Nécessite :
- De faire cicatriser les lésions dans un maximum de trois semaines quelque soit la technique utilisée (d’où l’intérêt de l’EGP quand le diagnostic de profondeur est évident)
- D’éviter les excisions trop profondes inutiles
- De choisir un moyen de couverture de texture et coloration proche de celle de la peau du visage, idéalement le scalp.
- D’éviter les greffes de peau expansée (meschgraft)
- Le respect des unités et sous unités esthétiques lors des greffes cutanée.
- De suivre et guider le long processus de maturation cicatricielle pendant lequelle se produisent d’importantes modifications locales caractérisées par des phénomènes d’hypertrophie, de rétraction et d’attraction.
La maîtrise de cette maturation cicatricielle, lente et progressive durant 12 à 18 mois chez l’adulte, conditionne en grande partie le pronostic fonctionnel et esthétique. Elle fait appel à différentes techniques :
1. Pressothérapie
• Le principe de la compression est :
o d’obtenir et de maintenir une capacité cutanée maximale ;
o de réaliser une pression permanente de la cicatrice responsable d’une ischémie localisée qui s’oppose à la réaction inflammatoire et limite le risque hypertrophique.
• Les appareils de compression au niveau de la face sont variés : élastiques, rigides, semi-rigides.
o Les plus anciens sont représentés par les vêtements compressifs en tissu élastique, partiels (mentonnière, bandeau frontal) ou complets en forme de cagoule.
o Les compressions rigides, masques durs transparents (Le caractère transparent permet au patient de vérifier lui-même l’efficacité de la compression qui se traduit par le blanchiment de la cicatrice, et de la régler par les sangles d’attache). et thermoformés, sont confectionnées à partir d’une empreinte faciale (la prise d’empreinte est réalisée directement au plâtre ou bien aux alginates). Ces masques peuvent être, de la même manière, partiels
(comprimant une hémiface seule, la région mentonnière ou la région nasale) ou complets.
o Les masques semi-rigides sont confectionnés en élastomère de silicone.
o Ils sont éventuellement associés au port d’un collier cervical qui
maintient l’angle cervicomentonnier à 90° et s’oppose ainsi à la rétraction cervicale avec risque d’éversion de la lèvre inférieure.
o Le masque peut être porté seul ou associé à une compression localisée en mousse ou en gel de silicone sur les zones difficilement accessibles : sillons nasogénien et labiomentonnier, pyramide nasale.
• Ce traitement doit être proposé dès que la cicatrisation le permet. La
compression, pour être efficace, doit être permanente et continue, portée 23 heures sur 24 durant toute la période de maturation cicatricielle soit 12 à 18 mois. Le retrait s’effectue pendant les repas, la toilette (hygiène quotidienne stricte de la face et du masque) et les séances de rééducation.
• L’efficacité est jugée en termes de diminution du prurit, assouplissement de la cicatrice, diminution du relief hypertrophique ainsi que lors d’un test de vitropression négatif.
2. l’emploi de conformateurs :
Ils sont surtout utilisés pour les lèvres et les orifices narinaires pour prévenir ou éviter l’aggrévation des retricissements orificiels. Ils doivent être mis en place dès la phase de cicatrisation.
• Le conformateur buccal maintient l’extension commissurale en prenant comme référence la ligne bipupillaire. Il peut être statique, ou dynamique pour permettre une adaptation régulière au fur et à mesure de l’évolution.
• Les conformateurs narinaires se portent sous le masque de compression faciale. Ils se présentent comme des petits cônes perforés pour permettre la respiration nasale. Ils sont régulièrement réadaptés jusqu’à l’obtention d’un diamètre narinaire correct.
3. La rééducation fonctionnelle
Elle permet d’assouplir et de débrider les greffes par les massages, en particulier le palper-rouler des cicatrices. Elle restaure aussi les mouvements de la mimique faciale. Les séances sont pluriquotidiennes, et doivent être complétées par l’éducation du patient pour qu’il puisse répéter seul les massages et les gestes simples.
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4. Crénothérapie
• Le traitement thermal associe les bains (effet sédatif et myorelaxant), les pulvérisations (effet décongestionnant) et les douches filiformes.
• Ces dernières peuvent, selon la pression et l’éloignement des jets, effectuer un effleurage, des micromassages ou une véritable dermabrasion.
• L’action sur la cicatrice est essentiellement mécanique, vasomotrice et chimique par la pénétration des ions minéraux de l’eau thermale.
• Les indications de la cure thermale sont donc le prurit, les dysesthésies, les dyschromies l’inflammation locale ; l’hypertrophie et les érosions
superficielles traînantes. En outre, ces cures participent à la prise en charge psychologique du brûlé : elles ont l’avantage de favoriser la réinsertion du brûlé de la face dans une vie communautaire.
• Deux cures par an, de 21 jours, sont en moyenne nécessaires les deux premières années
• On observe, dans les semaines qui suivent, un assouplissement cutané, la régression du prurit et l’amélioration des dyschromies.( Il faut souligner que les cicatrices fibreuses anciennes réagissent moins favorablement aux cures thermales, d’où la nécessité de prescrire suffisamment tôt ce traitement, dés que la cicatrisation est asquise)
• Après trois à cinq cures, le bénéfice maximal est obtenu.
5. Autres :
La prescription d’antihistaminiques est souvent utile, les massages et les injections avec des dérivés corticoïdes pour limiter l’hypertrophie, ainsi que la protection solaire par des écrans totaux.
VIII. CONCLUSION
La réparation des séquelles de brulure de la face est longue, fastidieuse ,et est une vraie école de patiente. Elle est aussi souvent peu gratifiante techniquement et de plus économiquement peu valorisée car elle génère des cotations d’actes dérisoires par rapport à la longueur des
interventions.
C est une véritable spécialité au sein de la chirurgie réparatrice et a bénéficié, ces dernières années, des techniques chirurgicales d’expansion cutanée qui en ont considérablement
amélioré les résultats. D’autres techniques issues de la chirurgie esthétique, comme l’injection de graisse autologue, le tatouage médical, la rhinoplastie, voire le lifting cervicofacial, peuvent également être utilisées pour améliorer le résultat final.
La réussite de cette réparation nécessite d’insister sur plusieurs points :
- le concept de prise en charge globale du brûlé depuis l’accident jusqu’à sa réinsertion sociale, familiale et professionnelle, par la même équipe médicochirurgicale est très important . Ce concept nécessite la coopération de nombreux intervenants au sein d’une même structure avec des échanges incessants d’expériences, d’informations et de moyens. L’équipe médicochirurgicale comprend de nombreux acteurs :
chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, médecins de rééducation, dermatologues, psychiatres, psychologues, kinésithérapeutes, infirmières, etc. Le rôle de chacun est important à chaque étape de cette longue maladie qui est une brûlure grave.
- L’expérience de l’équipe est un facteur important dans la qualité du traitement des brûlures de la face car un traitement initial ou secondaire inadapté peut être à l’origine d’une importante majoration des séquelles.
- Comprendre et faire comprendre au patient qu’une brûlure provoque des dégâts irréversibles en quelques millièmes de seconde et qu’il faudra des années pour
réparer ces lésions est un point essentiel dans la relation entre l’équipe soignante et le patient. Les résultats les plus satisfaisants nécessitent de multiples temps opératoires effectués sur des périodes de plusieurs années.
- Une autre condition de la réussite de la prise en charge de ces patients est la réunion de l’obstination de l’équipe soignante et de l’obstination du brûlé . Le seul
renoncement légitime est celui du patient objectivement informé et celui de l’équipe au bout de ses ressources. Ce renoncement doit être toujours provisoire et laisser entrevoir une possible évolution
- L’analyse des lésions par unité anatomique permet l’élaboration d’un programme de reconstruction adapté à chaque cas.
L’allotransplantation ouvre une perspective thérapeutique pour les grandes défigurations, malgré les obstacles éthique et législatifs actuelles et n’a été pour le moment réalisée que dans de très rares cas dans le monde
Le meilleur traitement reste le traitement préventif qui passe d’abord par une prévention primaire des brulures en général et une prévention secondaire basée sur un traitement initial de qualité qui intègre dés la prise en charge du brulé à la phase aigue, la notion importante de prévention des séquelles