Vidéothoracoscopie a. La VATS bilatérale

L'intervention est sous anesthésie générale : intubation endotrachéale à double lumière et ventilation pulmonaire controlatérale.

Le patient est en décubitus dorsal avec rétroversion à 30 degrés, de telle sorte d'accéder aux côtés gauche et droit [46]. On accède d'abord au côté gauche.

Il faut veiller à ne pas trop allonger l'épaule pour éviter de blesser le plexus brachial. Le plateau de sternotomie est prêt dans la salle d'opération pour une éventuelle conversion. Le positionnement du patient et des trocarts est important pour faciliter les manœuvres et minimiser le temps. Trois orifices (2 de 5mm et 1 de 10mm) sont créés le long du bord latéral de la glande mammaire (figure 22) [88,46].

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Figure 21 : Les orifices de la VATS [88]

Le premier orifice est créé avec une incision de 10mm dans la peau. Un dissecteur est introduit au bord supérieur du 6ème espace intercostal au niveau de la ligne axillaire moyenne. Un trocart de 10mm est ensuite introduit dans la même incision et une thoracoscopie à 30degrés est utilisée pour l'inspection de la cavité thoracique à la recherche d'adhérences potentielles [46]. L'insufflation de dioxyde de carbone (CO2) est installée. Sous guide thoracoscopie, un premier orifice de 5 mm est réalisé au niveau la ligne axillaire antérieure du troisième espace intercostal, un deuxième orifice de 5mm est placé dans la partie médio-claviculaire au niveau du sixième espace intercostal, l'incision est élargie à la fin de l'intervention jusqu'à 1- 3cm en fonction de la taille de la pièce opératoire. La résection monobloc sans effraction tumorale emporte la graisse péri thymique.

b. La VATS unilatérale

Le patient est en décubitus dorsal (figure 23) [89], sous anesthésie générale. L'intervention est pratiquée du côté de la poitrine inclinée de 30°vers le haut, avec une technique à trois orifices.

Figure 22 : Position de la VATS [89]

Le thymome, le thymus entier et tous les tissus adipeux médiastinaux environnants sont réséqués. Une thymectomie étendue est recommandée pour les patients atteints de MG ayant un thymome, ce qui signifie que la résection n’intéresse pas uniquement le thymome, mais les tissus thymique et adipeux médiastinal antérieur doivent être retirés pendant la chirurgie, l’évolution est d’autant plus favorable que la résection est complète [90,3].

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l'approche ouverte, le traitement par VATS avait significativement moins de perte de sang, moins de douleur, une durée de séjour postopératoire plus courte et un pronostic à long terme plus esthétique [91]. Pour éliminer à la fois le tissu thymique entier et le tissu adipeux médiastinal antérieur, la thymectomie étendue par VATS peut être employée avec des stratégies unilatérales (droite ou gauche), bilatérales, sous-xiphoïdes, transcervicales ou combinées. Dans une étude, les VATS représentaient 70,6% des cas (137/194), et toutes ont été réalisées selon une approche unilatérale (principalement du côté droit). La durée moyenne de la chirurgie était de 137,6 minutes, la durée moyenne du séjour postopératoire était de 6,7 jours et le taux de complications était de 5,8%, qui étaient tous similaires ou même supérieurs aux études antérieures [92]. Par conséquent, la VATS est une méthode chirurgicale sûre et efficace pour certains patients atteints de MG ayant un thymome.

Le rôle de la vidéothoracoscopie en tant que modalité thérapeutique s'est rapidement développé au fur et à mesure que des améliorations sont apportées au matériel chirurgical endoscopique [7,93].

La VATS a gagné du terrain au cours des dernières années comme moyen de prise en charge chirurgicale des tumeurs thymiques [7]. Actuellement, la VATS est préconisée pour une tumeur classée stade I (Masaoka Koga) de petite dimension (moins de 5cm).

Elle est de plus en plus utilisée pour les tumeurs thymiques de taille réduite, et sans envahissement locorégional. Elle est indiquée dans le cas d’une hyperplasie thymique ou d’un thymome encapsulé [94].

La classification Masaoka Koga est une classification clinique des thymomes établie en 1981. Il s’agit d’une stadification davantage clinique que microscopique basée sur les éléments suivants :

 stade I : tumeur complètement encapsulée macroscopique et microscopique

 stade II :

o stade IIa : invasion transcapsulaire microscopique

o stade IIb : envahissement macroscopique de la capsule ou du tissu

adipeux au contact, ou contact macroscopique avec la plèvre médiastinale ou le péricarde sans rupture de ceux-ci

 stade III : envahissement macroscopique d'organes voisins (péricarde,

poumon, gros vaisseaux)

 stade IV :

o stade IVa : dissémination pleurale ou péricardique

o stade IVb : métastases ganglionnaires ou à distance

Malgré les révolutions techniques de la chirurgie mini-invasive, les complications graves peuvent survenir (saignements graves dus à une lésion iatrogène d'un vaisseau central). Dans ce cas, une sternotomie devient urgente.

La manipulation de la VATS requiert une grande expérience interventionnelle vue la localisation des organes vitaux dans la cavité thoracique et donc il ne s’agit pas d’une chirurgie mineure. Il s'agit en effet d'une intervention exigeante qui appartient exclusivement aux mains de chirurgiens expérimentés qui connaissent parfaitement bien un thorax ouvert.

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- Le respect de l’intégrité de la capsule du thymome ainsi qu’une large exérèse des différentes structures (envahies, adjacentes ou adhérentes) telles que le péricarde ou la plèvre sont nécessaires pour l’exérèse d’un thymome

- La chirurgie à ciel ouvert permet d’analyser de façon exacte l’extension macroscopique et donc de donner une classification pronostique des thymomes.

Des auteurs ont récemment proposé la vidéothoracoscopie pourthymectomie. Elle permet une thymectomie complète, et elle a des avantages sur le plan esthétique et des suites opératoires aussi simples que celles de la sternotomie ainsi qu’une diminution de la douleur postopératoire et donc de la durée et la dose des antalgiques. La VATS est aussi la plus sûre quant à la préservation du nerf phrénique surtout chez les patients myasthéniques [96].

Dans notre étude, 21 patients ont été opérés par sternotomie, et 9 patients par VATS.