18 | La Lettre du Gynécologue • N° 411 - novembre-décembre 2017
DOSSIER
Pathologies vulvaires
Une ulcération vulvaire chronique
A vulvar chronic ulceration
L. Dehen*
© Images en Dermatologie 2017;
4:128-9.
*Service de dermatologie, hôpital Bichat, AP-HP, Paris.
U
ne patiente, âgée de 34 ans, d’origine ivoi- rienne, consulte pour une vaste ulcération vulvaire douloureuse évoluant depuis 3 mois.La patiente n’a pas d’antécédent particulier ; elle n’a aucun suivi médical et ne prend aucun médicament.
Observation
L’ulcération touche la petite lèvre et la grande lèvre gauches ; son fond est propre, sa bordure poly cyclique (figure 1). La muqueuse vulvaire péri- lésionnelle est normale. Les aires ganglionnaires sont libres, l’état général est conservé. L’examen du reste du tégument et la muqueuse buccale sont normaux.
La patiente n’a pas de rapport sexuel depuis 1 an et n’est pas retournée en Afrique depuis 10 ans.
Dans l’hypothèse d’une ulcération infectieuse, des prélèvements locaux bactério logiques et viro- logiques ainsi qu’une sérologie syphilitique et une sérologie VIH sont réalisés. Dans l’attente des résul- tats, un traitement per os par 2 comprimés par jour de valaciclovir 500 mg est prescrit. Une semaine plus tard, l’ulcération est cicatrisée à 80 %. La culture virale pour herpès simplex HSV-2 est positive, les cultures bactério logiques et le TPHA-VDRL sont négatifs. La sérologie VIH est positive. Huit jours supplémentaires de traitement à l’aciclovir per os achèvent la cicatrisation de l’ulcération.
Discussion
Une ulcération excédant 1 mois sans tendance à la guérison définit une ulcération génitale chronique.
Ces ulcérations chroniques connaissent plusieurs étiologies chez les patients séropositifs pour le VIH, au premier rang desquelles l’herpès chronique (1).
L’herpès génital chez le sidéen se présente volontiers comme une lésion ulcérée extensive nécrotique et douloureuse, qui n’est pas nécessairement précédée d’épisodes cliniques antérieurs d’herpès. Le diag- nostic est confirmé par la culture virale et PCR pour HSV-2 et HSV-1. Parallèlement, des sérologies syphi- litiques (TPHA-VDRL) et un prélèvement bactérien local (Haemophilus ducreyi, Chlamydiae trachomatis) permettent d’écarter une co-infection.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic d’une ulcération génitale chronique chez le patient atteint du VIH comporte les autres causes d’ulcérations infectieuses précitées, mais aussi le carci nome épidermoïde, qui peut avoir le même aspect clinique (figure 2). Si les cultures et la PCR virales et bactériennes sont négatives, et en cas d’échec du traitement antiviral, une biopsie doit être réalisée afin d’éliminer une origine néoplasique ou mycobactériologique. L’histologie permet de Figure 1. Herpès chronique vulvaire.
DOSSIER
retrouver l’effet cyto pathogène caractéristique en faveur de l’origine virale. Elle permet d’éliminer une prolifération carcino mateuse ainsi qu’une myco- bactériose. En l’absence d’argument en faveur d’une cause infectieuse ou néoplasique, le diagnostic sera celui d’une ulcération aphteuse non spécifique au VIH, diagnostic d’exclusion (2).
En cas d’herpès confirmé par les cultures virales, la sen- sibilité de la souche à l’aciclovir doit être testée. En effet, les souches mutantes par déficit en thymidine kinase sont fréquentes chez les patients immuno- déprimés. Le traitement de l’herpès chronique repose sur l’aciclovir en cas de souche sensible et sur le fos- carnet ou cidofovir (topique ou i.v.) en cas de souche mutante déficiente en thymidine kinase (1). ■ L. Dehen déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Figure 2. Carcinome épidermoïde vulvaire.
1. Wauters O, Lebas E, Nikkels AF. Chronic mucocutaneous herpes simplex virus and varicella zoster virus infections. J Am Acad Dermatol 2012;66(6):e217-27.
2. Bandow GD. Diagnostis and management of vulvar ulcers.
Dermatol Clin 2010;28(4):753-63.
Références bibliographiques
