Les-lambeaux-de-la-main-PPT

Les lambeaux de la main

Dr YAFI

Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés

CHU Mohammed VI, Marrakech

I-Introduction

•

Lambeau: fragment de tissu vascularisé /autonome et indépendant de la surface sur laquelle il est appliqué.

•

Main : partie distal du MS /

Organe de fonction et d’information

• Lb de la main:1 ere intention /couverture petites pds/palmaire ou dorsale

Plan

I-Introduction

II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication

VII-Points importants

La peau de la face dorsale

Ø

Fine et fragile,

Ø

Protec/on : imparfaite

Ø

Appareil extenseur +ar/cula/ons: immédiatement sous-jacentes.

Ø

souple et extensible flexion des doigts II-Rappel anatomique

II-Rappel anatomique

- tissus cellulaire sous cutané

- réseau veineux superficiel: basilique, céphalique

- système nerfs sensitive : Branche terminal nerf radial + ulnaire

- Aponévrose superf

- Système extenseurs

- Aponévrose profonde

- Arcade dorsal profonde

Face dorsale :

La peau palmaire

Ø résistante et épaisse

Ø Protection: pédicules/appareil tendineux et structures ostéoarticulaires.

Ø fixité :préhension et prises stabilisées

Ø dépourvue d'appareil pileux/comporte glandes sudoripares.

Ø Centre de la paume: triangle (pli d'opposition du pouce,pli palmaire proximal, pli de l'éminence hypothénar=(vascularisation précaire)

II-Rappel anatomique

Pulpe des doigts

Ø

extrémité palmaire des doigts

Ø

++corpuscules sensi4fs :reconnaissance tac4le

Ø

épiderme (stria4ons uniques) :empreintes digitales(meilleure adhérence à la préhension)

II-Rappel anatomique

II-Rappel anatomique

• Face palmaire :

Aponévrose palmaire: moyenne ++

Loge palmaire : interne, moyenne, externe

Sous aponévrose PM = Arcade palmaire superf Plan des fléchisseurs + Muscle lombricaux

Aponévrose profonde

Muscle interosseux

plan osseux

II-Rappel anatomique

Anatomie de la main

Arcade palmaire superficiel

II-Rappel anatomique

Arcade palmaire profonde

II-Rappel anatomique

Arcade dorsale

II-Rappel anatomique

Ø Plusieurs réseau anastomotique :

Ø Face antérieuredes doigts: trèsriche/dépend des 2 artèrescollatérales / trèsvulnérables àla base du doigt.

Ø La peau palmaire :bien vascularisée au niveau des éminences thénar et hypothénaret àla base des doigts en aval du pli palmaire transversal.

Ø milieu de la paume, mal vascularisé

Ø face dorsale :est bien vascularisée/ principaux troncs veineux et lymphatiques

Ø La vascularisation de la peau

Unités fonctionnelles de la main

Commissurales

Palmaire centrale palmaire distale

Unité cutané dorsal

Unité pouce dorsal

Hypothénarienne Thénarienne

Plan

I-Introduction

II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication

VII-Points importants

V-Etape préopératoire

ØPatient: TABAC: arret+++ ;Diabète , HTA

ØPDS /zone donneuse :lésions traumatiques concomitantes/mauvais état vasculaire

ØBilan vasculaire : - TRC de la pulpe +++

- Test d’ALLEN +++ : axe radial+ulnaire ØBilan sensitif :

- Sensibilité́ de protection - Sensibilité́ discriminative

ØBilan paraclinique :prélèvements locaux/

artériographie /echodoppler Øinformer le patient+++

Plan

I-Introduction

II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication

VII-Points importants

Principe generaux

Ø Lambeaux au hasard:

-Peau dorsal++plus d’elasticité - Decollement sous cutané Ø Lambeau pediculées

-Garrot pneumatique

-Dessin: largeur doit dépasse la pds

-Prélèvement du pédicule avec son ambiance cellule graisseuse

-Avant fixation: repositionner le lambeau sur son site donneur et lâcher le garrot

-La tunnelisation n’est pas conseillée - fermeture sans tension

Plan

I-Introduction

II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication

VII-Points importants

Les autoplas4es locales

Ø

AL:LB Cutanés purs

Ø

Differents types :Transposition (Z, LLL) / Rotation/ Avancement

Ø

Avantages:simple/rapide/ faible morbidité/texture iden4que/ pas de dissec4on pédiculaire.

Ø

Inconvénients:souplesse cutanée++

Ø

Indica5ons: pe4tes pds cutanées /face dorsale de la main /espaces commissuraux.

Lambeaux palmaires

Ø Lambeau d’avancement rotation Ø Face palmaire de la 2 eme phalange

Ø Vascularisation : 1 des 2 artères collatérales palmaires Ø Tracé: rectangulaire en L

Ø Limite :-proximale: pli de flexion IPP

Ø -verticale :union peaux palmaire et dorsale.

Ø Dissection :emporte d’un côté le pédicule collatéral en passant en arrière du fascia de Cleland puis au ras du canal digital. Le pédicule controlatéral est dévié

Ø avancement : 1 cm.

Ø Site donneur: greffé en peau épaisse

Ø Avantage :facile/rapide/fiable/même texture/sensible Ø Inconvénients: avancement faible

Ø Indication::petite PDS, triangulaire ou transversale /

Lambeau de Hueston palmaire

Lambeaux palmaires

Ø Lambeau rectangulaire au hasard

Ø Paume de la main

Ø Vascularisation : réseau dermique et sous dermique

Ø Tracé: rectangulaire;l/L3/1

Ø charniere proximale ou distale en fonction de la pds

Ø Dissection :sous cut

Ø Sevrage 3 à 4 semaine

Ø Avantage :simple/fiable

Ø Inconvénients: insensible/temps de sevrage/risque de raideur

Ø indication::impossibilité des autres moyens

Lambeau thenarien

Lambeau dorsale

Ø Lambeau cutané d’avancement rotation

Ø Face dorsale de la phalange proximale ou moyenne de doigts longs

Ø Vascularisation : réseau dermique et sous dermique

Ø Tracé: toute la phalange sauf une charnière latérale

Ø Dissection :respect du péritendon

Ø Site donneur: greffé ou CD peau

Ø Avantage :facile/rapide/fiable/même texture/peu de séquelles

Ø Inconvénients: avancement faible max 1cm

Ø Indication::pds face dorsale doigts; exposition de l’IPP ou de l’IPD

Lambeau de Hueston dorsale

Base anatomique

Ø1 ere artère intermetacarpienne dorsale ,sus ou sous aponévrotique

ØNait de l'artère radiale, dans le fond du dos de la première commissure

ØChemine au-dessus de l'aponévrose du 1 er interosseux dorsal.

ØTerminaison cutanée :dos de la MCP de l'index.

Ø1 ou 2 veines accompagnent

ØInnervation: branche sensitive du nerf radial Lambeau de cerf volant

Lambeau « cerf-volant »

ØLb fascio-cut en ilot

ØVascularisa1on:1 art intermétacarpienne dorsale

ØTracé: - ligne sinueuse sur le trajet de l’artère (origine: angle 1^eret 2 eme metacarpien) - pale@e : face dorsale de P1

Ødissec1on: repérage du pédicule au fond de la 1 ere commissure

Pédicule soulevé avec une bandele@e d’aponévrose du 1 er interosseux dorsal Dissec1on de distal en proximal

Plan de dissec1on :péritendon

ØAvantage: fiable/avancement important/sensible

ØIndica1on: pouce; face dorsale de la main et des MP

Lambeau « cerf-volant »

Base anatomique du lambeau intermétacarpien dorsale

Ø

vascularisation :artère métacarpienne dorsale

Ø

Anatomie variable:1 ere et 2 eme constantes /3 eme et 4 eme inconstantes (remplacée par un réseau artériolaire suprafascial)

Ø

Peut être sus ou sous aponevrotique

Lambeau intermétacarpien dorsale rétrograde

Ø Vascularisation :art intermétacarpienne dorsale

Ø Tracé: - centré sur l’espace intermétacarpien

-ne pas dépasser la ligne carpienne proximale - points pivot entre les têtes métacarpiennes -Palette 2,5 cm

Ø Dissection :-tissu sous cut depuis la palette jusqu’au point pivot /plan de décollement sup -Incision de la pallete ,exposition de l’espace intermétacarpien

-Prélèvement de l’aponevrose du muscle interosseux dorsal

Ø Avantage: arc de rotation important

Ø Inconvénients: fiabilité décroissante du 1 er au 4 eme espace/ dissection délicate/cicatrice sur la face dorsale

Ø Indication: face dorsale des doigts jusqu’à l’ipp

Lambeau commissural

Ø Lb cutanée de rotation

Ø Face latérale des doigts

Ø Limites: -base de la phalange proximale -art IPP

Ø Zone donneuse :greffe

Ø Possibilité :2 lb

Ø Avantage :facile/rapide

Ø Indication: reconstruction d’une commissure

Lambeau latero-digital pour reconstruction d’une commissure

lambeaux palmaires

ØLambeaux de translation

ØParticularité : sensible

ØVascularisation :deux artères collatérales

ØTracé:- rectangulaire

-2 lignes médio latérales jusqu’au pli de flexion MCP

ØDissection: distal en proximal à ras du canal digital en arrière du fascia

ØAvancement :10 a 20 mm

ØZone donneuse :CD/greffe

ØAvantage: simple, fiable, avancement important /sensible

ØInconvénients: raideur art/anomalies unguéales/intolérance au froid

ØIndication: pds pulpaire exclusivement pouce

Lambeau de Moberg et O'Brien

Lambeau de Moberg et O'Brien

Lambeau d'O'Brien

ØLambeau d’avancement en VY

ØPédicule: sous cut /branches ascendantes de l’arcade anastomo9que pulpaire

ØTracé: triangulaire /Base distale/Pointe sur le pli de flexion

ØDissec9on: décollement :face profonde /Sur le plan du périoste puis du péritendon/Incision cutanée puis des travées sous cut

ØAvancement:6à7 mm

ØAvantage: simple/fiable/peu de raideur

ØInconvénients: avancement limité/intolérance au froid /anomalie unguéales

ØIndica9on pe9tes pds distales des pulpes avec exposi9on de l’os (4-5mm).

L’indica9on idéalement: amputa9on passant par la houppe phalangienne.

Lambeaux pulpaires

Lambeau de Tranquilli-Atasoy

Lambeau de Tranquilli-Atasoy

Lambeau musculaire

Ø les lambeaux de muscle lombrical (2^eet 3 e):

Ø rarement utilisés

Ø vascularisation : arcade palmaire sup et l’artere digitale palmaire commune

Ø Avantage: simple; rancon cicatr faible

Ø Inconvénient: couverture étroites

Ø Indication: petites pds de de la paume

Lambeaux hétérodigitaux de type « cross-finger »

Ø Lambeau au

Ø Vascularisation: sous cut

Ø Tracé: rectangulaire

Face dorsale de la 1 ere ou 2 eme phalange

Berges proximale et dorsale:respect des unités fonctionnelles dorsales des art

Ø Dissection: plan du péritendon

Ø Site donneur: greffe

Ø Sevrage 2 a 3 semaine

Ø Avantage: fiable/simple

Ø Inconvénients :insensible;2 eme temps de sevrage; cicatrice sur doigt sain

Ø Indication: face palm 1 ere et 2 eme phalange

Plan

I-Introduction

II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication

VII-Points importants

Etape post opératoire

Ø fenêtre :au travers du pansement si possible Ø Pst non compressif

Ø attelles rigides sur mesure

Ø Membre sur le plan du lit ou légèrement surélevé: drainage veineux

Ø ATB adapté à l’antibiograme/Antalgique Ø Surveillance :quasi horaire le premier jour

Ø Rééducation++:mobilisation le plus tôt possible Ø Soutien psychologique

Long terme:

- fonction +++

- dépister : raideur, rétraction cutané

Plan

I-Introduction

II-Rappel anatomique III-Etape préopératoire IV-Principes généraux V-Différents lambeaux VI-Etape post opératoire VII-complication

VII-Points importants

complication

Ø insuffisance veineuse:cyanose +accéléra4on du pouls . insuffisance artérielle : pâleur +froideur.

Ø souffrance précoce ou immédiate : torsion du pédicule/fermeture compressif/

posture inadéquate /hématome.

- refaire un pansement

- geste local au lit :abla4on d’un point

- reprise chirurgicale: évacuer un hématome/ hémostase

Ø stade plus tardif: nécrosectomie , reposi4onnement du lambeau /lavage pour sepsis.

conclusion

Ø Lb de la main: nombreux Ø Différents types

Ø Couverture :Petites pds de la main /exposition d’éléments nobles Ø Reprise de la fonction+++

Références

1) R. Legré; Les « petits lambeaux » en chirurgie de la main; 23 (2004) 119–

130

2)Schoofs M et al. Couverture cutanée de la main et des doigts. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-700, 2009.

3) Dominique Le Nen; Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

4) J. Bakhach; Lambeaux pédiculés du dos de la main 5)EMCédition 2009

6)http://www.e-plastic.fr

7) Y. El Andaloussi et al , Le lambeau en « cerf-volant » de Foucher (À propos de 12 cas); Chirurgie de la main 26 (2007) 31–34

8)Tubiana et al Voies d’abord chirurgicales du MS