie • Vestibulodynie.
Dyspareunia • Vulvodynia • Vestibulodynia
Des brûlures vulvaires
A painful vulva
S. Ly (Cabinet de dermatologie, Gradignan ; Service de dermatologie, hôpital Saint-André,
CHU de Bordeaux)
U ne patiente âgée de 27 ans consulte pour une dyspareunie qui s’aggrave depuis 18 mois. Elle décrit des sensations de brûlures vaginales intenses déclenchées par les rapports sexuels, qu’elle évite complètement depuis 3 mois.
Observation
Ses antécédents sont des migraines traitées par propranolol, une algoneurodystrophie après fracture de la cheville 3 ans auparavant ainsi que des candidoses lors de la prise d’antibiotiques. Ses prélèvements mycologiques et bactériologiques récents sont néga- tifs. Aucun des différents traitements administrés précédemment, dont des imidazolés sous forme d’ovules et des topiques cicatrisants, ne se sont révélés effi caces.
En s’examinant, la patiente a remarqué une zone très rouge qu’elle considère comme responsable de ses symptômes.
À l’examen vulvaire, le pubis, les grandes et les petites lèvres ainsi que la fourchette sont d’aspect normal. L’examen vestibulaire met en évidence un érythème posté- rieur gauche correspondant à la zone douloureuse principale désignée par la patiente (fi gure 1) . Le même aspect est noté à l’examen controlatéral de la région vestibulaire postérieure droite (fi gure 1) . Le reste de l’examen clinique est strictement normal.
Comment complétez-vous votre examen clinique ? Par la réalisation d’un test au coton-tige : en exerçant une pression douce avec un coton-tige sur la région vestibulaire, on déclenche une douleur vestibulaire postérieure gauche.
Quel diagnostic évoquez-vous ? Une vestibulodynie provoquée.
Pratiquez-vous des examens complémentaires, et en particulier une biopsie ? Non, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
Diagnostic
Cette jeune femme présente une vulvodynie à type de vestibulodynie provoquée secondaire .
En effet, son symptôme principal est une dyspareunie superfi cielle d’intromission liée à une sensation de brûlure vestibulaire provoquée par le frottement (rapport sexuel) ; le qualifi catif secondaire caractérise la survenue d’une vulvodynie après une période de rapports sexuels indolores, par opposition à la vulvodynie primaire présente dès les premiers rapports. L’examen vulvaire, effectué en période algique, ne met pas en évidence de lésion pertinente permettant d’expliquer la douleur, l’érythème vesti- bulaire constaté, bilatéral et symétrique, situé autour des orifi ces des glandes de Bartholin, étant physiologique.
La vulvodynie a été défi nie en 2003 par l’International Society for the Study of Vulvova- ginal Disease (ISSVD) comme “ un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion pertinente visible et sans maladie neurologique cliniquement identifi able” (1) .
0132_IDE 132 03/10/2017 17:17:36
Images en Dermatologie
•Vol. X - n° 4
•juillet-août 2017 133
Diagnostic pas à pas
Cas clinique
1A
1B
1D
1C
Érythèmes vestibulaires physiologiques
0133_IDE 133 03/10/2017 17:17:37
Images en Dermatologie
•Vol. X - n° 4
•juillet-août 2017 134
Diagnostic pas à pas
Cas clinique
Son diagnostic, clinique, nécessite d’examiner la patiente en période algique afin de ne pas méconnaître une pathologie douloureuse intermittente organique telle qu’une poussée herpétique (figure 2A) ou une candidose (figure 2B), et dans les 24 à 48 heures après un rapport sexuel en cas de suspicion de fissure post-coïtale (figure 2C) ou mécanique de l’hymen (2).
Les variations morphologiques de la vulve normale, en particulier celles du vesti- bule, doivent aussi être connues. Il s’agit principalement des érythèmes vesti- bulaires physiologiques caractérisés par leur aspect maculeux, leur disposition symétrique, leur surface non érosive, leurs contours aux limites floues et leur loca- lisation aux pourtours des orifices excréteurs des glandes de Bartholin et de Skene (figures 1B-1D). Ces érythèmes vestibulaires physiologiques ne seront pas confondus avec l’érythème érosif du lichen plan (figure 3A), celui, orangé, de la vulvite de Zoon (figure 3B) ou celui, plus papuleux, d’une néoplasie vulvaire intra-épithéliale de type classique (figure 3C). En dehors du vestibule, les sillons interlabiaux ainsi que les grandes lèvres sont parfois aussi le siège d’un érythème physiologique.
Le test au coton-tige complète l’inspection. Il consiste à exercer une pression douce avec un coton-tige sur la vulve afin d’en déterminer les zones douloureuses. Si le vestibule se caractérise physiologiquement par une “certaine” sensibilité, celle-ci est nettement accrue en cas de vestibulodynie (allodynie). Le déclenchement de la douleur entraîne parfois une contraction réflexe des muscles périnéaux.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic de vulvodynie.
La biopsie des zones symptomatiques n’est pas utile, les aspects histologiques observés étant non spécifiques (3). Ce geste est de plus susceptible d’accentuer la douleur. Les prélèvements microbiologiques, mycologiques ou virologiques ne seront effectués qu’en cas de suspicion de candidose ou d’herpès génital. La pertinence des prélèvements bactériologiques vaginaux devra, elle, être appréciée (2).
L’étiologie de la vulvodynie, symptôme médicalement inexpliqué (SMI), n’est pas connue. Elle pourrait être une manifestation de sensibilisation centrale au cours de laquelle la perception douloureuse est amplifiée,
faisant intervenir la coexistence d’un dysfonc- tionnement central et périphérique (4). Sur un terrain génétiquement prédisposé, une inflam- mation locale (infection à Candida comme chez notre patiente, cystite), un traumatisme pelvien (chirurgie, accouchement) et des facteurs psycho-environnementaux pourraient jouer un rôle inducteur. Des comorbidités douloureuses sont significativement associées à la vulvo- dynie : migraines (34 %), douleurs pelviennes chroniques (22 %), syndrome du côlon irritable (20 %) mais aussi fibromyalgie, syndrome de la vessie douloureuse, etc. Cinquante pour cent des patientes vulvodyniques auraient au moins 2 SMI associés (5).
Les principaux traitements proposés dans la vulvodynie sont résumés dans le tableau.
Conclusion
Chez cette jeune femme, une physiothérapie (kinésithérapie périnéale) associée à l’appli- cation de lidocaïne en gel avant les rapports sexuels a été proposée en première intention.
IIS. Ly déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Cible thérapeutique Moyens thérapeutiques
Peau et muqueuse – Topiques émollients : cold cream, huiles +++
– Lidocaïne 2 à 5 % gel ou nébuliseur
➢ Lidocaïne visqueuse 2 % gel oral
➢ Effet anesthésiant après 10 minutes
➢
Vestibulodynies de contact – Sécheresse associée
➢ Lubrifiants : Serelys®, Mucogyne®, Taïdo®
➢ Crème aux estrogènes : Colpotrophine®, ovules, estriol
– Traitement anti-infectieux
➢ Topiques mal tolérés…
➢ Oral, préventif au long cours si besoin
Muscle Physiothérapie : rééducation périnéale
➢ Massages des muscles périnéaux
➢ Exercices de biofeedback
➢ Relaxation des muscles périnéaux
➢
Moindre appréhension du contact
➢ par kinésithérapeute ou sage-femme expérimentée
Transmission de la douleur Antidépresseurs tricycliques :
➢
Amitriptyline chlorhydrate gouttes
• 1 goutte = 1 mg
• commencer à 5 mg/j
• puis augmentation progressive
• 25 à 50 mg/j (rarement atteints) pendant 6 mois Approche psychosexuelle
1. Moyal-Barracco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD termi-
nology and classification of vulvodynia: a historical perspective. J Reprod Med 2004;49(10):772-7.
2.
Moyal-Barracco M, Labat JJ. Vulvodynies et douleurs pelvipérinéales chroniques. Progr Urol 2010;20(10):1019-26.
3.
Nunns D, Mandal D, Byrne M et al.; British Society for the Study of Vulval Disease (BSSVD) Guideline Group. Guidelines for the management of vulvodynia. Br J Dermatol 2010;162(6):1180-5.
4.
Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvipérinéales chroniques : du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur viscérale.
Progr Urol 2010;20(12):1027-34.
5.
Reed BD, Harlow SD, Sen A, Edwards RM, Chen D, Haefner HK. Relationship between vulvo- dynia and chronic comorbid pain conditions. Obstet Gynecol 2012;120(1):145-51.
Références bibliographiques
0134_IDE 134 03/10/2017 17:17:37
Images en Dermatologie
•Vol. X - n° 4
•juillet-août 2017 135
Diagnostic pas à pas
Cas clinique
3B 3C
3A
Légendes
Figure 2A. Herpès génital en poussée.
Figure 2B. Vulvo-vaginite candidosique récidivante en poussée.
Figure 2C. Fissure post-coïtale de la four- chette.
Figure 3A . Lichen plan.
Figure 3B. Vulvite de Zoon.
Figure 3C . Néoplasie vulvaire intra- épithéliale de type commun (HPV).
Tableau. Principaux traitements de la vulvo- dynie.
2A 2B 2C
Pathologies douloureuses intermittentes
Érythèmes vulvaires pathologiques
0135_IDE 135 03/10/2017 17:17:39
