PEC-DE-LA-BRULURE-A-LA-PHASE-SECONDAIRE-PPT

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PEC DE LA BRULURE À LA PHASE SECONDAIRE

DR ALAMI Zoubeir

Service de chirurgie réparatrice et plastique et des brûler CHU MED VI - MARRAKECH

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I. Introduc+on

• La brûlure est une destruc/on du revêtement cutané, et des /ssus sous-jacents par diﬀérents agents.

• La brûlure passe par trois phases :

• La phase aigue

• La phase secondaire

• La phase ter1aire

• PEC complexe/Mul/disciplinaire

• Réeduca/on ++/ psychothérapie

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PLAN

I. IntroducFon II. Rappel :

1. Histologie 2. Mécanismes 3. Phase primaire

III. Physiopathologie

1. Troubles hydroéléctroly=ques 2. Troubles infec=eux

3. Troubles métabolique 4. Troubles de décubitus 5. Troubles psychiques

IV. Prise en charge

1. En ambulatoire 2. En hospitalier

a. PEC Clinique b. PEC Paraclinique c. PEC Thérapeu4que d. La surveillance

V. L‘impact socio-professionnel VI. Conclusion

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II .Rappel

1. Histologie

• La peau :

• l’épiderme

• le derme

• l’hypoderme

• En plus des annexes:

• Glandes sudoripares

• Follicules pileux

• Glandes sébacées.

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Fonc%ons essen%elles de la peau :

• Protec3on vis à vis du milieu ambiant

• Le main3ent de l’homéothermie

• Régula3on du métabolisme général

• Rôle dans l’immunité

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2. Mécanismes de la brulure

Arc électrique Foudroiement

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3. La phase aigue

• 48 premières heures

• phase hydro-électrolyFque caractérisée par :

- Fuite vasculaire

- Augmenta2on de la perméabilité cellulaire au Na.

- Conséquences :

- Hypovolémie - Œdème

- Exsudats +++ (eau +protéines)

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II. Physiopathologie

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1. La cicatrisation

Évolu3on des brûlures du premier degré

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• Cicatrisa3on en 3 ou 4 jours.

• La douleur ini3ale s’estompe vite

• Libéra3on histaminique inﬂammatoire post- cicatricielle > prurit ++

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Évolu&on des brûlures du deuxième degré superﬁciel

• La cicatrisa3on < 10 jours spontanément.

• L’inﬂamma3on locale entraine entrainant une légère hyperthermie (substances pyogéne).

• Les couches basales de l’épiderme se reforment rapidement et migrent en quelques jours vers la superﬁcie.

• Au niveau du derme, il n’existe aucune ac3vité hyperproliféra3ve dans ce type de lésions.

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Évolu/on des brûlures du deuxième degré profond

• Brûlures intermédiaires.

> Se superﬁcialise et cicatrise spontanément / séquelles

> S‘approfondie et la cicatrisa=on devient celle d’une brûlure du troi- sième degré.

• De J1 à J7 existe > phase proto-inﬂammatoire puis phase hyper-inﬂammatoire où, bourgeonnement et épidermisa=on vont évoluer de paire.

• La cicatrisa=on se fait par élimina=on progressive de la zone de nécrose superﬁcielle et des reliquats ﬁbrineux de protéines coagulées.

• La JDE est aReinte qui conduit à uneépidermisa=on / reliquats annexiels.

• Tissu de granula=on, enchâssant quelques îlots épidermiques qui, en conﬂuant, vont le recouvrir progressivement.

• Une cicatrisa=on primaire sera ainsi obtenue / séquelles : Préven=on ++

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Évolu&on des brûlures du troisième degré́

Détersion :

• Sé́para=on entre le mort et le vif

• Élimina=on de la nécrose, plus ou moins superﬁcielle Bourgeonnement :

• Tissu pathologique de granula=on bien vascularisé et inﬂammatoire.

• Proche du derme normal

• Fibroblastes du =ssu dermique et hypodermique sous-jacents ++

Épidermisa=on :

• Elle est impossible dans les brûlures du troisième degré

• Sur les brûlures de toute pe=te superﬁcie, elle pourra se faire par la périphérie de la lésion

• Sur les brûlures plus étendues / Greﬀe ++

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2. Troubles hydroélectrolytique

• La deuxiéme phase est caractérisée par une résorp3on des œdèmes - Une hémodilu3on

- Une polyurie réac3onnelle

> Risque de surcharge vasculaire (OAP) ++

• Arrêt ou diminu3on du remplissage vasculaire

• Supplementa3on en électrolytes (ionogramme sanguin)

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3. Troubles métaboliques

Agression thermique : réponse Inﬂammatoire majeur

Libéra2on d’hormone de stress : Catécholamines, Cor2sol , glucagon

Augmenta=on du MB insulino-résistance Protéolyse massive

Atrophie + fonte musculaire Hyperglycémie

Hypercatabolisme

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Conséquences de la dénutri+on

Absence de cicatrisa-on

défenses immunitaires Infections

Dénutri-on

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3.Troubles infec6eux

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Les germes à Gram posi/f

• Présents dans les téguments

• Les staphylocoques dorés et streptocoques vont être les premiers à contaminer la brûlure.

Les germes à Gram néga/f

• Les germes à Gram néga/f / avant la ﬁn de la première semaine par contamina/on endogène

• Pseudomonas Aeruginosa ,Klebsiella, Proteus, Acinetobacter, Escherichia coli.

3.Troubles infec0eux

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• La préven3on ++

• FDR : La durée de séjour / les fréquentes interven3ons liées aux soins

• La nutri3on entérale et l’excision-greﬀe précoce accélére la cicatrisa3on et réduit le risque infec3eux.

• Suscep3bilité géné3que

3.Troubles infec0eux

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4. Troubles psyhiques

• Lésions du visage et des mains ++

• Eﬀrac/on physico-psychique.

• syndrome de stress post-trauma/que ++ Dépression

> Pa/ent refuse le traitement !!!!

• Facteurs aggravants :

• la longueur de l’hospitalisa1on,

• Pansements

• Interven1ons chirurgicales répétées

• La réac1on des parents ou de l’entourage à l’événement trauma1que est cruciale. ++

• Cicatrice psychique

• Le travail du psychiatre débute lors de l’hospitalisa/on et se poursuit en rééduca/on et souvent ultérieurement, cela permet l’expression d’aﬀects, soulagent la souﬀrance parfois vive du pa/ent.

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5. Troubles de décubitus

• Escarres : Une escarre est une nécrose ischémique des tissus

• facteurs mécaniques locaux : La pression, le cisaillement et friction

• facteurs favorisants généraux : Hypoxie, le bas débit, l‘anémie, la dénutrition

• Thromboses

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IV. La prise en charge

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a. PEC en ambulatoire

• Surveiller la température

• Alimenta1on hypercalorique / Alimenta1on hyperpro1dique Un apport de 35 -40 Kcal/kg/j couvre généralement les besoins

• Boissons abondantes

• Supplementa1on vitaminique

• Supplementa1on en fer

• Antalgique

• Changement de pansement ½ jour si besoin

• Educa1on de la famille

• Crème cicatrisante

• Gel neSoyant

• Pommade emolliante

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b. PEC en hospitalier

Clinique :

• EvaluaFon génerale :

• Conscience

• Tension arterielle

• Fréquence cardiaque

• Fréquence respiratoire

• Température

• Diurèse

• Poids

• OMI

• Colora2on des conjonc2ve

• Cyanose

• L‘état psychique

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Evaluation locale :

• Réévaluation clinique des lésions cutanées initiales (bonhomme) avec la recherche des signes infectieux :

• Liseré inflammatoire

• Approfondissement des lésions

• Pétéchies et pictés nécrotiques

• Aspect verdâtre

• plaque de nécrose

• Présence de pus

• Retard de cicatrisation inexpliqué

• Ausculation pulmonaire : Crepitants

• Membre inferieur chaud augmente de volume douleur d‘un mollet, signe de homans

• Rechercher une escarre

• Hydrocèle

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Paraclinique :

• NFS : hemoglobine hematocrite plaqueae

• CRP

• Procalcitonine

• Ionograme sanguin : hypernatremie ++

• Albumine/pro3demie/l’urée urinaire

• Fer serique

• ferri3némie

• ASAT ALAT

• UREE CREAT

• Bilan infec3on : Rx de thorax ECBU Prélevement locaux Hemoculture

• ECG, CPK, CPKMB, TROPONINE si brulure électrique

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c. PEC thérapeu+que

• Si signe de surcharge : Posi=on semi-assise Oxygénotherapie introduc=on de diuré=que avis réanimateur

• Pansements

• An=biothérapie générale (pas systéma=que)

• Supplémenta=on en fer et en complexe mul=-vitaminique

• Protec=on gastrique

• Antalgique

• An=coagulant 0.1cc/kg/j en SC

• Alimenta=on hypercalorique/hyperpro=dique

• Rééduca=on ac=ve/passive précoce ++

• Vêtements compressifs pour éviter la survenue de cicatrices hypertrophiques.

• Psychothérapie de sou=en. ++

• Nursing (éviter les escarres).

• Faire déambuler le pa=ent

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d. Surveillance

• Bilan clinique

• Surveillance des constantes

• Surveillance de l’évoluFon des lésions locales

• Bilan biologique complet

• Changement de pansement

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V. L'impact socio-professionnel

• La durée d'hospitalisation et les arrêts de travail sont longues

• Les incapacités de travail sont liées aux séquelles de brûlures.

• Une reconversion professionnelle est souvent nécessaire

• Cicatrice psychique ++

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V. Conclusion

• La phase secondaire est caractérisée par :

• Une SURCHARGE +++

• Un hypermétabolisme

• Denutri2on

• Infec2ons

• La prise en charge est lourde et mul3-disciplinaire

• Psychothérapie/Réeduca3on ++

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Réferences

• NutriFon chez le brûlé G. Perro

• Traitement nutriFonnel du grand brûlé NutriFonal therapy in major burns M.M.

Berger ∗ , Y.A. Que Service de médecine intensive adulte, centre des brûlés, CHUV, bâFment hospitalier 08,612, 46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisse

• RéacFon inﬂammatoire et infecFon chez le brûlé grave H. Carsin ∗, L. Bargues, J.

Stéphanazzi, A. Paris, P. Aubert, H. Le Béver Centre de traitement des brûlés, hôpital d’instrucFon des armées Percy, 92140 Clamart, France

• Les infecFons chez le brûlé : Données épidémiologiques, cliniques et

thérapeuFques THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20/03/2018 PAR Mme. Zineb DARFAOUI

• Protocole d’anFbiothérapie chez le brûlé : Expérience du service de chirurgie plasFque Thèse N° 033 Année 2020

• C. Echinard/Jacques Latarjet, Les brulures

• Le manuel du resident Chirurgie plasFque et reconstructrice techniques chirurgicales 2009