Année: 2021 Thèse N°: 38
FACTEURS PREDICTIFS DE MORBIDITE
CHEZ LE SUJET MYASTHENIQUE
APRES THYMECTOMIE
-ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 30 CAS-
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : / /2021
PAR
Madame Souhaïla LOUGHZAIL
Née le 20 Septembre 1995 à Québec (Canada)
Pour l'Obtention du Diplôme de
Docteur en Médecine
Mots Clés : Myasthénie; Thymectomie; Morbidité
Membres du Jury :
Monsieur Ahmed EL HIJRI Président
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Monsieur Rachid EL MOUSSAOUI Rapporteur Professeur d’Anesthésie Réanimation
Monsieur Abdellah ACHIR Juge
Professeur de Chirurgie Thoracique
Monsieur Almahdi AWAB Juge
Professeur d’Anesthésie Réanimation
ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE
ET DE PHARMACIE RABAT
ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
.
ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ
ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ
.
ﻢﻴﻜﳊﺍ
:ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969: Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974: Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981: Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989: Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003: Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013: Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Younes RAHALI
Secrétaire Général
Mr. Mohamed KARRA
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Inspecteur du SSM
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Directeur HMI Mohammed V
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie -Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie -Directeur Hôp. Univ. Cheikh Khalifa
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique V-D chargé Aff Acad. Est.
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Dir.-Adj. HMI Mohammed V
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Directeur Hôpital Ibn Sina Marr.
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités
Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Directeur ERSSM
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique
Decembre 2010
Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali * Cardiologie
Pr. DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryem Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Vice-Doyen à la Pharmacie
Pr. RATBI Ilham Génétique Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim * Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali * Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr. EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKACEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHIRI Latifa Rhumatologie
PROFESSEURS AGREGES :
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABBI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. HAFIDI Jawad Anatomie
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
NOVEMBRE 2018
Pr. AMELLAL Mina Anatomie Pr. SOULY Karim Microbiologie
Pr. TAHRI Rajae Histologie-Embryologie-Cytogénétique
NOVEMBRE 2019
Pr. AATIF Taoufiq * Néphrologie
Pr. ACHBOUK Abdelhafid * Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. ANDALOUSSI SAGHIR Khalid * Radiothérapie
Pr. BABA HABIB Moulay Abdellah * Gynécologie-obstétrique Pr. BASSIR RIDA ALLAH Anatomie
Pr. BOUATTAR TARIK Néphrologie Pr. BOUFETTAL MONSEF Anatomie
Pr. BOUCHENTOUF Sidi Mohammed * Chirurgie Générale Pr. BOUZELMAT Hicham * Cardiologie
Pr. BOUKHRIS Jalal * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHAFRY Bouchaib * Traumatologie-orthopédie Pr. CHAHDI Hafsa * Anatolmie Pathologique Pr. CHERIF EL ASRI Abad * Neurochirugie
Pr. DAMIRI Amal * Anatolmie Pathologique Pr. DOGHMI Nawfal * Anesthésie-réanimation Pr. ELALAOUI Sidi-Yassir Pharmacie Galénique Pr. EL ANNAZ Hicham * Virologie
Pr. EL HASSANI Moulay EL Mehdi * Gynécologie-obstétrique Pr. EL HJOUJI Aabderrahman * Chirurgie Générale Pr. EL KAOUI Hakim * Chirurgie Générale Pr. EL WALI Abderrahman * Anesthésie-réanimation Pr. EN-NAFAA Issam * Radiologie
Pr. HAMAMA Jalal * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. HEMMAOUI Bouchaib * O.R.L
Pr. HJIRA Naoufal * Dermatologie Pr. JIRA Mohamed * Médecine Interne Pr. JNIENE Asmaa Physiologie
Pr. LARAQUI Hicham * Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Tarik * Oncologie Médicale Pr. MEZIANE Mohammed * Anesthésie-réanimation Pr. MOUTAKI ALLAH Younes * Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MOUZARI Yassine * Ophtalmologie
Pr. NAOUI Hafida * Parasitologie-Mycologie
Pr. OBTEL Majdouline Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. OURRAI Abdelhakim * Pédiatrie
Pr. SAOUAB Rachida * Radiologie
Pr. SBITTI Yassir * Oncologie Médicale Pr. ZADDOUG Omar * Traumatologie Orthopédie Pr. ZIDOUH Saad * Anesthésie-réanimation
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. YAGOUBI Maamar Environnement,Eau et Hygiène Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 11/06/2020 KHALED Abdellah
Chef du Service des Ressources Humaines FMPR
Je dédie cette thèse :
A mon très cher
papa Abdelilah,
A ma très chère maman Souad,
Qui m’ont soutenu du début jusqu’à la fin de mon parcours pour les
remercier pour tous les efforts déployés.
Votre amour, votre générosité exemplaire et vos prières ont été pour moi un
grand soutien
A mon très cher frère et confrère Réda,
Les mots ne suffisent pas pour exprimer mon attachement et l’affection que
je porte pour toi, tu es mon confident et mon jumeau
A ma perle Samia,
A la mémoire de mes chers grands-parents,
Miséricorde sur vous,
Que la paix soit avec vous dans le paradis du seigneur
En hommage à mon cher oncle Abdeslam El Ibrahimi,
Tu étais un grand homme unique de valeur qui m’a toujours soutenu et
encouragé durant mes longues années d’études. Je vous dédie cette thèse en
hommage et en témoignage de mes sentiments de respect. Que la paix soit
avec vous dans le paradis du seigneur.
A la mémoire de mon cher cousin Samir Bary,
Tu nous as quittés très tôt mais tous nos souvenirs seront gravés dans ma
mémoire à jamais. Que ton âme repose en paix dans le paradis du seigneur.
A mon très cher oncle et confrère Abdellatif Loughzail,
A ma très chère cousine et consoeur Jalila Bary
Qui m’ont accompagné tout au long de mon cursus, tous leurs conseils ont
été utiles pour moi. J’honorerai notre famille dans ce monde de métier
noble.
A mes tantes et oncles, cousines et cousins, et à toute ma famille,
Un grand merci pour tout, je vous aime tous et toutes.
A ma meilleure amie et confidente Maroua,
Tu as été là avec moi depuis mon enfance et tu as toujours été là pour moi
Le monde peut s’écrouler, une fleur peut faner, mais notre amitié c’est pour
l’éternité.
A mes très chers amis, A mes très chers collègues,
B. Saoussane, El. Fatine, Z. Boutaina, C. Lina et Nour, B.
Khadija et Hasnae, B. Soukaina, M. Niema, G. Bouchra, L.
Samia, B. Samia, M. Zineb, R. Najwa, G. Imane, T. Ghizlane, L.
Sarah, D. Hanane, H.S. Marwane, B. Mouad, S. Bilal, L. Jalil,
El. Hamza. R. Yassine, E. Chouaib.
Que ce travail soit pour vous un modeste témoignage de ma profonde
affection, en souvenir des moments inoubliables et merveilleux que nous
avons passés et aux liens solides qui nous unissent.
A mon maître et président de jury, Professeur Ahmed El HIJRI, Professeur d’Anesthésie Réanimation
Je vous remercie pour l’honneur que vous m’avez fait d’avoir accepté de présider mon jury de thèse, je vous suis grée d’avoir accueilli ma demande avec bienveillance et d’avoir porté votre regard d’expert sur notre travail. Vous avez eu un réel impact positif sur mon parcours professionnel et personnel dès mon passage d’externat au sein
A mon maître et rapporteur de thèse Professeur Rachid EL MOUSSAOUI,
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Vous m’avez honoré par votre confiance en me proposant cet excellent sujet de travail. Votre bonté, votre compréhension, et votre modestie ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter notre estime et grand respect. Je vous remercie
pour votre gentillesse, votre disponibilité permanente et pour les nombreux encouragements que vous m’avez prodigués. Le travail avec vous m’a beaucoup marqué et fut un énorme plaisir. Je vous suis reconnaissante de m’avoir fait bénéficiée tout au long de ce travail de votre grande compétence et de votre rigueur intellectuelle. Les nombreuses discussions que nous avons eues ainsi que vos précieux conseils et votre méticulosité ont amplement contribué au résultat final de ce travail. C’est un honneur
A mon maître et juge de thèse, Professeur Abdellah ACHIR, Professeur de chirurgie thoracique
Votre présence au sein de notre jury constitue pour moi un grand honneur. Permettez-moi d’exprimer notre grande estime et notre reconnaissance. Je vous remercie pour votre enseignement. Vous me faites l’honneur d’apporter votre expérience en tant que
A mon maître et juge de thèse, Professeur El Mahdi AWAB, Professeur d’Anesthésie Réanimation
Je vous remercie d’avoir accepté sans hésitation d’être membre du jury de notre thèse et pour l’intérêt que vous portez à notre travail. Je vous prie de bien vouloir accepter ma
LISTE
Liste des abréviations
AC : Anticorps
CV : Capacité vitale
EFR : Exploration Fonctionnelle Respiratoire
EMG : Electromyogramme
EP : Echanges Plasmatiques
IgIV : Immunoglobuline Intraveineuse
IL : Interleukine
JNM : Jonction Neuromusculaire
MG : Myasthenia Gravis
MGFA : Myasthenia Gravis Foundation of America
MuSK : Muscle Spécifique tyrosine Kinase
RACh : Récepteurs d’Acétylcholine
SNC : Système Nerveux Central
TDM : Tomodensitométrie
TOF : Train of Four
LISTE
Liste des figures
Figure 1: Pourcentage du sexe des patients ... 10 Figure 2 : Structure du thymus ... 29 Figure 3 : Histologie du thymus ... 30 Figure 4 : Origine embryologique du thymus ... 33 Figure 5 : Forme du thymus et sa localisation dans la cavité thoracique ... 35 Figure 6: Coupe transversale inter azygo aortique montrant les rapports du thymus ... 36 Figure 7 : Vascularisation du thymus ... 38 Figure 8 : Innervation et vascularisation thymique ... 40 Figure 9 : Composantes de la JNM ... 41 Figure 10 : Transmission synaptique de la JNM ... 43 Figure 11 : Contrôle de la JNM par les canaux ioniques ... 44 Figure 12 : Mécanismes auto-immuns conduisant à la myasthénie ... 48 Figure 13 : Différence entre œil normal et ptosis ... 52 Figure 14 : Réalisation d'un EMG ... 58 Figure 15 : Deux tracés d'EMG d'un sujet normal et d'un sujet myasthénique... 59 Figure 16 : Radiographie thoracique montrant une opacité médiastinale ... 62 Figure 17 : Coupe axiale d'une TDM montrant un thymome chez un patient de 51ans ... 63 Figure 18: Plasmaphérèse ou échange plasmatique par filtration ... 77 Figure 19 : Repères du médiastin antérieur ... 89 Figure 20 : Thymectomie par sternotomie ... 90 Figure 21 : Les orifices de la VATS ... 92 Figure 22 : Position de la VATS ... 93
INTERET DU SUJET ...1 INTRODUCTION ...3 MATERIEL ET METHODOLOGIE ...6 ANALYSE STATISTIQUE ...7 RESULTATS ...9 I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ... 10
II. DONNEES PREOPERATOIRES ... 11
III. DONNEES OPERATOIRES... 15
IV. DONNEES POSTOPERATOIRES ... 16
V. FACTEURS DE MORBIDITE POST THYMECTOMIE : CORRELATIONS... 18
RAPPEL ANATOMIQUE ... 27 1. Généralités ... 28 2. Histologie du thymus ... 29 3. Développement embryologique ... 32 4. Localisation ... 34 5. Rapports ... 36 6. Innervation et vascularisation ... 38
I. PHYSIOLOGIE NORMALE DE LA TRANSMISSION NEUROMUSCULAIRE ... 41
II. PHYSIOPATHOGENIE DE LA MYASTHENIE ... 46
DISCUSSION ... 49
I. EPIDEMIOLOGIE ... 50
1. Fréquence ... 50
2. Sexe ... 50
1. Diagnostic clinique ... 52
2. Diagnostic paraclinique ... 54
a. Tests pharmacologiques ... 54
b. Dosages immunologiques et biologiques ... 55
c. L’électroneuromyogramme / L’électromyogramme ... 57
d. L’imagerie thoracique ... 61
e. Suivi et évolution ... 64
f. Diagnostic différentiel ... 65
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE POUR THYMECTOMIE CHEZ LE MYASTHENIQUE ... 67 I. PERIODE PREOPERATOIRE ... 68 1. Evaluation préopératoire ... 68 a. La consultation pré-anesthésique ... 68 b. Evaluation clinique ... 69 c. EFR... 69 d. La gazométrie ... 70 e. Classification d’Osserman ... 71 f. Classification MGFA ... 72
g. Gestion des médications myasthéniques ... 73
g.1. Anticholinesterasiques ... 73
2. Prémédication ... 79
II. PERIODE PEROPERATOIRE ... 80
1. Installation du patient ... 80
2. Technique anesthésique ... 80
3. Nécessité de curarisation - Monitorage ... 80
4. Décurarisation/ Antagonisation ... 82
5. Monitorage de la décurarisation par TOF ... 84
6. Technique chirurgicale relative à la thymectomie ... 86
6.1.Sternotomie ... 89
6.2.Vidéothoracoscopie ... 91
a. La VATS bilatérale ... 91
b. La VATS unilatérale ... 93
III. PERIODE POSTOPERATOIRE... 97
1. Suites immédiates : score de Léventhal ... 97
2. Morbidité post opératoire ... 98
a. Evolution en réanimation... 98
b. Crise cholinergique ... 98
c. Crise myasthénique ... 99
d. Pneumopathie nosocomiale ... 100
e. Ventilation mécanique ... 101
3. Facteurs prédictifs de morbidité après thymectomie ... 101
CONCLUSION ... 104 FICHE DE DONNEES ... 106 RESUMES ... 109 REFERENCES ... 113
2
Le choix de notre sujet de thèse a été fondé sur plusieurs paramètres. En effet, c’est un sujet intéressant, rare et très peu discuté. Les écrits ont tendance à porter tout l’intérêt essentiellement sur :
- les manifestations cliniques et paracliniques de la myasthénie et des syndromes myasthéniques
- l’implication du thymus et ses différents remaniements histologiques dans la myasthénie
- la chirurgie thymique, ses techniques et ses multiples complications. Quant à l’aspect anesthésique, la littérature demeure pauvre et les articles se sont surtout focalisés sur la prise en charge anesthésique des maladies neuromusculaires en général, par contre celle consacrée à la myasthénie semble prendre une part réduite.
Il était temps de trouver un angle d’étude original ayant un caractère innovant, et qui est de mettre l’accent sur les facteurs prédictifs de morbidité chez le sujet myasthénique après la thymectomie. En effet, la connaissance de ces facteurs apporte d’une part une richesse au domaine de la recherche dans ce thème et permet d’autre part d’être plus vigilant dans la prise en charge des malades myasthéniques après thymectomie compte tenu des risques inhérents à cette chirurgie.
4
La myasthénie, décrite pour la première fois par Thomas Willis en 1672, est une maladie durable due à des auto AC entraînant un déréglement de la transmission neuromusculaire ce qui engendre un épuisement anormal à l’activité physique intense.
Sa présentation clinique, n’étant pas homogène, varie en fonction des territoires musculaires atteints. La gravité de cette maladie est la conséquence de l’atteinte des muscles respiratoires, toutefois, la mortalité est considérablement réduite jusqu'à devenir de nos jours quasi nulle suite à la prise en charge anticipée et multidisciplinaire ainsi que la palette des traitements actuels. Elle évolue en alternance par des épisodes de poussées et des phases de rémission. Cette évolution peut être déclenchée par des facteurs tels que la prise d’un médicament contre-indiqué, une infection, un surmenage ou une grossesse.
La responsabilité du thymus est fortement évocatrice, dans le sens où les récepteurs de l’acétylcholine des cellules myoides du thymus stimuleraient par les lymphocytes T helper et B. différents types d’AC, notamment les AC anti récépteurs de l’ACh. Le blocage de ces récepteurs de la plaque motrice induit une altération de la jonction neuromusculaire et on l’appelle bloc post synaptique. Ceci entraine une topographie d’évolution imprévue et grave de cette maladie. Par conséquent, la thymectomie serait une solution pouvant être envisagée chez plusieurs patients.
Les résultats de la thymectomie se sont nettement améliorés grâce à l’effort considérable des moyens d’anesthésie réanimation et les techniques actuelles de chirurgie thoracique. Cependant, certains auteurs remettent en question les bienfaits de la thymectomie.
En effet, les débats continuent de s’intéresser au moment idéal de la thymectomie, au type de traitement à un âge précoce et aux techniques relatives à la chirurgie, surtout que la thymectomie n’est pas une technique sans complications. Cette dernière pourrait causer des complications liées à toute chirurgie thoracique (l’atélectasie et le pneumothorax entre autres) ou des complications liées à la ventilation mécanique prolongée comme la pneumopathie nosocomiale qui est source de prolongation de séjour en réanimation, de surcoût et surtout de mortalité.
Nous vous rapportons dans ce travail l’expérience du Service d’Anesthésie et de Réanimation Centrale du CHU Ibn Sina de Rabat en la matière. L’objectif est de mettre en relief les complications post thymectomie chez le sujet myasthénique et de déterminer leurs facteurs prédictifs.
6
MATERIEL
Il s’agit d’une analyse rétrospective des observations concernant 30 patients ayant bénéficié de thymectomie, au Service d’Anesthésie et de Réanimation Centrale du CHU Ibn Sina de Rabat et ce durant la période de Janvier 2008 à Septembre 2020.
Les patients myasthéniques non thymectomisés ne font pas partie de notre étude.
ANALYSE STATISTIQUE
Nous avons effectué une analyse statistique des différentes données à l’aide du logiciel SPSS Windows version 20 (Statistical Package for Social Sciences). Il est spécialisé dans le traitement statistique des données et comprend plusieurs modules (système de base, tableaux, tests exacts, catégories,…etc.). Le logiciel permet la saisie des données, le traitement des données manquantes et le recodage de variables et enfin l’analyse et le traitement graphique des résultats.
Les variables qualitatives ont été exprimées en effectif.et en pourcentage. Le test de Khi-2, utilisé lors de notre étude comparative, permet de vérifier l’hypothèse d’indépendance de ces variables.
Les variables quantitatives.de distribution gaussienne ont été décrites en moyenne et en écart type. Les moyennes et les variances de deux échantillons gaussiens ont été comparées à l’aide des tests de Fisher et Student.
8
Les variables quantitatives de distribution non gaussienne ont été décrites en médiane et en intervalle interquartile. L’étude comparative a été effectuée par le test de Mann Whitney. Ce dernier test, étant non paramétrique, permet le test de l’hypothèse selon laquelle les médianes de chacun de deux groupes de données sont proches. Malgré son utilisation limitée, ce test présente l’avantage d’être simple.
Quand la probabilité désignée « p » est significative lors de l’analyse univariée, les variables sont analysées par le modèle de régression logistique multivariée. La valeur de p est considérée significative pour une valeur inférieure à 0.05.
10
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Le travailconcerne l’étude de 30 cas.L’âge des malades est de 41,64 ± 15,27 ans.
L’âge du diagnostic de la myasthénie chez ces patients est de 37,56 ± 16,36 ans.
Le sexe masculin (12 cas) représente 40% des patients et le sexe féminin (18 cas) 60% (figure1).
Figure 1: Pourcentage du sexe des patients
Variables Moyenne Ecart type Age des patients (années) 41,64 15,27 Age du début de la maladie (années) 37,56 16,36
II. DONNEES PREOPERATOIRES :
Signes cliniques :La symptomatologie clinique des patients est répartie dans le tableau ci-dessous. Le ptosis a été retrouvé chez un grand nombre de patients (14 cas).
Variables Valeurs N (%) (Signes physiques) Ptosis 14 (46,66) Troubles de déglutition 3 (10) Diplopie 4 (13,33) Dysphonie 2 (6,66) Faiblesse musculaire généralisée 4 (13,33) Dyspnée 3 (10)
12
Classification d’Osserman :
Dans notre série, 46,66% des patients appartenaient au stade I de la classification d’Osserman. La répartition des autres patients est indiquée dans le tableau ci-dessous.
Syndrome restrictif :
33,33% des patients ont présenté un syndrome restrictif à l’EFR en pré opératoire. Variables Valeurs N (%) (Syndrome restrictif) Oui 10 (33,33) Non 20 (66,67) Variables Valeurs (Classification d’Osserman)
Stade I: atteinte localisée (oculaire) 14 (46,66) Stade IIa: faiblesse généralisée sans atteinte bulbaire 4 (13,33) Stade IIb : faiblesse généralisée avec atteinte bulbaire 9 (30) Stade III : faiblesse généralisée sévère 0 (0) Stade IV : crise myasthénique (troubles respiratoires) 3 (10)
Traitement pré opératoire :
Le traitement symptomatique se base majoritairement sur les anticholinestérasiques :
Mestinon® ou Mytélase® et parfois, association des deux. Les autres traitements pris sont : les corticoïdes, les immunosuppresseurs, et rarement les échanges plasmatiques. Variables Valeurs N (%) (traitements préopératoires) Anticholinestérasiques 30 (100) Immunosuppresseurs 5 (16,66) Corticoïdes 7 (23,33) Plasmaphérèse 1 (3,33) Electromyogramme :
22 patients ont eu un décrément de plus de 20% à l’EMG. Variables Valeurs N (%)
(Décrément à l’EMG)
14
Anticorps anti RACh :
28 patients avaient des anticorps anti RACh positifs, soit 93,33% des patients.
Variables Valeurs N(%) (Anticorps anti RACh)
Positifs 28 (93,33) Négatifs 2 (6,66)
Tomodensitométrie thoracique :
Tous les malades avaient une myasthénie auto-immune et ont été traités par thymectomie. La TDM thoracique a montré en pré opératoire soit une masse thymique : thymome ou cancer thymique confirmé par examen anatomo-pathologique, soit une hyperplasie thymique.
Variables Valeurs N(%) (Pathologie thymique à la TDM)
Thymome 22 (73,33) Hyperplasie thymique 8 (26,66)
III. DONNEES OPERATOIRES
La durée d’interventionLa durée moyenne d’intervention est de 150 [120-210] minutes.
Curarisation :
Une curarisation par Rocuronium® à l’induction anesthésique a été nécessaire pour 6 patients. La dose variait entre 10 et 20mg.
Technique VATS/ Sternotomie :
9 patients ont été opérés par VATS et 21 patients moyennant une sternotomie.
Variables Valeurs N (%) (Technique d’opération)
VATS 9 (30) STERNOTOMIE 21 (70)
Médiane Percentile 25 Percentile 75 Durée de l’intervention (minutes) 150’ 120’ 210’
16
Extubation au bloc/ en réanimation
4 patients ont été extubés en réanimation et 26 ont été extubés au bloc. Variables Valeurs N (%)
(Sevrage)
Extubation en réanimation 4 (13,33)
Extubation au bloc 26 (86,66)
IV. DONNEES POSTOPERATOIRES
A la fin de leurs séjours en réanimation, l’évolution chez tous les patients a été marquée par une rémission.
Variables Valeurs N (%) Rémissions 30 (100)
Durant leur hospitalisation, deux patients ont eu un pneumothorax drainé, deux autres ont eu une pneumopathie nosocomiale, et trois patients ont eu recours à la ventilation mécanique pour raison d’atélectasie.
Variables Valeurs N(%) (Survenue de complications)
Pneumopathie nosocomiale 2 (6,66)
Atélectasie 3 (10) Pneumothorax 2 (6,66)
Les éléments diagnostiques de la pneumopathie infectieuse se sont basés sur un faisceau de preuves associant au minimum deux signes parmi les critères suivants :
- Une imagerie radiologique nouvellement apparue en postopératoire - Une altération de l’échangeur gazeux en postopératoire
- Un syndrome infectieux en postopératoire (Température élevée, hyperleucocytose, CRP et/ou procalcitonine augmentées
- Un rapport PaO2/ FiO2 inférieure à 250mmHg - Un prélèvement distal protégé positif
Nécessité de la ventilation mécanique en postopératoire :
La ventilation mécanique était préconisée chez les 3 patients qui se sont compliqués d’atélectasie.
Variables Valeurs N (%) (Nécessité de ventilation mécanique)
Oui 3 (10) Non 27 (90)
18
V. FACTEURS
DE
MORBIDITE
POST
THYMECTOMIE :
CORRELATIONS
Nous avons étudié chez les 30 patients de notre série la corrélation entre les différentes complications postopératoires à savoir : d’une part la pneumopathie nosocomiale, le pneumothorax et l’atélectasie et d’autre part, les différents facteurs (âge, sexe, stade d’Osserman, traitement préopératoire, technique opératoire, et extubation précoce ou tardive).
VARIABLES PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE p 0,704
AGE * 18 - 30 0 (0)
31 - 60 1 (7,7) 61 - 80 1 (10)
* effectif (pourcentage)
Il n’existe pas de corrélation entre l’âge et la survenue de pneumopathie nosocomiale.
VARIABLES PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE p
0,152 SEXE Masculin 2 (16,7)
Le sexe n’est pas un facteur prédictif de survenue de pneumopathie nosocomiale.
VARIABLES PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE p 0,806 Stade d’Osserman Stade I 1 (7,14)
Stade IIa 0 (0) Stade IIb 1 (11,1) Stade III 0 (0) Stade IV 0 (0)
Il n’existe pas de corrélation entre la pneumopathie nosocomiale et le stade d’Osserman des patients.
VARIABLES PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE p
0,802 Traitement préopératoire 2 (6,66)
20
Il n’y a pas de corrélation entre les différents traitements de la myasthénie pris par le patient en préopératoire et la survenue de pneumopathie nosocomiale en post thymectomie.
VARIABLES PNEUMOPATHIENOSOCOMIALE p 1 Technique opératoire Sternotomie 2 (7,7)
VATS 0 (0)
VARIABLES PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE p 1
SEVRAGE (extubation) au bloc 2 (7,7) à la réanimation 0 (0)
Aucune corrélation n’a été trouvée entre la technique opératoire choisie et le moment de l’extubation avec la survenue de pneumopathie nosocomiale.
VARIABLES PNEUMOTHORAX p 0,246 AGE 18 - 30 0 (0) 31 - 60 2 (15,4) 61 - 80 0 (0)
VARIABLES PNEUMOTHORAX p 0,503 SEXE Masculin 0 (0) Féminin 2 (11,1) VARIABLES PNEUMOTHORAX p 0,508 Stade d’Osserman Stade 1 0 (0)
Stade IIa 1 (16,7) Stade IIb 1 (11,11) Stade III 0 (0) Stade IV 0 (0)
22
VARIABLES PNEUMOTHORAX p 0,253
Technique opératoire Sternotomie 1 (3,8) VATS 1 (25)
VARIABLES PNEUMOTHORAX p 0,253
SEVRAGE (extubation) au bloc 1 (3,8) à la réanimation 1 (25)
L’âge, le sexe, le traitement préopératoire, la technique opératoire (sternotomie/ VATS) et le stade d’Osserman.ne sont pas des facteurs qui ont une corrélation avec la survenue de pneumothorax chez les patients myasthéniques de notre série. VARIABLES ATELECTASIE p 0,433 AGE 18 - 30 1 (14,3) 31 - 60 2 (15,4) 61 - 80 0 (0)
Il n’y a pas de corrélation entre la survenue de l’atélectasie en post thymectomie et l’âge du patient myasthénique.
VARIABLES ATELECTASIE p
0,045
Masculin 3 (25)
SEXE Féminin 0 (0)
Entre le sexe masculin et la survenue de l’atélectasie, on a trouvé un p à 0,045 (inférieur à 0,05), donc on peut dire qu’il existe une corrélation et que le sexe masculin peut être un facteur prédictif de morbidité. Le sexe masculin parait comme un facteur prédictif de morbidité.
VARIABLES ATELECTASIE p 0,151 Stade d’Osserman Stade I 0 (0)
Stade IIa 0 (0) Stade IIb 2 (22,2) Stade III 0 (0)
24 VARIABLES ATELECTASIE p Traitement préopératoire 3 (15,8) 0,587 VARIABLES ATELECTASIE p 0,36
Technique opératoire Sternotomie 2 (7,7) VATS 1 (25)
VARIABLES ATELECTASIE p 0,355
SEVRAGE (extubation) au bloc 3 (11,5) à la réanimation 0 (0)
Il n’existe pas de corrélation entre, d’une part, la survenue de l’atélectasie en postopératoire et d’autre part le traitement en préopératoire, la technique opératoire, le moment de l’extubation (en réanimation ou au bloc opératoire) ou encore avec le stade d’Osserman du malade myasthénique.
Voici un tableau récapitulatif de l’ensemble des valeurs de p traduisant l’existence ou non d’une corrélation entre chacun des variables avec chacune des complications post chirurgie thymique.
26
COMPLICATIONS (nombre de patients) p VARIABLES Pneumopathie nosocomiale Pneumothorax Atélectasie Age (18-30ans 31-60ans 61-80ans) 1 (31-60) 1 (61-80) 2 (31-60) 1 (18-30) 2 (31-60) 0,704 0,246 0,433 Sexe 2 hommes 2 femmes 3 hommes 0,152 0,503 0,045 Stade d’Osserman
(Stades : I, IIa, IIb, III, IV ) 1 (stade I) 1 (stade IIb) 1 (stade IIa) 1 (stade IIb) 2 (stade IIb) 1 (stade IV) 0,806 0,508 0,151 Traitement préopératoire 2 4 3 0,802 0,405 0,587 Technique opératoire 2 (sternotomie) 1 (sternotomie) 1 (VATS) 2 (sternotomie) 1 (VATS) 1 0,253 0,360 Sevrage (extubation au bloc ou à la réanimation) 2 (bloc) 1 (bloc) 1 (réanimation) 3 (bloc) 1 0,253 0,355
28
Le thymus est un organe fortement impliqué dans la physiopathologie de la myasthénie, par conséquent, la thymectomie semble une technique thérapeutique prometteuse chez ces patients. L’application des techniques chirurgicales dans la gestion des lésions thymique pousse à approfondir la maîtrise de la région concernée.
1. Généralités
Les tissus et organes lymphoïdes se caractérisent par leur appartenance au système immunitaire. Ce système présente l’organisation la plus complexe après celle du système nerveux. Il intervient dans tout l’organisme mis à part quelques compartiments immunologiquement protégés (Système nerveux central, intérieur de l’œil, tubes séminifères). Il regroupe des organes, des cellules et des molécules disséminées dans l’organisme dont la fonction est d’assurer l’immunité de l’individu. Physiologiquement, on distingue les organes lymphoïdes centraux et les organes lymphoïdes périphériques. Ces derniers sont ceux qui interviennent et se modifient lors de la réponse immunitaire. Ils contiennent des lymphocytes B et T provenant des organes précédents, mais n’interviennent pas dans leur différenciation initiale ou leur spécialisation.
Quant aux organes centraux, ils contrôlent la maturation du pool de lymphocytes et assurent leur renouvellement. On place dans cette catégorie la moelle osseuse et le thymus contrôlant les lymphocytes T.
Le poids du thymus à la naissance est de 12 à 15g. A la puberté, le thymus pèse 30 à 40g, puis commence à involuer immédiatement après jusqu’à ce qu’il atteigne 10 à 15g chez le vieillard.
Chez le sujet âgé, il ne reste que quelques îlots thymiques dans la graisse du médiastin, néanmoins il ne disparait jamais complètement.
2. Histologie du thymus
Le thymus est un organe lymphoïde primaire. Sa couleur tend vers le gris, il est situé dans le médiastin supérieur, et repose sur le péricarde. Sa structure histologique est bien apparente chez le jeune et elle est caractéristique, en effet, c’est le seul organe lymphoïde de l’organisme humain à posséder une structure lympho-épithéliale. Une fois son développement achevé, le thymus est constitué de deux lobes collés l’un à l’autre par leur face interne. A l’intérieur du parenchyme thymique, des lobules sont délimitées par ces travées comme illustré dans la figure 2.
30
Le lobule représente l’unité morphologique du thymus. La densité cellulaire délimite 2 parties : corticale sombre et centrale claire qui comporte les corpuscules de Hassal.
La figure 3 illustre clairement la structure thymique [1]. - Le réticulum thymique :
C’est un ensemble de cellules d’origine épithéliale qui s’étend dans le lobule thymique. Ce sont des cellules étoilées avec des prolongements cytoplasmiques. Au niveau de la médullaire, elles s’arrondissent et deviennent épithélioïdes.
- Le parenchyme thymique :
a. Les thymocytes: Leur densité définit les deux zones du lobule thymique,
ils sont très nombreux et serrés à l’intérieur des mailles du réticulum thymique. Ils sont en renouvellement continu, les mitoses sont localisées dans la partie externe de la corticale. Les thymocytes migrent ensuite dans la médullaire. Durant cette migration, se succèdent plusieurs étapes irréversibles de maturation. Les lymphocytes T matures quittent le thymus par voie sanguine au niveau de la partie externe de la médullaire.
b. Les corpuscules de Hassal: Ce sont des structures arrondies et
volumineuses de 30 à 100 mètres de diamètre, acidophiles et disséminés dans la médullaire. Ils ont une organisation caractéristique en bulbe d’oignon. Ils sont formés de cellules épithéliales tassées les unes contre les autres autour d’une masse centrale, partiellement nécrotique, de substance kératohyaline. Pour certains auteurs, les corpuscules de Hassal seraient.le lieu de dégénérescence des cellules épithéliales.
32
- Les cellules présentatrices d’antigène (CPA) : Morphologiquement, elles sont très proches des cellules de la trame épithéliale et elles sont mises en évidence par des méthodes immuno-histochimiques. Principalement retrouvées dans la médullaire, elles ressemblent aux cellules dendritiques des ganglions et de la rate.
L’involution se traduit par l’amincissement de la corticale avec une déplétion lymphocytaire, un épaississement de la médullaire avec de volumineux corpuscules de Hassal et une invasion des lobules par la graisse.
3. Développement embryologique
Le thymus est le premier organe lymphoïde à apparaître au cours du développement embryologique (figure 4) [5]. L’ébauche thymique est constituée d’une couche périphérique d’origine ectoblastique, une zone centrale ou médullaire d’origine endoblastique et une charpente conjonctive d’origine mésenchymateuse [7].
Le corps du thymus rejoint rapidement sa situation définitive dans le thorax, où il fusionne avec son homologue du côté opposé. A la 9ème semaine de gestation, le thymus est seulement constitué de tissu épithélial. La semaine suivante, de petites cellules lymphoïdes migrent du foie et de la moelle osseuse vers le thymus et participent ainsi à la division en lobules de l’organe. La différenciation entre le cortex et la médullaire est complète à partir de la 15èmesemaine.
Figure 4 : Origine embryologique du thymus [5]
À la 17ème semaine de vie intra embryonnaire, les cellules épithéliales contiennent un réticulum endoplasmique bien développé, leur cytoplasme est riche en tonofilaments. C’est à ce moment que le cortex se différencie de la médullaire, avec l’apparition au sein de cette dernière des corpuscules de Hassal qui témoignent de la maturation des cellules épithéliales.
La trame épithéliale est constituée de cellules épithéliales liées entre elles par des desmosomes. Entre les cellules épithéliales se trouvent des espaces libres, sans tissu interstitiel où vont se loger, dès la 12ème semaine, les 30
34
De la période fœtale à l’âge adulte, le thymus évolue en deux périodes [5] : - Une période d’accroissement où l’organe atteint son poids maximal
pendant la deuxième année [7].
- Une période de régression normalement lente mais peut durer longtemps.
4. Localisation
Les dimensions du thymus qui est une glande médiane et impaire contenue dans la loge thymique sont : 5cm de longueur, 4cm de largeur et 1cm d’épaisseur.
Le thymus se projette entre le bord inférieur de la thyroïde et le 4ème espace intercostal. Latéralement, la loge thymique est délimitée par les gaines des vaisseaux du cou.
Le thymus occupe la partie inférieure du cou et le médiastin antéro-supérieur (figure 5-A) [2].
en avant de la trachée et des gros vaisseaux : veines brachio-céphalique et cave supérieure, l’aorte et ses branches cervico-brachiales.
derrière le sternum, entre les poumons et les plèvres médiastinales.
36
Généralement, le thymus est formé de deux lobes. Chaque lobe est scindé en plus petits appelés lobules et qui donnent au thymus un aspect bosselé comme le montre la figure 5-B [2].
5. Rapports
Le thymus est contenu dans une loge ostéo-aponévrotique (la loge thymique) et qui est limitée :
- En avant et en haut par le feuillet profond de la lame pré-trachéale du fascia cervical, prolongé en bas par la lame fibreuse pré-thymique. En avant et en bas par le ligament sterno-péricardique supérieur [3].
- En arrière par la lame thyro-péricardique, tendue de l’isthme de la thyroïde à la face antérieure du péricarde [3].
- Latéralement par des expansions fibreuses, tendues entre les troncs veineux brachio-céphaliques, les vaisseaux thoraciques internes et le plastron sterno-costal [3].
Par l’intermédiaire de cette loge, comme c’est illustré dans le schéma ci-dessus (figure 6), le thymus répond [5] :
- En antérieur, aux muscles sternohyoïdien et sternothyroïdien, au ligament sternopéricardique supérieur, aux vaisseaux thoraciques et au corps et manubrium sternal [5].
- En postérieur, en bas à la partie inférieure de l’artère carotide commune gauche, au tronc brachio-céphalique artériel droit, à l’artère pulmonaire, à l’arc aortique, à la veine cave supérieure.et au cœur et en haut à la trachée [5].
- En latéral, à la gaine vasculo-nerveuse du cou, aux poumons et à la plèvre [5].
- En haut, au bord inférieur de la thyroïde. La gaine de la thyroïde est reliée à la gaine du thymus par le ligament thyroïdien [5].
38 6. Innervation et vascularisation
Le thymus est innervé par les branches du plexus sympathique (ganglion cervico thoracique) et du parasympathique par le nerf vague.
Le thymus est irrigué par les artères thymiques issues des artères thyroïdiennes inférieures et mammaires internes. Les artères thymiques pénètrent dans la capsule et se ramifient dans les travées conjonctives pour donner des branches lobulaires qui forment à la limite de la corticale et de la médullaire un cercle artériel. De ce cercle naissent les capillaires à trajet radiaire plus nombreux dans la corticale que dans la médullaire comme dans l’illustration ci-dessous [4].
On distingue les capillaires thymiques corticaux et les capillaires thymiques médullaires. Les capillaires corticaux ont un diamètre réduit et un endothélium continu, et ce sont eux qui constituent cette barrière composée des cellules réticulo épithéliales, de l’endothélium, de la membrane basale sous endothéliale et de la membrane basale épithéliale.
Les cellules du thymus sont protégées des anticorps circulants par une barrière, et qui est la barrière sang-thymus. Le rôle de cette barrière est d’empêcher les antigènes du sang d’atteindre les lymphocytes T en cours de différenciation dans le cortex.
Les capillaires thymiques médullaires débouchent dans les veinules qui dessinent deux cercles péri lobaire et centro-lobaire. Ces veinules post capillaires sont revêtues d’un endothélium haut. Les thymocytes quittent la médullaire en traversant la paroi de ces veinules par diapédèse.
Le drainage veineux s’effectue par les veines : thyroïdienne inférieure, thoracique interne et brachiocéphalique gauche (figure 8) [5,6].
40
Figure 8 : Innervation et vascularisation thymiques [6]
Le thymus est dépourvu de vaisseaux lymphatiques afférents. Quelques vaisseaux lymphatiques efférents cheminent dans les travées et la capsule puis aboutissent aux nœuds des lymphocentres médiastinal antérieur transverse et thoracique interne [5]. Les vaisseaux lymphatiques apparaissent à la périphérie des lobules et restent étroitement associés aux veines. Il n'existe pas de capillaires lymphatiques intra-lobulaires : le thymus qui est un organe lymphoïde mais pas un organe lymphatique.
I. PHYSIOLOGIE
NORMALE
DE
LA
TRANSMISSION
NEUROMUSCULAIRE
A l’approche de la fibre musculaire, l’extrémité de l’axone perd sa gaine de myéline et gagne la plaque motrice. La fibre nerveuse et le myocyte sont séparés par un espace d’environ 50nm [7]. La figure 9 illustre bien la jonction neuromusculaire [8].
1 : Axone, 2 : Synapse neuromusculaire, 3 : Fibre musculaire, 4 : Myofibrille
Figure 9 : Composantes de la JNM [8]
La myofibrille est une chaîne linéaire composée de sarcomères (unités contractiles du muscle). De structure cylindrique contractile formée de filaments, ou sarcomères, qui garnissent les fibres musculaires. Elle est reliée à la membrane plasmique par les filaments intermédiaires qui permettent
42
La transmission de la stimulation nerveuse se fait au niveau de la synapse grâce au neuromédiateur libéré dans l'espace inter-synaptique : l'acétylcholine (ACh) [7]. La fixation de l’ACh sur les récepteurs post-synaptiques provoque la contraction musculaire ; l’accélération de sa libération dans la fente synaptique agit sur les récepteurs pré synaptiques (effet feed back +) [7].
L'acétylcholine intervient dans la contraction musculaire lors des réflexes de flexion ou d'extension au niveau de la jonction neuromusculaire. Ils sont synthétisés par l'enzyme choline-acétyltransférase (CAT) qui les transforme en acétylcholine. Ces neuromédiateurs sont alors enveloppés par des vésicules et sont alors transportés jusqu'au bouton synaptique. La zone présynaptique est composée de plusieurs de ces boutons, c’est l’arborisation terminale. Sous l'effet du calcium, les vésicules chargées de neuromédiateurs fusionnent avec la membrane plasmique de l'élément présynaptique (figure 10) [9], déversant leur contenu dans la fente synaptique, ce phénomène est appelé exocytose. Les neuromédiateurs se fixent alors sur des récepteurs spécifiques de la plaque motrice du muscle strié ce qui a pour conséquence de provoquer sa contraction. L'excès de neuromédiateur est ensuite dégradé par une enzyme : acétylcholinestérase (ACHE) qui libère de la choline et de l’acide acétique qui pourront être ensuite recapturés par les récepteurs de l'axone présynaptique et recyclés. Cette dégradation sur place se fait par l’enzyme afin de recréer par la suite de l'ACh (Prostigmine = anticholinestérase.) [7].
