BRULURE DE LA FACE AU STADE AIGU
I. INTRODUCTION
Les brûlures constituent une destruction du revêtement cutané et des tissus sous-jacents par la chaleur, l’électricité, des substances chimiques ou des radiations.
La Face est la région antérieure de l’extrémité céphalique comprise entre la ligne
d’implantation capillaire et l’os hyoide. C’est une entité anatomique particulièrement complexe et carrefour de plusieurs organes dont la fonction est primordiale (œil, nez, oreille, cavité
buccale).
La survenue de lésions de brulure au niveau de la face représente une atteinte extrêmement grave et traumatisante liée à son importance esthétique et fonctionnelle et par conséquent sociale et psychologique. Cette gravité s’explique d’abord par la mise en jeu du pronostic vital ( par atteinte respiratoire) ainsi que le pronostic esthétique ( par défiguration) et fonctionnel ( par atteinte des organes nobles et par atteinte aussi de l’esthétique du visage, car l’esthétique c’est déjà la fonction) Leur gravité dépend en fait de l’étendue, la profondeur, la localisation, les atteintes associées éventuelles et l’âge de la victime.
Les brûlures de la face sont fréquentes en raison de l’absence de protection de cette région, habituellement découverte et exposée. ( selon des études françaises, entre le tiers et la moitiè des patients hospitalisés en centre de brulés presentent une brulure de l’extrémité céphalique) Leurs causes sont variées.
Elles peuvent être isolées ou le plus souvent associées de part la situation particulière de la face à des brulure du cou, du cuir chevelu, et des voies aéro digastives ainsi qu’à des brulures de la main (Sd face main, du au reflexe de protection) ou encore des brulures plus étendue chez un grand brulé. Ce qui aggrave encore d’avantage le pronostic et complique la prise en charge.
La prise en charge initiale des brûlures graves s’appuie d’abord sur des moyens de réanimation puis sur des soins locaux et un traitement chirurgical dont la stratégie ne fait pas encore
l’unanimité en cas de brulure de profondeur intérmédiaire.
Nous envisagerons pour traiter cette question : d’abord un rappel anatomique des différentes specificité de la face, un rappel anatompathologie de la brulure de la face avant d’aborder l’étude clinique puis le traitement et le suivi des malades
II. GENERALITES
A. RAPPELS ANATOMIQUES
a. La peau :
La peau a une double origine embryologique : ectodermique pour l’épiderme, mésodermique pour le derme.
L’épiderme est un épithélium pavimenteux, stratifié, kératinisé et pigmenté. C’est la couche superficielle protectrice de la peau : contre les traumatismes par la kératine et contre la lumière par la mélanine.
L’épiderme est essentiellement constitué par les kératinocytes, disposés en quatre assises cellulaires selon leur différenciation. La couche germinative profonde est le siège des mitoses cellulaires qui vont assurer le renouvellement de l’épiderme. C’est la gravité des lésions à ce niveau qui définit la profondeur de la brûlure et les possibilités de cicatrisation spontanée.
Dans les brûlures profondes, tous les kératinocytes souches sont détruits et c’est le chirurgien qui permet la cicatrisation en réalisant une greffe cutanée mince pour remplacer l’épiderme.
Le derme est un conjonctif à la fois élastique et résistant qui enveloppe solidement l’organisme tout en permettant une grande mobilité articulaire.
On distingue le derme papillaire sous la jonction dermoépidermique et le derme réticulaire en profondeur. Les deux couches comportent des éléments vasculaires et nerveux, ainsi que des annexes cutanées dérivées de l’épiderme : les follicules pilosébacés, les glandes sébacées et sudoripares. Ces annexes jouent un rôle important dans la cicatrisation cutanée car elles peuvent constituer des îlots de réépithélialisation quand elles sont épargnée par la brûlure.
b. La face
1. Limites :
La face peut être considérée dans sa définition sociale comme étant la partie antérieure de l’extrémité céphalique délimitée par :la ligne d’implantation capillaire en haut, l’os hyoïde en bas et les pavillons auriculaires de chaque côté. Mais les brûlures sont souvent étendues vers le cuir chevelu ou les pavillons auriculaires, et nous envisageons donc globalement toute
l’extrémité céphalique.
2. Téguments :
L’aspect des téguments de l’extrémité céphalique est très variable en fonction des individus et des régions anatomiques :
En épaisseur et texture :
La peau est très fine au niveau des paupières et des pavillons auriculaires, alors qu’elle est grasse et épaisse sur le front, le nez, les joues et le menton.
Pigmentation :
La pigmentation cutanée dépend à la fois du type ethnique et de l’exposition solaire. Le risque de dyschromie cicatricielle est plus important pour les peaux mates ou noires, ainsi que sur les régions exposées au soleil, comme le front, le nez et les pommettes.
Annexes épithéliales/potentiel de cicatrisation :
Le potentiel de cicatrisation cutanée est d’autant plus élevé que les annexes épithéliales sont plus nombreuses (follicules pilosébacés et glandes sudoripares).
Leur densité varie considérablement en fonction de l’unité esthétique, du sexe et de l’âge. Elle est plus élevée chez l’homme que chez la femme, et diminue chez le sujet âgé.
Leur nombre est plus élevé quand la peau est grasse et épaisse, comme c’est le cas pour le front, le nez, le menton et les joues. Il est faible quand la peau est fine et sèche, comme celle des paupières et des pavillons auriculaires.
Par ailleurs, la destruction des bulbes pileux du scalp, de la barbe ou des sourcils laisse des alopécies, plus ou moins denses et étendues, mais toujours définitives.
Modelé :
le revêtement cutané se moule intimement sur l’armature cartilagineuse du nez et de l’oreille.
Les tissus cutanés sont en revanche seulement sous tendus par les reliefs osseux sur le front et les pommettes, et juste drapés d’un maxillaire à l’autre au niveau des joues.
Mobilité :
La mobilité cutanée est quasi nulle au niveau du nez et des oreilles, et très faible sur le front.
Elle est importante en regard des muscles orbiculaires des pauières et des lèvres, ce qui explique que les rétractions cicatricielles ont un retentissement fonctionnel important à ce niveau.
3. Orifices :
Les téguments du visage circonscrivent sept orifices.
L’orifice buccal est impair et médian, et les orifices narinaires, oculaires et auriculaires sont pairs et symétriques. Ils contiennent les organes sensoriels de la vue, l’ouïe, le goût et
l’olfaction.
Les brûlures périorificielles ont une gravité particulière à cause du risque de graves mutilations esthétiques secondaires à la destruction des cartilages auriculaires, alaires et du tarse palpébral.
ainsi que le risque de cicatrices rétractiles et de sténoses qui sont à l’origine d’incompétences fonctionnelles .
4. Les structures profondes :
En profondeur, le tissu cutané se moule sur une armature ostéocartilagineuse dont il est séparé par un tissu cellulaire sous-cutané, abondant et lâche qui peut être facilement distendu par les oedèmes.et par le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) et les muscles peauciers.
La richesse de la vascularisation apporte une défense certaine face aux infections ; elle favorise en outre la cicatrisation et la prise des greffes cutanées.
▪ Les muscles peauciers déterminent des lignes de tension cutanées, décrites par Langer, et qui sont essentielles à connaître car leur orientation détermine le sens de la rétraction
cicatricielle. Elles contribuent également à définir les différentes unités esthétiques et fonctionnelles de la face.
Ces unités esthétiques doivent servir de référence tant dans l’appréciation des destructions que dans la réalisation de la chirurgie réparatrice notamment pour réaliser les greffes cutanées. Il est fondamental que les greffons recouvrent complètement les unités (ou sous- unités), pour éviter un aspect final en « carte de géographie» qui est difficile à dissimuler.
Dans les cas les plus graves, les muscles peauciers, qui sont superficiels et mal protégés, sont détruits par les brûlures profondes, et la disparition de la mimique laisse le visage inexpressif et figé sous les greffes, comme un masque pathétique.
▪ Ces structures profondes varient d’une région à l’autre : o À l’étage fronto-orbitaire :
on retrouve un tissu graisseux sous cutané dont l’épaisseur est plus importante au niveau des sourcils et s’amincit vers le haut.
En profondeur sont rencontrés successivement le muscle orbiculaire des paupières, le muscle sourcilier et le muscle pyramidal au niveau nasal. Le muscle occipitofrontal leur fait suite et se continue en arrière par l’aponévrose épicrânienne ou galéa à partir du cuir chevelu.
Tous ces muscles ont leur innervation motrice assurée par des rameaux de la branche temporofaciale du nerf facial qui les abordent par leur face profonde.
En ce qui concerne la sensibilité, le nerf supraorbitaire et le nerf frontal médial ou
supratrochléaire, branches du nerf ophtalmique, passent en superficie du muscle frontal et sont, de ce fait, rapidement exposés aux brûlures profondes.
Enfin, en arrière du muscle frontal, se trouvent le périoste et l’os frontal qui abrite le sinus frontal dans sa partie médiane.
Il s’agit là d’une région particulièrement exposée où l’on constate des lésions très profondes pouvant aller jusqu’à la carbonisation osseuse
o La paupière :
Est composée de deux lamelle ; antérieure cutanéo – musculaire et postérieure tarso conjonctivale.
o Au niveau de l’oreille et du nez :
Le revêtement cutané repose sur une armature artilagineuse pour le pavillon de l’oreille et ostéocartillagineuse pour le nez, dont la destruction constitue une mutilation importante.
o Les lèvre :
Présentent à décrire sous l’enveloppe cutanéo – muqueuse, le muscle orbiculaire des lèvres au quel s’attache au niveau du modilus les muscles peauciers et qui a tendance, en cas d’atteinte à se rétracter entrainant une microstomie.
o Dans la région latérofaciale :
La structure sous-cutanée la plu superficielle est constituée par le système musculo – aponévrotique superficiel (SMAS). Celui-ci se continue vers la région cervicale par le platysma. Médialement, le SMAS ne dépasse pas le pli nasolabial, la lèvre ni le nez.
Cette entité anatomique a pour fonction de participer à la mobilité de la face en constituant un système de glissement.
De même, il existe un tissu graisseux profond, inégalement réparti, appelé corps adipeux de la bouche ou boule de Bichat, qui participe lui aussi à ces phénomènes de glissement.
Leurs épaisseurs conjointes protègent assez efficacement des brûlures profondes, les branches du nerf facial, VII (assurant la motricité des muscles faciaux de la mimique), qui se trouvent immédiatement en dessous.
Plus en profondeur se trouvent les différents muscles de la face puis les reliefs osseux.
Latéralement, les muscles manducateurs, et tout particulièrement les muscles masséter et temporal, sont mobilisés par la branche motrice du nerf trijumeau, V. Ils peuvent aussi être concernés par des lésions profondes.
o Au niveau du menton :
Il n’est pas rare de rencontrer une exposition de la symphyse mandibulaire, ce qui est assez paradoxal en raison de l’importance de l’épaisseur cutanée et de la présence des muscles de la houppe et carrés du menton
5. Importances de la face :
▪ Importance esthétique
L’importance esthétique de la face n’est pas à démontrer comme en témoignent l’art pictural et la photographie. Elle joue un rôle fondamental dans les relations interhumaines en
conditionnant une première approche de l’autre.
▪ Importance fonctionnelle
La face est le siège de la mimique faciale qui permet, par la mise en action des muscles peauciers recouverts par la peau, la traduction de l’humeur ou des sentiments de chacun. Les brûlures cutanées peuvent entraver le fonctionnement de cette mimique en entraînant un aspect figé, immobile de certaines zones brûlées.
La face est également le siège d’un certain nombre d’organes des sens tels que les globes
oculaires, le nez ou les oreilles et la porte d’entrée du tractus aérodigestif. Les brûlures peuvent
être à l’origine de kératites, de chondrites et d’atteintes des voies respiratoires perturbant leur fonctionnement et facilitant la survenue d’une infection.
▪ Importance psychosociale
Elle résulte des deux précédentes. La face intervient dans l’identification des individus Elle constitue l’organe de communication par excellence. L’atteinte de la face par une brûlure constitue donc toujours un drame pour le patient et la famille.
B. AGENTS VULNERANTS ET CICONSTANCES a. Agents vulnérants :
Les brûlures correspondent à quatre types d’agression : o Thermique :
• par flammes (dont les flammes par explosion de petite bouteille de gaz dans notre contexte) ou par contact avec objet liquide ( cause la plus fréquente des brulures chez l’enfant) ou solide
• Ces brûlures se caractérisent par une triade qui explique les effets vulnérants : nature de l’agent causal, degré de température et durée d’application.
• En cas d’explosion peuvent être associées aux brûlures des lésions de blast, surtout au niveau otologique et respiratoire. Ces atteintes vont bien entendu aggraver le pronostic vital ou fonctionnel.
o Electrique :
• Elles surviennent à l’occasion d’accidents du travail ou domestiques, en particulier chez l’enfant, de loisirs ou d’actes de malveillance dans des locaux protégés (EDF) ou sur des caténaires de chemin de fer
• Il peut s’agir de brulure par flasch éléctrique : qui correspond plutôt à une brulure thérmique sans passage de courant à travers l’organisme
• Ou brulure électrique vraie, à à haut ou bas voltage o Chimique :
• par acides ou par bases. Les bases ont une action plus prolongée et plus évolutive que les acides
• Elles se produisent dans le cadre d’accidents domestiques ou du travail ou lors d’agressions telles que la projection de vitriol.
o Radiologique :
• Rares au niveau de la face, elles sont liées à l’exposition aux rayons solaires mais aussi aux manipulations ou aux contacts d’éléments ionisants dans le cadre
d’accidents du travail, de maladies professionnelles, de trafics de matériels ou de traitements médicaux. L’apparition des lésions cutanées varie selon la dose d’exposition.
o La vitesse de la destruction cutanée varie selon l’étiologie : rapide et massive dans les brûlures thermiques et électriques, elle peut s’étendre sur plusieurs heures (brûlures chimiques) à plusieurs jours (brûlures radiologiques) avec une apparition torpide des lésions
b. Circonstance de brulure :
o Les brûlures de la face sont surtout en rapport avec les accidents domestiques, et les jeunes enfants en sont les principales victimes : chutes de casseroles, retour de flamme à hauteur de visage, bougies sans surveillance, suçotement de fils électriques, etc.
o Les accidents du travail ont fortement diminué grâce à la généralisation des masques et lunettes de protection.
o Les autocrémations dans un but de suicide restent rares, mais les brûlures du visage sont dramatiques quand la victime s’est aspergé la tête de produit inflammable o Parmi les causes exceptionnelles de brûlures faciales, on retient les accidents
iatrogènes après resurfaçage facial par laser ou peeling chimique.
o Les agressions par aspersion du visage avec des liquides caustiques provoquent des brûlures profondes dont le pronostic immédiat est au niveau du globe oculaire.
C. ANATOMOPATHOLOGIE
a. L’entendue
La face peut être brûlée dans son ensemble, ou au niveau d’un nombre limité d’unités.
L’extrémité céphalique représente 9 % de la surface corporelle, répartis de la façon suivante :
• 3,5 % pour la face proprement dite ;
• 3,5 % pour le cuir chevelu ;
• 1 % pour la face antérieure du cou ;
• 1 % pour la nuque.
Ces pourcentages doivent être adaptés chez l’enfant, pour qui la surface de l’extrémité céphalique est proportionnellement supérieure à celle de l’adulte.
Les lésions peuvent être étendues à d’autres régions notamment dans le cadre du syndrome face – main ou dans le cadre de grand brulé.
b. La profondeur :
Au niveau de la face, comme sur l’ensemble de la surface corporelle, la profondeur d’une brûlure s’évalue classiquement en degrés, et plus simplement en brûlure superficielle et profonde dans la littérature internationale.
o Classification en degrés
La classification française de Dupuytren distingue trois degrés de brûlure cutanée et deux degrés de carbonisation :
– Le premier degré correspond à une brûlure limitée aux seules couches superficielles de l’épiderme. C’est le « coup de soleil » qui se traduit cliniquement par un érythème, un oedème et une pénible sensation de cuisson. L’évolution est spontanément favorable en quelques jours avec une desquamation superficielle et sans aucune séquelle cicatricielle.
– Le deuxième degré est caractérisé par la présence des phlyctènes, à contenu clair ou citrin, qui décollent la jonction dermoépidermique.
– Le deuxième degré superficiel correspond à une destruction étendue de l’épiderme qui
respecte cependant l’essentiel de la couche germinative et de la membrane basale. L’évolution se fait en principe vers la cicatrisation spontanée en une dizaine de jours. La seule séquelle cicatricielle est la persistance, pendant plusieurs mois, d’une dyschromie inesthétique.
– Le deuxième degré profond détruit la quasi-totalité de l’épiderme et de la couche germinative qui n’est donc plus capable d’assurer la régénération épidermique. La cicatrisation est ici
longue et aléatoire, à partir des quelques papilles épidermiques saines et des annexes
épithéliales du derme profond. Dans les cas favorables, l’évolution se fait en 1 mois environ vers la guérison, au prix de cicatrices définitives. En revanche, en cas de surinfection ou de prise en charge initiale inadaptée, les lésions s’approfondissent vers la nécrose cutanée.
– Le troisième degré est caractérisé par la destruction complète du derme et de l’épiderme. Sur le plan clinique, la lésion caractéristique est l’escarre cutanée blanche, noire ou brune, voire rougeâtre après ébouillantement. Elle est indolore, contrairement aux lésions superficielles. Les phanères ne sont plus adhérents, ce qui est aussi un signe de gravité. Aucune cicatrisation
spontanée n’est envisageable et la greffe cutanée est impérative. Seules les lésions de quelques centimètres carrés peuvent guérir par épithélialisation centripète à partir des berges saines.
– Le quatrième degré correspond à la carbonisation du tissu souscutané et musculaire sous- jacent.
– Le cinquième degré correspond à la brûlure osseuse.
o Classification internationale
La classification internationale est plus simple et reconnaît seulement deux types de brûlures : – les brûlures superficielles qui sont les premier et deuxième degrés superficiels, c’est-à-dire les lésions qui guérissent « spontanément » en cicatrisation dirigée ;
– les brûlures profondes qui sont le deuxième degré profond et le troisième degré, et doivent être greffées par le chirurgien.
o Au total,
Le diagnostic de la profondeur est habituellement aisé pour les brûlures superficielles et le troisième degré. C’est le deuxième degré profond qui peut être difficile à reconnaître, d’autant plus que les lésions sont susceptibles d’évoluer. En pratique, il faut considérer qu’une brûlure superficielle doit être cicatrisée en 10 jours, et qu’une lésion qui n’est pas guérie à la troisième semaine est une brûlure profonde.
c. Le siège :
Les différentes régions de la face sont inégalement exposées aux risques de brulure et réagissent différemment aux lésions de brulures :
o Le front est une zone très exposée, en particulier à la projection de liquides bouillants et à l’inflammation des cheveux. Les brûlures profondes y sont fréquentes, malgré l’épaisseur cutanée.
o Les régions temporale et sourcilière sont comme le front exposées et donc fréquemment atteinte et les brulures sont souvent profondes à leur niveau.
o Les brûlures du nez doivent être envisagées par rapport aux sous-unités anatomiques de la pyramide nasale :
- La partie supérieure est sous-tendue par une armature osseuse qui résiste plutôt bien à la brûlure. Le dorsum reste soutenu par les os propres du nez et les branches montantes des maxillaires supérieurs, même en cas de carbonisation profonde.
- La moitié inférieure est plus vulnérable, à cause du risque de fonte thermique ou septique de l’auvent cartilagineux. La pointe du nez est très exposée, en particulier les crus latérales
- Les ailes narinaires, de par leur faible épaisseur, font souvent l’objet d’une destruction transfixiante . De ce fait, après escarrectomie, la partie inférieure de l’orifice piriforme devient apparente, séparée par le septum.
o Les paupières protègent le globe oculaire et les voies lacrymales. L’extrême finesse du revêtement cutané peut laisser craindre une grande fragilité à la brûlure, mais la contraction réflexe à la douleur du muscle orbiculaire protège ces structures.
o En ce qui concerne les oreilles, la partie distale de l’oreille, comprise entre l’anthélix et l’hélix, ainsi que le lobule qui la prolonge vers le bas, sont sévèrement touchés par les lésions de brûlure, ce qui conduit rapidement à l’exposition du cartilage sous- jacent, siège d’infection et de nécrose.
o Les brûlures labiales touchent la lèvre blanche ou la lèvre rouge (ou vermillon). La lèvre blanche est la plus exposée, et c’est dans la plupart des cas la couverture de cette dernière qui justifie un geste chirurgical. La muqueuse labiale est au contraire mieux protégée par l’atmosphère humide de la cavité buccale et possède d’importantes capacités de cicatrisation. Mais lorsque les brulures concernent la lèvre rouge, elle sont plutôt destructrices car elles sont rapidement profondes sur cette muqueuse fine.
o La région jugale est souvent incomplètement touchée et les lésions les plus graves se rencontrent au niveau de la région malaire et dans la région antérieure de la face.
o la région du menton est parfois le siège de brûlures très profondes, avec exposition de la symphyse mandibulaire, malgré l’épaisseur cutanée importante à ce niveau.
o Le cuir chevelu est caractérisé par sa riche vascularisation et la densité des annexes épidermiques (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares). Il existe donc d’importantes capacités de cicatrisation
D. LA CICATRISATION DES LESION DE BRULURE :
« Idem cour brulure aigue de la main »
III - ETUDE CLINIQUE
A. TDD : PATIENT PRESENTANT UNE BRULURE THERMIQUE ISOLEE DE LA FACE, VU EN URGENCE.
a. L’interrogatoire :
Il doit permettre de se renseigner sur :
• Le brulé : âge, Antécédents (tares préexistantes ( diabète, HTA, épilepsie),
tabagisme, toxicomanie… ). Les âges extrêmes et l’existence de tares sont en fait des facteurs de mauvais pronostic.
• La brûlure : circonstances, agent vulnérant, heure de survenue, milieu clos ou ouvert, gestes effectués sur les lieux de l’accident et soins réalisés lors du transport.
b. L’évaluation clinique : 1. L’évaluation de la gravité :
Dès l’admission à l’hôpital, une évaluation clinique de la gravité de la brulure est réalisée, permettant d’abord de commencer sans retard des mesures de réanimation appropriées ( IVA, Trachéotomie, VVC ou VVP…) ainsi que d’éventuels gestes locaux d’urgence ( incisions de décharge). « Ces mesures d’urgence sont abordées dans chapitre traitement »
Cette évaluation de la gravité se base sur :
• L’étendue de la brulure :
La face peut être brûlée dans son ensemble, ou au niveau d’un nombre limité d’unités.
L’extrémité céphalique représente 9 % de la surface corporelle, répartis comme pré cité de la façon suivante :
• 3,5 % pour la face proprement dite ;
• 3,5 % pour le cuir chevelu ;
• 1 % pour la face antérieure du cou ;
• 1 % pour la nuque.
Ces pourcentages doivent être adaptés chez l’enfant, pour qui la surface de l’extrémité céphalique est proportionnellement supérieure à celle de l’adulte.
• La profondeur de la brulure :
L’évaluation de la profondeur d’une brûlure intervient de façon importante dans l’élaboration du pronostic évolutif. Elle se fait en se basant sur les classification précitées
Entre les brûlures superficielles (1er degré et 2e degré superficiels) qui guérissent spontanément et les brûlures profondes (3e degré) qui nécessitent absolument une greffe, les brûlures
intermédiaires sont celles qui ne peuvent être appréciées formellement d’emblée, car elles sont susceptibles d’évoluer et imposent donc un suivi de leur évolution avant de proposer un
traitement chirurgical adapté.
• Le siège de la brulure :
Le siège des brûlures conditionne également leur gravité,
o L’examen clinique apprécie l’importance de l’oedème qui est souvent particulièrement important, diffus et peut menacer d’obstruction la filière aérienne.
o L’atteinte de la région cervicale est particulierement menaçante en cas de brulure profonde et circulaire pouvant entrainer une gène respiratoire et necessitant en urgence des incision de décharge
• Les lésions associées :
Des lésions Contemporaines sont à rechercher en fonction du contexte : atteinte respiratoire, cranioencéphalique, fractures faciales ou des membres, blast, atteinte viscérale. L’avis du spécialiste concerné est bien évidemment requis.
o En cas de brûlures de la face, les brulures des voies aériennes doivent être rechérchées. L’examen clinique doit donc rechercher des signes évoquant la brulure des voies aériènnes et qui sont : la raucité de la voix, la brulure des poils narinaires, la presence de suie dans les expectorations. En cas de suspicion un bilan par fibroscopie en urgence doit être réalisé car l’atteinte des muqueuses et surtout l’oedème associé peuvent provoquer l’asphyxie par obstruction des voies respiratoires.
o Les brûlures du globe oculaire compliquent surtout les brûlures chimiques du visage. Le pronostic repose sur la présence d’une ischémie limbique et d’une opacité stromiale.
Les brûlures thermiques de l’oeil sont moins fréquentes et plus
superficielles. Elles provoquent une nécrose épithéliale et quelquefois une opacité stromiale. Les électrisations exposent au risque de cataracte par sidération du revêtement du cristallin. L’atteinte du globe oculaire doit toujours faire l’objet d’un examen spécialisé
o Bien que rarement rencontrées, des plaies faciales peuvent être associées aux brûlures. En dehors des zones brûlées, leur bilan et leur traitement sont identiques à ceux de la traumatologie habituelle. En revanche, en zone brûlée, il faut apprécier leur profondeur pour recourir éventuellement à leur réparation chirurgicale.
o Les fractures faciales seront recherchées précocement car elle peuvent être masquées par l’oedème du visage. Elles sont traitées de manière classique en gardant cependant à l’esprit que l’évolution des brûlures peut aboutir à
l’exposition ultérieure d’un matériel d’ostéosynthèse.
o Enfin, un bilan neuroencéphalique, essentiellement lors de lésions
électriques sources de troubles convulsifs, est effectué avant de décider la mise en place d’une prophylaxie préventive antiépileptique.
2. Le reste du bilan initial :
Une fois le bilan de gravité fait et les éventuels mesures d’urgence réalisées, un bilan lésionnel plus précis est réalisé.
Il est important de préciser que ce bilan va évoluer dans les 3 semaines qui suivent l’accident en ce qui concerne la profondeur des brûlures. Il est donc bien difficile, le plus souvent, d’en
proposer d’emblée une cartographie exacte selon leur gravité et ce, d’autant que, sur la face, il est extrêmement fréquent de trouver des lésions hétérogènes de profondeur variable.degrés, et de brûlures intermédiaires susceptibles de s’approfondir, De plus, l’œdème périlésionnel, souvent spectaculaire, modifie considérablement l’aspect clinique.
Par conséquent, il faut souvent savoir attendre 2 à 3 semaines avant de décider d’une intervention chirurgicale, période durant la quelle plusieurs examens cliniques auront été réalisés.
Chaque examen fait l’objet d’un compte rendu écrit daté et, si possible, d’un schéma, voire d’une iconographie photographique.
Ce bilan consiste à faire un bilan cutané, un bilan des orifices, un bilan endobuccal, et un bilan des atteintes des structures profondes :
• Bilan cutané :
Il est conduit région anatomique par région anatomique en Précisant les unités et sous unités atteintes et la profondeur de la brulure à chaque localisation.
La prise en compte des annexes pilosébacées et sudorales est capitale puisqu’elles peuvent être le départ de réépithélialisations à partir des kératinocytes les plus enfouis. C’est ainsi que le bilan de la profondeur des lésions est très légèrement tempéré dans les zones pileuses telles que les cheveux et, chez l’homme, la barbe et moustache.
On étudiera donc la région frontale, temporale, sourcilière, palpébrale, nasale, labiale et jugale.
Enfin, pour compléter ce bilan cutané, la peau cervicale et le cuir chevelu font également l’objet d’une étude attentive en raison de la surface qu’ils représentent et de leurs rapports de voisinage immédiat avec la face.
Sur le plan esthétique, il convient également de rechercher l’atteinte de la ligne d’implantation des cheveux, des sourcils et, éventuellement, des cils.
• Bilan des orifices
Dans le même temps exploratoire, l’état des différents orifices fait l’objet d’une attention particulière nottant les différents orifices atteints afin de ne pas les négliger lors de la prise en charge car on connaît leur évolution cicatricielle spontanée vers la rétraction.
• Examen endobuccal :
Au-delà de ces atteintes labiales, Les lésions endobuccales sont rares. Elles se rencontrent plutôt dans les électrisations, notamment chez le petit enfant qui a porté un fil ou une prise électrique à sa bouche.
Les brûlures chimiques se voient dans les tentatives de suicide ou les accidents chez le jeune enfant par ingestion de produit acide ou caustique. Les bases sont plus destructrices que les acides.
• Bilan des structures profondes :
L’examen clinique recherchera aussi des atteintes des structures profondes au niveau de toutes les régions anatomiques :
- A l’étage fronto – orbitaire l’atteinte peut aller jusqu’à la carbonisation osseuse avec exposition du sinus frontal
- Une destruction de l’armature catilagineuse nasale (cartilage alaire et triangulaire) se traduit par un élargissement des orifices narinaires
- Le cartilage auriculaire peut aussi étre detruit par la brulure donnant un équivalent d’amputation traumatique.
- Dans les régions latéro – faciale, il peut s’agir d’atteinte du SMAS, du système graisseux profond, voire des muscles masticateurs.
- Il n’est pas rare de rencontrer aussi une exposition de la symphyse mandibulaire, à la suite d’une brulure profonde de la région du menton.
c. Bilan paraclinique : Doit comprendre :
- Un bilan biologique : NFS, BHE, Hemostase ( à la recherche d’anomalie du milieu intérieur surtout devant une brulure étendue)
- RX thorax : surtout en cas de suspicion de sd d’inhalation.
- Une fibroscopie trachéo – bronchique est réalisé en urgence devant la suspicion d’un Sd d’inhalation.
B. FORMES CLINIQUES
a. Forme vue en différé :
Dans ce cas l’interrogatoire doit préciser, en dehors des éléments précités dans le cadre de l’urgence, la date de la brulure, la durée d’hospitalisation précédente éventuelle, les
traitements entrepris ( traitements ancestraux, type de pansement, topiques locaux, gestes chirurgicaux éfféctués , ATB, SAT, perfusion... ).
L’examen clinique évalue l’étendue, et est mené aussi région anatomique par région anatomique précisant la profondeur, la localisation exacte des lésions, la phase de cicatrisation (détersion, bourgeonnement, épithélialisation).
Il peut ainsi retrouver en dehors des lésions, déjà citées en situation de l’urgence, en rapport direct avec la lésion de brulure:
- des rétractions cicatricielles palpébrales responsables d’ectropion avec exposition cornéenne par lagophtalmie faisant de leur traitement une priorité.
La destruction de tous les plans palpébraux peut aussi être retrouver et impose le recouvrement précoce du globe par lambeau de muqueuse des culs-de-sac
préservés qui sont recouverts d’une greffe semi-épaisse ou d’un lambeau à
distance greffé. La règle générale est cependant de réserver les lambeaux locaux et régionaux pour les reconstructions secondaires.
- Au niveau des orifices narinaires, l’examen peut trouver :
• des orifices élargis par la destruction des cartilages alaires et triangulaires avec parfois après escarrectomie, la partie inférieure de l’orifice piriforme qui devient apparente, séparée par le septum. des sténoses avec diminution de l’inspiration peuvent aussi être retrouvées .
• une atteinte de la muqueuse nasale qui gêne la filtration et l’humidification de l’air inspiré.
• l’examen clinique doit aussi à ce niveau écarter l’iatrogénie particulière des attaches de sondes nasotrachéales et gastriques. Lorsqu’elles sont mal fixées, elles peuvent provoquer des encoches narinaires ou columellaires qui sont toujours difficiles à corriger.
- Au niveau de l’orifice buccal, l’examen peut retrouver en cas d’atteinte profonde, une microstomie dans les suites de l’accident. Outre les atteintes fonctionnelles (difficultés d’alimentation, incompétence salivaire, problèmes d’élocution) et esthétiques, cette microstomie gêne considérablement les soins endobuccaux.
- Des expositions du fibrocartilage auriculaire (pouvant être en rapport avec une chondrite ou encore un pansement trop serré)
- L’atteinte du conduit auditif externe est aussi recherchée même s’il est très rarement atteint avec, dans les cas les plus graves, une évolution vers la sténose.
L’examen recherche aussi d’éventuels signes d’infection, locaux ( bourrelet érésipèloide, chondrite, pictés nécrotiques…), généraux ( fièvre, frissons) et biologiques ( prélèvements bactériologiques (écouvillonnage, hémoculture), leucocytose, CRP)
On omettra pas d’évaluer l’état général du patient : état respiratoire, état hémodynamique et d’ hydratation, état de conscience, état nutritionnel, état d’équilibre des tares, afin de
proceder aux mesures de rénimation necéssaires sans retard.
Ce bilan clinique est complété par un bilan paraclinique biologique à la recherche
d’anomalie du milieu intérieur à corriger ( anémie, IR, glycémie, hemostase… ), inféctieux local ( ecouvillonnage, voire biopsie cutanée) et général (hémocultures si fièvre) et
radiologique ( Rx thorax )
b. Formes associées :
1. Syndrome face-main
Les brûlures par projection associent volontiers des lésions de la face et des mains, à cause du réflexe de protection du visage.
L’association de brûlures au niveau du visage, du dorsum des deux mains et éventuellement des muqueuses respiratoires, est communément dénommé « syndrome face-mains ».
Le traitement des brûlures de la face risque d’interférer avec celui des mains. Le chirurgien doit agir au cas par cas, en fonction des priorités.
2. Brûlures corporelles étendues
Les brûlures de la face peuvent être associées avec des brûlures corporelles étendues. La précarité de l’état général et la raréfaction des sites donneurs de greffes sont la caractéristique essentielle des grands brûlés.
c. Formes étiologiques :
1. Brûlures électriques
L’examen clinique retrouve des lésions différentes en fonction de la nature de la brulure électrique :
- les brûlures dues aux courants de bas voltage entrainent les lésions restant localisées avec points d’entrée et de sortie,
- le contact de haut voltage (> 1 000 V) entraîne un choc, des lésions locales importantes et une atteinte des tissus profonds. parfois non diagnostiquée
initialement. Une atteinte oculaire (kératoconjonctivite, cataracte) peut apparaître de façon précoce ou retardée.
- Le flash électrique est un phénomène thermique , sans passage de courant à travers l’organisme, qui provoque une brûlure étendue mais en règle superficielle.
- Le contact plus ou moins prolongé avec le courant est, quant à lui, à l’origine d’une nécrose profonde impliquant plusieurs tissus ; c’est l’exemple de l’atteinte buccale du jeune enfant en contact avec une prise électrique ou une rallonge et qui entraîne des dégâts commissuraux, labiaux et linguaux.
2. Brûlures chimiques
Elles sont caractérisées cliniquement par :
- leur aspect variable, linéaire, punctiforme ou en nappe,
- leur caractère pénétrant qui diffère selon la nature de l’agent (acide, base, composé organique de type phénol) et celle des tissus atteints.
- Les bases ont une action plus prolongée et plus évolutive que les acides
- En règle générale, elles se traduisent par des lésions profondes d’estimation difficile.
- En présence d’une brûlure chimique, diagnostic et pronostic initiaux doivent être réévalués de façon régulière.
- L’atteinte la plus grave concerne les globes oculaires et constitue une urgence fonctionnelle ; celle des lèvres entraîne également des conséquences fonctionnelles néfastes.
3. Brûlures radiologiques
Elles sont caractérisées par leur potentiel évolutif aléatoire, avec une tendance à l’extension, ce qui peut nécessiter des interventions chirurgicales itératives.
Une latence de plusieurs semaines entre l’exposition et l’apparition des lésions cutanées est le cas le plus fréquent. Elle correspond à la destruction progressive de la membrane basale avec survenue d’une nécrose cutanée.
d. Formes selon l’âge :
Les âges extrêmes sont péjoratifs, comme pour toute brûlure, en raison de la fragilité potentielle des victimes.
III. TRAITEMENT
A. BUTS
- Sauver le fonctionnaire - Sauver la fonction
B. MOYENS :
a. Sur les lieux de l’accident :
(Idem brulures aigues de la main) b. A l’hôpital :
1. Prise en charge sur le plan général :
Dans un contexte de brûlure grave, la prise en charge initiale du blessé dans une structure hospitalière vise d’abord à stabiliser le malade sur le plan général :
- Le risque asphyxique peut engager à court terme le pronostic vital par inhalation de fumées, avec brûlures des voies aériennes, ou bien par intoxication quand des gaz létaux sont dégagés par la combustion, ou encore par oedème massif de la face et du cou.
o L’endoscopie pulmonaire est réalisée au moindre doute de brûlure Trachéobronchique ( signes d’inhalation des fumée déjà cités)
o L’intubation orotrachéale et l’assistance ventilatoire avec une pression expiratoire positive ont ici de larges indications ( brulure profonde de la face et/ou du cou, détresse respiratoire, association à des lésions de brulure étendues > 60%, trouble de conscience)
o une trachéotomie peut aussi être nécessaire en cas d’intubation difficile. Elle présente aussi l’avantage de faciliter la réalisation des soins locaux et prévenir le risque d’extubation avec oedème extensif gênant considérablement une
réintubation orotrachéale.
- Une prise de VVP ou VVC avec remplissage adapté ( SS ou ringer lactate, formule d’Evans ou carvajal) est nécessaire dés que la surface brulée dépasse 5% chez le nourrisson, 10 % chez l’enfant et le vieillard et 15% chez l’adulte.
une réhydratation intraveineuse peut aussi être indiquée (avec assistance nutritionnelle ) si la brûlure de la face est isolée en cas de brûlure buccolabiale gênant l’alimentation.
- Prise en charge d’éventuelles lésions associées urgentes ( traumatisme cranien, abdominal, thoracique, deompensation d’une tare …)
- D’autres mesures sont aussi nécessaires :
o la prévention antitétanique est systématique.
o Une corticothérapie massive de courte durée est mise en oeuvre en cas d’oedeme important et/ ou brûlures respiratoires.
o Enfin, des antalgiques adaptés à l’intensité de la douleur sont habituellement nécessaires.
- Monitoring : SaO2, TA, diurèse (> 1CC/Kg/H), étal de conscience, T°.
2. Prise en charge sur le plan local :
• Gestes locaux à réaliser en urgence : - Incisons de décharge cervicales :
une brûlure profonde cervicale circulaire risque de provoquer la formation d’un carcan cutané inextensible et compressif sur les axes jugulocarotidien et laryngotrachéal, pouvant être responsable d’une détresse ventilatoire. Il est
dans ce cas nécessaire de réaliser en urgence une escarrotomie ou incision de décharge.
Cette incision de décharge, rélisée au niveau de la peau et du tissu sous-cutané, prévient ce risque. Elle est pratiquée au bistouri classique ou au bistouri électrique, de façon longitudinale, médiane ou à l’aplomb du relief du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Elle débute au moins à 2 cm du bord inférieur de la mandibule pour respecter le rameau mentonnier du nerf
facial. La veine jugulaire externe peut faire l’objet d’une ligature d’hémostase.
L’effet est immédiat, les berges cutanées s’écartant parfois de plusieurs centimètres.
- Blepharorraphie de protection oculaire :
Les brûlures palpébrales profondes entraînent des rétractions cicatricielles, ou ectropions et exposent ainsi la cornée par lagophtalmie. Leur traitement est donc une priorité absolue basé sur l’excision des tissus brulés et greffe cutanée précoce pour presérver la souplesse des téguments et prévenir la rétraction.
Mais dans le cas de brûlures corporelles massives associées il faut différer l’heure de la chirurgie palpébrale et donner la priorité aux excisions-greffes précoces du tronc et des quatre membres.
Dans ce cas la réalisation d’une tarsorraphie (ou blépharorraphie) est nécessaire et urgente ( doit être réalisée le plus precocement possible et impérativement avant le 3ème ou 4ème jour)
o La blépharorraphie a pour but de protéger le globe oculaire en attendant la greffe.
Elle a simplement un rôle protecteur de l’oeil et ne permet pas de prévenir les rétractions (Une paupière brûlée se rétracte toujours, et seule la greffe cutanée permet de réduire les rétractions).
o Comment réaliser une blépharorraphie ?
Elle doit être systématiquement précédée d'un lavage oculaire abondant, débuté si possible sur le lieu même de l'accident et prolongé au moins une demi-heure.
On prescrit également des collyres vasodilatateurs, antibiotiques et trophiques.
Enfin, un bilan ophtalmologique est demandé dès que possible.
Dans le cas des projections chimiques, l'emploi de
produits neutralisants a été préconisé, mais ils entraînent en réalité un risque d'aggravation des lésions.
Le matériel nécessaire à la réalisation de la
blépharorraphie proprement dite comprend du fil
monofilament non résorbable (Prolène®) 5/0 serti sur une aiguille courbe triangulaire 3/8 de cercle, un porte-aiguille fin, et un cathlon souple de 1 mm de diamètre qui est sectionné en plusieurs tronçons longs de 5 mm pour gainer le fil.
La blépharorraphie occlut les deux tiers externes de la fente palpébrale, ce qui permet une protection efficace du globe tout en aménageant un abord oculaire pour les soins locaux. La conservation d'une partie du champ de vision a également un effet anxiolytique.
Elle est réalisée avec le fil monobrin gainé par les tronçons de cathéter. Le trajet de l'aiguille est parallèle au bord libre de la paupière et doit rester dans le plan du tarse, sans être transfixiant.
Les deux extrémités du fil sont nouées avec une tension suffisante pour mettre les deux
paupières en contact et protéger la cornée. Le noeud ne doit pas blesser la cornée, et on vérifie qu'il n'existe pas d'enfouissement des cils. L'occlusion peut être au besoin complétée par deux ou trois points séparés placés côte à côte .
o Soins oculaires après blépharorraphie
La prévention de l'infection repose sur l'instillation de solution pour lavage oculaire et de topiques antiseptiques cinq ou six fois par jour, en écartant délicatement la portion interne des paupières.
• Soins locaux initiaux
Une fois l’état général stabilisé, le malade monitoré et les gestes d’urgence réalisés, des soins locaux peuvent être faits :
- La zone brûlée doit être lavée au moyen d’une solution moussante antiseptique (Bétadine Scrub®) puis rincée et séchée.
- Les zones pileuses (scalp et barbe chez l’homme), proches des zones brûlées, sont rasées.
- Les phlyctènes et les lambeaux épidermiques flottants sont excisés.
- Les soins antiseptiques sont ensuite renouvelés à l’aide de solutions aqueuses (Bétadine) - L’application de pommade hydratante, renouvelée tous les 2 jours, est suffisante pour les
brûlures superficielles.
- La mise en place d’un pansement gras occlusif est par contre indispensable pour Les brûlures profondes. Parmi les différents topiques, il est possible d’appliquer, en couche
épaisse, de la sulfadiazine argentique (antibiotique associant sels d’argent et sulfamides) ayant un rôle antiinfectieux mais aussi antalgique.
- le pansement occlusif, est quotidiennement renouvelé et poursuivi une dizaine de jours.
- l’application d’une pommade associant acide benzoïque à 40 % et vaseline accélère la détersion des lésions très profondes en réalisant une détersion « chimique »
- La toilette des orifices narinaires et de la cavité buccale doit être rigoureuse et vise à limiter le risque de surinfection.
• L’exicision des lésions :
- L’excision est tangentielle est menée méthodiquement, à l’aide d’un dermatome mécanique (Lagrot, Watson ou Gullian).
- Pour les brûlures étendues il ne faut pas hésiter à élargir le parage jusqu’aux limites périphériques de l’unité esthétique, ou au moins de la sous-unité, pour éviter l’aspect final en « carte de géographie ». Mais une brûlure de petite surface peut être greffée sans sacrifier inutilement une grande surface de peau saine, ou laissée en cicatrisation dirigée, ce qui représente souvent la meilleure alternative.
- En profondeur, le sacrifice tissulaire doit être le plus économe possible, en respectant au maximum le derme pour optimiser le résultat esthétique et fonctionnel. C’est l’apparition d’un saignement en « nappe » qui confirme que l’excision est suffisante puisqu’elle a atteint des tissus correctement vascularisés qui pourront recevoir les greffes.
- Versajet® est un dispositif d’hydrodissection chirurgicale dont la précision est intéressante au niveau de la face, mais son coût limite son utilisation
- Le recouvrement des sites excisés doit ensuite être immédiat pour éviter
l’approfondissement des lésions au niveau du derme, limiter le risque infectieux et les fuites liquidiennes.
- La discussion porte sur la date de l’intervention : excision-greffe « précoce » dans la semaine qui suit la brûlure, ou excision-greffe « tardive » au-delà des 2 premières semaines :
o L’excision-greffe précoce a une définition qui varie de quelques heures à une douzaine de jours avec les auteurs. Il est raisonnable de considérer qu’une excision est précoce quand elle est effectuée dans la semaine qui suit l’accident.
▪ Les avantages de l’excision greffe précoce sont multiples :
• Elimination rapide des escarres cutanées productrices de toxines ;
• prévention de l’infection en fermant la porte d’entrée bactérienne à ce niveau ;
• et surtout en bloquer l’intervention du bourgeon charnu, tissu
cicatriciel quasi pathologique, dont l’hypertrophie puis la rétraction sont à l’origine de la majorité des séquelles esthétiques et
fonctionnelles.
▪ Ces inconvénients sont
• l’état général du brûlé doit être stabilisé ;
• Risque d’exciser par excès des lésions superficielles et intermédiaires ( voire de léser inutilement les branches du nerf facial) quand le diagnostic de profondeur est incertain,
▪ Au total, l’excision-greffe précoce des brûlures de la face est en principe idéale, mais elle risque d’emporter inutilement des lésions qui auraient pu cicatriser spontanément.
o L’excision-greffe tardive survient au-delà des 2 premières semaines d’évolution.
Elle repose dans un premier temps sur la détersion progressive et douce des brûlures, éventuellement assistée chimiquement.
Sur le plan chirurgical, la technique est la même que précédemment, mais l’opérateur est guidé par l’apparition du processus cicatriciel.
▪ Ses avantages découlent de ce qui vient d’être dit : sacrifice tissulaire limité, sans geste agressif ni risque iatrogène.
▪ Les inconvénients sont de permettre l’apparition du bourgeon charnu avec un risque de cicatrices hypertrophiques et rétractiles.
• Recouvrement après brûlures de la face - Autogreffes
o Greffes de peau mince et semi épaisse.
▪ Le site donneur privilégié est le scalp après rasage : la greffe est glabre, elle possède une texture et une pigmentation proches de celles des téguments de la face ; le scalp cicatrise très rapidement grâce à sa riche vascularisation et son importante densité de follicules pileux (des prélèvementsitératifs sont même possibles tous les 7 à 10 jours).
▪ En l’absence de prélèvement réalisable sur le scalp, on préférera la face interne des bras ou les cuisses et l’abdomen, avec un résultat esthétique moindre.
▪ Il faut utiliser un greffon de peau pleine pouvant être perforé à l’aide d’un trocart ou d’une lame de bistouri pour assurer le drainage. Les greffes expansées doivent être absolument proscrites sur le visage pour éviter les cicatrices inesthétiques liées à un aspect en filet qui persiste après cicatrisation.
▪ La greffe de face doit idéalement respecter les unités esthétiques décrites par Gonzalès et Ulloa ; L’ensemble d’une unité esthétique doit être excisé et greffé.
▪ Le pansement d’une greffe de peau mince et semi – épaisse est réalisé à l’aide d’un topique gras (Tulle gras®, Jelonet®). Il est refait le 3ème ou 5ème jour qui suit l’intervention où l’on s’assure de l’absence de collections séreuses ou hématiques qui nécessiteraient une évacuation à l’aide d’une courte incision. Par la suite, en fonction de l’état local, des pansements pro-inflammatoires (Tulle gras®, Jelonet®, vaseline ...) sont alternés avec des pansements à visée antiinflammatoire (Corticotulle®).
o Greffe de peau totale :
▪ Les greffes de peau totale rétractent peu et ont un aspect cosmétologique de belle qualité.
▪ Elles ont cependant peu d’indications chez le brûlé à la phase aigue car :
• leur intégration est difficile et exige un sous-sol parfait, bien vascularisé, ce qui est rarement possible à la phase aiguë des brûlures ;
• la taille du greffon est en général limitée, car le site donneur doit être suturé.
▪ En pratique, leurs seules indications au stade aigu sont les brûlures limitées et isolées de la face où elles représentent un mode de réparation définitive, ainsi que les brûlures des paupières sur lesquelles nous reviendrons ultérieurement. Elles sont en revanche largement pratiquées pour le traitement des séquelles secondaires, pour resurfacer des cicatrices inesthétiques ou rétractées. ( À ce titre, la greffe de peau mince réalisée à la phase aiguë des brûlures de la face peut être considérée comme une couverture provisoire des lésions, en attendant de pouvoir réaliser les greffes de peau totale ou épaisse qui constituent le mode de recouvrement définitif)
o Cultures cellulaire :
Le protocole des cultures de kératinocytes autologues (CEA) est une
technique d’exception, bien codifiée et réservée aux grands brûlés (surface corporelle supérieure à 70 %) dans un but salvateur en dehors de toute considération de prix. Bien que cela ait été décrit , la face ne fait pas classiquement partie des régions couvertes par ce tissu. Elle est plutôt couverte (comme c le cas des mains), dans ce contexte de brulure étendue, par des greffons provenant des rares sites donneurs disponibles afin de préserver au mieux l’avenir fonctionnel du malade
- Substituts cutanés :
Les substituts cutanés concernent essentiellement ces brûlés graves chez qui la rareté des sites donneurs de greffes cutanées autologues a conduit au
développement de nouvelles techniques de couverture temporaire ou définitive.
o Xénogreffes cutanées :
C’est un pansement biologique d’origine Porcine. Son utilisation est limitée dans la prise en charge des brûlures de la face.
o Allogreffes cutanées :
Il s’agit de prélèvements de peau provenant d’humains décédés, donneurs d’organes. Elles sont temporairement intégrées sur le site receveur par
l’apparition d’anastomoses capillaires à la face profonde de l’alloderme puis secondairement rejetées après quelques semaines. Elles sont donc utilisées après excision de brûlures profondes et étendues comme couverture temporaire, faisant office de « pansement biologique ».
o Derme artificiel (Intégra®) :
Il est constitué d’une matrice acellulaire d’origine bovine et d’une feuille de silicone.
Ce substitut est appliqué sur le lit d’excision d’une brûlure. La matrice
collagénique est progressivement vascularisée et colonisée par les fibroblastes du receveur qui synthétisent un néoderme, avant d’être dégradés. La feuille de silicone est remplacée par une autogreffe de peau mince 3 semaines plus tard.
Les résultats esthétiques étant nettement moins satisfaisants que ceux obtenus avec les techniques de greffes de peau totale et de
lambeaux, Intégra® est donc réservé, en priorité, aux zones fonctionnelles : face, région cervicale, mains, régions articulaires des membres mais en l’absence d’autre altérnative (de peau totale ou de lambeau) .
Ce produit présentant une grande susceptibilité à l’infection, l’attention doit être portée sur le pansement et l’hygiène des orifices narinaires et buccaux.
- Lambeaux
L’utilisation des lambeaux répond classiquement aux indications bien codifiées de chirurgie réparatrice.
Les lambeaux peuvent être prélevés localement, régionalement ou à distance et peuvent être pédiculés de manière temporaire ou définitive et même libres avec anastomoses microchirurgicales
Cependant, les sites donneurs de ces lambeaux ont pu être altérés par la brûlure, limitant ainsi souvent leur utilisation à des lambeaux musculaires purs aux résultats cosmétiques peu intéressants pour la face.
Ces lambeaux doivent être réservés aux cas dépassés .
Les seules indications de lambeau en urgence au niveau de la face concernent l’exposition d’un élément osseux, nerveux, vasculaire ou du globe oculaire. Ces circonstances particulières sont rares au niveau de la face, et leur traitement doit être mûrement réfléchi afin de ne pas compromettre les réparations ultérieures.
- Allotransplant
La technique de couverture d’une face brûlée par allogreffe de face avec
microanastomoses vasculaires et nerveuses, prélevée sur un donneur en état de mort cérébrale, pourrait répondre à l’indication du traitement des carbonisations de la face, compte tenu de leurs dramatiques séquelles esthétiques.
Bien qu’elle se heurte à de nombreux problèmes éthiques et techniques non résolus à ce jour, elle ouvre une perspective thérapeutique.
C. INDICATIONS :
a) Indications selon la profondeur de la brûlure
1. Brûlures superficielles (1er degré, 2e degré superficiel)
La cicatrisation des brûlures du 1er degré est obtenue dans les 10 jours au moyen de pommades hydratantes de type Biafine®.
Le délai s’allonge à 2 semaines dans le cas de brûlures du 2e degré superficiel. Il n’y a pas d’indication chirurgicale.
2. Brûlures intermédiaires (2e degré profond)
Le cas des brûlures intermédiaires est délicat à gérer.
Certains auteurs justifient l’excision-greffe précoce, au 10e jour de la brûlure, essentiellement en raison des résultats esthétiques et fonctionnels (En effet, comme déjà dit, la couverture précoce des zones de brûlure profonde par une autogreffe de peau mince bloque le développement d’un tissu de granulation qui semble
augmenter le risque de cicatrices rétractiles et hypertrophiques).
Cependant, le diagnostic initial de profondeur est difficile, même par un praticien confirmé (d’autant plus quand il s’agit d’une brûlure par eau chaude). Compte tenu du potentiel de cicatrisation spontanée.
Il semble donc légitime d’attendre 15 jours avant de poser l’indication chirurgicale.
Ainsi, on évite de sacrifier inutilement des zones qui auraient cicatrisé de façon spontanée ou dirigée dans les délais voulus.
Quel que soit le délai, lorsque l’indication chirurgicale est retenue, le traitement repose sur l’excision-autogreffe de peau mince pleine dans le même temps opératoire.
3. Brûlures profondes (3e degré)
La brûlure étendue du 3e degré, d’origine thermique, est plus facile à identifier dès les premiers jours. L’excision pourra donc être faite plus tôt, si l’état du patient le permet.
Les possibilités de traitement dépendent des tissus lésés par la brûlure et ne peuvent donc s’établir qu’après l’excision.
En dehors des rares cas de brûlures profondes de la face très limitées dans lesquels, après excision, il est licite de réaliser une greffe de peau totale, deux situations peuvent survenir :
- L’excision est menée dans les plans profonds sous-cutanés (graisse, muscle, SMAS)
o Il faut alors réaliser une greffe de peau mince ou semi – épaisse dans le même temps opératoire ou un ou deux jours plus tard si le sous – sol ne le permet pas (tres hémorragique)
o Certaines équipes réalisent une couverture par un derme artificiel (Intégra
®) permettant de reconstituer un néoderme avec l’objectif de limiter les séquelles esthétiques et fonctionnelles. Le néoderme est secondairement greffé en peau mince 3 semaines après.
- L’excision expose l’os, la glande parotide, voire le globe oculaire :
Il s’agit des grandes carbonisations de la face, heureusement exceptionnelles, au pronostic fonctionnel et esthétique sombre.
Dans ces cas, il faut utiliser une couverture par un lambeau.
Le choix de ce lambeau ne peut se faire qu’au cas par cas. Il est fonction du site donneur disponible et doit s’intégrer dans un projet de reconstruction globale.
b) Indication selon la localisation 1. Au niveau du front
o Une brûlure profonde du front qui n’est pas cicatrisée après 2 semaines de soins locaux bien conduits doit être recouverte par une greffe de peau mince non expansée, qui s’intègre sans difficulté sur cette surface convexe.
Pour un bon résultat esthétique, il faut respecter l’unité esthétique, ou au moins l’un des deux hémifronts droit ou gauche.
o À un degré de gravité supérieur, la brûlure détruit le périoste et l’os frontal en exposant le sinus frontal.
La couverture chirurgicale est discutée au cas par cas, en fonction des lésions associées et des sites donneurs de greffes et de lambeaux épargnés par la brûlure.
On peut alors être a réaliser :
- la cranialisation du sinus frontal (résection de sa paroi postérieure + fermeture du canal naso – frontal en le comblant par de l’aponevrose ou un greffon osseux) + reconstruction de la paroi antérieure par greffon ossux parietal . ou une autre technique d’exclusion du sinus frontal qui consiste en son comblement un lambeau musculaire, de la graisse ou un matériau synthétique après avoir retirer se muqueuse.
- La couverture peut faire appel selon les cas à la cicatrisation dirigée suivie de greffe cutanée, à des lambeaux de galéa ou de scalp bi ou uni pédiculés sur les axe vasculaires temporaux ou encore des lambeaux libres fascio – cutanés ou musculaires.
2. Au niveau des joues :
Cette région contient des zones pileuses avec donc, un important potentiel de cicatrisation épidermique dans les brûlures intermédiaires profondes. Comme au niveau du front, Si la lésion n’est pas cicatrisée après 2 semaines de soins locaux bien conduits elle doit être recouverte par une greffe de peau mince non expansée, qui s’intègre sans difficulté sur cette surface convexe.
3. Au niveau des paupières :
- Les brûlures superficielles posent peu de problèmes et cicatrisent sans séquelles en une dizaine de jours, grâce à l’application de topiques hydratants et avec des lavages oculaires 5 à 6 fois par jour.
- Les brûlures palpébrales profondes :
o Entraînent des rétractions cicatricielles, ou ectropions et exposent ainsi la cornée par lagophtalmie. Leur traitement est donc une priorité absolue basé sur l’excision des tissus brulés et greffe cutanée précoce pour préserver la souplesse des téguments et prévenir la rétraction.
o Mais dans le cas de brûlures corporelles massives associées il faut différer l’heure de la chirurgie palpébrale et donner la priorité aux excisions-greffes précoces du tronc et des quatre membres. Une tarsorraphie de protection du globe ocualaire est dans ce cas réalisée en attendant la greffe cutanée.
o La technique des greffes cutanées de paupière est simple et bien codifiée :
▪ La paupière supérieure doit être greffée en priorité car elle protège la cornée.
▪ La greffe doit être réalisée sur une paupière en tension cutanée maximale, immobilisée par une tarsorraphie de protection.
▪ La partie mobile de la paupière (sous unité inférieure de la paupière supérieure) doit être couverte par une peau fine, car une greffe trop épaisse gênerait sa mobilité.
▪ En revanche, la paupière inférieure doit être traitée par une greffe de peau totale pour prévenir les rétractions, qui est prélevée au niveau sus-claviculaire ou rétroauriculaire.
▪ Il est impératif de respecter scrupuleusement les sous unités palpébrales, qui dépassent largement les canthus interne et externe et s’étendent jusqu’à la glabelle en dedans et vers le rebord orbitaire en dehors.
o En cas de destruction de tous les plans palpébraux il faut réaliser un recouvrement précoce du globe par lambeau de muqueuse des culs-de- sac préservés qui sont recouverts d’une greffe semi-épaisse ou d’un lambeau à distance greffé. La règle générale est cependant de réserver les lambeaux locaux et régionaux pour les reconstructions
secondaires.
4. Au niveau du nez :
En dehors des brulures superficielles qui cicatrisent par soins locaux,
Ou des lésions de brulures se prêtant âpres une phase de cicatrisation dirigée à une greffe cutanée (respectant les unités et sous unités esthétiques),
La reconstruction des amputations de la pointe et des ailes du nez est impossible à la phase aiguë. Elle doit être envisagée dès la stabilisation des cicatrices.
5. Au niveau des lèvres :
- Les brûlures des muqueuses labiales et buccales sont rares, et le plus souvent superficielles, en raison de leur atmosphère humide : De simples applications de topiques hydratants sont habituellement suffisantes.
- Les lésions profondes des lèvres blanches doivent être greffées en peau mince et pleine, en respectant impérativement les trois sous unités supérieures
(hémilèvres latérales et philtrum) et les deux sous-unités inférieures (lèvre inférieure et menton).
La situation péribuccale et sous-narinaire des lèvres expose aux souillures et à l’infection. On protège alors les greffes par une alimentation liquide et la réalisation de soins d’hygiène attentifs.
6. Au niveau des pavillons auriculaires:
- Le revêtement cutané moule intimement le fibrocartilage de l’auricule qui est donc souvent exposé lors de brûlures profondes et peut secondairement
s’infecter sous la forme d’une chondrite bactérienne.
- Une chondrite suppurée impose donc un débridement chirurgical en urgence et le parage des tissus nécrosés, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée. Ce geste chirurgical doit être à la fois suffisant pour juguler l’infection, et économe pour préserver au maximum les cartilages sains et limiter la réduction de la surface du pavillon auriculaire.
- Après parage et / ou chute d’escarre, Le cartilage épargné et exposé est recouvert d’une mince greffe de peau pleine, soigneusement fixée par des points séparés et un bourdonnet cousu. En cas d’exposition étendue de
l’armature fibrocartilagineuse, certains auteurs proposent d’enfouir celle-ci sous la peau mastoïdienne, afin de la garder en « nourrice » pour pouvoir réaliser ensuite une otopoïèse.
7. Au niveau du cuir chevelu :
- Le cuir chevelu est caractérisé par sa riche vascularisation et la densité des annexes épidermiques (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares). Il existe donc d’importantes capacités de cicatrisation même pour les brulures intérmédiaires profondes et on attendra au-delà de 3 semaines d’évolution avant de décider de réaliser une greffe cutanée mince.
- En cas de brulure plus profonde, des tissus sous-jacents sont exposés :
- L’exposition de la galéa et du périoste, permet le développement du tissu de granulation et donc secondairement une autogreffe de peau mince, avec une alopécie définitive.
- L’exposition de La table externe des os du crâne lorsqu’elle est dépériostée, n’est plus susceptible de cicatrisation dirigée. Il faut dans ce cas réaliser :
▪ au minimum la décortication chirurgicale avec spongialisation de l’os cortical externe jusqu’au diploé pour obtenir le tissu de granulation.
La croissance de ce dernier est longue et délicate à travers les orifices osseux, qui doivent être régulièrement reperméabilisés.
Le système d’aspiration VAC® sous irrigation continue a permis
d’optimiser cette technique, qui reste réalisable dans de nombreux cas avec des pansements gras ou humides.
Le bourgeon charnu est ensuite recouvert par une greffe de peau mince.
▪ La carbonisation de la table externe peut également faire discuter la réalisation d’un lambeau de recouvrement : soit lambeau de rotation du scalp sur l’un de ses pédicules avec greffe de peau mince sur la galéa au niveau du site donneur, soit lambeau libre de grand dorsal ou d’épiploon greffé.
o Enfin, dans certains cas de carbonisation transphyxiante où la réalisation d’aucun lambeau n’était possible, une greffe cutanée posée sur la dure-mère a permis la cicatrisation des brûlures.
c) Indications selon l’étendue :
1. Syndrome face-main
Le traitement des brûlures de la face risque d’interférer avec celui des mains. Le chirurgien doit agir au cas par cas, en fonction des priorités.
2. Brûlures corporelles étendues
La précarité de l’état général et la raréfaction des sites donneurs de greffes sont la caractéristique essentielle des grands brûlés.
Il faut prendre globalement en compte les brûlures de la face ainsi que les brûlures associées du tronc et des membres pour définir les priorités chirurgicales. Si des greffes cutanées doivent être réalisées au niveau du visage, il faut réserver
d’emblée des sites donneurs de peau de bonne qualité et en quantité suffisante pour le recouvrement de la face, afin de préserver le devenir esthétique du patient.
