7 et 8 octobre 2004, 10 février 2005 : module svt0907 référence 234 « Education à la santé »
9 h à 12 h et de 13 h à 16 h en salle 207, plot vert à l'IUFM de Livry-Gargan : 45 avenue Jean Zay, 93891
2004 /2005 - La contraception -
« Pouvoir croquer la pomme, sans les pépins ».
« Plutôt de l’amour sans enfants que des enfants sans amour » une évidence… qui a pourtant, il y a moins de 90 ans, envoyé son auteur suédois, Hinke Bergegren, en prison.
Jean-Pierre Geslin PROFESSEUR
La contraception est le nom donné aux méthodes temporaires et réversibles permettant d’avoir des rapports sexuels en
évitant une grossesse non désirée (Contraception = contre la conception).
On parle aussi des "méthodes de contrôle des naissances" car la contraception régulière permet à la majorité des gens d’avoir des enfants quand ils le désirent.
La contraception doit répondre à 4 critères fondamentaux qui sont l'innocuité, l'efficacité, la réversibilité et l'acceptabilité
physique et psychologique.
L'efficacité est fondée sur la formule de Pearl = Cette formule sert à exprimer le nombre
de grossesses constatées sur 100 années (1200 mois) d'exposition à la grossesse… En d’autres termes le risque de grossesse chez 100 femmes pendant 12 mois. Il n’existe pas de moyen contraceptif sûr à 100 %, mais toute contraception est plus sûre qu’aucune contraception du tout.
Il existe aussi une "contraception de rattrapage" dite "contraception d’urgence"1 qui permet, en cas de rapports sexuels non protégés, si elle est prise rapidement, d’éviter les grossesses non désirées environ trois fois sur quatre.
La « contraception chirurgicale »2 est souvent irréversible et correspond donc plutôt à une
« STERILISATION » qu’à une contraception.
•••• Chez l’homme c'est la VASECTOMIE désormais légale en France pour raison médicale.
•••• Chez la femme c'est la LIGATURE DES TROMPES ou STERILISATION TUBAIRE. Les textes législatifs l’autorisent en France pour des motifs « thérapeutiques ».
1 Voir page 31 et voir le polycopié spécialisé « Contraception post-coïtale = CPC » par J-P Geslin.
Nombre de grossesses non désirées X 1200 Nombre de mois d'exposition à la grossesse
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 2
Préalable I : rappels concernant les gamètes et la fécondation :
L'acquisition de la capacité à se reproduire est désignée sous le terme de puberté (du latin pubes, poil). Elle correspond à une maturité structurale et fonctionnelle des organes de la reproduction ou organes génitaux mais s'accompagne aussi de signes extérieurs nommés "caractères sexuels secondaires"
notamment l'apparition d'une pilosité pubienne.
Le spermatozoïde (= cellule sexuelle mâle = gamète mâle) et l’ovule (= cellule sexuelle femelle = gamète femelle) renferment chacun 23 chromosomes soit 2 fois moins que les autres cellules de l’organisme. Ils ont en effet subi, respectivement dans les testicules (=
organes mâles) et les ovaires (organes femelles), une division particulière appelée méiose qui divise par 2 le nombre de chromosomes.
1) Les spermatozoïdes et l’appareil génital masculin :
La production de spermatozoïdes ou spermatogenèse débute donc à la puberté et continue jusqu'à un âge avancé (80 voire 90 ans) avec toutefois un rendement de plus en plus réduit. La formation des spermatozoïdes, à partir de cellules souches ou spermatogonies, nécessite 74 jours (+/- 4 jours) auxquels s'ajoutent les 8 à 15 jours de transit dans l'appareil génital mâle.
Une fois les spermatozoïdes formés, ils vont être libérés dans la lumière du tube séminifère du testicule, baignant alors dans un liquide appelé fluide testiculaire (= liquide séminal primitif) sécrété par les cellules spécialisées dites « cellules de Sertoli ». Ils sont ensuite transportés passivement (les spermatozoïdes ne sont alors pas encore mobiles et ne sont que véhiculés par le fluide testiculaire) vers le canal épididymaire (dans l’épididyme… Cf. schéma) où ils sont stockés.
C'est pendant leur passage dans l'épididyme que les spermatozoïdes vont subir une première série de modifications morphologiques et physiologiques, les rendant partiellement aptes à la fécondation (1ère étape de la « capacitation »). Ils y acquièrent entre autre la mobilité. Ils y sont également protégés du milieu ambiant (dont le pH ne leur est pas très favorable) par une sorte de film protecteur recouvrant leur tête.
Le fluide testiculaire va s’intégrer au « liquide séminal ». Ce dernier est produit par tous les segments des voies spermatiques mais particulièrement par la prostate (2-3 cm, elle grossit avec l’âge), les vésicules séminales (2 réservoirs membraneux à paroi épaisse, d’une longueur de 5 à 6 cm dans lesquels le sperme peut accumuler dans l’intervalle des éjaculations) et les glandes de Cowper ou glandes bulbo-urétrales (de la grosseur d’un petit pois et situées sous la prostate de par et d’autre de l’urètre… Cf. schéma).
Document iconographique : Dr Gilbert Sarrot Les deux testicules sont logés dans deux sacs appelés scrotum ou bourses. Chaque testicule
est enveloppé d’une capsule
conjonctive épaisse et blanchâtre : l’albuginée qui émet des cloisons ou septa le divisant en
250 à 300 lobules pyramidaux.
Dans chaque lobule, on trouve 1 à 4 tubes séminifères où s’élaborent les spermatozoïdes.
Ces tubes sont très contournés (70 cm) et ont un diamètre de ¼ de mm.
Ils sont entourés d’un tissu conjonctif contenant des vaisseaux sanguins et des îlots
de cellules dites « cellules interstitielles » ou
« cellules de Leydig » produisant une hormone mâle : la testostérone.
Les tubes séminifères se prolongent par des
« tubes droits » qui pénètrent dans un épaississement de l’albuginée : le corps de Highmore où ils forment un réseau : le rete
testis.
Les canaux efférents traversent l’albuginée, se pelotonnent et se réunissent pour constituer la tête de l’épididyme (de epi = sur et didumos =
testicule) située à la surface du testicule. Les spermatozoïdes sont stockés dans la queue de
l’épididyme (voir schéma page suivante).
Le pénis (ou verge) est l'organe qui permet le rapport sexuel ou coït. Lors du rapport, les tissus érectiles qui le composent se gonflent de
sang, la verge s'allonge et durcit (érection) et la pénétration dans le vagin (organe de l’accouplement) devient possible. Il arrive que
lors des premiers rapports sexuels le frein du pénis (qui limite le décalottement du prépuce) soit un peu court et qu’il se déchire entraînant
un saignement abondant… mais bénin.
L'éjaculation correspond à l’émission du sperme : à ce moment, les spermatozoïdes sont propulsés dans les canaux déférents, les
2,5 cm des canaux éjaculateurs puis l'urètre situé sous la vessie.
Une éjaculation comprend entre 2 et 6 ml de fluide testiculaire + liquide séminal. Ces sécrétions représentent plus de 95 % du volume du sperme. Le liquide séminal fournit aux spermatozoïdes les métabolites et les oligo-éléments indispensables à leur survie et leur mobilité et joue un rôle protecteur y compris vis à vis de l’urine. Sa viscosité limite les pertes de spermatozoïdes après l'éjaculation. Il contient également des substances favorisant la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire produite par le col de l’utérus féminin.
La fécondation (rencontre de l’ovule – ici en fait d’un ovocyte II à 23 chromosomes - et d’un spermatozoïde) va avoir lieu dans l’un des 2 oviductes dénommés trompes de Fallope chez la femme (14 cm de longueur). Cette fécondation rétablira le nombre de chromosomes à 46.
Les spermatozoïdes sont soumis à plusieurs systèmes de sélection dont l'acidité de la muqueuse vaginale et l’obstacle de la glaire cervicale (de pH 5, vis- queux et à mailles serrées hors période ovulatoire mais à pH 7,8, fluide et à mailles larges en période ovulatoire).
La glaire, en période ovulatoire, laisse passer les spz les plus mobiles, les « lavant » au passage du liquide séminal qui s’opposerait ultérieurement à la 2ème étape du processus dit de « capacitation ».
Cette glaire était par contre pratiquement infranchissable jusqu’à 2 jours avant et de façon plus relative (voir suite) le redevient 1 journée après l'ovulation.
La glaire semble aussi jouer un autre rôle : « le mucus constituerait un "réservoir" » qui distribue des "pulses" » de spermatozoïdes permettant "d’attendre" plusieurs jours l’ovulation (3 à 4 j) si l’insémination est en avance sur celle-ci » (Zagouhan).La glaire possède enfin un pouvoir bactériostatique et bactéricide.
A la sortie des voies génitales mâles, les 50 à 600 millions de spermatozoïdes (chez homme) n'ont pas encore de pouvoir fécondant. Ils l'acquièrent au cours de leur ascension dans les voies génitales femelles par la
« capacitation » déjà débutée dans l’appareil génital masculin. Ils se trouvent en effet, dans la cavité utérine et les trompes, débarrassés de la protection de la tête acquise dans le liquide séminal, leur membrane est
« déstabilisée » et les enzymes contenus dans leur acrosome (sac situé à la partie antérieure de la tête du spermatozoïde) sont activés.
Au total, 1 à 2 millions de spermatozoïdes atteignent la cavité utérine. Leur progression dans l’utérus se fait grâce à la contraction du muscle utérin (=
myomètre) et aux battements du flagelle. Beaucoup se perdent dans les glandes utérines. L’entrée dans les trompes correspond à une nouvelle sélection… La moitié s’engageant dans le mauvais conduit. Il ne parviendra ainsi qu’une centaine de spermatozoïdes
autour de la cellule femelle. Le voyage ne peut durer parfois que 30 mn.
http://monanneeaucollege.com/spermatozoide_fichiers/image002.jpg
Spermatozoïdes (60 µ de long et 3 µ de large).
On distingue 3 parties :
La tête renfermant le noyau (contenant 23 chromosomes) et l'acrosome (sac renfermant 3 types enzymes nécessaires à la pénétration dans l'ovocyte).
La pièce intermédiaire: très riche en mitochondries qui fournissent l'énergie nécessaire au mouvement.
Le flagelle qui est l'organe de propulsion du spermatozoïde.
Les spermatozoïdes, afin d’assurer une fécondation et une fois dans l’appareil génital féminin, doivent encore effectuer un parcours de 16 à 18 cm à la vitesse moyenne de 16 cm à l’heure.
Structure du testicule :
http://www.etudiantinfirmier.com/index_gyneco.php?page=6
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 4 2) Les ovules (ou mieux « ovocytes »), l’appareil génital féminin et la régulation hormonale du cycle :
Chez le fœtus féminin de 5 mois les ovaires renferment un stock de 7 millions de cellules reproductrices : les futurs gamètes femelles ou
« ovocytes »… Chez la fille, à la naissance, il n’en reste plus que de l’ordre de 1000 000… A la puberté, ces ovocytes ne sont plus que 100 000. Seulement environ 400 vont devenir fécondables.
Les cycles sexuels (dits menstruels dans l’espèce
humaine) débutent à la puberté. Ils se poursuivront jusqu’à la ménopause. Les menstruations ou règles marquent le début de chaque cycle.
ATTENTION : une ovulation peut intervenir dans les 10 jours qui suivent un avortement ou une fausse-couche.
http://membres.lycos.fr/kamel81/gametogenese.htm
Photographie (www.chu-toulouse.fr)d’un gamète femelle = ovule (en fait ovocyte II).
Document iconographique : Dr Gilbert Sarrot
Chez la femme, les organes de la reproduction sont les ovaires (3 cm de diamètre), l'utérus avec ses 2 trompes et le
vagin. Dans les 2 ovaires se forment les ovocytes. Les trompes correspondent à des
tubes très fins dans lesquels passent les ovocytes émis par les ovaires.
Chacune des trompes est divisée en un pavillon qui capture l’ovocyte, une ampoule
externe où aura lieu la fécondation et un isthme située du côté de l’utérus qui sera emprunté par l’œuf fécondé pour rejoindre
l’utérus.
La vulve est l'ensemble des parties externes de l'appareil génital féminin. Elle est constituée du mont de vénus = mont du pubis (saillie en forme de coussinet), des grandes et des petites lèvres (replis cutanés latéraux), du clitoris (homologue du pénis) et du vestibule. Le vestibule contient : le méat urétral, les orifices des glandes urétrales de Skène (de part et d’autre du méat) et l'orifice externe du vagin (obturé de façon incomplète
chez la vierge par une membrane appelée l'hymen).
Dans le sillon qui sépare l'orifice vaginal des petites lèvres (sillon labio-hyméneal) s'ouvrent
les orifices des canaux des glandes de Bartholin qui sécrètent un liquide contribuant à la lubrification du vestibule
vulvaire lors des rapports sexuels.
Follicule de De Graaf :
Les cycles sexuels sont régulés par une activité hormonale qui prend naissance dans le cerveau au niveau de l’hypothalamus, puis
de l’hypophyse.
L’hypothalamus produit une neuro- hormone nommée la gonadolibérine ou LH-RH ou GnRH (= Gonadotropin Releasing Hormon).
C’est un peptide de 10 acides aminés qui stimule l’hypophyse antérieure (= adénohypophyse) lui
imposant de produire à son tour 2
"gonadotrophines".
Ces gonadotrophines sont la FSH (= Folliculo- Stimulating Hormon : une glycoprotéine) et la
LH (= Luteinizing Hormon = hormone lutéotrope : autre glycoprotéine) qui elles-mêmes
vont agir sur les ovaires.
* La FSH, au sein de l’ovaire, n’agit que sur les follicules en fin de croissance. Il faut rappeler
qu’un " follicule " est formé d’un ovocyte et d’une couronne cellulaire constituée de cellules
folliculaires. A chaque cycle, 600 follicules, répartis dans les 2 ovaires, débutent leur croissance mais seul 1 follicule continue son développement jusqu’à terme, tandis que les
autres involuent et dégénèrent. Ce follicule " dominant " est le seul qui arrivera à
maturité et qui contient l’ovocyte susceptible d’être fécondé. Parfois il existe 2 follicules
dominants, exceptionnellement plus.
Sous l’effet de la FSH, le follicule "dominant"
grossit (ses cellules folliculaires se multiplient) et se remplit de liquide. Il est alors formé de 3
couches concentriques : la thèque externe protectrice et sans rôle hormonal, la thèque interne (qui produit chez la femme des hormones mâles ou androgènes… mais oui !) et la granulosa
(formée elle-même de cellules folliculaires productrices d’œstrogènes) qui délimitent une cavité liquidienne ou antrum. Le follicule mur ou
follicule de De Graaf (du nom du Hollandais Reinier de Graaf qui le découvrit en 1673) fait saillie
à la surface de l’ovaire et atteint 22 mm.
* La LH stimule la thèque interne qui produit donc des androgènes repris par les cellules de la
granulosa qui activées par la FSH les transforme en oestrogènes.
* La LH agit aussi sur le follicule dominant mature, provoquant sa rupture et l’expulsion de l’ovocyte entouré d’une partie des cellules folliculaires… C’est l’ovulation.
L’ovulation se produit en moyenne au 14ème jour du cycle après le début des règles. A noter que le blocage de la production de FSH n’empêche pas l’ovulation. Même s’il existe un pic de FSH + LH juste
avant l’ovulation c’est bien la LH seule qui provoque la ponte ovulaire.
* La LH permet aussi la transformation des cellules folliculaires restées dans l’ovaire en cellules dites
« lutéiniques » (= lutéales - de luteus = jaune - qui produisent une hormone : la « lutéine » ou
« progestérone »). D’anciennes cellules de la thèque interne (les petites cellules lutéales ou cellules paralutéiniques qui se sont immiscées entre les grandes cellules lutéiniques productrices de
progestérone) sécrètent alors des oestrogènes.
Document iconographique : Dr Gilbert Sarrot
Ceci est un document « pédagogique ».
« Anatomiquement », l’hypothalamus est situé à la base du cerveau, au-dessus de l’hypophyse. La FSH a une double action : multiplication des
cellules folliculaires (de la granulosa qui sont l’équivalente des cellules de Sertoli chez l’homme) et
production d’œstrogènes par ces cellules. Ces oestrogènes induisent à leur tour : le développement
de l’épithélium vaginal, le développement de la muqueuse utérine, les contractions du muscle utérin
(myomètre) et chez certaines espèces animales provoquent l’œstrus.
La LH induit la rupture du follicule + la multiplication et l’évolution des cellules de la granulosa en cellules grandes lutéiniques productrices de progestérone. La progestérone diminue les contractions de l’utérus et
favorise la nidationde l'œuf fécondé
(développement de l’endomètre en dentelle utérine).
Par ailleurs, la progestérone inhibe la sécrétion de prolactine et la lactation.
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 6 En effet, en sus des hormones hypothalamiques et hypophysaires, existent des hormones produites par le tissu ovarien, qui passent dans le sang, et vont agir à distance sur différents organes : l’ovaire lui- même, les trompes, l’utérus (corps et col), le vagin, les seins, mais aussi la peau, le squelette et, par rétroaction, l’hypothalamus. Les hormones ovariennes sont essentiellement, l’(o)estradiol (un oestrogène) et la progestérone.
* L’œstradiol est produit (par les cellules de la granolosa reprenant les hormones mâles fabriquées par la thèque interne entourant le follicule en croissance), sous l’effet de la FSH, au cours de la maturation folliculaire. Durant cette phase de 14 jours dite « phase folliculaire », la production d’œstrogène s’accroît. En fin de phase folliculaire, les fortes quantités d'estradiol secrétées par l'ovaire vont stimuler l'hypothalamus et l'hypophyse ce qui va entraîner une décharge brutale et très importante de LH (pic de LH).
* La progestérone est produite, en 2éme partie de cycle durant la phase dite lutéale, essentiellement, par le "corps jaune" stimulé par la LH. Celui-ci se forme, dans l’espace libéré par l’ovocyte, à partir des cellules folliculaires restées dans l’ovaire après l’ovulation.
Le corps jaune n’est qu’une structure provisoire, qui dégénère (lutéolyse) et s’arrête de fonctionner, après 12 à 14 jours, par programmation génétique et sous l’effet de la chute de LH, s’il n’y a pas eu de fécondation. Il ne subsistera alors qu’une petite cicatrice fibreuse à la surface de l’ovaire : le corps blanc.
A chaque cycle ovulatoire, s’élabore un nouveau corps jaune et la progestérone qu’il secrète stimule le développement de la muqueuse utérine (l’endomètre) pour la préparer à recevoir un éventuel embryon.
Ne jouez pas les autruches…
Les cellules de la thèque interne produisent des androgènes transformés en oestrogènes par les cellules de la granulosa. Cette production d’estrogènes a lieu à la fois durant la phase folliculaire et la phase lutéale. La progestérone n’est produite que durant la phase lutéinique appelée encore pour cette raison
phase progestative. Elle possède un effet hyperthermisant responsable de l'augmentation de la température d'environ 0,5° C au cours de la 2ème partie du cycle menstruel. Elle imperméabilise la
glaire utérine et prépare la muqueuse utérine à la gestation.
S’il est vrai que la progestérone inhibe la sécrétion des gonadostimulines hypophysaires FSH et LH (et donc l’ovulation), les progestatifs de synthèse sont beaucoup plus efficaces qu'elle.
La prolactine (ou PRL) = hormone galactogène = lactostimuline.
C’est un polypeptide de 198 acides aminés secrété par 20 % des cellules de l’antéhypophyse. Elle est principalement connue pour son rôle dans le déclenchement et le maintien de la lactation. Elle agit également en accroissant la sécrétion de progestérone chez la femme (et de testostérone chez l'homme).
Le taux de prolactine est maximal au moment du pic ovulatoire. Il est essentiellement régulé par le taux de dopamine cérébrale, la dopamine étant inhibitrice.
Les oestrogènes sont, eux, activateurs. Ils stimulent la synthèse et la sécrétion de prolactine en bloquant des neurones à dopamine au niveau de l’hypothalamus.
La progestérone, en facilitant la libération de dopamine, bloque indirectement "la libération"
de prolactine. La chute du taux de progestérone avant l'accouchement permet l’"action" de la prolactine, qui stimule la sécrétion de lait.
A noter que la prolactine est également produite par la glande mammaire, le placenta et même, chez l’homme, par la prostate. Cette prolactine extrahypophysaire n’est pas régulée de la même façon qu’au niveau cérébral (pas d’effet de la dopamine) et joue un rôle activateur sur les cancers mammaires et prostatiques.
L’adénome à prolactine est une tumeur bénigne affectant uniquement les cellules hypophysaires qui synthétisent la prolactine.
L'élévation du taux de prolactine dans le sang est proportionnelle au volume de la tumeur.
Elle se traduit chez la femme par :
* une aménorrhée (absence de règles)
* une stérilité
* une galactorrhée (sécrétion de lait par les glandes mammaires).
* parfois des bouffées de chaleur.
Elle se traduit chez l’homme par :
* une impuissance et une insuffisance fonctionnelle des testicules.
* une gynécomastie (augmentation de volume des seins).
* une galactorrhée (écoulement lactescent).
Des céphalées et des troubles visuels sont possibles dans les 2 sexes.
Traitement : bromocriptine (agoniste de la dopamine), radiothérapie, chirurgie.
* En phase folliculaire, la FSH stimule la croissance des follicules et la synthèse d'estradiol.
En retour, l'estradiol va réguler la sécrétion de FSH. Son action est généralement du type rétrocontrôle négatif mais peut devenir positif par moments, en particulier quand le taux d’œstrogène
dépasse une certaine valeur en fin de phase folliculaire. C’est donc le pic d’œstradiol qui déclenche une 12 aine d’heures plus tard le pic de
LH et de FSH.
* La LH agit en phase folliculaire sur les cellules de la thèque interne permettant ainsi leur sécrétion
d’androgènes. Elle permet ainsi de fournir, aux cellules de la granulosa, le substrat nécessaire à la
production d’œstradiol.
* La LH déclenche la ponte ovulaire puis, en phase lutéale, elle stimule la formation du corps jaune (en transformant les cellules de la granulosa en cellules
lutéiniques) qui en réponse synthétisent de la progestérone.
Durant la seconde partie du cycle, la progestérone augmentant, il s’ensuit une rétro-inhibition à la
fois au niveau de l'hypothalamus et de l'antéhypophyse ce qui inhibe la sécrétion de LH et
également de FSH.
Des expériences ont montré que si l’on bloque une 3ème hormone produite par le lobe antérieur de
l’hypophyse : la prolactine (ou PRL ou lutéotropic-hormone ou LTH), la sécrétion de progestérone est réduite mais non arrêtée. On en
conclut que LH et LTH agissent en synergie pour stimuler la production de progestérone.
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 8
Les inhibines, les activines et folliculostatines :
Ce sont des glycoprotéines synthétisées par les gonades et constituées de 2 chaînes réunies par des ponts disulfures. On sait maintenant que les gonades, à partir des mêmes gènes, peuvent en fait fabriquer 2 inhibines et 3 activines.
* L’inhibine A résulte de la réunion d’une chaînes alpha et d’une chaîne bêta A.
* L’inhibine B d’une chaîne α et d’une chaîne β B.
* L’activine A est constituée des 2 chaînes β A et l’activine B des 2 chaînes β B.
* La 3ème activine ou activine AB est formée de la chaîne β A et de la chaîne β B.
Les inhibines (en fait peut-être la seule inhibine B d’après des travaux récents) freine(nt) la production hypophysaire de FSH et pour les activines l’active. La conception qui se fait jour actuellement est que les inhibines n’exercerait leur effet de rétrocontrôle négatif sur la FSH qu’en bloquant l’accès des activines à leurs récepteurs. Les inhibines sont sans effet sur LH et LH-RH.
La concentration sérique des deux inhibines est très augmentée dans les cancers de la granulosa.
Chez la femme, les inhibines sont synthétisées au cours du cycle menstruel par les cellules de la granulosa.
L’inhibine A, elle, est essentiellement produite par le follicule dominant et le corps jaune. Elle présente un pic périovulatoire et atteint son taux maximum durant la phase lutéale. Elle renforce l’effet de la LH sur la production d’androgènes par les cellules de la thèque interne du follicule dominant accroissant sa production d’androgènes qui seront convertis en oestradiol (2002). Synthétisée également par le placenta pendant la grossesse, l’inhibine A est un bon marqueur du premier trimestre pour la prééclampsie3 et du second trimestre pour la Trisomie 21.
L’inhibine B sérique présente un pic en phase folliculaire précoce puis décroît pour ensuite reconstituer un second pic bref en phase post-folliculaire immédiate. Elle bloquerait donc la production de FSH. Un taux d'inhibine B est d'autant plus défavorable pour l’obtention d’une grossesse qu'il est bas.
Chez l’homme : seule l’inhibine B est synthétisée par les cellules de Sertoli. Ici encore, elle bloque la production de FSH (qui en association avec la testostérone permet la production des spermatozoïdes). On la dose en cas d’hypogonadismes et d’infertilités.
Les folliculostatines sont des glycoprotéines monomériques liant avec une haute affinité les activines et à un degré moindre les inhibines, neutralisant ainsi leurs activités biologiques.
3 Chez la femme enceinte, la pré-éclampsie est une maladie présente dans 1 cas sur 20. Elle est caractérisée par des céphalées, une somnolence, des troubles oculaires + l'association d'une hypertension artérielle ou HTA, d'une protéinurie, d’œdèmes et d'une prise de poids. L’éclampsie est, elle, une forme convulsive sévère pouvant être source de coma et apparaissant en fin de grossesse.
Facile…
Préalable II : de la fécondation au bébé
Au moment de l'ovulation, l’ovule (les biologistes confirmés diraient qu’il s’agit en fait d’un ovocyte II 4) est entouré d’une pellicule (la zone pellucide) et de plusieurs couches de cellules folliculaires.
L’ovocyte est aspiré par le pavillon de la trompe puis entraîné par le courant liquidien créé par les mouvements péristaltiques (= mouvements propres) de la trompe et par des cils qu’elle renferme.
L’ovocyte parvient ainsi à l’ampoule (tiers extérieur de la trompe) en moins de 30 minutes. Il est retenu dans cette « ampoule » durant 24 à 72 heures « attendant » la visite des spermatozoïdes.
En l'absence de fécondation, l'ovocyte dégénère puis est éliminé. L'ovocyte est en effet fécondable pendant les 6 à 24 h qui suivent l'ovulation (en moyenne…).
De nombreux spermatozoïdes tentent de traverser les couches de cellules folliculaires puis la membrane pellucide à l’aide de la poussée de leur flagelle et de leur acrosome "capacité" qui effectue sa « réaction acrosomique » (libération de ses 3 types d’enzymes) :
* La hyaluronidase permet la dissociation des cellules folliculaires formant la couronne radiaire (= corona radiata).
* La CPE (Corona Penetrating Enzyme) permet aux SPZ de traverser ces cellules de la corona radiata.
* L’acrosine qui permet la perforation de la zone pellucide et le passage du spermatozoïde dans l’espace péri-ovulaire.
Seule une dizaine de SPZ atteignent la zone pellucide. L’un d’entre eux la traverse puis s’unit, non pas
perpendiculairement mais tangentiellement à la membrane plasmique de l’ovocyte II qui l’absorbe dans sa totalité…
donc avec le flagelle…
Dès qu'un spermatozoïde a pénétré dans l'ovocyte, des « granules corticaux » contenus dans l'ovocyte sont libérés et modifient la zone pellucide la rendant infranchissable pour les autres spermatozoïdes.
Pour nos petits biologistes… et eux seulement : l'ovocyte II, bloqué en métaphase de la 2ème division méiotique, achève sa division, formant l'ovotide et expulse le second globule polaire.
Le noyau apporté par le spermatozoïde et celui fourni par la cellule femelle se rompent et les chromosomes maternels et paternels se mélangent (caryogamie = amphimixie).
Si le spermatozoïde a amené un chromosome sexuel X, c’est une fille qui naîtra 9 mois plus tard. Si le SPZ a introduit un
chromosome sexuel Y, le bébé sera un garçon. En effet l’expression du gène Sry (localisé sur le chromosome Y),
dans les cellules des gonades encore indifférenciées, entraîne la synthèse de la protéine TDF (= protéine Sry).
Cette protéine déclenche à son tour l’expression de nom- breux autres gènes qui conduisent à la différentiation de la gonade indifférenciée en testicule. En l’absence du gène Sry (donc de protéine TDF), la gonade se transforme en ovaire.
Dans le testicule, la production de testostérone par les Ç interstitielles et d’hormone antimullérienne par les Ç de Sertoli contrôle la masculinisation de l’appareil génital.
La fécondation est suivie de divisions cellulaires sans accroissement de taille. L’amas de cellules progresse vers l’utérus poussé par les cils vibratiles tapissant le conduit et les mouvements « péristaltiques » de la trompe.
3 à 4 jours après la fécondation, l’œuf s’est divisé et il arrive dans l’utérus une sorte de petite mûre formée de 12 à 16 cellules : la MORULA. Au 4ème -5ème jour, la morula de 64 cellules s’organise, se gonfle et se creuse formant une petite sphère dénommée BLASTULA.
4 Quelques heures avant l'ovulation, l'ovocyte I, bloqué jusqu'alors en prophase de la 1ère division méiotique, termine sa division et donne un ovocyte II et un premier globule polaire (voir schéma). Cet ovocyte II entame immédiatement la 2eme division et reste bloqué en métaphase de 2ème division méiotique. Il est pondu sous cette forme.
Fécondation humaine. Photo Cosmos-Science. D Phillips
Stade 2 cellules.
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 10 Très rapidement la blastula évolue en BLASTOCYSTE : à l’un des pôles de la blastula, se forme un amas cellulaire : le « bouton embryonnaire » ou embryoblaste (il donnera naissance à l’embryon). Le feuillet qui limite l’ensemble de la sphère (= le « trophoblaste ») sera, lui, à l’origine du placenta et de ses annexes.
L’ensemble morula-blastula-blastocyste se nourrit pendant 2 (à 3) jours des sécrétions de l’utérus.
Au 6ème-7ème jour débute la « nidation » : le BLASTOCYSTE se fixe en perforant l’épithélium utérin de la mère. Le trophoblaste prolifère et se différencie en 2 tissus contigus : cytotrophoblaste et syncytiotrophoblaste. C’est le syncytio- trophoblaste qui émet des évaginations et érodent la muqueuse de l’utérus. L’enfouissement dans la paroi exige 4 à 5 jours. Le blastocyste fixé est dans le langage courant appelé « EMBRYON » au sens large (du grec embruon = qui croît dedans).
L’épithélium de l’utérus rétablit en effet sa continuité après la fixation et, de ce fait, le
blastocyste se retrouve enfermé dans la muqueuse utérine (entre l’épithélium et le chorion).
Dès le 8ème jour, le bouton embryonnaire s’était transformé en 1 disque formé de 2 feuillets : le disque embryonnaire didermique. La 3ème semaine, au niveau du disque embryonnaire, à partir des 2 feuillets, il s’en forme 3 par le phénomène de gastrulation.
Les 3 feuillets mis en place sont :
* l’ectoblaste qui donnera naissance à la peau et au système nerveux,
* le mésoblaste (= chordo-mésoblaste) qui formera les os, les muscles mais aussi l’appareil circulatoire, les reins et les glandes sexuelles et
* l’endoblaste (= entoblaste) qui sera à l’origine des appareils digestif et respiratoire.
Entre la 3ème et la 4ème semaine, au niveau du dos de l’embryon dans la ligne médiane, l’ectoblaste s’organise d’abord en une plaque neurale (125 000 cellules) qui se creuse en gouttière pour former ensuite un tube (tube neural) dont la partie avant donnera l’encéphale et dont la partie arrière formera la moelle épinière. La fermeture du tube neural s’effectue entre le 21ème et le 28ème jour de vie embryonnaire.
L'embryon sécrète de l’hormone chorionique
gonadotrope ou hCG (human Chorionic Gonadotropin) qui a le même effet que la LH et qui va donc stimuler le corps jaune et empêcher sa lutéolyse.
Quand l'ovule est fécondé, le corps jaune augmente de volume. C'est le corps jaune gestatif qui fonctionne pendant les trois premiers mois de la grossesse. Il sécrète une grande quantité d'hormones : les œstrogènes et la progestérone pendant la grossesse.
Autour de l’embryon s’édifie une cavité remplie de liquide : la poche des eaux ou cavité amniotique (qui se forme par cavitation et non pas par plissement dans l’espèce humaine). Le liquide amniotique incolore et opalescent (= « les eaux ») protégera l’embryon des chocs. Le bébé aura donc un développement aquatique comme... un poisson, nous remémorant ainsi notre lignée évolutive.
A la fin du 2ème mois la taille atteint 28 mm et le poids 10 grammes. Tous les organes sont déjà ébauchés et l’embryon prend alors le nom de FOETUS (du latin « engendré »). On dit (quelle que soit l’espèce) que l’on est en présence d’un fœtus quand on peut reconnaître à quelle espèce appartient l’être en développement. De la fécondation à la naissance il faut 39,5 semaines pour « fabriquer » un bébé.
Fécondation dans la trompe et implantation dans l’utérus.
Photographie d'un blastocyste de 8 jours en voie d'implantation. Photo : Lennart Nilsson.
I- Le préservatif masculin ou capote (anglaise) ou condom :
Outil de contraception qui protège également contre les infections sexuellement transmissibles…
C'est quoi ? Comment ?
Pour qui ? Quand
l’utiliser ?
Comment l'obtenir ? Combien ça coûte ? C’est une gaine en latex (ou en d'autres
matériaux pour les couples dont l'un des deux partenaires est allergique au latex) très mince que l’on déroule sur le
pénis en érection avant la pénétration.
Il retient le sperme.
Avant la fin de l'érection, se retirer de sa partenaire en tenant le préservatif par
la base (ouverture).
Nouer le préservatif et le jeter à la poubelle.
Il est à usage unique : il faut changer de préservatif à chaque rapport sexuel.
Signe particulier : Le préservatif masculin est le seul contraceptif (avec le préservatif féminin)
qui protège du SIDA et des autres maladies sexuellement transmissibles
(MST).
Pour tous et à tous les âges de la vie.
Il sert à se protéger et à protéger son partenaire.
Il peut être un moyen de contraception à lui tout
seul, à condition de le choisir de qualité (utiliser
le label NF ou CE) et de bien s'en servir à chaque
rapport sexuel.
Efficacité : 95 % s'il est bien utilisé.
Toujours au début d'une histoire et à
chaque changement de partenaire.
Jusqu'à ce que les deux partenaires soient sûrs de
leur séronégativité
: test de dépistage du
VIH négatif + pas de prise
de risque depuis plus de
3 mois.
Pharmacies, supermarchés,
distributeurs automatiques et sans
ordonnance.
Bon à savoir : l'usage du préservatif est plus efficace et plus agréable
avec un gel adapté (gel non gras en vente en
pharmacie) Vaseline et crèmes le
détériorent.
De 0,15 à 1,5 €.
Non remboursé.
Gratuit dans les centres de planification et centres de dépistage du
Sida
En savoir plus…
« Vérifiez que l’emballage est intact et que la date de limite
d’utilisation n’est pas dépassée. Vérifiez également
que le préservatif présente la norme NF ou CE, attestant de
la conformité respectivement aux normes françaises ou
européennes ».
« Ouvrez l’emballage avec précaution pour ne pas abîmer le préservatif. Avec
les doigts ! Pas avec les dents… un peu de contrôle ! Veillez à ne pas endommager
les préservatifs avec vos ongles, vos bagues ou tout autre objet coupant ». « Vérifiez que la partie à dérouler se trouve à l’extérieur. Pincez l’extrémité du préservatif (le réservoir) afin d’en chasser l’air. Placez-le au bout
de votre sexe et déroulez le jusqu’à la base du pénis en érection tout en maintenant le réservoir ».
http://www.doctissimo.fr/html/sante/hommes/sa_431_du_bon_usa_capote.htm Certains fabricants proposent des préservatifs à texture renforcée pour les rapports anaux ou des préservatifs avec des reliefs pour procurer plus de plaisir. Il en existe avec ou sans réservoir, lubrifiés ou non, parfumés, aromatisés pour les fellations.
Attention : il ne faut pas en superposer deux préservatifs… même pour un rapport anal ! Le frottement de l'un sur l'autre accentue les risques de rupture.
Le latex n’apprécie pas la chaleur qui peut modifier sa structure. Laisser une boîte de préservatifs en plein soleil est donc fortement déconseillé. On ne conserve pas ses préservatifs dans la boîte à gants de la voiture ou dans la poche arrière du pantalon afin qu’ils ne se détériorent de par la chaleur ou les frottements…
« Vérifiez que la partie à dé- rouler se trouve à l’extérieur »
Photo : Mouvement Français pour le planning familial.
La longueur peut varier de 170 à 208 mm et la largeur de 51 à 56 mm.
Photo : Mouvement Français pour le planning familial.
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 12
II- Le préservatif féminin :
outil de contraception qui protège également contre les infections sexuellement transmissibles…C'est quoi ? Comment ?
Pour qui
?
Quand l’utiliser ?
Comment l'obtenir ? Combien ça coûte ? Gaine en polyuréthane lubrifié, de 170 millimètres
de long sur 78 mm de diamètre, munie de 2 anneaux (l’interne amovible et l’extérieur plus mince et plus large), et qui se place dans le vagin
comme un tampon, avant le rapport sexuel, et retient le sperme. Il empêche ainsi la fécondation.
Le préservatif féminin est plus solide que le préservatif masculin (risque de rupture plus faible)
et néanmoins plus fin. Il est prélubrifié à l'aide d'une substance, non spermicide, connue sous le
nom de diméthicone et qui facilite l’insertion.
Il est à usage unique.
Il peut être mis au calme, chez soi, plusieurs heures avant et retiré plusieurs heures après le (les) rapport(s) sexuel(s) avec le même partenaire.
Signe particulier : le préservatif féminin est le seul contraceptif (avec le préservatif masculin)
qui protège du SIDA et des autres maladies sexuellement transmissibles (MST).
Pour toutes les
femmes.
Il est efficace à
95%
(certaines études annoncent plus de 99
%) si bien utilisé.
Toujours au début d'une histoire et à
chaque changement de partenaire.
Jusqu'à ce que les 2 partenaires soient sûrs de
leur séronégativité
: test de dépistage du
VIH négatif + pas de prise
de risque depuis plus
de 3 mois.
Disponible en France depuis le 2ème trimestre 2000.
S'achète en pharmacie, sans ordonnance.
Coûte de 4,5 € à 7 € les 3 (non remboursé).
Photo : Mouvement Français pour le planning familial.
En savoir plus… SON UTILISATION S’APPREND…
Il ne gêne pas même si vous marchez mais certaines lui reprochent un bruissement gênant.
Certaines femmes le mettent après les préliminaires, d'autres l'introduisent entièrement dans le vagin pendant les préliminaires et tirent légèrement pour faire ressortir l'anneau externe avant la pénétration. La femme doit guider le pénis au moment de la pénétration dans le Femidom afin que l’organe mâle ne passe pas entre le vagin et le préservatif féminin. Certaines utilisatrices disent que le préservatif féminin augmente leur plaisir car l’anneau externe frotte sur le clitoris. Il peut être utilisé durant les règles, durant la grossesse et après l’accouchement.
Pour le retirer : tournez l’anneau extérieur (afin de le fermer et éviter que du sperme en sorte) puis tirez doucement. Le préservatif féminin peut être théoriquement utilisé pour un rapport anal : il suffit d'enlever l'anneau interne, et de le poser sur le pénis pour la pénétration. Pourtant sida info services déconseille une telle pratique estimant que la fiabilité n’est pas suffisante.
Le Femidom® se suffit à lui-même et on évitera d’employer simultanément un préservatif… qui de toute façon aurait son latex altéré par le lubrifiant gras.
Schéma : Mment Français pour le planning familial.
Photo : Mouvement Français pour le planning familial.
Comment le poser ?
Ouvrez l’emballage avec les doigts… Pas avec les dents… Veillez à ne pas endommager le préservatif
avec vos ongles, vos bagues ou tout autre objet coupant. Position assise, couchée ou debout avec un
pied posé sur une chaise.
Maintenir la bague (= anneau interne situé du côté fermé) et la pincer entre le pouce et l’index pour
former un 8. Introduire le préservatif, avec un doigt, en poussant le bord de l’anneau, aussi loin
que possible. Quand l’anneau est entré en entier dans le vagin, il reprend sa forme initiale. Si on le pousse encore un peu vers le haut, il vient se placer
de lui-même. Veuillez à ce que le préservatif ne soit pas tordu. La collerette (munie de l’anneau externe plus large) se place sur la vulve qu'elle recouvre.
III- Le diaphragme et la cape cervicale : Le diaphragme :
C’est un anneau métallique flexible sur lequel est tendue une membrane en latex. La femme enduit le diaphragme de spermicide (afin de lui conférer une efficacité acceptable) et l'introduit au fond du vagin, sur le col de l'utérus, 20 mn ou plus avant le rapport. Il doit être gardé au moins 6 h après mais pas plus de 24 heures.
Il empêche l'ascension des spermatozoïdes par le col de l'utérus après l’éjaculation. Il n'est généralement pas gênant pur la femme et non perçu par le partenaire. Le diaphragme se lave à l’eau et au savon et peut être utilisé pendant plusieurs années. Il n’est plus guère employé en France où il est difficile à trouver. Son taux d'échec est de l’ordre de 6 % et 18 % s’il y a utilisation d’un spermicide.
Il ne protège pas du SIDA ni de la syphilis...
La cape cervicale :
C’est un mini diaphragme à usage unitaire, à placer sur le col de l'utérus. Elle en épouse la forme… Elle est en latex (non commercialisée en France) ou en silicone semi-rigide (cape Lea'Shield = Lea-Contraceptivum avec anneau de retrait non commercialisée en France) ou en silicone souple (cape Oves sur le marche français depuis 1998). Une petite quantité de spermicide est déposée à l’intérieur de la cape. La mettre en place correctement et la retirer exige une certaine dextérité. Elle agit comme le diaphragme en faisant barrière à l'ascension des spermatozoïdes. Comme le diaphragme elle doit être retirée assez longtemps après le rapport sexuel.
Pratiquement pas utilisée en France et employée par 1 à 2 % des américaines en 2002.
82 % des femmes disent qu’elle ne provoque pas de gène durant les rapports sexuels. Pour les hommes non informés au préalable de sa présence, on obtient le même chiffre… qui tombe à 76 % si le partenaire a été informé avant.
Bien utilisée, son taux d'échec serait inférieur à 2% mais il se situerait entre 13 % et 18 % en utilisation typique.
La cape ne protège pas du SIDA ni de la Syphilis...
Remarque : Il existe une méthode qui marche à tous les coups … L'ABSTINENCE !
Diaphragme :
Photo : Mouvement Français pour le planning familial.
Cape contraceptive Oves : 28 mm de diamètre (il en existe 2
tailles). En silicone souple. A usage unique. Efficacité immédiate. Peut être laissée en place 3 jours. Anneau amovible.
Ne doit pas être retirée moins de 6 h après le rapport.
Voir « Génésis », janvier 2002).
Dessin extrait du livre « Bébé contrôle » par Peter Mayle et Arthur Robins aux Editions Ramsay. 1982
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 14
IV- La pilule contraceptive (contraception orale) :
C'est quoi ?
Comment se prend la pilule ?
Pour qui ? Seule ou avec préservatif ?
Comment l'obtenir ? Combien ça coûte ? Pour les
femmes, c'est le mode de contraception
le plus répandu.
En France : une femme sur
deux l'utilise.
C'est aussi le plus sûr : 99,5
% d'efficacité quand elle est
prise régulièrement.
Elle doit toujours être utilisée avec un préservatif
dans une histoire qui commence ou
passagère, et aussi longtemps que
l'on n’a pas tous les deux les résultats du
test de dépistage du
Sida.
C'est une hormone, ou une association d'hormones, très proche de celles produites par les ovaires (oestrogènes et progestérone) :
oestrogène de synthèse + progestatif ou progestatif seul qui agissent par 1 ou plusieurs des mécanismes suivants : blocage
de l'ovulation, modification de la glaire de l’utérus et transformation de la muqueuse
utérine.
La composition des pilules varie donc… et leur couleur aussi. Le choix est assez large pour être sûre de trouver la sienne ou pour en
changer.
La première prise de la pilule commence le premier jour des règles
(si vous commencez une plaquette au milieu d'un cycle, elle n'aura aucune efficacité).
Prendre un comprimé par jour, à la même heure, jusqu'à la fin de la plaquette. Ensuite, selon la pilule prescrite, attendre le nombre de
jours indiqués, avant d'entamer une nouvelle plaquette.
On reste protégé pendant la période d'arrêt, si l'on reprend bien la plaquette suivante le
jour indiqué.
Durant cette période, les règles surviennent au bout d'un temps variable selon les femmes.
Attention : L'action de la pilule s'arrête dès que l'on ne la prend plus. C'est pourquoi il faut la
prendre régulièrement. Gare aux oublis!
La pilule s'achète en pharmacie.
Il faut une ordonnance d'un médecin qui vous dira comment la prendre. Les mineures peuvent obtenir la
pilule sans autorisation parentale.
Attention : l’association pilule- tabac augmente le risque d'accidents cardiovasculaires.
De 3 € (Ludéal Gé : le générique de Minidril ou Daily Gé : le générique de Trinordiol)
à 25 € pour 3 mois selon la pilule prescrite. Toutes ne sont
pas remboursées.
Gratuite dans tous les cas pour les mineures et les non-assurées
sociales dans les centres de planification familiale.
Les jeunes majeures qui sont encore sous la sécurité sociale de leurs parents peuvent aussi obtenir la pilule gratuitement et
anonymement avec la prise en charge "jeune majeure".
En savoir plus :
* L'idée sous-jacente est de reproduire l'effet hormonal contraceptif observé lors du début de la grossesse (forts taux d’œstrogènes et de progestérone).
* En cas d'oubli l’attitude est
fonction de la pilule utilisée (voir suite).
Attention aux pilules de 3ème génération dites « microprogestatives » : le délai n'est plus de 12 heures mais de 2 heures !
* En cas de vomissement ou de diarrhée (dans les 4 heures suivant la
prise), la pilule n'a peut-être pas été digérée, prendre le comprimé équivalent sur une plaquette de rechange.
* Les « intoxications » par les contraceptifs oraux représentent la première cause d'intoxication médicamenteuse accidentelle chez l'enfant (les 1 à 4 ans sont les principales victimes). Ces « intoxications » sont bénignes et ne nécessitent aucune prise en charge spécifique. Il n’est en particulier pas nécessaire de faire vomir. L'évolution est favorable dans 100 % des cas, et ceci quelle que soit la quantité ingérée. Il est possible d'observer l'apparition de quelques troubles digestifs heureusement mineurs.
Photo : Mouvement Français pour le planning familial.
Photo : Mouvement Français pour le planning
familial.
Les différentes pilules :
D’après http://alsace.u-strasbg.fr/medecine/enseignement-reforme/pdf-conception-naissance/contraception.pdf,
« Contraception orale progestative » in « La revue du praticien en Gynécologie et Obstétrique » du 15 décembre 2001 et Gynécologie obstétrique, internat 2004 par B. Courbières et X. Carpopino, éditions Vernazobres-Grego.
Il existe :
… 2 types de pilules œstro-progestatives (OP) : les pilules séquentielles (les premières pilules ne comportent que des l’œstrogènes les 7 ou 15 premiers jours puis les autres un mélange OP) et les pilules combinées (oestrogènes et progestérones combinés, pendant 21 ou 24 jours selon les pilules).
… et 2 types de pilules progestatives : macroprogestatifs et microprogestatifs… mais nous verrons qu’en 2004, les spécialistes distinguent maintenant une 3ème catégorie : les progestatifs de 3ème génération à base de désogestrel comme la pilule Cerazette®.
A) Pilules séquentielles :
Que des oestrogènes (éthinylestradiol = EE5) pendant 7 jours (voire plus), puis oestrogènes et progestérone. Ce type de pilule est utilisé après une fausse-couche ou en post-avortement ou en vue de préparer le col de l’utérus pour un examen. On l’utilise sur de courtes périodes du fait des dosages assez importants en œstrogènes. 22 comprimés :
Physiostat ® (50 µg EE 7 jours -50 µg EE + 1000 µg lynestrenol 15 jours ).
Ovanon ® (50 µg EE 7 jours - 50 µg EE + 2500 µg lynestrenol 15 jours).
B) Pilules « combinées » :
Elles sont nommées ainsi parce qu'elles résultent de l'association, dans chaque comprimé, d'un œstrogène de synthèse (appelé éthinylestradiol5) et d'un progestatif de synthèse (une 10aine de molécules sont employées). Les divers progestatifs sont classés en « générations » en fonction de leur ancienneté et de leurs propriétés pharmacologiques.
Le plus ancien progestatif, dit de 1ère génération est la noréthistérone.
Les progestatifs dites de seconde génération sont le norgestrel et le levonorgestrel.
Les progestatifs dits de 3ème génération sont
le désogestrel, le gestodène et le norgestimate, leur tolérance est nettement supérieure. L'efficacité de ces oestro-progestatifs combinés est de 100% lorsqu'ils sont pris correctement.
La plaquette est constituée de :
- 21 comprimés. Après 3 semaines de prise, la femme interrompt pendant une semaine puis reprend sans tenir compte de l’aspect, de la durée ou de l’absence de règles. Lorsqu’elles sont présentes, on parle de « fausses règles ». Ces saignements sont en fait des hémorragies de privation liées à l’arrêt de la pilule.
- 28 comprimés (à prendre en continu). 24 pilules sont alors actives et 4 sont des placebos).
Selon le dosage de l’œstrogène qui entre dans la composition des comprimés de pilules combinées (de 0,015 à 0,05 mg par comprimé) on distingue généralement les pilules « Normodosées » (50 microgrammes et plus d’œstrogènes), les « Minidosées » (30 microgrammes inclus à 50 microgrammes exclu) et les « Microdosées » (15 à 30 microgrammes). Pourtant, la distinction entre « Combinées minidosées » et « Combinées microdosées » est de moins en moins utilisée : elles sont réunies dans la classe unique des « minidosées ».
5 L’éthinylestradiol est le seul oestrogène de synthèse utilisé en France à la date de 2004.
Glaire au 14 ème jour du cycle, à gauche sans contraception et à droite avec.
Jean-Pierre Geslin, professeur agrégé à l’IUFM de l’académie de Créteil (centre de Livry-Gargan), 16 Au sein des pilules combinées, les doses de ces
composés peuvent être fixes (pilules monophasées), ou changer au cours du "cycle" (pilules biphasées et triphasées). Pour les biphasées (Adépal ®, Miniphase
®), la dose d’éthinylestradiol est plus importante dans les comprimés de la 2ème partie de la plaquette. Pour certaines triphasées, la dose d’éthinylestradiol s’élève en 2ème partie puis décroît en 3ème (Triella ®, Trinordiol ®, Tri-Minulet ®, Phaeva ®). Pour d’autres triphasées, elle reste constante (Tricilest ®, Triafemi ®).
1) Les Normodosées, à “50 gamma” :
Elles ne sont plus guère prescrites qu'à la suite d'un curetage (opération consistant à enlever avec une
curette des corps étrangers ou des produits morbides de l'intérieur d'une cavité naturelle ou pathologique). En effet, elles servent à stimuler la repousse de ce velours qui tapisse l'intérieur de l'utérus, la muqueuse rasée lors du curetage. Elles contribuent ainsi à diminuer les saignements et accessoirement éviter que les faces raclées ne se collent l'une à l'autre.
Uniquement des monophasique 21 comprimés :
Stédiril ® (50 µg EE + 500 µg norgestrel). Planor ® (50 µg EE + 2000 µg norgestriénone).
Milli-Anovlar ® (50 µg EE + 1000 µg acétate noréthistérone).
2) Les pilules combinées minidosées en oestrogènes (l'Ethinyl-estradiol).
Le dosage intermédiaire convient à la majorité des patientes.
- Monophasique 21 comprimés :
Minidril ® (35 µg EE + 150 µg levonorgestrel 21 j). Ludéal Gé est le générique de Minidril ®.
Orthonovum ® (35µg EE + 1000 µg noréthistérone 21 j).
Diane 35 ® (35 µg EE + 2000 µg acétate cyprotérone durant 21 j). Effet sur l’acné.
Cilest ® et Effiprev ® de dosages identiques (35 µg EE + 250 µ g norgestimate 21 j).
Minulet ® et Moneva ® de dosages identiques (30 µg EE + 75 µg gestodène 21 j).
Cycléane 30 ® et Varnoline ® de dosages identiques (30 µg EE +150 µ g desogestrel 21 j).
Jasmine (30 µg EE + 3000 µg de drospirénone durant 21 jours).
- Biphasique 21 comprimés : Adépal ® (30 µg EE + 150 µg
levonorgestrel durant 7 j, 40 µg EE + 200 µg levonorgestrel l4 jours).
Miniphase ® (30 µg EE + 1000 µg noréthistérone durant 11 j et 40 µg EE + 2000 µg noréthistérone durant 10 jours).
- Triphasique 21 comprimés :
Triella ® (35 µg EE + 500µg noréthistérone durant 7 j - 50 µg EE + 750 µg noréthistérone 7 j -35 µg EE + 1000 µg noréthistérone 7 j). Comprimés blancs, orange pâle puis orange. Arrêt 7 jours. Bien que parfois placée dans les "Normodosées", devrait être uniquement située dans les "minidosées").
Trinordiol ® (30 µg EE + 50µg levonorgestrel durant 6 j - 40 µg EE + 75 µg levonorgestrel durant 5 jours - 30 µg EE +125 µg levonorgestrel durant 10 j). Daily Gé est le générique de Trinordiol ®.
Phaeva ® (30 µg EE + 50µg gestodène 6 j - 40 µg EE + 70 µg gestodène 5 j - 30 µg EE + 100 µg gestodène 10 j).
Tri-Minulet ® (30 µg EE + 50µg gestodène 6 j - 40 µg EE + 70 µg gestodène 5 j - 30 µg EE + 100 µg gestodène 10 j).
Tricilest® : 35 µg EE et Norgestimate : 0,18 mg pour les 7 comprimés blancs ; 0,215 pour les 7 comprimés bleu ciel et 0,25 pour les 7 bleu foncé. Effet sur l’acné.
Triafemi ® : 35 µg EE et Norgestimate : 0,18 mg pour les 7 comprimés blancs ; 0,215 pour les 7 comprimés bleu ciel et 0,25 pour les 7 bleu foncé. Effet sur l’acné.
3) Les pilules combinées microdosées dites « mini-mini » : moins fortement dosées en oestrogènes (contenant 15 ou 20 gammas d'éthinyl-estadiol) mais souvent maintenant aussi classées dans les « combinées minidosées ». Elles sont des pilules très utilisées.
On fournit le minimum de produit correspondant au minimum d'effets secondaires. Les sécrétions internes peuvent éventuellement persister et s’ajouter à la prise médicamenteuse.
Uniquement des monophasiques qui sont de 2 types : Monophasique 24 comprimés :
Mélodia*- Minesse* (15 µg EE durant 24 j et 60 µg gestodène durant 21 j) : les moins dosées en EE.
Monophasique 21 comprimés :
Harmonet ® et Méliane ® de dosages identiques (20 µg EE + 75 µg gestodène 21 j) Cycléane 20 ® et Mercilon ® de dosages identiques (20 µg EE + 150 µg desogestrel 21 j) Conclusion à propos des pilules combinées :
On aboutit donc à une multitude de pilules destinées à convenir à un maximum de personnes. Le médecin adaptera au mieux la composition de la pilule au profil de chaque femme.
La tolérance s'est beaucoup améliorée (disparition quasi totale des nausées et de la prise de poids). Il persiste néanmoins toujours des contre-indications :
Contre-indications absolues des pilules combinées :
Antécédent de thrombose embolique qu’elle soit artérielle ou veineuse. En effet, l’éthinylestradiol provoque une hypercoagulabilité par action, entre autres, sur les plaquettes (accroissement de leur agrégation) et par augmentation les facteurs protéiques de la coagulation.
Antécédent d’hypertension artérielle sévère.
Antécédent de cancer du sein ou de l’endomètre. Kystes du sein non identifiés.
Angine de poitrine et autres maladies cardiaques. Affections hépatiques.
Grossesse.
La liste n’est pas compète… mais il ne s’agit pas ici de former des médecins…
Contre-indications relatives des pilules combinées :
Plus de 40 ans. Tabac qui multiplie par 20 les risques de thrombus et donc d’embolie.
Excès de cholestérol et de triglycérides dans le sang et grande obésité.
Diabète mal équilibré.
Existence de varices des membres inférieurs avec risque de thrombose, alitement prolongé.
Ces affections sont recherchées par le médecin avant toute prescription. La contraception oestro- progestative est contre-indiquée en cas d’allaitement, parce qu'elle tarit la lactation et parce qu'elle modifie la composition du lait maternel. A noter que les examens biologiques (cholestérol, triglycérides, glycémie) ne sont plus exigés chez une femme sans antécédents particuliers avant la prescription mais ils devront être
demandés dans les 3 mois.
Pour les adolescentes, la tendance actuelle est d'utiliser une pilule faiblement dosée en EE, à 20 ou 30 µg,
monophasique, avec un progestatif de 2ème ou de 3ème génération.
