MISE EN ŒUVRE DE LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE DU VIH

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CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES ET OPÉRATIONNELLES POUR LA

MISE EN ŒUVRE DE LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE DU VIH

JUILLET 2014

ACCÈS AUX PRODUITS DIAGNOSTIQUES DU VIH

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Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).

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Citation suggérée. Considérations techniques et opérationnelles pour la mise en oeuvre de la mesure de la charge virale du VIH : mise à jour technique provisoire [Technical and operational considerations for implementing HIV viral load testing: interim technical update].

Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2018. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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Photo de couverture : Ms. Lucy Kithinji, KEMRI Mise en page :L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suissse.

Imprimé en Suisse.

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CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES ET

OPÉRATIONNELLES POUR LA

LA MISE EN ŒUVRE DE LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE DU VIH

MISE À JOUR TECHNIQUE PROVISOIRE – JUILLET 2014

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REMERCIEMENTS

Fruit d’un effort de plusieurs partenaires, le présent document a été élaboré par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, le Bureau du Coordonnateur pour les États-Unis de la lutte mondiale contre le sida/Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida, l’Agence des États-Unis pour le développement international, le Département VIH/sida de l’OMS, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et la Société africaine pour la médecine de laboratoire. Plusieurs partenaires extérieurs clés ont également contribué à ce rapport, notamment : la Johns Hopkins University, la Cheikh Anta Diop University, la Fondation Bill & Melinda Gates, la Clinton Health Access Initiative, le Ministère de la santé du Kenya, le Ministère de la santé de l’Ouganda, le Ministère de la santé et des affaires sociales de la République-Unie de Tanzanie et le Programme OMS de présélection des produits de diagnostic in vitro. Les données originales sont présentées par des organisations extérieures, dont les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis et le South African National Health Laboratory Service.

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ABRÉVIATIONS

TAR traitement antirétroviral

CAP College of American Pathologists CD4 cluster de différenciation 4 CE conformité européenne

EDTA acide éthylène diamine tétra-acétique DMDIV dispositif médical de diagnostic in vitro PCR amplification en chaîne par polymérase

SLIPTA Stepwise Laboratory Quality Improvement Process towards Accreditation (Processus graduel d’amélioration des laboratoires en vue de l’accréditation)

SLMTA Strengthening Laboratory Management towards Accreditation (Renforcement de la gestion des laboratoires en vue de l’accréditation)

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RÉSUMÉ D’ORIENTATION

La présente publication fournit des orientations de haut niveau sur la mise en œuvre et le renforcement des programmes de mesure de la charge virale du VIH pour les ministères de la santé et les partenaires d’exécution, par une approche en trois phases : 1) planification 2) renforcement et 3) durabilité. Les lignes directrices relatives à la gestion du traitement antirétroviral (TAR) publiées par l’OMS reconnaissent depuis 2003 l’importance du suivi de la charge virale. Le suivi systématique de la charge virale est aujourd’hui vivement recommandé comme stratégie de choix. En 2013, l’OMS a recommandé la mesure de la charge virale comme méthode de suivi privilégiée pour déterminer et confirmer l’échec du TAR et l’utilisation du seuil pour l’échec virologique de 1 000 copies/ml sur la base de deux mesures consécutives de la charge virale dans des échantillons de plasma en 12 mois, avec un soutien à l’observance du traitement entre les mesures. La mise en œuvre du suivi de la charge virale dans les établissements à ressources limitées se heurte à de nombreux obstacles,

notamment des dispositions techniques complexes pour effectuer le test, la logistique pour le transport des échantillons et le coût. Cette publication porte sur les stratégies pour planifier et mettre en œuvre un réseau logique de mesure de la charge virale, notamment leadership, cartographie et prévisions, sélection des produits et échantillons, élaboration d’algorithmes, besoins en ressources humaines et infrastructure, suivi et évaluation, maintenance, systèmes de gestion de la qualité et formation. Des conseils techniques sur l’utilisation des échantillons de sang séché ont également été ajoutés.

Cette publication vise à servir de point de référence pour les pays, qui, soit débutent la mise en œuvre ou renforcent les capacités existantes de mesure de la charge virale.

Un examen approfondi et une planification de tous les domaines abordés dans cette publication seront utiles pour élaborer un réseau solide et durable de la mesure de la charge virale du VIH.

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INTRODUCTION

Les lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention des infections à VIH (1) publiées en 2013 par l’OMS recommandent la mesure de la charge virale comme méthode de suivi privilégiée pour faire le diagnostic de l’échec du traitement antirétroviral (TAR) et pour confirmer ce type d’échec. Conformément à ces lignes directrices, de nombreux pays investissent dans la mesure de la charge virale pour le suivi des personnes sous TAR (Figure 1). Si le suivi de la charge virale est la pratique de référence dans les pays riches pour détecter un échec thérapeutique chez les personnes sous TAR, il n’est pratiquement pas disponible dans les pays à ressources limitées en raison des coûts prohibitifs (US $40-85 par test uniquement pour les réactifs et les consommables), des besoins complexes en matière de prélèvement et de transport des échantillons et de la nécessité d’une infrastructure de laboratoires bien établie et de personnel dûment formé. En raison de ces obstacles financiers et opérationnels, les directives thérapeutiques de l’OMS, tout en reconnaissant la charge virale comme la référence pour le suivi du TAR, sont généralement axées sur l’utilisation de critères cliniques et

immunologiques pour déterminer l’échec thérapeutique.

Cependant, de nombreuses études ont démontré que la valeur prédictive des critères immunologiques de l’OMS pour identifier l’échec virologique était médiocre et que la détection tardive de l’échec thérapeutique entraînait une accumulation de résistances aux médicaments contre le VIH (2,3). Il est recommandé dans les lignes directrices unifiées de l’OMS sur les antirétroviraux (1) de mesurer la charge virale six mois après le début du TAR puis une fois par an ; pour les personnes avec une virémie détectable, un soutien ciblé à l’observance du traitement suivi d’un test de confirmation de la charge virale est recommandé pour faire la distinction entre une mauvaise observance et un véritable échec thérapeutique. Les personnes présentant un échec thérapeutique passeront ensuite au TAR de deuxième intention.

La présente publication donne des orientations de haut niveau sur la mise en œuvre et le renforcement de programmes de mesure de la charge virale pour les ministères de la santé et les partenaires d’exécution.

Elle vise à informer les administrateurs des programmes

Fig. 1. Les phases de la mise en œuvre de la mesure de la charge virale

Phase II : Renforcement Mise en œuvre par étapes

Ressources humaines Formation et supervision Système de gestion de la qualité Phase I : Planification

Politiques et leadership Harmonisation

Algorithme Cartographie et prévision

Évaluation des capacités Calcul des coûts Sélection des échantillons et des

produits Achats de matériel

Phase III : Durabilité Harmonisation des partenaires

Suivi et évaluation Collecte de données Recherche opérationnelle

nationaux de lutte contre le VIH et les directeurs de laboratoires par une approche en trois phases : 1) planification ; 2) renforcement ; et 3) durabilité.

L’enjeu de taille pour une mise en œuvre et un renforcement réussis de la mesure de la charge virale en vue d’atteindre chaque personne sous TAR est une bonne planification stratégique. La présente publication offre un cadre pour les principaux domaines à prendre en compte lors de la phase de planification pour la mise en œuvre et le renforcement de la mesure de la charge

virale et met en évidence les éléments indispensables pour soutenir un réseau de mesure de charge virale durable.

Chaque domaine abordé présente ses nouveaux défis, en particulier si la mesure de la charge virale est renforcée dans un réseau de laboratoires défaillant et non coordonné.

Certains des principaux défis sont évoqués ci-dessous, toutefois les pays sont encouragés à partager les leçons tirées afin que les autres puissent les intégrer dans leurs plans pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale. L’Annexe 1 donne un exemple de cadre de la African Society for Laboratory Medicine (ASLM).

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PHASE 1 : PLANIFICATION

POLITIQUES, LEADERSHIP ET ENGAGEMENT DES

GOUVERNEMENTS

Permettre l’accès universel à la mesure de la charge virale pour chaque personne sous TAR requiert une planification minutieuse, avec la contribution convenue de toutes les parties prenantes, un délai réaliste mais ferme et des stratégies de placement pour introduire et diffuser les nouvelles technologies au niveau national. Même avec une planification minutieuse, atteindre chaque personne sous TAR (en particulier si sa délivrance est décentralisée aux établissements de santé de premier niveau) avec des capacités pour mesurer la charge virale peut prendre plusieurs années. Les gouvernements nationaux sont les mieux placés pour réunir les parties prenantes, organiser la réponse et diriger les groupes de travail chargés d’élaborer, de mettre en œuvre et de surveiller les programmes pour la mesure de la charge virale. La révision et l’actualisation des directives nationales sur le TAR et le suivi de l’infection à VIH ainsi que l’élaboration des politiques et plans nationaux pour mettre en œuvre la mesure de la charge virale sont essentielles pour réduire le délai nécessaire à l’obtention de l’accès universel à la mesure de la charge virale, car nombre des activités essentielles décrites ci- dessous (sélectionner et acheter les machines, renforcer les capacités de laboratoire, former le personnel soignant et mettre en place des réseaux de transport des échantillons) doivent être élaborées et mises en œuvre simultanément.

En outre, il est important que les gouvernements se mobilisent pour diriger les interventions et aligner les plans de mise en œuvre de la charge virale avec les plans stratégiques nationaux des laboratoires afin d’inciter les parties prenantes nationales et internationales à apporter leur soutien. Pour ce faire, ils doivent réunir des groupes de travail techniques, composés de parties prenantes nationales et internationales appropriées, chargés d’élaborer des plans nationaux pour la mise en œuvre de la mesure de la charge virale avec des délais et des prestations clairement établis en vue de renforcer l’accès à la mesure de la charge virale pour chaque personne sous TAR.

Les politiques et directives des pays pour la mesure de la charge virale doivent être claires et inclure des algorithmes cliniques ainsi que des stratégies pour atteindre les populations cibles. La disponibilité des ressources financières, humaines et matérielles doit être examinée et traitée en fonction des ressources disponibles pendant le processus de mise en œuvre. Cependant, les obstacles existants ne doivent pas entraver l’adoption de la mesure de la charge virale, car il est possible d’élaborer des solutions et un renforcement des capacités par étapes intégrées dans une stratégie de mise en œuvre.

Les hauts fonctionnaires des ministères de la santé et les principaux départements publics doivent participer à l’élaboration et à la mise en œuvre des stratégies

nationales pour la mesure de la charge virale, en particulier dans les domaines suivants :

• politiques et directives cliniques

• renforcement des capacités en matière de mesure de la charge virale

• création de la demande pour la mesure de la charge virale

• systèmes propices à la mesure de la charge virale

• intégration de la mesure de la charge virale dans le système de santé

• administration des programmes

HARMONISATION

Le leadership au niveau national est essentiel pour optimiser à la fois la mise en œuvre des programmes et la gestion des laboratoires. Du point de vue des programmes, les normes pour la prestation de services dans les établissements doivent être clairement définies et intégrées à tous les niveaux de la gestion des programmes, notamment : formation initiale et continue, lignes

directrices et algorithmes cliniques publiés, normes en matière de personnel, cibles, suivi et évaluation, exigences en matière d’établissement de rapports, amélioration de la qualité et objectifs de supervision. Toutes ces normes programmatiques doivent être transmises aux coordonnateurs de programmes aux niveaux des régions et des districts, qui peuvent ensuite veiller à ce que les établissements répondent aux attentes du programme national. Il est également important que les administrateurs des programmes nationaux préservent un espace de dialogue ouvert ainsi que des possibilités d’examiner les programmes afin que les coordonnateurs régionaux et locaux puissent leur transmettre de précieuses informations recueillies sur le terrain et que des ajustements correctifs puisent être apportés au niveau national.

Par ailleurs, le laboratoire de référence central ou national sera également chargé d’établir des normes pour la gestion des laboratoires, la formation, l’assurance qualité et les mesures à prendre en cas de difficulté, la documentation et l’établissement de rapports, qui peuvent ensuite ETRE MIS en pratique au niveau du laboratoire régional. Aux premiers stades de la mise en œuvre, le laboratoire de référence central ou national joue un rôle de soutien si les laboratoires régionaux rencontrent des difficultés telles que

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pénuries d’approvisionnements, défaillances techniques, besoins supplémentaires en formation et inexactitude des résultats. Les voies de communication et de soutien doivent également être ouvertes entre les laboratoires centraux et régionaux afin de pouvoir traiter les problèmes lorsqu’ils surviennent et de renforcer le programme national de laboratoires pendant et après la mise en œuvre.

ÉLABORATION D’UN ALGORITHME CLINIQUE POUR LE SUIVI DE LA CHARGE VIRALE

La révision de l’algorithme national pour le suivi du TAR est un élément essentiel de la planification pour étendre la mesure de la charge virale, en raison des importantes répercussions sur de nombreuses décisions ultérieures, en particulier le volume des tests et les coûts des programmes (Encadré 1). Les lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux publiées en 2013 par l’OMS fournissent un algorithme général, toutefois les administrateurs de programme doivent travailler en étroite collaboration avec les cliniciens locaux expérimentés dans l’administration du TAR afin de déterminer si des modifications sont nécessaires pour mieux s’adapter à l’épidémie et au contexte au niveau national.

CARTOGRAPHIE ET PRÉVISION DU RÉSEAU DE MESURE DE LA CHARGE VIRALE

La planification est essentielle pour une mise en œuvre et un renforcement réussis des programmes de mesure de la charge virale. Cette phase consiste notamment à cartographier les besoins pour la mesure de la charge virale en évaluant les besoins ainsi que les ressources existantes et en renforçant les capacités nécessaires. Outre le fait de définir le nombre de personnes présentes et futures sous TAR et les mesures nécessaires, la planification permet également d’évaluer avec précision et de prévoir le réseau de laboratoires pour la mesure de la charge virale nécessaire pour soutenir le programme. Les pays devraient également examiner les plans nationaux pour le TAR et déterminer le nombre de personnes qui auront besoin de mesurer leur charge virale dans les années à venir, en tenant compte des populations hautement prioritaires et du nombre prévu de mesures répétées pour confirmer l’échec thérapeutique.

Avec le renforcement des programmes pour la mesure de la charge virale, l’algorithme clinique pour la mesure de la charge virale ne doit pas dépasser les capacités durables de cette dernière afin d’en permettre la pérennité dans tout le système de santé pour dispenser les meilleurs soins.

RÉSEAU DE MESURE DE LA CHARGE VIRALE

Garantir la qualité des échantillons et des résultats de tests requiert un système de transport des échantillons efficace. Cela peut donc impliquer l’élaboration de nouveaux modèles et de stratégies innovantes. Les pays qui disposent déjà de programmes sur les CD4 et le diagnostic précoce chez le nourrisson ainsi que de réseaux d’acheminement des échantillons ont la base pour mettre en œuvre la mesure de la charge virale. Les évaluations initiales de ressources, besoins et cibles des pays devraient établir la correspondance entre les ressources et réseaux existants pour la charge virale et le diagnostic précoce chez le nourrisson d’une part et les demandes actuelles de mesure de la charge afin de mieux intégrer les services.

Cela permettra de mieux recenser les établissements qui prélèvent les échantillons pour la mesure de la charge virale et les laboratoires d’analyse. Il convient en parallèle d’élaborer et de renforcer les systèmes de soutien pour les réseaux de mesure de la charge virale. L’évaluation devrait inclure les points suivants :

• nombre de laboratoires capables d’utiliser des techniques moléculaires (diagnostic précoce chez le nourrisson ou mesure de la charge virale), volumes existant de tests pour le diagnostic précoce chez le nourrisson, capacités disponibles pour la mesure de la charge virale et possibilités d’expansion ;

Encadré 1. Élaboration d’un

algorithme pour le suivi de la charge virale

• Fréquence des tests de routine et ciblés pour la charge virale (par exemple six mois après le début du TAR puis une fois par an)

• Définition de l’échec virologique en fonction de la plateforme de test

• Répétition de l’intervalle entre les tests chez les personnes présentant un échec virologique (trois ou six mois) et nécessité de conseils en matière d’observance avant de recommencer le test

• Type d’échantillon pour effectuer le test et le répéter (plasma ou sang séché)

• Nécessité d’algorithmes de test spécifiques aux populations (comme les enfants, les femmes enceintes et les personnes pour lesquelles on suspecte un échec thérapeutique)

• Nombre de personnes sous TAR, actuel et prévu (schémas de première, deuxième et troisième intention)

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• répartition géographique des besoins en matière de mesure et des populations cibles (site de TAR), y compris zones trop ou insuffisamment desservies ;

• possibilités d’intégrer les services de diagnostic (CD4, diagnostic précoce chez le nourrisson, tuberculose, etc.) ;

• facteurs limitant l’utilisation des capacités disponibles et/ou l’expansion de la mesure ;

• réseau d’acheminement des échantillons et transmission des résultats ;

• systèmes de gestion des informations ;

• entretien et maintenance du matériel ;

• systèmes de qualité et programme d’évaluation externe de la qualité ;

• chaîne d’approvisionnement et infrastructures et capacités logistiques ;

• systèmes de suivi et d’évaluation ; et

• adoption de nouvelles technologies de qualité, comme celles à utiliser sur le lieu des soins.

Les administrateurs des programmes de mesure de la charge virale devraient travailler en étroite collaboration avec les programmes de lutte contre les maladies autres que le VIH qui utilisent des systèmes de réseaux de laboratoires, notamment ceux axés sur les hépatites B et C et la tuberculose, afin de regrouper les ressources techniques et financières et de communiquer sur les besoins en matière de programmes et de politiques pour garantir la durabilité. Les programmes de mesure de la charge virale ne permettront pas d’améliorer les soins et les résultats thérapeutiques des patients s’ils ne sont pas intégrés dans le système de santé national.

ÉVALUATION DES CAPACITÉS POUR LA MESURE DE LA CHARGE VIRALE

Il convient de regrouper les données sur les capacités existantes pour la mesure de la charge virale et les informations sur les systèmes existants pour soutenir cette mesure (diagnostic précoce chez le nourrisson et numération des CD4) au cours de l’évaluation initiale.

On entend par capacités existantes les laboratoires moléculaires opérationnels traitant les échantillons pour la charge virale et le diagnostic précoce chez le nourrisson avec des capacités excédentaires disponibles immédiatement ; cela devrait inclure les capacités des partenaires d’exécution le cas échéant. Les capacités de secours devraient également être incluses dans la planification pour pallier aux interruptions dans le réseau de mesure de la charge virale (comme l’immobilisation

du matériel). Avec l’augmentation du nombre de tests effectués, des plateformes et/ou de mesure supplémentaires peuvent s’avérer nécessaires, tel que déterminé par le suivi continu du programme de mesure de la charge virale. La mesure de la charge virale étant renforcée pour soutenir le suivi systématique, la numération des CD4 peut être réduite pour le suivi de la réponse au TAR ; elle restera toutefois nécessaire pendant quelques temps pour débuter le TAR (4). La planification de capacités supplémentaires devrait permettre de remédier aux

insuffisances en matière d’équipement, d’infrastructure, de financement, de politiques et de ressources humaines.

CALCUL DES COÛTS DE LA

MESURE DE LA CHARGE VIRALE

Le prix d’un test de la charge virale peut varier

considérablement (de US $10 à US $60) en fonction du fabricant et du pays (sur la base des rapports de Clinton Health Access Initiative, UNITAID et Médecins sans Frontières). Récemment, plusieurs fabricants ont signé des accords régionaux permettant d’obtenir des réactifs pour la charge virale pour seulement US $10,5 par test.

Les négociations avec les fabricants pour des accords qui ne nécessitent pas l’achat de plateformes, mais prévoient la location des instruments et l’achat des réactifs à un prix fixe, permettent d’améliorer la réactivité en matière de maintenance et donc de minimiser les interruptions dues à l’immobilisation des plateformes. Ces accords reposant sur des estimations plus précises et fiables du nombre de tests nécessaires, ils sont essentiels pour réduire les coûts des tests de la charge virale et devraient donc être conclus si possible. Ils devraient prévoir l’accès à des coûts réduits pour tous les partenaires d’exécution au niveau national, voire au niveau régional.

Afin de coordonner les achats, d’identifier les déficits de financement et de garantir un approvisionnement constant de produits, il convient de quantifier au niveau national et de prévoir sur deux ans les produits nécessaires à la mesure de la charge virale, au diagnostic précoce chez le nourrisson et à la numération des CD4 en utilisant les données démographiques, les statistiques sur la maintenance des instruments (y compris l’immobilisation), les données sur la consommation et les cibles nationales en matière de TAR ; une attention particulière sera accordée aux modifications concernant l’utilisation des CD4 dans l’algorithme clinique avec le renforcement de la mesure de la charge virale. Les statistiques actuelles sur les services de numération des CD4 devraient être utilisées pour déterminer les ressources nécessaires par établissement en fonction de la mise en œuvre progressive du programme de mesure de la charge virale. Un plan d’approvisionnement des commandes groupées pour les réactifs et les

consommables chaque trimestre devrait être envisagé.

Si une commande annuelle est souhaitée, il convient de prévoir des livraisons échelonnées afin de tenir compte de la durée de conservation des réactifs et de la nécessité de réfrigérer les kits de test.

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TYPE D’ÉCHANTILLONS ET SÉLECTION DES PRODUITS

Le choix du type d’échantillon et de la plateforme ou test pour la mesure de la charge virale est essentiel pour tous les aspects de la planification. La sélection des produits doit tenir compte des caractéristiques de performance et des caractéristiques opérationnelles afin de garantir que le produit et l’échantillon soient tous deux adaptés pour le lieu d’utilisation. Les caractéristiques opérationnelles de chaque type d’échantillon doivent être prises en compte en fonction du réseau de transport des échantillons existant, de l’infrastructure des laboratoires et des modalités de mesure. Dans certains programmes, la combinaison des types d’échantillons et des plateformes de tests peut être optimale pour s’adapter au mieux aux différents contextes.

Chaque plateforme ou type de test ou d’échantillon devrait être validé(e) pour garantir des résultats de haute qualité.

Les plateformes moléculaires des laboratoires suivantes disponibles dans le commerce permettent de mesurer la charge virale du VIH (ARN ou acide nucléique total) : COBASR TaqManR (Roche Molecular Systems), Abbott RealTime m2000rt (Abbott Molecular), NucliSENS EasyQR (bioMerieux), VERSANTR kPCR (Siemens Healthcare Diagnostics), Generic HIV Viral Load (Biocentric), VERSANT HIV RNA 3.0 Assay (bDNA), artusR HI Virus-1 RG RT- PCR et artusR HI Virus-1 QS-RGQ Kit (QIAGEN). S’il est recommandé de normaliser le matériel pour éviter la co- gestion de plusieurs plateformes de test, la sélection de différentes plateformes pour des établissements de soins de santé spécifiques permet de renforcer la compétitivité des prix et d’éviter l’immobilisation liée à un type d’instrument. En outre, certains fabricants proposent des programmes spéciaux de tarification locale ou régionale avec des critères d’éligibilités spécifiques (tarification différenciée). Les administrateurs de programmes devraient étudier minutieusement ces offres avec les pays voisins.

Malgré une évolution constante grâce aux technologies existantes et nouvelles, certaines plateformes de mesure de la charge virale présentent encore des lacunes en matière de mesure de la charge virale avec des échantillons de sang séché. Les administrateurs de programmes nationaux sont encouragés à utiliser des données scientifiques et à estimer les besoins de leur programme afin de choisir une plateforme ou un test approprié(e) pour leur réseau de tests de la charge virale.

Les principaux points à prendre en compte sont les suivants :

• Selon les lignes directrices sur les antirétroviraux

publiées par l’OMS en 2013 (1), l’utilisation d’échantillons de plasma pour la mesure de la charge virale est la méthode de suivi privilégiée pour déterminer l’échec virologique au seuil de 1 000 copies/ml chez les personnes vivant avec le VIH et reste la référence.

• Cependant, lorsque les obstacles logistiques,

infrastructurels ou opérationnels pour mesurer la charge virale à l’aide d’échantillons de plasma ne peuvent être surmontés, les échantillons de sang séché pour la mesure peuvent être utilisés efficacement au seuil de 1000 copies/ml dans la plupart des plateformes des laboratoires (Tableau 1).

• Les échantillons de sang séché peuvent être préparés en utilisant de l’EDTA et du sang veineux pipeté sur des cartes de prélèvement de sang séché ou du sang prélevé sur le bout du doigt dans un tube microcapillaire . – Les cartes de prélèvement de sang séché disponibles

dont l’utilisation a été démontrée avec la charge virale sont notamment Whatman 903, Munktell TNF ou Ahlstrom Grade 226. D’autres cartes peuvent être utilisées si l’on dispose de données suffisantes sur leurs performances.

• Tous les fabricants de tests de la charge virale en laboratoire devraient fournir un protocole incluant des échantillons de sang séché et obtenir l’approbation réglementaire pour les produits de diagnostic in vitro utilisant ce genre d’’échantillons.

Il ressort d’une méta-analyse des données comparatives publiées et non publiées (à paraître bientôt) que la

performance des échantillons de sang séché pour la mesure de la charge virale du VIH varie selon les plateformes par rapport aux échantillons de plasma. Le Tableau 1 récapitule les données actuelles pour les caractéristiques de performance avec les échantillons de sang séché en fonction des plateformes de mesure de la charge virale disponibles.

La plupart des études effectuées utilisaient des échantillons de sang séché préparés à partir d’EDTA – les échantillons de sang total étaient préparés dans le laboratoire à l’aide de pipettes de précision. Deux études très récentes (5,6) portaient sur des échantillons de sang séché préparés à partir de prélèvements sur le doigt à l’aide de tubes microcapillaires effectués par des techniciens de laboratoires dans une étude et par des techniciens de laboratoires et des agents de santé dans l’autre. Les résultats indiquaient que le prélèvement de sang sur le doigt dans ces conditions donne de bons résultats par rapport à du sang séché à partir de sang veineux ou d’échantillons de plasma pour la mesure de la charge virale, cependant des recherches supplémentaires sont nécessaires. Des données non publiées (Mary E.

Schmitz et al., United States Centers for Disease Control and Prevention, unpublished poster presentation, 20th International AIDS Conference, Melbourne, Australia, 20–25 July 2014) ont déjà démontré que les échantillons de sang séché préparés directement à partir d’une goutte de sang suspendue sur le doigt donnaient de bons résultats par rapport au plasma.

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Tableau 1. Données provisoires sur les caractéristiques de performance pour les tests moléculaires de la charge virale du VIH disponibles dans le commerce utilisant des échantillons de sang séché comparé au plasma au seuil de 1 000 copies/ml

Test évalué Sensibilité

(% moyen) Spécificité

(% moyen) n

Abbott Molecular : tests Abbott RealTime HIV-1 (manuel,

m24sp et m2000sp) avec plateforme m2000rt 95,24^a 91,67^a 1529

Biocentric : Generic HIV Charge Virale 94,86^a 55,16^a 531

bioMérieux : NucliSENS EasyQ® HIV-1 v2.0 84,37^a 94,52^a 1062

Roche Molecular Systems: COBAS® AmpliPrep/COBAS®

TaqMan® HIV-1 Test, version 2.0 [free virus elution protocol] 81,02^b 96,74^b 229

HIV-1 RNA 1.0 Assay (kPCR) 90,97^a 87,76^a 144

CARACTÉRISTIQUES OPÉRATIONNELLES DES

TECHNOLOGIES DE MESURE DE LA CHARGE VIRALE

Si des spécifications techniques détaillées des technologies de mesure de la charge virale disponibles dans le commerce ont été publiées (6-9), on manque de conseils pratiques sur les considérations programmatiques à prendre en compte lors de la sélection et de la mise en œuvre des tests de la charge virale. Bien que les technologies actuelles pour la mesure de la charge virale aient des caractéristiques techniques communes qui les rendent comparables en termes de performances analytiques (limite de détection inférieure, gamme linéaire et détection des sous-types de VIH), elles diffèrent en termes de principe de test, capacités de débit des échantillons, coûts, infrastructure, ressources humaines nécessaires et capacité à utiliser les gouttes de sang séché collectées auprès des populations déjà sous TAR. Il est particulièrement important de connaître ces différentes pour les directeurs de laboratoire dans les contextes où les ressources sont limitées qui conseillent sur la mise en œuvre et le renforcement de la mesure de

la charge virale à l’échelon national. L’Annexe 2 donne des détails sur les caractéristiques techniques pour sélectionner les produits en fonction des cinq plateformes disponibles dans le commerce (récapitulées dans l’Encadré 2).

La sélection des technologies pour la mesure de la charge virale ne devrait pas reposer uniquement sur les spécifications techniques et les caractéristiques d’une plateforme mais également sur les spécificités des types d’échantillons (Encadré 3) et les considérations opérationnelles, comme l’efficience du système de transport des échantillons, les volumes de tests attendus, les ressources humaines et le soutien technique. Il est également important lors de la planification des systèmes de transport des échantillons de tenir compte du temps maximum conseillé pour le transport et le stockage des échantillons, qui diffère selon le type d’échantillons (sang total, plasma ou sang séché) ainsi que de la température lors du transport et du stockage. Sont également

importants la durée maximale pendant laquelle le plasma et le sang séché peuvent être maintenus à température ambiante au cours du transport ainsi que le lieu et le mode de stockage des échantillons dans les centres de tests ou les pôles de stockage. Le Tableau 2 récapitule les résultats publiés pour la stabilité des échantillons dans une fourchette de températures typiques de transport et de stockage.

Sources: ^aLara Vojnov et al., Clinton Health Access Initiative, manuscrit non publié sur les échantillons de sang séché avec des performances très variables par rapport au plasma dans les cinq techniques de mesure de la charge virale disponible, 15 juin 2014. bSergio Carmona and Zukiswa Mahlumba, South African National Health Laboratory Service, données brutes non publiées utilisant le nouveau système Roche COBASR Ampliprep/TaqManR version 2.0 avec le protocole révisé FVE (free virus elution) et des échantillons traités en une semaine de collecte, 18 juin 2014 ; d’autres recherches sont nécessaires. En utilisant le protocole du système existant Roche COBASR Ampliprep/TaqManR version 2.0 (SPEX), les résultats étaient différents : sensibilité : 99.33%, spécificité 43.86%, n = 2314 (Lara Vojnov et al., Clinton Health Access Initiative).

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Il existe de nombreuses approches pour renforcer progressivement la mesure de la charge virale utilisant des échantillons de plasma ou de sang séché ou une matrice des deux qui peuvent changer dans le temps avec l’évolution des capacités du programme pour la collecte et le transport des échantillons. Une approche à envisager consiste à augmenter dans un premier temps les échantillons de sang dans les zones urbaines et périurbaines et réserver le renforcement des gouttes de sang séché pour les zones difficiles à atteindre où la phlébotomie et le traitement du sang veineux dans les 6 heures ne sont pas possibles. Une approche de renforcement par étapes permettra également la mise en œuvre et/ou le renforcement d’un système pour le transport des échantillons et l’envoi des résultats.

Prévoir des pôles (centres de tests et d’acheminement des échantillons) placés stratégiquement dans les zones reculées avec de forts débits et reliés aux dispensaires, conçus pour augmenter les zones de desserte et maximiser l’efficience du transport des échantillons et de la

notification des résultats afin d’accroître l’accès à la mesure de la charge virale. Le renforcement du réseau de test de la charge virale permet également de développer le système global de transport des échantillons pour intégrer d’autres types d’échantillons (CD4, chimie clinique, hépatite B, tuberculose, groupes externes d’évaluation de la qualité, etc.) et de renforcer les capacités dans les laboratoires de premier niveau pour les installations de stockage de la chaîne du froid, la centrifugation du sang veineux et les moyens de stockage des échantillons.

Des approbations réglementaires et des politiques d’achat des donateurs sont essentielles pour que des produits soient éligibles à l’achat avec l’argent public. Le Fonds mondial de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme permet l’éligibilité à l’achat pour les produits qui sont présélectionnés par l’OMS ou approuvés par des autorités de réglementation membres fondateurs du groupe de travail sur l’harmonisation mondiale, dont l’Union européenne, la Food and Drug Administration des États-Unis d’Amérique, Santé Canada, Therapeutics Goods Administration Australia et le Ministère japonais de la santé et des affaires sociales.

Expérience des compagnies et antécédents dans les contextes à ressources limitées et capacités pour la surveillance post-commercialisation

Caractéristiques opérationnelles à prendre en compte

• Besoins en infrastructure : alimentation électrique, contrôle de la température, poussière, encombrements des instruments, équipement secondaire, pièces supplémentaires pour l’extraction et l’amplification et niveau de l’établissement de santé ;

• Assurance qualité : utilisation avec assurance qualité extérieure existante, contrôle qualité interne et contrôle qualité ;

• Logistique : besoins de la chaîne du froid (réfrigération contre congélateur), besoin de stockage et durée de conservation ;

• Soutien technique : disponibilité dans le pays ou la région, en particulier pour les systèmes automatisés :

formation, maintenance, service, garantie et services d’assistance ;

• Facilité d’utilisation : nombre d’étapes, automatisation, protocole, aide-mémoire, ressources humaines

existantes (diagnostic précoce chez le nourrisson), ordonnancement des tâches, risque de contamination croisée, système de code-barres et maintenance et nettoyage nécessaires ;

• Sécurité et déchets : risque biologique (système fermé ou ouvert), déchets solides ou liquides ;

• Gestion des données : connectivité, sauvegarde et stockage, notification des résultats et système d’information de gestion des laboratoires ; et

• Durabilité : durée de vie des instruments, obsolescence programmée, expérience des compagnies et

antécédents.

• Considérations pour la détermination des coûts : coûts de l’équipement secondaire, changements d’infrastructure nécessaires, consommables, contrôles, matériel pour l’assurance qualité, contrats de

maintenance, temps du personnel, location de réactif, fixation des prix par le consortium et plateformes multiples pour des prix compétitifs.

• Polyvalence (utilité à d’autres fins) : diagnostic précoce chez le nourrisson, tuberculose, hépatite B et C, gonorrhée, papillomavirus humain, chlamydia, surveillance des flambées, etc.

Encadré 2. Considérations opérationnelles pour sélectionner les produits

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Tableau 2. Récapitulatif des études publiées et des recommandations des fabricants pour la durée du transport et du stockage dans différentes conditions pour les

échantillons de plasma, de sang total et de sang séché pour la mesure de la charge virale du VIH

Température 37°C (conditions humides)

15–30°C (température

ambiante) 4°C – 20°C - 70°C

Temps

Sang total (veineux EDTA)

6 heures 6 heures pas d’application pas d’application pas d’application Plasma

24 heures 24 heures 5 jours 1 an 5 ans

Goutte de sang séché

1 – 2 semaines 1 – 2 semaines 2 – 52 semaines 3 – 36 mois 1 an

Pour le COBASR AmpliPrep/ COBASR TaqManR HIV-1 Test, version 2.0 avec le protocole révisé de free virus elution, les résultats indiqués étaient ceux de gouttes de sang séché qui étaient préparés, transportés et traités en une semaine. Il convient de veiller à ce que le stockage des cartes de gouttes de sang séché à température ambiante n’excède pas une semaine tant que l’on ne dispose pas de données supplémentaires sur l’effet de périodes de transports plus longues.

Sources: Cassol et al. (10) Leelawiwat et al. (11) Mitchell et al. (12) ,Reigadas et al. (13) Van Deursen et al. (14) WHO manual for HIV drug resistance testing using dried blood spot specimens (15)

Amostras de plasma Échantillons de plasma

• La référence pour déterminer l’échec virologique

• Doivent être préparés à partir de sang total (veineux) anticoagulé à l’EDTA dans les six heures suivant le prélèvement (si laissé à température ambiante, 24 heures à 2-8°C) ou selon les instructions du fabricant

• Le plasma préparé peut être stocké à température ambiante jusqu’à 24 heures, entre 2 et 8°C jusqu’à 5 jours et entre -20°C et -80°C pour des périodes plus longues

• Peuvent être utilisés avec précision sur toutes les plateformes de laboratoire existantes

Échantillons de sang séché

• Non considérés comme risque biologique une fois séchés

• Plus faciles à transporter et pas aussi sensibles au temps et à la température que les échantillons de sang total-EDTA ou de plasma

• Peuvent être préparés à l’aide d’une pipette de précision / échantillon de sang total-EDTA ou de sang prélevé au bout du doigt préparé en utilisant un tube microcapillaire

• Peuvent être préparés à l’aide des cartes de

prélèvement Whatman 903, Munktell TNF, Ahlstrom Grade 226 DBS en fonction des instructions du fabricant

Encadré 3. Type d’échantillons et considérations opérationnelles

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ACHAT DE MATÉRIEL

Il existe trois modes d’acquisition de matériel de laboratoire courants : achat, location et location de réactif (Tableau 3).

Le mode détermine le type de maintenance fourni, et chaque mode implique des factures et des modalités de paiement différentes.

Lorsqu’un accord sur la location de réactif est négocié, il doit détailler les termes du placement d’instruments par les fabricants ainsi que les volumes ou pourcentages de capacités de débit utilisés qui vont déclencher le placement d’instruments additionnels, sans frais supplémentaire. La

formation du personnel de laboratoire sur l’entretien et l’utilisation correcte du matériel doit être explicitement demandée lors de la négociation.

Les scientifiques de laboratoire et les fabricants sont conjointement responsables d’une bonne stratégie de maintenance préventive, toutefois le niveau d’effort et le temps consacré pour ces deux groupes peuvent varier en fonction du mode d’acquisition du matériel. La fréquence et le type de maintenance (préventive, réparation, étalonnage et mises à jour des logiciels) et/ou le remplacement du matériel doivent être détaillés dans tout contrat signé avec une société.

Tableau 3. Mode d’acquisition de matériel de laboratoire

Achat Location Location de réactif

Peut entraîner un coût actualisé Le coût total est supérieur à celui de l’achat du fait que le coût du matériel est compensé par le coût des réactifs

Le prix total est supérieur à celui de l’achat mais le coût mensuel est prévisible

Le coût du réactif peut être moins

important Le prix du réactif peut être négocié

séparément

Le coût du réactif est supérieur toutefois le coût du matériel, des réactifs et du service est réparti entre chaque test pour la durée du contrat

L’extension de garantie est négociée séparément et constitue un coût supplémentaire au prix d’achat

La garantie du matériel est incluse dans le prix négocié pendant la durée de la location ou du contrat

Pas d’engagement de volume Pas d’engagement de volume si les réactifs sont négociés dans un contrat séparé

Nécessite un engagement de volume précis

Les dépenses d’équipement peuvent être

dépréciées Sans objet

Peut être utilisé comme reprise pour des

modèles plus récents À la fin de la location, le matériel peut être rendu ou échangé contre un modèle plus récent (pas dans tous les pays)

Le matériel appartient au pays Option de rachat à la fin de la location ou du contrat Nécessite une sortie de fonds initiale

importante Nécessite une sortie de fonds initiale minime

Risque d’obsolescence en 5-7 ans Le risque est faible, car la période de location est inférieure à cinq ans L’élimination du matériel utilisé peut être

difficile Le matériel appartient au fabricant qui le récupère à la fin de la location

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PHASE 2 : RENFORCEMENT

MISE EN ŒUVRE PROGRESSIVE DU SUIVI DE LA CHARGE VIRALE

Le renforcement progressif est recommandé pour élargir efficacement la mesure de la charge virale. Cette approche permet de ne pas submerger les réseaux de transport des échantillons ou le personnel clinique et de laboratoire et de collecter des données programmatiques et opérationnelles qui pourront guider et optimiser l’expansion nationale.

Les pays devraient élaborer leur propre stratégie détaillée pour passer au suivi systématique de la charge virale pour chaque personne sous TAR, avec probablement plusieurs technologies au fur et à mesure de l’expansion. L’approche peut être progressive sur la base de plusieurs facteurs (comme la répartition géographique et les capacités existantes), être axée sur les populations prioritaires (4) ou les deux. Par exemple, le programme national de l’Ouganda s’est concentré sur les populations prioritaires dans les zones géographiques clés. Les populations prioritaires pouvant être prises en compte pour la phase initiale incluent les enfants, les femmes enceintes et leurs partenaires, les personnes chez lesquelles on suspecte un échec thérapeutique (sur la base de critères cliniques ou immunologiques) et/ou des personnes sous TAR de deuxième intention. La définition des populations prioritaires nécessite une étroite collaboration et une discussion pour établir un consensus entre les parties prenantes et dépend des directives nationales relatives à l’élargissement du traitement. La décision de passer des populations prioritaires à la population générale repose idéalement sur les données des phases initiales (notamment les informations fournies par le personnel de laboratoire et du site, les administrateurs de programmes, les coordonnateurs du transport des échantillons, etc.) pour permettre une expansion méthodique et réussie.

La planification pour le renforcement progressif devrait inclure un calcul des coûts précis et des analyses financières à chaque étape. Si les pays décident

simultanément de supprimer progressivement le suivi des CD4 pour les personnes sous TAR (4), l’achat de produits, la dotation en personnel et la budgétisation pour les tests des CD4 peuvent être affectés à la mesure de la charge virale.

Au fur et à mesure de l’élargissement du réseau de mesure de la charge virale, la connectivité entre les sites de TAR, les laboratoires et les prestataires de santé posera un autre problème de taille. Il faudra également envisager de nouvelles modalités de connectivité pour permettre aux administrateurs de programmes de suivre et gérer le réseau de mesure de la charge virale afin de garantir la qualité des tests et des soins. En outre, l’amélioration des processus de suivi et d’évaluation permettra d’identifier en permanence les lacunes et blocages des programmes et de

les communiquer aux administrateurs.

De nouvelles technologies sont rapidement introduites pour répondre à la demande croissante de mesure de la charge virale. L’un des plus grands défis consiste à établir un équilibre entre l’évaluation des performances et les caractéristiques opérationnelles, ce qui permettra d’obtenir des résultats précis et de se mettre en conformité avec l’approbation réglementaire. Il est recommandé aux pays d’harmoniser les évaluations et les processus d’approbation réglementaire dans la région. Le programme OMS de présélection des produits de diagnostic in vitro propose une évaluation indépendante de la sécurité, de la qualité et de la performance des technologies de mesure de la charge virale disponibles dans le commerce. Ces données techniques devraient être utilisées pour accélérer l’enregistrement national des tests avec une validation locale des caractéristiques opérationnelles afin de garantir un placement optimal des différents types de technologies, y compris celles qui sont adaptées pour les tests sur le lieu de soins encore en phase d’élaboration.

RESSOURCES HUMAINES

Afin de bien gérer le renforcement de la mesure de la charge virale et de garantir le suivi systématique sans interruption vers d’autres services, il est indispensable d’investir dans les ressources humaines pour garantir des tests et des soins de qualité en continu. Des ressources humaines supplémentaires peuvent être nécessaires entre autres dans les catégories suivantes : personnel de laboratoire, employés chargés de traiter les données, phlébotomistes, chauffeurs, gestionnaires de référentiels, coordonnateurs, formateurs, conseillers et spécialistes des achats. Il est vivement encouragé de recenser les capacités de ressources humaines existantes pour chaque type d’emploi. Cela consisterait notamment à établir la correspondance entre les ressources existantes et les services actuellement dispensés, comme la numération des CD4 et le diagnostic précoce chez le nourrisson, tout en prévoyant les futures cibles de charge virale et les besoins afin d’adapter une approche par étapes pour la mesure de la charge virale.

Le personnel de laboratoire peut voir sa charge de travail évoluer, avec le passage du suivi de la numération des CD4 à celui de la mesure de la charge virale ; cependant, les tests de dénombrement des CD4 restent nécessaires chez les personnes qui ne sont pas encore sous TAR afin de vérifier si elles peuvent en bénéficier (conformément aux lignes directrice de l’OMS), et le temps du personnel devra probablement augmenter au cours des premiers mois de la mise en œuvre de la mesure de la charge virale. Une formation, des conseils et une supervision solides sont nécessaires ; idéalement, un membre du

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personnel de laboratoire expérimenté assume la fonction de coordonnateur pour superviser la mise en œuvre de la mesure de la charge virale.

Les réseaux de laboratoires durables et les laboratoires centraux pour la mesure de la charge virale du VIH et autres analyses spécialisées ont besoin de personnel de laboratoire hautement qualifié, insuffisant dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire. La formation officielle pour les techniciens de laboratoire varie selon les pays, allant d’un certificat à un diplôme universitaire. Un cadre global de gestion des ressources humaines pour la santé visant à répondre aux besoins en personnel de laboratoire spécialisé est très utile pour planifier les besoins en ressources humaines et les attribuer en conséquence. Le cadre de gestion des ressources humaines pour la mesure de la charge virale ne devrait pas être considéré comme une approche autonome mais plutôt être intégré dans le cadre global des ressources humaines pour la santé. Chaque pays a des problèmes de ressources humaines différents, en fonction de sa structure et de son expérience sociopolitiques, de la structure du système de santé, de l’organisation et du financement. Le contexte du pays devrait fournir des informations utiles pour le cadre de gestion des ressources humaines et les politiques de soutien. Il est recommandé de procéder à une évaluation initiale pour identifier les principaux éléments des ressources humaines, en gardant à l’esprit que l’augmentation du nombre de tests accroît les besoins en ressources humaines.

Au niveau de la prestation de services, la mesure de la charge virale devrait être intégrée dans le champ d’action existant des agents de santé ainsi que dans les processus de prestation de services des établissements de soins. Les capacités en ressources humaines devraient également être cartographiées à ce niveau afin de garantir une dotation en personnel suffisante, car beaucoup de nombreux pays ont des problèmes dans ce domaine depuis longtemps.

Des infirmiers, conseillers en matière d’observance, agents de proximité, phlébotomistes et techniciens de laboratoire supplémentaires peuvent être nécessaires pour soutenir la mise en œuvre de la mesure de la charge virale et les services cliniques associés. Les principales questions opérationnelles à différents niveaux de prise de décision (national, district, établissements et départements) devraient être examinées et mobiliser les responsables de tous les types de ressources humaines pour la santé.

FORMATION ET SUPERVISION

Le renforcement de la mesure de la charge virale constituant un changement de paradigme dans le suivi du TAR pour de nombreux pays, des plans de formation et de communication détaillés sont nécessaires pour garantir la diffusion d’informations précises (cliniques, de laboratoires et stratégiques), à toutes les parties prenantes y compris les employés de la chaine d’approvisionnement et les agents communautaires. Les plans de formation pour chaque type d’agent devraient inclure une formation initiale, des dispositions pour une formation répétée

comme l’exige la rotation du personnel ainsi que des cours de remise à niveau et une formation de compétence.

La formation doit également inclure des documents clairs, comme des protocoles opératoires normalisés de laboratoires, des aide-mémoire, des guides sur l’encadrement positif et le mentorat ainsi que affiches de communication pour les patients et les communautés. Il convient de veiller à l’harmonisation des documents pour éviter la confusion et une mise en œuvre fragmentée.

Avant la formation, tous les documents cliniques et de laboratoire pertinents (protocoles opératoires normalisés des laboratoires, fiches des patients, registres de TAR, formulaires de demandes d’analyses et protocoles opératoires normalisés des établissements) devraient être examinés et mis à jour afin d’optimiser l’utilité pratique de la formation et de veiller à ce que le personnel puisse recueillir les données, les interventions et les résultats relatifs à la mesure de la charge virale.

Personnel de laboratoire

Pour le personnel de laboratoire, la formation doit être axée sur la manipulation et le traitement adaptés des échantillons afin de garantir l’exactitude des résultats d’analyse. La formation doit être régie par des protocoles opératoires normalisés qui ont été examinés et approuvés par les responsables du laboratoire et de l’assurance qualité. Tous les membres du personnel de laboratoire doivent être correctement formés et considérés comme compétents pour effectuer les tâches qui leur incombent, notamment une combinaison d’activités incluant souvent la manipulation d’échantillons (réception et enregistrement, traitement et analyse, transport et stockage), données et support technique, etc.

La formation devrait porter précisément sur les critères pour accepter ou rejeter les échantillons mais aussi sur la communication de suivi avec les sites de prélèvement et si possible les transporteurs en cas de mauvaise qualité des échantillons. Les protocoles opératoires normalisés, également abordés pendant la formation, devraient contenir un élément sur la résolution de problèmes, avec une surveillance et une orientation permanentes de la direction du laboratoire.

Outre la formation nécessaire pour le personnel de

laboratoire, une formation ciblée s’impose pour les groupes prioritaires suivants : agents de soins de santé cliniques, conseillers en matière d’observance, personnes vivant avec le VIH, agents communautaires de proximité et autres parties prenantes et conseillers nationaux et régionaux.

Agents de santé cliniques (médecins, personnel clinique infirmiers et sages- femmes)

Les agents de santé cliniques jouent un rôle essentiel dans le recours à la mesure de la charge virale, c’est pourquoi la formation doit faire en sorte qu’ils comprennent les

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avantages de cette mesure (notamment la simplicité accrue de l’interprétation par rapport au suivi immunologique) ainsi que les implications pour améliorer la prise en charge du patient. Elle doit comprendre des conseils sur la communication de message clairs relatifs à la justification de la mesure de la charge virale, le respect de l’algorithme clinique de la charge virale, l’interprétation des résultats pour la prise en charge clinique, l’enregistrement du suivi ainsi que la promotion de l’observance du TAR et de la continuité des soins. Grâce à des protocoles de communication et des documents clairs, les agents de santé apprennent à transmettre aux personnes sous TAR des messages importants leur permettant de comprendre les résultats de la charge virale et les étapes ultérieures des soins et du traitement. Des prestataires formés à dispenser d’excellents conseils sur la mesure de la charge virale et les résultats peuvent donner aux personnes sous TAR les moyens et l’envie d’observer le traitement et de s’investir dans leurs résultats sanitaires. Dans les pays qui sont récemment passés au TAR à vie pour les femmes enceintes et allaitantes (anciennement « option B+ »), de nombreux prestataires dans le domaine de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant ayant une expérience limitée dans le suivi et la prise en charge du TAR sont désormais chargés de fournir des services thérapeutiques complets ; un soutien supplémentaire pour ces agents de santé peut donc s’avérer nécessaire pour veiller à ce que la prise en charge des patients ne soit pas mise en péril dans le passage au suivi de la charge virale.

La formation doit inclure de nombreuses études de cas pratiques pour permettre aux participants de connaître les scénarios cliniques courants dans l’interprétation des résultats de la charge virale. Il faudrait également encourager les sites à élaborer une approche structurée spécifique aux établissements pour le passage au TAR de deuxième intention (comme des discussions d’équipes pluridisciplinaires et un suivi renforcé).

Conseillers en matière d’observance

L’adoption d’un suivi systématique de la charge virale aura un impact significatif sur la fréquence, l’intensité et le contenu des sessions de conseils en matière d’observance.

Les conseillers en matière d’observance jouent un rôle essentiel dans toute stratégie de mesure systématique de la charge virale : des études ont montré que jusqu’à 70 % des personnes avec une charge virale détectable pouvaient parvenir à la suppression de la charge virale par une meilleure observance, ce qui évite un passage coûteux au TAR de deuxième intention. Plutôt que de donner des conseils normalisés sur l’observance à chaque personne sous TAR, les conseillers devraient avoir le matériel et la formation nécessaires pour apporter des conseils plus précis et une aide ciblée aux personnes dont les résultats de la charge virale indiquent qu’elles sont potentiellement non-observantes. Cela devrait inclure un algorithme normalisé de sessions d’observance avant de répéter la mesure de la charge virale ou de passer au TAR de deuxième intention.

Personnes vivant avec le VIH, travailleurs communautaires et autres parties prenantes (dirigeants locaux, pairs conseillers et groupes de soutien familial)

L’éducation sur la valeur et l’utilité de la mesure de la charge virale est essentielle pour la réussite d’un programme de mesure de la charge virale. Nombre de personnes vivant avec le VIH et d’acteurs communautaires sont généralement focalisés sur les CD4 comme marqueurs du succès du traitement, c’est pourquoi il convient, lors de l’introduction de la mesure systématique de la charge virale, de leur transmettre des messages clairs sur les avantages de cette mesure, la façon dont elle est liée à l’observance ainsi que la compréhension globale des résultats (détectable contre non détectable). Cela peut être particulièrement important dans les programmes qui interrompent la numération des CD4 chez les personnes sous TAR. Il est essentiel d’obtenir le soutien des établissements et de la communauté en faisant en sorte qu’ils comprennent les avantages de la mesure de la charge virale et son interprétation pour créer et maintenir la confiance des personnes vivant avec le VIH et de la communauté en la qualité des services. Cela permet également d’obtenir le soutien pour un suivi renforcé et d’autres activités d’observance chez les personnes avec une charge virale détectable. Les individus et les communautés qui comprennent la mesure de la charge virale peuvent être plus motivés pour observer le traitement et s’investir dans des résultats sanitaires positifs

Conseillers nationaux et régionaux

Étendre la mesure de la charge virale systématique et veiller à la bonne mise en œuvre du plan de renforcement nécessite une étroite supervision au niveau des

établissements et des laboratoires afin d’éviter toute mauvaise interprétation ainsi que le non-respect des protocoles opératoires normalisés. La formation des conseillers devrait inclure la dispense de conseils sur l’encadrement positif au niveau du site à différents types d’agents de santé (avec des mesures correctives si nécessaire), la reconnaissance des sites très performants et la collecte de données sur la mise en œuvre de la mesure de la charge virale sur le site pour informer le programme national des progrès accomplis. Les conseillers devraient utiliser une approche structurée qui comprend des listes de contrôle, l’examen des dossiers médicaux et des modèles de visites normalisés, y compris un journal de surveillance du site qui reste dans l’établissement.

SYSTÈME DE GESTION DE LA QUALITÉ

Afin de préserver la qualité des tests lors de l’élargissement de la mesure de la charge virale, il convient de renforcer les systèmes de gestion de la qualité et le réseau de mesure de la charge virale (Encadré 4). Chaque pays devrait avoir