SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL DIGESTIF

(1)

SEMIOLOGIE DE

L’APPAREIL DIGESTIF

H- KHELLAF

SERVICE DE MEDECINE INTERNE CHU SETIF

(2)

! L’appareil digestif comprend le tube digestif proprement dît (de la bouche à l’anus), le foie, et le pancréas.

! La pathologie de ces différents organes est

intriquée

(3)

-Elle s’exprime par des signes fonctionnels souvent riches :

- l’interrogatoire est fondamental, bien que l’examen clinique puisse aussi apporter des renseignements

irremplaçables.

-L’endoscopie digestive, désormais

indispensable, a transformé l’exploration

paraclinique du tube digestif.

(4)

SIGNES FONCTIONNELS

LA DOULEUR ABDOMINALE:

le type et l’intensité de la douleur

la pathologie ulcéreuse gastroduodénale crampe : sensation de contraction ou de

torsion, le plus souvent au creux

épigastrique, fixe, accompagnée de

sensation de faim.

(5)

SIGNES FONCTIONNELS

colique :(douleur à type de torsion, mobile, avec une intensité fluctuante ,croissante

puis décroissante, pause, puis répétition, témoignant d’un spasme sur l’intestin

grêle,le colon ou les voies biliaires -colique

hépatique

(6)

SIGNES FONCTIONNELS

- pathologie pancréatique: douleur épigastrique transfixiante souvent très intense

- Pathologie gastrique ou oesophagienne:

douleur à type de brûlure simple sensation de

pesanteur.

(7)

SIGNES FONCTIONNELS

! le siège et l’irradiation de la douleur :

-douleur rétrosternale ascendante à type de

brûlure, d’origine oesophagienne = pyrosis

(8)

SIGNES FONCTIONNELS

- douleur épigastrique (d’origine gastrique ou pancréatique)

- douleur de l’hypochondre droit (des voies

biliaires ,irradiant vers la pointe de l’omoplate, du foie, ou plus rarement du colon droit)

-douleur de l’hypochondre gauche (queue du

pancréas, rate, ou angle colique gauche)

-douleur péri-ombilicale (grêle)

(9)

SIGNES FONCTIONNELS

-

douleur de la fosse iliaque droite (caecum et appendice) ;

-douleur de la fosse iliaque gauche (colon sigmoïde) ;

-douleur hypogastrique (sigmoïde, vessie,

organes génitaux internes chez la femme)

(10)

SIGNES FONCTIONNELS

! colique du grêle: accompagnée de ballonnement localisé, avec un

gargouillement = syndrome de Koenig

(11)

SIGNES FONCTIONNELS

! colique proprement dîte :parcourant le

cadre colique et aboutissant à l’émission de gaz ou de selles qui la soulage) ;

! Épreinte: colique localisée au flanc et à la fosse iliaque gauche, aboutissant à une

sensation de faux besoin, voire à l’émission

de glaires, de pus ou de sang = syndrome

dysentérique.

(12)

(13)

SIGNES FONCTIONNELS

! IRADIATION

-est particuliere a chaque organ -peut etre plus forte que la douleur

originale

! RHYTME de survenue de la douleur -l’horaire de la douleur (point de

repere, les repas et la nuit)

(14)

SIGNES FONCTIONNELS

-

les modalités évolutives de la

douleur.

La plupart des douleurs digestives sont intermittentes

Une douleur brève est habituellement spasmodique, une douleur continue témoigne d’une lésion

inflammatoire (ulcère).

(15)

SIGNES FONCTIONNELS

Elle peuvent être rythmées par les repas : une douleur post-prandiale précoce (<1h) évoque

une douleur gastro-duodénale, pancréatique, ou une ischémie intestinale (angor intestinal) ; une

douleur post-prandiale tardive (2 à 5 h) soulagée par le repas évoque un ulcère gastrique ou

duodénal.

Une douleur déclenchée par un écart alimentaire (repas riche en graisses) évoque une douleur

biliaire ou pancréatique.

(16)

SIGNES FONCTIONNELS

Une douleur calmée par l’émission de gaz ou de selles est d’origine colique.

Une douleur aggravée par le stress correspond à des troubles fonctionnels intestinaux (très

fréquents).

(17)

SIGNES FONCTIONNELS

Certaines douleurs sont déclenchées par la prise

de médicaments (anti-inflammatoires dans la

pathologie ulcéreuse).

(18)

SIGNES FONCTIONNELS

D’autres sont soulagées par des thérapeutiques spécifiques (antispasmodiques pour les douleurs spasmodiques, pansements anti-acides pour les douleurs d’ulcère gastro-duodénal ou

d’oesophagite).

Certaines positions soulagent la douleur (pliée en deux avec pression des poings sur le creux

épigastrique dans les douleurs pancréatiques,

allongé immobile sur le dos dans les douleurs

biliaires, etc.).

(19)

! L’interrogatoire doit faire préciser l’existence de

maladies personnelles et familiales de l’appareil

digestif : ulcères gastro-duodénaux, maladies

inflammatoires de l’intestin, polypes ou cancers

du colon, maladies du foie (hépatites).

(20)

!

Les facteurs de risque de pathologie hépato-

pancréatique (toxicomanie intraveineuse pour

les hépatites B et C, alcoolisme pour la cirrhose

et la pancréatite chronique) doivent aussi être

recherchés.

(21)

SIGNES FONCTIONNELS

Les troubles du transit haut :correspondent aux symptômes des maladies de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum.

! La DISPHAGIE: est une sensation d’arrêt des

aliments entre la bouche et le creux épigastrique.

Elle prédomine habituellement pour les solides et témoigne le plus souvent d’une tumeur

œsophagienne ou d’un trouble moteur de

l’œsophage.

(22)

SIGNES FONCTIONNELS

! Les REGURGITATIONS: sont des remontées de liquide ou d’aliments dans la bouche sans

efforts de vomissement ni nausées, souvent associées à une dysphagie.

! Le PYROSIS: est le témoin d’un reflux gastro- oesophagien : c’est une remontée de liquide acide accompagnée de brûlures

rétrosternales. Le caractère postural est

habituel (signe du lacet).

(23)

SIGNES FONCTIONNELS

!

Les VOMISSEMENTS: sont le rejet par la

bouche du contenu gastrique au cours d’un effort (contraction du diaphragme et des

muscles de la paroi abdominale). Ils sont

précédés de nausées et d’hypersalivation et correspondent à un réflexe, qui peut

éventuellement être provoqué (stimulation

du pharynx).

(24)

SIGNES FONCTIONNELS

! Les causes en sont multiples, et il faut faire préciser, ou observer, l’aspect du liquide (bilieux, alimentaire, hémorragique, fécaloïde, etc.), la fréquence,

l’horaire par rapport aux repas, et les signes associés (douleurs).

! Les vomissements peuvent témoigner de problèmes extra-digestifs (grossesse, pathologies neurologiques telles que syndromes méningés ou hypertension

intracranienne, troubles psychiatriques, etc.).

(25)

SIGNES FONCTIONNELS

! La DYSPEPSIE: est une sensation de

“mauvaise digestion” (pesanteur

épigastrique, météorisme, etc.) dont la

valeur sémiologique est faible.

(26)

SIGNES FONCTIONNELS 

!Hoquet  

Contraction brusque et convulsive du diaphragme produisant un appel d'air assez violent pour faire vibrer les cordes vocales. C'est un phénomène réflexe.

! Les causes:

! Affection sous diaphragmatiques par irritation du vague et nerf phrénique.

! Post opératoire.

(27)

Troubles de l'appétit

! Anorexie: diminution ou perte de l'appétit, globale ou sélective (ex dégoût viande chez le sujet a

cancer gastrique).

! Boulimie ou excès d'appétit:

! certains cancers digestifs.

! certaines maladies endocriniennes (diabète, hyperthyroïdie) polyphagie.

SIGNES FONCTIONNELS 

(28)

SIGNES FONCTIONNELS

! Les troubles du transit bas

Ils correspondent aux symptômes des

maladies de l’intestin grêle, du colon et du

rectum.

(29)

SIGNES FONCTIONNELS

! -La DIARRHEE: correspond à l’émission de selles trop abondantes et/ou trop liquides

(augmentation du débit fécal au delà de 300 g/j, par contenu augmenté en eau ou en graisses

(stéatorrhée).

Il faut distinguer la diarrhée de la

polyexonération (simple augmentation de

fréquence des selles), de la fausse diarrhée des

constipés,de l’incontinence anale, de l’évacuation

de glaires ou de sang (syndrome dysentérique).

(30)

SIGNES FONCTIONNELS

! Il faut opposer diarrhée aiguë (habituellement de cause infectieuse, le risque principal est la

déshydratation) et diarrhée chronique (souvent accompagnée de signes de malabsorption et d’amaigrissement).

! L’aspect des selles est important à connaitre :

présence d’aliments non digérés dans les diarrhées motrices, selles graisseuses dans l’insuffisance

pancréatique, diarrhée aqueuse (cholériforme),

présence de sang ou de glaires, sans matières

(diarrhée afécale).

(31)

SIGNES FONCTIONNELS

!

La CONSTIPATION correspond à la diminution de la fréquence des selles et/ou à une difficulté

d’exonération.

! Les selles sont dures et déshydratées, du fait

d’un ralentissement du transit intestinal.

(32)

SIGNES FONCTIONNELS

! La constipation a de nombreuses causes : elle peut être fonctionnelle par carence en résidus (fibres alimentaires), ou par perte du reflexe de défécation : constipation terminale pouvant aboutir au fécalome (accumulation dans le

rectum de selles déshydratées réalisant une masse pseudo-tumorale).

! Elle peut aussi être d’origine organique (troubles

de l’innervation du colon, obstacle colique ou

rectal [cancer]).

(33)

SIGNES FONCTIONNELS

Les HEMORRAGIES DIGESTIVES

Elles peuvent mettre la vie en danger.

- l’hématémèse est l’extériorisation par la

bouche de sang rouge ou noirâtre au cours

d’un effort de vomissement. L’hémorragie

est d’origine oesophagienne, gastrique, ou

duodénale

^.

(34)

SIGNES FONCTIONNELS

- le melaena :est l’émission par l’anus de sang noir, pur mais digéré, d’odeur fétide, provenant du tube digestif haut (estomac et grêle).

- la rectorragie: est l’émission de sang rouge

précédant, accompagnant ou suivant les selles, qui peuvent être normales ou diarrhéiques.

Elle traduit une lésion colique, rectale, ou anale.

(35)

EXAMEN CLINIQUE Inspection

Elle s’intéresse à plusieurs points :

- la cavité buccale (état de la langue, des dents, des gencives).

- les téguments (ictère?, angiomes stellaires?).

- l’abdomen : recherche de cicatrices, d’une circulation veineuse collatérale (hypertension portale),

de modifications du volume et de la forme de l’abdomen (ascite ? masse visible ?

hernies ?),

de la mobilité respiratoire, de péristaltisme

visible (occlusion du grêle).

(36)

EXAMEN CLINIQUE

Palpation

! Elle se pratique avec les deux mains réchauffées, à plat, en décubitus dorsal, jambes du

patient légérement fléchies, sur un malade détendu.

! On doit palper :

(37)

EXAMEN CLINIQUE

! la paroi abdominale :

défense (contraction involontaire de la paroi qui s’oppose à la palpation profonde, mais peut être vaincue)?, contracture (contraction

involontaire, douloureuse, permanente et invincible =

symptôme majeur de péritonite)?

! les orifices herniaires : inguinaux (le doigt coiffé de la peau scrotale

recherche l’orifice), cruraux, et

ombilical.

(38)

EXAMEN CLINIQUE

! le contenu abdominal : à la

recherche de masses palpables (tumeurs, plastrons), de points douloureux (la palpation peut

réveiller une douleur par exemple dans l’hypochondre droit [point de Murphy dans la pathologie biliaire], la fosse iliaque droite [point de

McBurney dans l’appendicite], ou la fosse iliaque gauche

[sigmoïdite]), ou d’organomégalies

(foie, rate, vésicule biliaire, etc.).

(39)

EXAMEN CLINIQUE

! la palpation du foie doit préciser l’état du bord inférieur (mous ou tranchant), la consistance (molle ou dure), l’état de la surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur la

ligne mamelonnaire, l’existence

d’un signe “du glaçon” en cas

d’ascite.

(40)

EXAMEN CLINIQUE

Percussion

! Elle renseigne sur l’hypertrophie des organes pleins (foie surtout), sur

l’existence d’une ascite (matité déplaçable et déclive), sur une

distension intestinale (tympanisme).

(41)

EXAMEN CLINIQUE

Auscultation

! L’auscultation normale permet de distinguer les bruits hydro-aériques normaux témoignant du

péristaltisme, et de rechercher des souffles vasculaires (compression par des tumeurs ou sténoses

vasculaires).

(42)

EXAMEN CLINIQUE

Le toucher rectal

! Pratiqué habituellement chez un malade en décubitus dorsal, il

permet d’étudier la paroi rectale

(tumeur?), le contenu du rectum

(fécalome?, melena?), l’état de la

prostate chez l’homme, du cul de

sac de Douglas chez la femme, et

le tonus du sphincter anal

(43)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

Examens de laboratoire 1- Examens sanguins :

! la recherche d’un syndrome

inflammatoire ou d’une polynucléose est utile dans les pathologies

infectieuses (par ex. cholecystite, appendicite, sigmoïdite, etc.).

! La biologie a une grande place en

pathologie hépatique.

(44)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

On distingue ainsi :

! le syndrome de cytolyse (nécrose hépatocytaire -augmentation des transaminases et du fer sérique) ;

! le syndrome de cholestase

(rétention biliaire intra ou extra- hépatique : augmentation des phosphatases alcalines, des

gamma-GT, de la bilirubine

conjuguée)

(45)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

! syndrome d’insuffisance hépato-

cellulaire (baisse de l’albumine, du taux de prothrombine, du facteur V, du fibrinogène, de

l’haptoglobine, etc.), et

! l’inflammation (augmentation polyclonale des

gammaglobulines).

L’électrophorèse des protéines est

un examen très utile.

(46)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

2- Examens des selles : on peut rechercher -des bactéries

pathogènes en cas de diarrhée aiguë par la coproculture,

-des parasites par examen direct, du sang par un réactif au guaiac

(Hémoccult*),

- et doser les graisses pour objectiver

leur malabsorption (stéatorrhée).

(47)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

! 3- Examens du liquide de ponction d’ascite

(obtenu par simple ponction à

l’aiguille) et des biopsies (obtenues par endoscopies, biopsie

hépatique, cytoponctions sous échographie,

etc.).

(48)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive-Imagerie 

! La radiographie de l’abdomen sans

préparation (ASP) a surtout de l’intérêt en urgence (recherche de signes d’occlusion intestinale : anses dilatées avec niveaux liquides ; recherche de signes de

pneumopéritoine : air sous les coupoles diaphragmatiques).

! Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) a

moins d’intérêt depuis la généralisation de la

gastroscopie pour tous les symptômes oeso-

gastriques, mais il reste utile pour une étude

dynamique de la motricité oesophagienne

(radiocinéma).

(49)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

! Le transit du grêle (opacification de

l’intestin grêle) reste très utile : étude de la motricité, du diamètre des anses, et de modifications des plis.

! Le lavement baryté (opacification du colon, en “double contraste” [baryte et air] ou avec un produit hydrosoluble

lorsqu’on soupçonne une perforation) a

moins d’indications que la coloscopie

(qui a l’avantage de permettre des

biopsies).

(50)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

! L’échographie abdominale est un examen de base, surtout pour

l’exploration du foie, des voies biliaires, du pancréas, et de la rate.

! Le scanner abdominal précise certaines lésions dépistées par l’échographie, leur relation avec le tube digestif (opacifié), et leur caractère vasculaire ou non

(injection d’iode). Il est indispensable pour l’exploration des tumeurs et des abcès intra-abdominaux.

! Endoscopie

(51)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

!

Endoscopie

la fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet le diagnostic et la

surveillance, parfois le traitement, de toutes les lésions du tractus digestif supérieur, jusqu’au duodénum. Des biopsies sont souvent réalisées

(suspicion de cancer de l’oesophage

ou de l’estomac, biopsies duodénales

à la recherche d’atrophie villositaire

en cas de malabsorption [maladie

coeliaque]).

(52)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

!

La coloscopie explore la totalité de la muqueuse colique, et si

possible la dernière anse iléale. Elle permet le traitement

endoscopique des polypes. Elle impose une bonne préparation

colique (laxatifs et lavements) et le plus souvent se déroule sous

neuroleptanalgésie.

(53)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

! Il existe d’autres techniques

endoscopiques moins courantes : écho- endoscopie (qui combine l’échographie et l’endoscopie haute), entéroscopie

(endoscopie poussée jusque dans le jéjunum), anuscopie, laparoscopie (supplantée par la coelioscopie chirurgicale), cholangio-

pancréatographie rétrograde

endoscopique (CPRE : opacification radiologique du cholédoque et du

Wirsung préalablement cathétérisés par

duodénoscopie).

(54)

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

! Ponction-biopsie hépatique

Elle consiste à examiner un fragment de

parenchyme hépatique prélevé par voie transpariétale ou transjugulaire, avec ou sans contrôle échographique. Le

fragment est assez volumineux et permet une étude histologique, contrairement à la cytoponction à l’aiguille qui ne permet qu’une étude cytologique. De

nombreuses maladies du foie ne peuvent être traitée sans cet examen (par

exemple hépatites virales chroniques B

ou C).

(55)

SEMIOLOGIE DE L’OESOPHAGE

! Signes d’appel orientant vers une maladie oesophagienne:

– Pyrosis: brûlure traçante

ascendante rétrosternale, souvent associée à une sensation d’aigreur – Éructations

– Brûlures épigastriques

– Hémorragie digestive

(56)

SEMIOLOGIE DE L’OESOPHAGE

! Anémie microcytaire hyposidérémique Signes extra-digestifs:

• Douleurs thoraciques de type angineux

• Symptômes respiratoires post-prandiaux ou nocturnes (toux,dyspnée

asthmatiforme…)

• Symptômes ORL (enrouement, pharyngites à répétition,

! dysesthésies bucco-pharyngées)

(57)

Reflux gastro-oesophagien

Définition du RGO pathologique:

– Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dansl’oesophage – Chez tous les sujets: RGO

physiologique, essentiellement après les repas, sans symptôme ni lésion

muqueuse oesophagienne RGO: reflux

pathologique

(58)

Gastrites aiguës et chroniques

Gastrites aiguës:

! Inflammation aiguë de la muqueuse gastrique définie par des lésions

endoscopiques

! Causes:

-Alcool

-Médicaments (aspirine, AINS)

-Infection à Helicobacter pylori

-Ingestion de caustiques

(59)

Manifestations cliniques:

-Latence clinique - Épigastralgies

- Endoscopie: lésions souvent diffuses et multiples (oedème,érosions

superficielles…)

Evolution:cicatrisation en quelques jours

Complications: perforation, hémorragies

(60)

! Gastrites chroniques

- Présence à l’examen histologique de la muqueuse gastrique de lésions

inflammatoires et atrophiques

- Évolution possible vers la disparition des glandes gastriques(atrophie gastrique) Causes:

• Infection à Helicobacter pylori

! Reflux biliaire

(61)

•

Médicaments: aspirine

• Maladie de Biermer

Manifestations cliniques:

! Le plus souvent asymptomatique

• Parfois épigastralgies sans

périodicité ni rythme

(62)

!

Parfois syndrome dyspeptique

Endoscopie: signes d’activité, signes d’inflammation, signes d’atrophie, métaplasie intestinale

Évolution: filiation gastrite chronique

atrophique, dysplasie épithéliale,

adénocarcinome gastrique

(63)

Ulcère gastrique ou duodénal

• Physiopathologie:

– Déséquilibre entre des facteurs d’agression (sécrétions acide et

peptique) et des facteurs de défense de la muqueuse (mucus épithélium de surface…)

Ulcère duodénal: facteur dominant:

agression chlorhydropeptique

Ulcère gastrique: facteur dominant:

altération de la muqueuse

(64)

Ulcère gastrique ou duodénal

Facteurs favorisants:

• Infection à Helicobacter pylori:

– 30 % de la population générale – 85 % des ulcères gastriques

– 95 % des ulcères duodénaux

• Prise d’AINS et d’aspirine

• Tabac

(65)

Ulcère gastrique ou duodénal

Épidémiologie:

– Ulcère duodénal 4 fois plus fréquent que l’ulcère gastrique

– Sex-ratio: 3

– Ulcère duodénal: sujets plus jeunes

que l’ulcère gastrique

(66)

Ulcère gastrique ou duodénal

Circonstances de découverte:

– Syndrome ulcéreux – Brûlure épigastrique

– Syndrome dyspeptique – Vomissements

– Hémorragie digestive – Perforation

– Latence clinique

(67)

Ulcère gastrique ou duodénal

Diagnostic: endoscopie oeso-gastro- duodénale

• Distinguer ulcère bénin et malin

! Biopsies multiples

! Endoscopie de contrôle après 6 semaines de traitement avec

biopsies sur l’ulcère persistant ou

sur sa cicatrice

(68)

Ulcère gastrique ou duodénal

Evolution:

– Cicatrisation – Récidive

Complications:

• Hémorragie

• Perforation

• Sténose

– Ulcère duodénal: pas de transformation en cancer

– Ulcère gastrique: transformation en cancer

possible

(69)

Cancer de l’estomac

Adénocarcinome gastrique développé à partir de l’épithélium gastrique

Épidémiologie. Etiologie:

! Incidence annuelle: 9000 en France

! Prédominance masculine

! Âge: 70 ans

Facteurs favorisants:

(70)

Cancer de l’estomac

Facteurs favorisants:

-RGO (ADK du cardia)

-Gastrite atrophique induite par Helicobacter pylori (ADK de l’estomac distal)