Les-SDB-du-tronc-PPT

Les Séquelles de brûlure du tronc

Dr Mahrouch El Mehdi

Service de chirurgie réparatrice, plastique et brûlé

CHU Mohammed VI, Marrakech 24 Novembre 2020

Introduction

´ Déficit cutané ou « PDS virtuel » a type de bride, placard cicatriciel due a une cicatrisation pathologique survenant a la suite d’une brulure avec ou sans retentissement

´ Type : Par Hypertrophie/ rétraction ++ > Mineurs / Destruction tissulaire

´ Variable : Bride localisé --- Placard cicatriciel majeur ++

´ Gravite de la brulure + TTT initial

>

´ Problème chez l’enfant : croissance + développement mammaire harmonieux

Intérêt ?

´ Tronc= carrefour entre Creux ax ; cou, abdomen

´ Retentissement fonctionnel (Abduction)+ esthétique

´ Sein = symbole féminité ++

´ Méthode nombreuses : choix dicté par classif clinique ++

´ Rééducation du brulé ++

´ Prévention +++

Plan

´ I. Introduction

´ II. Généralités et rappel 1. Histologie de la peau

2. Physiopathologie et constitution des séquelles 3. Anatomie du tronc+ Sein

4. Anatomie fonctionnelle 5. Anatomopathologie

´ III. Diagnostique

1. Diagnostic clinique (TDD) 2. Diagnostic Paraclinique 3. Formes cliniques

´ IV. Traitement 1. But et principes 2. Moyens

3. Indications

´ V. Rééducation fonctionnelle

´ VI. Prévention

´ VII. Conclusion

Histologie de la peau

Brulure superficiel = réépithélialisation harmonieuse et régulière par les kératinocytes de la MB

Derme +++ : Fibroblaste + fibre collagène = Elasticité Brulure Profonde = FD Risque de Séquelle +++

1^e degrés 2^e Superf 2^e Profond

3^e degrés

Physiopathologie

Constitution de la séquelle

´ Tissu de granulation = Fibroblaste !!! = Contraction

Fibroblaste Myofibroblaste (Actine AML) Contraction +++

Synthèse accru de collagène (III)

Cytokine pro-inflammatoire (TNF) Hyperangiogenése

Fibrose cicatriciel == Rétraction et attraction tissu voisin Matrice extracellulaire désorganisé

Collagène I +++

Bourgeon « pathologique »

Hypertrophie/ Rétraction

Phase proliférative : 6 mois

Phase maturation : 6mois - 2 ans ++

Maturation cicatriciel ?

´ Pas synonyme de guérison !!

´ Arrêt de l’inflammation + stabilité +++

´ Moyenne = 18 mois

´ Evaluation = souplesse / absence d’ érythème après douche / récupération partielle sensibilité

Facteurs de risque ++

´ Brûlures profondes (2e/3^e) : destruction total dermo-epidermique = Fibrose ++

´ Environnement sous tension (Etirement= zone fonctionnel) = Rétraction

´ Terrain prédisposé ++ (Phototype)

´ Cicatrisation dirigée > 12 j = Risque d’hypertrophie important

´ Cicatrisation dirigée > 21j = incontournable

´ TTT initial ++ = Avulsion jusqu’à l’aponévrose !! Excision de la PAM !! ; Greffe peau mince;

Déterminant de la qualité d’une cicatrice ?

´ 1- Terrain de chaque individu

´ 2- Topographie de la lésion

´ 3- L’importance de l’atteinte initial

Anatomie du tronc

Paroi antérolatéral

´ Limite : latéralement : Creux ax ; haut : sus clav + Cou ; en bas : Abdomen

´ Peau : fine, souple --- latéral

adhérente, ancré ++ --- Sternal

´ Tissu cellulaire sous cutané : fin - Aponévrose ++

´ Plan musculaire : - Antérieur: grand pectoral/sous- clavier/petit pectoral

Ø -Latérale : superficiel : grand dentelé moyen : muscles intercostaux.

profond : muscles sous-costaux Anatomie

Paroi postérieur

´ Superficiel : GD, trapèze, élévateur de la scapula et rhomboïde

´ - Plan intermédiaire : les muscles dentelés postéro-supérieur et postéro- inférieur.

´ - Plan profond : érecteurs du rachis, transversaires-épineux,

interépineux et inter-transversaires.

´ Peau : mince/ souple

´ Tissu graisseux /Tissu glandulaire

´ Canaux galactophore = Cellule épithélial = capacité de cicatrisation +++

´ Enfant : glande = 4 mm sous le tissu sous cutanée +++=

Attention a l’excision initial

PAM : plexus sous-dermique

- capillaires périgalactophorique

- branches du cercle artériel qui entoure le mamelon.

Anatomie

Sein

Rapport : Cou/ Creux axillaire

SDB tronc : tracter les régions voisine par 2 éléments ++

´ Insertion mammaire du platysma

- Insertion bord sup aponévrose GP + deltoide (3^e cote )

´ Piliers axillaires

Vascularisation cutanée

´ Perforante IC antérieur = Artère thoracique interne (mammaire interne)

´ Perforante IC postérieur : Portion intercostal de l’artére IC = 5- 6 perforantes musculo-cutanée +++

´ SDB proche de fascias et aponévroses, proximité du pédicule nourricier : la rétraction se fait en direction du pédicule

Anatomie chirurgicale

Ligne de Langer ++

Anatomie fonctionnelle

Anatomie fonctionnelle

´ Cage thoracique = Compliance ++

´ Grill costal + muscle intercostaux = Inspiration/Expiration

´ Diaphragme : opposition/synergie avec muscle transverse abdominal ++

´ I respiratoire restrictive !!

´ Proximité de la région : creux axillaire + Cou ++

´ Peau du tronc : sollicité par les mouvement en

« irradiation » (racine des membres + cou)

´ Placard cicatriciel rétractile---à Développement mammaire compromis ++

´ Destruction PAM = allaitement ++

Anatomie fonctionnelle

L’enfant en croissance ??

´ Fille prépubaire : Début de la croissance mammaire = 11- 12 ans +++

´ Puberté/Adolescence: Tissu adipeux > glande

´ Apres la puberté : croissance glandulaire ++

´ Croissance = Tension maximal perimammaire + Poids du sein

´ Déséquilibre entre : croissance mammaire (distension peau saine) / rétraction cicatriciel --- Distorsion du sein

´ Objectif : Apporter (avant 11 ans) un tissu cutanée de bonne qualité

´ Croissance du rachis = Tension + Difficultés respiratoire

´ = Trouble statique rachidienne =

scoliose, lordose, cyphose +++

Anatomopathologie

Etiologies

´ Fréquente dans notre contexte ++

´ Accident domestique ++

´ Adulte

- Flamme de butane = Tronc ant +/- MS + Creux axillaire

- Contact solide : Chut bain maure (postérieur)

-Electrique : Arc, foudroiement (rare) - Radiothérapie : rare ++

´ Enfant : Ebouillantement ++ = superficiel ++

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Anathomopathologie

´ Isolé: Tronc antérieur ++ > postérieur/

´ Associé au cou

´ Associé aux creux axillaire

´ Sein : PAM/Glande

Selon le siège

Anathomopathologie

´ Superficiel :

- revêtement cutané

- Tissu sous cutanée : qualité ? - respect de l’aponévrose ++

´ Profond :

-Lésion musculaire sous jacente ++

Exposition : tendineuse, vsx nerveuse, osseuse - Fonction altéré +++

v Surface : Limité tronc / Etendu paroi abdominal en bas +++

Selon l’étendu

Classification Séquelle mammaire

´ Type III : Glande mammaire détruite/ placard cicatriciel inextensible. Rare +++ ( carbonisation )

Type I : PAM + glande conservée + attraction par rétraction cutanée périphérique (axillaire cervicale, thoracique )

Type II : Glande conservée (palpable) + déformé

(aplatie/comprimé) par un placard cicatriciel de la peau sus-jacente/

PAM déformé /malpositionnée

Diagnostic

Examen clinique

´ Interrogatoire :

- Age +++

- Antcds : Gyneco-obstetricaux ; Vsx (HTA, Diabète ), Epilepsie , mode de vie (sportif ?), psychiatrique (délire…), Allaitement et désir de grossesse

- Brulure initial : Date, mécanisme, profondeur ,

- TTT initial +++ = Excision/ Avulsion aponévrotique +=, délai de cicatrisation >

21j; surinfection ? greffe cutanée ? Excision de la PAM ? - Etat du sein avant la brulure ?? ++

TDD: « SDB de la région mammaire chez une adulte »

Examen clinique

´ Examen de la séquelle :

- Apprécie : Bride isolé ou placard rétractile ++attitude antalgique, déplacement des repères anatomiques, état des plis naturels.

blanchiment; aspect inflammatoire ; Ulcération,

o Palpation ++ = Cordon dure/ Souple ? induration ; - étirement cicatriciel direct / divergent / torsion

- « Palper-rouler » = manœuvre de décollement des plans profonds (adhérence)

- Structure : Maille de greffe (Mesh); surface inhomogène

- Pigmentation : dyschromie ; hyperkératose

Examen clinique

´ Examen du sein :

- Glande conservée ou non - Déformation ? aplati

- Volume ? hypotrophie ? - Position du Sillon SM ++

- Symétrie (mesure) ?

- Peau saine perilésionnel ?

- PAM = présente / détruite ?

Examen clinique

Examen régional :

-

Creux axillaire : bride associé ou non ? Pilier ?

== Stade d’achaueur / Examen fonctionnel +++

(Abduction )

- Cou : Unité horizontale ou verticale ? Flexion/

extension du cou

´ Capital cutanée : Zone donneuse greffe ++

´ Zone donneuse de lambeau ++: dorsal , abdominal

Examen clinique

Examen clinique

Bilan lésionnel totale doit répondre a 3 questions ?

Purement cutané ? Quand opérer ?

Maturation cicatriciel ++

Glande : Préservée ? Volume/ Position;

= Geste secondaire PAM

Examen Paraclinique

´ Ulcération/ Issu de Pus = Prélèvement locaux

´ EFR : Si séquelle majeur circulaire du tronc !

´ Rx standard : Rachis (troube statique: scoliose…)

´ Sein : Mammographie / Rx standard ++

´ Préopératoire : CPA/ VPA - Bilan biologique complet - Groupage : Saignement

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Formes cliniques

´ Séquelle simple : - Bride isolé

- Plan Cutanée, ++

- Fonction conservée ++

´ Séquelles complexe : - Circulaire: Ant et post

- Association régions +++ : Cou, creux axillaire , abdomen - Fonctions normal altéré ++

v Selon l’étendu

´ Ebouillantement : superficielle

´ Développement mammaire ++

´ Classification des séquelles identique : PAM ++

´ Association creux axillaire fréquente : traction sur la PAM ++

´ Objectif : Apporter (avant 11 ans) un tissu cutanée de bonne qualité

v Chez l’enfant ++

Formes cliniques

´ Hypertrophie : Epithélialisation +Inflammation longue

- Souvent : 3^e/4^e mois

- Dure, monobloc, sans pli, adhérente au plan profond / Relief ++

- Pli dermique convergent = diagnostic = douleur+ érythème

v Types de séquelles

´ Mineur : Ancrage = Adhérence en patte d’oie, dure

´ Dyschromie: hyperpigmentation (peau claire)/ hypopigmentation (peau foncée) - Dysesthésie

´ Après greffe = Placard en filet ++

Formes cliniques

´ Sujet âgé +++

´ Tabagisme chronique : impact sur la cicatrisation

´ AVP : syndrome frontal ++ , lésion associé ? (polytraumatisme )

´ Neurologique : - Paraplégie

- Epilepsie : Brulure thermique++

´ Psychiatrique :

- préexistant au traumatisme ??

- conditionne le TTT et la gestion post opératoire

v Selon le terrain

Traitement

Traitement

1- Rétablir une fonction normal

2-Relacher la tension/ rétraction + apporté une peau saine 3- Retrouver une esthétique mammaire satisfaisante

4- Chez la fille prépubaire : permettre un développement harmonieux de la glande mammaire

5-Permettre une bonne rééducation fonctionnel + reinsertion

But

Respect de principes fondamentaux

´ 1- Privilégié apport de peau local : Greffe, lambeau locaux, expansion ++

´ 2- Enfant : Apport cutanée avant le développement mammaire

´ 2- Incision : bas ++ Sillon SM , latérothoracique

´ 3 - Si association (creux ax, cou) : Intégré chaque geste dans

un Planning de reconstruction ++

´ Objectif : avant la chirurgie si séquelle mineur / après la chir pour consolider un résultats +++

´ Préssothérapie : Rigide/ Elastique (Vêtement compressif)

´ Corticothérapie locale : injection intracicatriciel ++

´ Silicone : plaque ( surface limité) ou Gel

´ Crénothérapie: au stade initial de la cicatrice

´ Soin cosmétologique : Laser, relissage cutanée

Moyens

o Médicaux/ Complémentaire

Moyens

´ Plasties locales

´ Expansion cutanée ++

´ Excision/ Greffe: cutanée/ Derme artificiel

´ Lambeaux locaux : Lambeau fascio-cutané Latérothoracique

´ Lambeaux Régionaux : Grand dorsal ++

´ Chir de reconstruction mammaire : Prothèse, Lipofilling;

PAM

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o Chirurgicaux

´ Vêtement compressif du tronc

´ 3 mois ++

´ 23h/24 ++

´ Jersey tubulaire élastique sur mesure ++

´ Pas trop serrer Ni trop souple !

´ A changer si usé +

Plaque /gel de Silicone ++

Si séquelle limité et petite surface ++

Diminue l’ œdème et la tension

Corticothérapie locale

´ Injection Intracicatriciel ++

´ Aiguillle fine

´ Chaque 15 j / 4 ou 5 séance puis

réevaluation clinique ++

Moyens

- Plexus dermique ++/ Nécessite une réserve cutané - Rapport longueur/ Largeur < 1,5

- Décollement cutanéo-graisseux ++

- Plastie en Z/ Trident / VW

- Lambeau en IC : creux axillaire ++

´ Avantages : simple, texture cutanée identique; pas de dissection pédiculaire.

´ Inconvénients , Nécessite capitale cutané intact (échec si cicatrices, adhérences, œdème,

contusion)

o Plasties locales

´ Prothèse placé sous une large zone de peau saine ++++

´ Sus clav / Abdominal

´ Cycle opératoire long : 2-3 mois

´ Remplissage : Hebdomadaire

´ Lambeau d’avancement expansé = laterothoracique

; Abdominal++

´ Avantages : Apport de peau saine (enfant++) ;

o Expansion cutanée

4 ans après Prothèse + reconstruction PAM

28 ans, SDB Flamme Type II

Expansion abdominal+ thoracique

Excision du placard + 3 prothèse 1 ans après : Lambeau

d’avancement = peau souple permettant le développement mammaire

Moyens

´ Peau cicatriciel excisé + remplacé peau saine ++

´ sous sol bien vascularisé

´ Respect du sillon sous mammaire ++

´ Avec ou sans expansion préalable

´ Peau mince: capital cutané insuffisant

´ GPT : Si absence de peau saine/ au mieux

préalablement expansé = sensibilité, moindre rétraction, esthétique ++ Prélèvement

abdominal ++ (Grande surface)

o Excision/ Greffe cutanée

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Placard thoraco-brachial

Moyens

´ Membrane bicomposite avec couche dermique poreuse tridimensionnelle

´ Néoderme « identique » au derme normal souple, élastique.

´ intégration au sous sol en 3 semaine puis greffe de peau mince

´ Pour qui ? : Placard etendu ++ / lorsque capital cutanée insuffisant

´ Avantages : simples, évite le sacrifice d’un lambeau

´ Inconvénient : 2 temps opératoire ( 3 semaine) ; couteux +++/ risque infectieux ++

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o Excision / Derme artificiel

Homme 40 ans ;

SDB circulaire (immolation) IR restrictive ++

Après 3 ans

Peau plus souple +++

Moyens

o Lambeaux Fascio-cutané locaux

´ Basé sur les perforantes intercostales : Latérale, dorsal, antérieur ++

´ Repère pré-op : perforante (Doppler )

´ Utile : Apporté peau saine en sous mammaire / Segment III

´ Lambeau perforant intercostal antérieur ( AICAP Flap)

´ Lambeau perforant intercostal latéral (« LICAP Flap »)

Moyens

Lambeau de Grand dorsal

- Lambeau musculaire/Musculo-cutané - Type V

- Dominant = Artère thoracodorsal : issu de la sous scapulaire

- SDB Type III avec destruction de la glande ++

- Apporte une peau saine + restaure un volume mammaire +++

- Associé ou non a une prothèse/ Lipofilling

o Lambeaux régionaux

2^e temps : GD + Prothèse

SDB stade III: glande détruite

++ 1^er temps : expansion + LA

´ Scapulaire/ Parascapulaire

´ Fasciocutané

´ Branche cutanée de la circonflexe scapulaire ++

´ Large placard et débridement creux ax postérieur

o Lambeaux régionaux

Moyens

Moyens

´ DIEP libre = si GD impossible

- Bonne vascularisation (gros calibre vsx) -

o Lambeaux libres

´ Enfant : a la fin de la croissance mammaire +++

´ Controlatérale sain = modèle

´ Tatouage

´ Greffe peau totale

´ Meilleur résultat : relief, couleur ++

Mesure préalable future aréole ++

- Prélèvement = inguino-génito-crurale ++

Reconstruction de la PAM

´ Zone a comblé + Zone de prélèvement marqué avant le geste ++

´ Treilli tridimensionnel ++

´ OU ? Tissu sous cutané du plan profond----superf / sous le lambeau

´ Quand ? Placard souple ++

´ 3 séances /3 mois

´ Améliore trophicité locale

Moyens

Ø Lipofilling (TGA)

Indications

Indications

SDB mineurs

´ Hypertrophie localisé : Injection

corticoïde locale ++/Compression +++

´ Dyschromie/ Dysesthésie : Laser

Rééducation fonctionnelle

Objectif

´ Rétablir une fonction et une mobilité adéquate ++

´ Analyser globalement les régions atteintes

´ Prévenir / Consolider un traitement chirurgical

´ Permettre une réinsertion socio-professionnel du patient ++

Rééducation

´ Tronc + creux axillaire :

-capacité cutané maximal du creux

- Attelle thoraco-brachial MS en abduction 90 ° pouce au zénith

- Corset de Milwaukee

´ Tronc + cou =

- Associé Minerve semi rigide

Rééducation fonctionnelle

Fille / Femme

´ Avant la poussé mammaire:

- guider la croissance ++

- pression basse : Plaque souple sur moulage

´ Après la croissance mammaire :

- Plaque semi-rigide moulé sur le soutien gorge ++

- Soutien gorge sur mesure avec appui sous

mammaire

Prévention

Comment prévenir leurs apparition ?

´ Excision initial : Econome ++++ préserver les tissu sain (Aponévrose) ++

´ Pas de traction intempestive sur bride en constitution

´ Court circuité le bourgeonnement ++ = Excision/greffe précoce

´ Immobilisation : Attelle/ orthèse ++

Prévention

Comment ralentir l’évolution ?

´ Préssothérapie : Réduire l’apport métabolique aux fibroblastes et limité son évolution= Rigide/ Elastique (Vêtement compressif)

´ Corticothérapie locale : injection intracicatriciel ++

´ Silicone : plaque ( surface limité) ou Gel

´ Douche filiforme ++

´ Crénothérapie: au stade initial de la cicatrice

´ Soin cosmétologique : Laser, relissage cutanée

´ Protection solaire ++

Conclusion

´ Le thorax = zone « sensible » sur le plan psychologique

´ Impact esthétique majeur chez la femme

´ Prendre en compte la croissance chez l’enfant

´ Planning thérapeutique : Si associé ou Sein( Peau/Volume/

Symétrie/PAM)

´ TTT initial conditionne les séquelles = Respectez les principes ++

´ Prévention primaire : prévenir la brulure !

Merci pour votre attention

´ « Reconstruction of the burned breast ». Peter Dziewulski, Jorge Leon Villapalos.

Total Burn care. Chap 55

´ Traitement chirurgicale des séquelles de brulure. Delphine Voullioume. EMC

´ The versatility of the inter-costal artery perforator (ICAP) flaps Moustapha Hamdi*, Koenraad Van Landuyt, Bob de Frene, Journal of Plastic,

Reconstructive & Aesthetic Surgery (2006) 59, 644–652

´ Traitement des séquelles de brûlures de la région mammaire .J.-P. Comparin, K.

Chekaroua, F. Jacquin, A. Mojallal, J.-L. Foyatier .EMC

´ Rééducation fonctionnelle des brulure du tronc. Echinard. EMC

´ Les séquelles de brulures. E-plastic.fr