La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 353 - avril-mai-juin 2018 | 35
CAS CLINIQUE
▲ Figure 1. Cavité orale et oropharyngée après ponctions et avant chirurgie : médialisation des amygdales et bombement des piliers antérieurs et du voile (flèches noires), sans franche asymétrie oropharyngée.
▲ Figure 2. Tomodensitométrie de l’oropharynx : en fenêtre tissulaire après injection de produit de contraste : phlegmon/abcès périamygdaliens bilatéraux : images hypodenses bilatérales avec rehaussement périphérique, de 16 x 25 x 44 mm à droite (flèche blanche) et 22 x 26 x 45 mm à gauche (flèche noire), situées en dehors des amygdales palatines. A - En coupe transversale. B - En coupe frontale.
A B
▲ Figure 3. Aspect postopératoire à gauche (flèche noire) : drainage et amyg- dalectomie extracapsulaire bilatérale par dissection.
Phlegmon périamygdalien bilatéral
Bilateral peritonsillar abscess
N. Simondet*, C. Farah*, É. Bois*, M. François*
* Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale pédiatrique, hôpital Robert-Debré (AP-HP), Paris.
L
es phlegmons périamygdaliens sont définis par la formation de collections purulentes dans l’espace périamygdalien, localisé entre la capsule fibreuse de l’amygdale palatine médialement et le muscle constricteur supérieur du pharynx latéralement (1-4). Les phlegmons sont habituellement unilatéraux, complication évolutive d’une angine aiguë (1-3). Nous vous présentons ici un cas de phlegmon périamygdalien bilatéral, beaucoup plus rare (5).O b s e r v a t i o n
Un adolescent âgé de 15 ans a été admis pour une dysphagie fébrile aux solides et aux liquides évoluant depuis une semaine, avec aggravation secondaire en aphagie. Elle était associée à une hypersialorrhée et une voix couverte (voix de “patate chaude”). La tolérance respiratoire était bonne. L’interrogatoire ne notait pas d’antécédent particulier, pas d’immunodépression notamment, ni de prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Il avait bénéficié d’une antibiothérapie intraveineuse (i.v.) par amoxicilline-acide clavulanique (150 mg/kg/j) et clindamycine (30 mg/kg/j) commencée 24 heures plus tôt dans un autre centre.
L’examen clinique retrouvait un trismus à 2 cm avec une médialisation des amygdales palatines, un bombement bi - latéral du pilier antérieur et du voile, sans franche asymétrie oropharyngée (figure 1). La filière laryngée était libre à la naso- fibroscopie. L’examen cervical retrouvait une polyadénopathie bilatérale, inflammatoire, sans signe de cellulite cervicale.
Le patient présentait un syndrome inflammatoire biologique marqué avec une hyperleucocytose à polynucléaires neutro- philes (PNN) [globules blancs : 31 000/mm3, PNN : 24 200/
mm3] et une CRP élevée (162 mg/l).
Devant la sévérité de ce tableau clinique, une tomodensitométrie (TDM) cervico-faciale avec injection de produit de contraste a été réalisée. Celle-ci a montré la présence de phlegmons périamygdaliens bilatéraux de 16 x 25 x 44 mm à droite et 22 x 26 x 45 mm à gauche (figure 2).
Mots-clés
Phlegmon périamygdalien – Bilatéral
Keywords
Peritonsillar abscess – Bilateral
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CAS CLINIQUE
Dans un premier temps, une ponction a été réalisée sous anes- thésie locale, en consultation, ramenant 3 ml de liquide purulent à droite et 1 ml à gauche.
Le drainage étant insuffisant sous anesthésie locale, une amyg- dalectomie extracapsulaire bilatérale par dissection a été réalisée sous anesthésie générale. Les constatations peropératoires ont confirmé la présence de collections purulentes bilatérales situées dans l’espace périamygdalien (figure 3, p. 35).
La culture du prélèvement bactériologique est revenue positive à Fusobacterium necrophorum sensible à l’amoxicilline-acide clavulanique.
Les suites postopératoires ont été simples, l’évolution clinicobiologique favorable autorisant une sortie deux jours après l’intervention chirurgicale, après reprise d’une alimentation orale par régime mixé froid. Le patient a ensuite suivi un traitement antibiotique oral par amoxicilline-acide clavulanique (1 g x 3/j) pendant 10 jours au total. Il n’y a eu aucune complication post- opératoire (ni chute d’escarre ni fièvre).
D i s c u s s i o n
Les cas de phlegmons périamygdaliens compliquant une angine aiguë sont très fréquents (1, 3), atteignant principalement les adultes et les enfants de plus de 10 ans (1). Chez les enfants, leur incidence est de 14 à 20 cas pour 100 000 (1, 7).
À ce jour, la fréquence des phlegmons périamygdaliens bilaté- raux n’est pas connue, notamment dans la population pédia- trique (1-4). Historiquement, plusieurs séries d’amygdalectomie bilatérale pour un phlegmon supposé unilatéral ont retrouvé des phlegmons bilatéraux dans 1,9 à 24,1 % des cas. Selon ces séries, l’incidence globale des phlegmons périamygdaliens bilatéraux serait de 4,9 % (3, 5).
La présentation clinique des phlegmons périamygdaliens bilatéraux est souvent atypique, ce qui rend le diagnostic difficile (1, 2, 5).
Les signes classiques d’asymétrie oropharyngée d’un phlegmon périamygdalien unilatéral : le bombement unilatéral du pilier antérieur, la déviation de la luette et l’otalgie réflexe unilatérale sont absents (3, 5).
L’aspect de l’oropharynx, en cas de phlegmon bilatéral, peut évoquer une angine aiguë bactérienne, une mononucléose infectieuse et,
plus rarement, une hémopathie comme un lymphome (1-5). Néan- moins, dans ces cas, il n’y a pas de trismus. Devant un trismus fébrile sans signes inflammatoires unilatéraux intrabuccaux, la plupart des auteurs préconisent la réalisation d’une tomodensitométrie cervi- co-faciale avec injection de produit de contraste (3, 5). Elle permet de faire le diagnostic positif de phlegmon péri amygdalien bilatéral et de rechercher les complications locorégionales possibles (6) : extension aux espaces rétro/parapharyngés, au médiastin, à l’épi- glotte et au larynx et thrombophlébite de la jugulaire interne (syndrome de Lemierre) [2, 4, 6].
Le principal risque de cette pathologie étant la détresse respiratoire aiguë, il est primordial d’assurer la liberté des voies aériennes supérieures avant toute prise en charge thérapeutique (2).
La plus grande majorité des phlegmons périamygdaliens présentent une flore polymicrobienne aéro-anaérobie (1-3). Les germes aérobies les plus fréquemment retrouvés sont le Staphylococcus aureus et le Streptococcus viridans, alors que le Fusobacterium necrophorum et Bacteroides sont les plus communs des germes anaérobies (1-4).
Actuellement, il n’existe pas de consensus sur la prise en charge thérapeutique des phlegmons périamygdaliens (2). Certains auteurs recommandent une antibiothérapie initiale seule dans un premier temps et proposent d’intervenir chirurgicalement, en cas d’évolution défavorable à 48 h du début du traitement médical, dans des cas sélectionnés : patient immunocompétent sans maladie systémique avec un phlegmon périamygdalien du pôle inférieur (3, 8, 10).La plupart des auteurs admettent que la ponction à l’aiguille ainsi que l’incision drainage sont les prises en charge les plus utilisées et sont toutes aussi efficaces (3). Quant à l’amygdalectomie bilatérale extracapsulaire en urgence, elle serait une procédure sûre et fiable pour les phlegmons bilatéraux, chez les patients immunodéprimés, ou en cas d’absence de réponse à une antibiothérapie initiale ou à l’incision drainage (3, 9).
L’évacuation de l’abcès permet une résolution rapide de la maladie et une durée d’hospitalisation écourtée. Dans le cas de notre patient, nous avons choisi de réaliser une amygdalectomie bilaté- rale extracapsulaire en dissection d’emblée étant donné le volume des abcès, le faible rendement des ponctions et le risque obstructif
ventilatoire. ■
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
1. Seerig MM, Chueiri L, Jacques J et al. Bilateral peritonsillar abscess in an infant : an unusual presentation of sore throat. Case Rep otolaryngol 2017;2017:4670152.
2. AlAwadh I, Aldrees T, AlQaryan S et al. Bilateral peritonsillar abscess: A case report and pertinent literature review. Int J Surg Case Rep 2017;36:34-7.
3. Papacharalampous GX, Vlastarakos PV, Kotsis G et al. Bilateral peritonsillar abscesses:
a case presentation and review of the current literature with the regard to the controversies in diagnosis an treatment. Case Rep Med 2011;2011:981924.
4. Lin YY, Lee JC. Bilateral peritonsillar abscesses complicating acute tonsillitis. CMAJ 2011;183:1276-9.
5. Simons JP, Bransteller BF, Mandell DL. Bilateral peritonsillar abscesses: case report and literature review. Am J Otolaryngol 2006;27:443-5.
6. Pham V, Gungor A. Bilateral peritonsillar abscess: case report and literature review.
Am J Otolaryngol 2012;33:163-7.
7. DK Kim, JW Lee, Na YS et al. Clinical factor for successful nonsurgical treatment of pediatric peritonsillar abscess. Laryngoscope 2015;125:2608-11.
8. Su WC, Hsu WC, Wang CP. Inferior pole peritonsillar abscess successfully treated with non-surgical approach in four cases. Tzu Chi Med J 2006;18:287-330.
9. Mehanna HM, Al-Bahnasawi L, White A. National audit of management of peritonsillar abscess. Postgrad Med J 2002;78: 545-8.
10. Licameli GR, Grillone GA. Inferior pole peritonsillar abscess. Otolaryngology head and neck surgery 1998;118:95-9.
Références bibliographiques
