Images en Dermatologie
•Vol. X - n° 4
•juillet-août 2017 128
L’interface
Cas clinique
Une ulcération vulvaire chronique
A vulvar chronic ulceration
L. Dehen (Service de dermatologie, hôpital Bichat, AP-HP, Paris)
U ne patiente de 34 ans, d’origine ivoirienne, consulte pour une vaste ulcération vulvaire douloureuse évoluant depuis 3 mois. La patiente n’a pas d’antécédent particulier ; elle n’a aucun suivi médical et ne prend aucun médicament.
Observation
L’ulcération touche la petite et la grande lèvre gauches ; son fond est propre, sa bordure polycyclique (fi gure 1) . La muqueuse vulvaire périlésionnelle est normale.
Les aires ganglionnaires sont libres, l’état général est conservé. L’examen du reste du tégument et la muqueuse buccale sont normaux. La patiente n’a pas de rapport sexuel depuis 1 an et n’est pas retournée en Afrique depuis 10 ans.
Dans l’hypothèse d’une ulcération infectieuse, des prélèvements locaux bactério- logiques et virologiques ainsi qu’une sérologie syphilitique et une sérologie VIH sont réalisés. Dans l’attente des résultats, un traitement per os par 2 comprimés/jour de valaciclovir 500 mg est prescrit. Une semaine plus tard, l’ulcération est cicatrisée à 80 %. La culture virale pour herpès simplex HSV-2 est positive, les cultures bactério- logiques et le TPHA-VDRL sont négatifs. La sérologie VIH est positive. Huit jours supplé- mentaires de traitement à l’aciclovir per os achèvent la cicatrisation de l’ulcération.
Discussion
Une ulcération excédant 1 mois sans tendance à la guérison défi nit une ulcéra- tion génitale chronique. Ces ulcérations chroniques connaissent plusieurs étiolo- gies chez les patients séropositifs pour le VIH, au premier rang desquelles l’herpès chronique (1) . L’herpès génital chez le sidéen se présente volontiers comme une lésion ulcérée extensive nécrotique et douloureuse, qui n’est pas nécessairement précédée d’épisodes cliniques antérieurs d’herpès. Le diagnostic est confi rmé par la culture virale et PCR pour HSV-2 et HSV-1. Parallèlement, des sérologies syphi- litiques (TPHA-VDRL) et un prélèvement bactérien local (Haemophilus ducreyi, Chlamydiae trachomatis) permettent d’écarter une co-infection.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic d’une ulcération génitale chronique chez le patient atteint du VIH comporte les autres causes d’ulcération infectieuses précitées, mais aussi le carcinome épider- moïde, qui peut avoir le même aspect clinique (fi gure 2) . Si les cultures et la PCR virales et bactériennes sont négatives, et en cas d’échec du traitement antiviral, une biopsie doit être réalisée afi n d’éliminer une origine néoplasique ou mycobactériologique. L’histologie permet de retrouver l’effet cytopathogène caractéristique en faveur de l’origine virale.
Elle permet d’éliminer une prolifération carcinomateuse ainsi qu’une mycobactériose.
En l’absence d’argument en faveur d’une cause infectieuse ou néoplasique, le diagnostic sera celui d’une ulcération aphteuse non spécifi que au VIH , diagnostic d’exclusion (2) . En cas d’herpès confirmé par les cultures virales, la sensibilité de la souche à l’aciclovir doit être testée. En effet, les souches mutantes par défi cit en thymidine kinase sont fréquentes chez les patients immunodéprimés. Le traitement de l’herpès chronique repose sur l’aciclovir en cas de souche sensible et sur le foscarnet ou cido- fovir (topique ou i.v.) en cas de souche mutante défi ciente en thymidine kinase (1) .
IILégendes
Figure 1. Herpès chronique vulvaire.
Figure 2. Carcinome épidermoïde vulvaire.
Ulcération vulvaire chronique
• Herpès vulvaire chronique • VIH
Vulvar chronic ulceration • Vulvar chronic herpes • HIV
L. Dehen déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1.
Wauters O, Lebas E, Nikkels AF. Chronic muco- cutaneous herpes simplex virus and varicella zoster virus infections. J Am Acad Dermatol 2012;66(6):e217-27.
2.
Bandow GD. Diagnostis and management of
vulvar ulcers. Dermatol Clin 2010;28(4):753-63.
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Cas clinique
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