PEC DE LA BRULURE A LA PHASE SECONDAIRE
DR ALAMI ZOUBEIR
Service de chirurgie réparatrice et plastique et des brûler CHU MED VI - MARRAKECH
INTRODUCTION :
La brûlure est une destruction du revêtement cutané́, et des tissus sous‐jacents secondaire à
l’action de plusieurs agents qu’ils soient thermiques, électriques, chimiques, ou de radiations. La gravité du patient est proportionnelle à l’étendue et à la profondeur de la brulure, à l’existence de lésions associées, au temps de contact avec l’agent causal. La destruction de cette barrière cutanée a plusieurs conséquences notamment les
modifications hémodynamiques, la susceptibilité aux infections et l’immunodépression
La brûlure passe par trois phases :
La phase aiguë qui couvre les 48 premières heures : phase hydro-électrolytique.
La phase secondaire qui s’étale du troisième jour jusqu’à la cicatrisation complète des lésions : phase métabolique
La troisième phase qui est majoritairement caractérisé par la survenue des séquelles
La prise en charge de la brûlure à la phase secondaire est complexe et multidisciplinaire qui nécessite une Rééducation ++ et aussi psychothérapie
PLAN
I. Introduction II. Rappel :
1. Histologie 2. Mécanismes 3. Phase primaire III. Physiopathologie
1. Troubles hydroéléctrolytiques 2. Troubles infectieux
3. Troubles métabolique 4. Troubles de décubitus 5. Troubles psychiques IV. Prise en charge
1. En ambulatoire 2. En hospitalier
a. PEC Clinique b. PEC Paraclinique c. PEC Thérapeutique d. La surveillance V. L‘impact socio-professionnel
VI. Conclusion
RAPPEL : HISTOLOGIE :
La peau est constituée de trois couches :
- L’épiderme qui est un tissu pavimenteux non vasculariséé mais innervé - Le derme ou tissu conjonctif richement vasculariséé et bien innervé - L’hypoderme ou tissu graisseux.
En plus des annexes composées de poils, et de glandes sébacés et sudoripares
La peau a différentes fonctions dont la Protection mécanique vis à vis du milieu ambiant, le maintien de l’homéothermie dévolu essentiellement à la microcirculation cutanée et à la sécrétion sudorale, la régulation du métabolisme général par le biais du réseau capillaire du derme, et enfin un rôle immunitaire par le biais de cellules immunologiquement compétentes.
MECANISME DE LA BRULURE :
LA PHASE PRIMAIRE :
Première phase qui couvre les 48 premières heures : phase hydro-électrolytique caractérisée par deux phénomènes :
> fuite vasculaire : eau, Na, protides … : phénomène du trou capillaire. #
> Augmentation de la perméabilité cellulaire au Na.
Elle a comme conséquence : - Hypovolémie
- Œdème qui va lui-même entraîner des compressions vasculo-nerveuses et va gêner la vascularisation des tissus adjacents à la brûlure.
- Exsudats +++ (eau +protéines). Donc il y a 2 sortes de pertes : l’œdème qui est une perte temporaire car il se restitue, et une perte définitive qui se fait par l’exsudat.
PHYSIOPATHOLOGIE : LA CICATRISATION :
- Évolution des brulures du premier degré : Cicatrisation très rapide en 3 ou 4 jours. La
douleur initiale s’estompe vite, laissant parfois la place à un prurit intense lié à une libération histaminique inflammatoire post- cicatricielle.
- Évolution des brulures du deuxième degré superficiel : En principe ces lésions cicatrisent en moins de 10 jours, spontanément. La douleur et l’érythème, dus à la libération des médiateurs chimiques locaux, disparaissent. L’inflammation locale entraine en général un exsudat peu abondant. Elle donne en revanche quelquefois un peu de température, sans pour autant qu’il y ait une infection. Cette fébricule est en relation avec la libération locale de substances pyrogènes. Histologiquement, les couches basales de l’épiderme se reforment extrêmement
rapidement et migrent en quelques jours vers la superficie. Au niveau du derme, il n’existe aucune activité hyperproliférative dans ce type de lésions.
- Évolution des brulures du deuxième degré profond : Ces brûlures sont aussi appelées brûlures « intermédiaires». Elles sont en effet un stade intermédiaire entre une lésion superficielle et une lésion du troi- sième degré.
Dans le cas idéal, lorsqu’il n’y a pas d’infection locale destructrice ni de défaut d’hydratation ou de perfusion locale, la lésion du deuxième degré ne s’aggrave pas et tend au contraire à évoluer vers la cicatrisation spontanée lente. C’est heureu- sement le cas le plus fréquent.
Toutefois, cicatrisa- tion spontanée ne veut hélas pas dire, dans ce type de lésions, qu’il n’y aura pas de séquelles secon- daires. La cicatrisation peut être spontanée, mais pathologique.
Dans le cas où l’évolution locale tourne mal, la conversion en troisième degré se produit après une vasoconstriction ou une thrombose locale des vaisseaux dermiques. La zone de nécrose progressive ainsi créée est plus ou moins surinfectée et la cicatrisation devient celle d’une brûlure du troisième degré.
Chronologiquement, une brûlure du deuxième degré profond évolue en plusieurs phases. De J1 à J7 existe une phase dite proto-inflammatoire, douloureuse. Puis survient une phase hyperinflammatoire où, sous l’effet des médiateurs libérés, bourgeonnement et épidermisation vont évoluer de paire. La cicatrisation se fait par élimination progressive de la zone de
nécrose superficielle et des reliquats fibrineux de protéines coagulées.
La jonction dermo-épidermique est atteinte et l’effraction de la basale conduit à une
prolifération importante de tissu conjonctif, contemporaine de l’épidermi-sation qui, elle, se fait par la basale ou les reliquats annexiels. Il se créé ainsi un tissu de granulation, enchâssant quelques îlots épidermiques qui, en confluant, vont le recouvrir progressivement. Une
cicatrisation primaire sera ainsi obtenue, qui n’exclue pas, nous l’avons dit, la sur- venue de séquelles si un traitement efficace préventif n’est pas instauré rapidement.
- Évolution des brulures du troisième degré : Ce sont des lésions totales et profondes de la peau. Elles évoluent donc selon les trois phases classiques de la cicatrisation : détersion, bourgeonnement, épidermisation.
La détersion est definit par la séparation entre le tissu mort et le tissu vif; c’est l’élimination de la nécrose, plus ou moins superficielle par rapport au plan sous-jacent encore vascularisé.
Le Bourgeonnement suit la première phase, mais peut aussi se faire de manière concomitante.
C’est l’apparition progressive d’un tissu de granulation rouge, bien vascularisé et
inflammatoire. Il s’agit pratiquement d’un tissu pathologique n’existant pas à l’état normal dans l’organisme qui, avec le temps, va secondairement se réorganiser pour donner un tissu proche du derme normal. Ce bourgeonnement est dû à la présence et au développement des fibroblastes du tissu dermique et hypodermique sous-jacents.
Enfin l´Épidermisation qui est impossible dans les brûlures du troisième degré en raison de l’absence complète de couche basale et des annexes pilosébacées. Sur les brûlures de toute petite superficie, elle pourra se faire par la périphérie de la lésion, d’autant qu’existe toujours une rétraction du tissu de granulation qui a tendance à rétrécir la surface de la plaie. Sur les brûlures plus étendues, cette épider- misation ne pourra être faite que par apport chirurgical de tissu épidermique, c’est-à-dire par une greffe de peau mince ou de culture de kératinocytes.
LES TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES
Vers le troisième jour, on a une résorption des œdèmes qui va entraîner une hémodilution, une polyurie réactionnelle qui nécessitera la diminution ou l’arrêt des perfusions pour éviter un
risque de surcharge vasculaire (risque d’OAP), avec une supplementation en electrolytes en fonction des valeurs de l‘ionogramme sanguin
LES TROUBLES METABOLIQUES
Conséquences de la dénutrition :
LES TROUBLES INFECTIEUX
Les infections représentent une complication fréquente chez les brulés graves et l’une des premières causes de mortalité́ passée la phase aiguë. Cette grande susceptibilité aux infections s’explique principalement par la perte du revêtement cutané, première ligne de défense
immunitaire, et les désordres immunitaires induits par l’agression initiale.
En effet, les brûlures graves induisent une réaction inflammatoire systémique accompagnée d’une réaction anti-inflammatoire ayant pour objet de limiter les effets de la première.
L’atteinte pulmonaire directe par des fumées est fréquente dans les lésions survenues dans des incendies. Il existe dès lors une atteinte inflammatoire du poumon et un risque infectieux propre qui aggrave notablement la morbidité et aussi La diminution de la masse fonctionnelle intestinale et la prolifération microbienne endoluminale, tout comme l’hypo-albuminémie sont des facteurs de translocation plus tardifs.
Tous ces phenomenes entrainent une immunodépression, portant à la fois sur l’immunité innée et acquise qui expose les patients aux complications infectieuses graves.
Les germes à Gram positif
Normalement présents dans les téguments (surtout au niveau des glandes sudoripares et des follicules pileux [29] et dans l’oropharynx: les staphylocoques dorés et streptocoques vont être les premiers à contaminer la brûlure.
En raison de la fréquence et de la gravité des septicémies à streptocoque béta-hémolytique certaines équipes préconisent une prophylaxie systématique contre ce germe pendant les premiers jours.
Les germes à Gram négatif
Après 72 heures, la plaie se voit coloniser par des bactéries Gram négative tel Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli. Et on assiste actuellement à
l’apparition de germes de plus en plus virulents et résistants aux antibiotiques
La prévention des épisodes infectieux est un enjeu essentiel de la prise en charge des brûlés graves. Elle fait appel à la maîtrise de l’environnement (air, eau, isolement géographique), au respect des procédures de soins et à l’utilisation d’anti- septiques locaux afin de contrôler la prolifération microbienne.
La durée de séjour souvent longue et les fréquentes interventions liées aux soins représentent des facteurs aggravants.
Concernant plus spécifiquement la stratégie thérapeutique, la nutrition entérale et l’excision- greffe précoce sont deux éléments essentiels, permettant d’accélérer la restitution de la barrière cutanée et réduire ainsi le risque infectieux.
Des données récentes montre par ailleurs qu’il existerait une susceptibilité génétique
individuelle capable d’influencer la sévérité de la réponse inflammatoire et les complications infectieuses, laissant entrevoir la possibilité de dépister les patients à risque afin d’optimiser la stratégie préventive.
LES TROUBLES PSYCHIQUES
Les problèmes psychologiques les plus aigus sont ceux liés aux lésions du visage et des mains, où les troubles psychiques sont liés à des facteurs esthétiques identitaires et fonctionnels.
La brûlure est sans doute l’un des traumatismes les plus graves qu’une personne puisse subir.
Il s’agit d’une agression du revêtement cutané, véritable effraction physique pouvant se doubler d’une effraction psychique.
Le syndrome de stress post-traumatique et la dépression sont les troubles les plus fréquents aggravées par la longueur de l’hospitalisation, les pansementset les interventions chirurgicales répétées et sourtout la reaction des parents ou de l’entourage.
Les victimes de brulures surtout grave gardent une cicatrice psychique à vie.
Le travail du psychiatre débute lors de l’hospitalisation et se poursuit en rééducation et souvent ultérieurement, cela permet l’expression d’affects, soulagent la souffrance parfois vive du patient
LES TROUBLES DE DECUBITUS
Escarres : Une escarre est une nécrose ischémique des tissus secondaire à une compression des parties molles entre deux plans, favorisée par les :
facteurs mécaniques locaux : La pression, le cisaillement et friction
facteurs favorisants généraux : Hypoxie, le bas débit, l‘anémie, la dénutrition
Thromboses : Láliteöent cause une perte de contractions musculaires, une diminution de la vitesse sanguine dans les veines, une absence de mouvement des valvules des cuisses et des saccules des mollets qui peut aller jusqu’à l’hypoxie ce qui entraîne des modifications dans le système de coagulation et donc une ou plusieurs throöboses veineuses.
LA PRISE EN CHARGE
LA PRISE EN CHARGE EN AMBUATOIRE
s’adapte aux patients n’ayant pas d’indications d’hospitalisation (petit brulé…)
• Surveiller la température
• Alimentation hypercalorique / Alimentation hyperprotidique Un apport de 35 -40 Kcal/kg/j couvre généralement les besoins
• Boissons abondantes
• Supplementation vitaminique
• Supplementation en fer
• Antalgique
• Changement de pansement ½ jour si besoin
• Education de la famille
• Crème cicatrisante
• Gel nettoyant
• Pommade émolliante
LA PRISE EN CHARGE EN HOSPITALIER CLINIQUE :
Évaluation génerale :
• Conscience
• Tension arterielle
• Fréquence cardiaque
• Fréquence respiratoire
• Température
• Diurèse
• Poids
• OMI
• Coloration des conjonctive
• Cyanose
• L‘état psychique Évaluation locale :
• Réévaluation clinique des lésions cutanées initiales (bonhomme) avec la recherche des signes infectieux :
• Liseré inflammatoire
• Approfondissement des lésions
• Pétéchies et pictés nécrotiques
• Aspect verdâtre
• plaque de nécrose
• Présence de pus
• Retard de cicatrisation inexpliqué
• Ausculation pulmonaire : Crepitants
• Membre inferieur chaud augmente de volume douleur d‘un mollet, signe de homans
• Rechercher une escarre
• Hydrocèle (Hypo-albuminémie)
PARACLINIQUE
• NFS : hémodilution / thrombopénie
• CRP : la cinétique nous oriente vers une infection
• Pro calcitonine : marqueur de référence pour l’infection
• Ionogramme sanguin : hyper-natrémie pour résorption des œdèmes
• Albumine/ protidémie /mesure de l’urée urinaire dans le cadre d’un bilan nutritionnel
• Ferritineémie : marqueur de l‘inflammation
• Fer sérique : déficit en micronutriment
• ASAT ALAT : Perturbation hépatique
• UREE CREAT : insuffisance rénale souvent organique en deuxième phase
• Bilan infectieux : Rx de thorax / ECBU / Prelevement locaux / Hemoculture
• ECG, CPK, CPKMB, TROPONINE si brulure électrique
LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
• Si signe de surcharge : Position semi-assise Oxygénotherapie introduction de diurétique avis réanimateur
• Pansements : On applique des topiques antibactériens en crème pour le pansement initial des brûlures. On utilise en première intention la
sulfadiazine argentique Flammazine avec des tulles gras et des compresses américaines en quantité́ suffisante pour drainer les exsudats et favoriser la pullulation microbienne. L’action de la sulfadiazine argentique étant optimale pendant les 12 premières heures, celle-ci doit être renouvelée quotidiennement pendant la première semaine.
Le protocole de pansement sera adapté en fonction de l‘évolution de la cicatrisation avec des pansements pro ou anti inflaööatoire en fonction de l´état du bourgeon
• Antibiothérapie générale (pas systématique)
• Supplémentation en fer et en complexe multi-vitaminique
• Protection gastrique
• Antalgique
• Anticoagulant 0.1cc/kg/j en SC
• Alimentation hypercalorique/hyperprotidique
• Rééducation active/passive précoce ++
• Vêtements compressifs pour éviter la survenue de cicatrices hypertrophiques.
• Psychothérapie de soutien. ++
• Nursing (éviter les escarres).
• Faire déambuler le patient SURVEILLANCE
• Bilan clinique
• Surveillance des constantes
• Surveillance de l’évolution des lésions locales
• Bilan biologique complet
• Changement de pansement
La surveillance biologique et le changement de pansement est quotidien durant la premiere semaine, un jour sur deux la deuxième semaine et puis en fonction de l‘évolution de l‘état local et general sauf si infection ou la surveilance reste quotidienne
L’IMPACT SOCIO-PROFESSIONNEL :
• La durée d'hospitalisation et les arrêts de travail sont longues
• Les incapacités de travail sont liées aux séquelles de brûlures.
• Une reconversion professionnelle est souvent nécessaire
• Cicatrice psychique ++
CONCLUSION
La phase secondaire est caractérisée par :
• Une SURCHARGE +++
• Un hypermétabolisme
• Denutrition
• Infections
• La prise en charge est lourde et multi-disciplinaire
La prise en charge de la brûlure à la phase secondaire est complexe et multidisciplinaire qui nécessite une Rééducation ++ et aussi psychothérapie
