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Place des lambeaux préfabriqués à l’ère de l’allotransplantation

INTRODUCTION

le transfert multi tissulaire en chirurgie plastique réparatrice est d’actualité depuis la greffe de la main et la greffe du visage réalisée en France.

Nous rapportons dans ce travail, à travers 4 cas, notre expérience dans les transferts multi tissulaires après préfabrication de structures.

L’objectif de notre étude est de montrer la faisabilité du transfert multi tissulaire dans notre contexte .

Nous discuterons aussi la place des lambeaux préfabriqués dans l’arsenal thérapeutique de la chirurgie réparatrice par rapport au prélèvement tissulaire sur cadavre, lequel pose des problèmes éthique et de rejet.

CAS CLINIQUES

Délabrement important du périnée avec amputation

totale de la verge

Préfabrication de lambeau pour reconstruction de la verge à partir

du lambeau scapulaire et

parascapulaire avec prélèvement d’un lambeau du grand dorsal pour

couverture périnéale

Aspect post opératoire immédiat

Perte de substance nasale totale après exérèse d’un carcinome

basocellulaire

Préfabrication de la pyramide nasale à partir d’un lambeau chinois

Aspect à 6 mois après le transfert libre du lambeau préfabriqué

Énorme masse tumorale thoracique

Image de la tumeur en

résonance magnétique Montage d’un lambeau fibulaire libre

Couverture de la

reconstruction squelettique par un large lambeau de

latissimus dorsi Scintigraphie osseuse montrant

la fixation du lambeau fibulaire

DISCUSSION

Le transfert multi tissulaire en chirurgie plastique réparatrice est

d’actualité depuis l’allogreffe de la main et du visage réalisée en France

Aspect post opératoire immédiat

En effet, devant une mutilation majeure intéressant un segment de membre ou une partie du visage par exemple, la reconstruction à l’aide d’un allotransplant prélevé sur mesure parait être la solution idéale, tant sur le plan esthétique que fonctionnel.

Cependant, des problèmes restent posés:

•Le problème d’éthique, surtout dans notre contexte

•Le problème de la biocompatibilité qui est maintenant améliorée par l’administration d’immunosuppresseurs ( avec tous les risques qui s’en suivent notamment infectieux) et la cryopréservation; mais qui nécessite toujours de nouvelles expérimentation pour démontrer la biotolérance à long terme de l’allotransfert et déterminer les doses d’immunosuppresseurs à utiliser.

•Certains tissus moins antigéniques que d’autres se prêtent plus facilement à l’allotransfert. C’est le cas du tissu nerveux, le revêtement cutané étant par contre très antigénique d’où la difficulté des allotransferts multi tissulaires.

Les techniques de préfabrication de lambeaux, qui ont pour objectif de façonner une unité fonctionnelle avant de la transférer, sont aussi une solution intéressante pour la reconstruction totale ou partielle d’un organe, mais avec un résultat esthétique moins satisfaisant que celui obtenu par les allotransferts.

La préfabrication de lambeaux offre cependant, de multiples avantages:

•Possibilité de transférer une quantité plus importante de tissu

•Amener un pédicule vasculaire là où il n’existe pas et utiliser ainsi des blocs de tissu qui ne sont pas naturellement perfusés par un vaisseau axial

•Réduire la morbidité du site donneur

•Assurance de transfert d’une unité fonctionnelle déjà prête.

Les méthodes de préfabrication de lambeaux sont basés sur : l’expansion, la greffe, ou le modelage des lambeaux avant leur transfert, ainsi que sur l’induction vasculaire qui permet de créer réellement un nouveau lambeau en induisant un porte vaisseaux pour le perfuser.

Une autre méthode de préfabrication de lambeaux,aboutissant à la constitution de lambeaux dits « chimérique », pouvant révolutionner les méthodes actuelles de la chirurgie reconstructrice, est en cours d’expérimentation. Elle utilise les récents progrès de la biologie cellulaire pour induire la transformation d’un type de tissu en un autre, grâce aux facteurs de croissance et différenciation.

Le transfert multi tissulaire reste souvent la seule solution chirurgicale devant une mutilation majeure, intéressant un segment ou la totalité d’un organe.

Les allotransferts et les techniques de préfabrication de lambeaux sont deux techniques différentes dont chacune a ses avantages et ses limites.

Dans notre contexte, les lambeaux préfabriqués semblent être mieux adaptés

Les perspectives que nous ouvrent les procédés de transformation tissulaire et de clonage d’organe, permettront de révolutionner les techniques de chirurgie reconstructrice.

CONCLUSION

Perte de substance transfixiante nasale,p aranasale, palatine et labiale après exérèse d’un carcinome basocellulaire évolué

Reconstruction par un lambeau du grand dorsal à double palette associé à un lambeau de converse du scalp.