RAPPEL ANATOMIQUE
I. EPIDEMIOLOGIE 1. Fréquence :
2. Diagnostic paraclinique
Le bilan initial a pour objectif de confirmer le diagnostic, informer et éduquer le patient, apprécier la sévérité, chercher une affection associée (une maladie auto-immune associée ou un thymome), et poser les indications thérapeutiques [7].
a. Tests pharmacologiques
Ces tests consistent à comparer l’examen clinique avant et après l’injection d’un anticholinestérasique. Ce dernier inhibe la choline estérase, augmente des liaisons avec les récepteurs de l’ACh et élève de la durée et l’amplitude des potentiels de plaque motrice [32].
Deux anticholinestérasiques utilisés : le chlorure d’edrophonium, Tensilon avec 86% de sensibilité pour la myasthénie oculaire et 95% pour la myasthénie généralisée, ou le bromure de néostigmine(Mestinon®, Prostigmine®)[33]. Un résultat positif évoque une myasthénie, cependant il existe des pathologies répondant positivement [19], parmi lesquelles on cite la sclérose latérale amyotrophique et la poliomyélite.
b. Dosages immunologiques et biologiques
Les auto-anticorps les plus importants liés à la MG sont les AC anti RACh, AC anti muscle lisse et AC anti-MuSK. Ils sont responsables du défaut de la conduction neuromusculaire [7].
- Les AC anti RACh
Les AC les plus dominants sont les AC Anti RACh et sont spécifiques de la maladie. La présence de ces AC chez les patients présentant des signes cliniques compatibles confirme le diagnostic [7]. Détectables dans le sérum dans 85% des myasthénies généralisées mais seulement chez 40% à 60% des patients atteints de myasthénie oculaire pure [19,34], ces AC interfèrent avec la transmission synaptique, diminuant le nombre de récepteurs de l’acétylcholine et/ou empêchant l’interaction entre l'acétylcholine et le récepteur.
Par conséquent, la transmission est modifiée entre le neurone moteur cholinergique et le muscle squelettique, ce qui engendre de la fatigue et une faiblesse musculaire.
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Lorsque le taux d’AC anti RACh est insignifiant, on est amené à chercher la présence d’autres auto-anticorps dans le sérum [32]. Chez un grand nombre de patients séronégatifs aux auto-anticorps anti RACh, on trouve les auto AC anti MuSK, leur dosage se fait par radio-immunologie [32]. Cependant, dans les formes oculaires leur présence est très rare [36].
- Les AC anti MuSK :
Les AC anti MuSK ne sont pas retrouvés chez les patients séropositifs (Ac anti RACh positifs), et donc dans notre série, seulement 2 patients avaient des AC anti MuSK (soit 6,67%), et leur présence chez les patients qui ont des formes oculaires de myasthénie est très rare [37]. Dans notre série, aucun patient ayant une forme oculaire ne présente ces AC.
- Les AC anti LRP4 :
20% des patients doublement séronégatifs présentent des AC contre la LRP4, un récepteur de l’agrine au niveau des jonctions neuromusculaires. L'agrine contribue au maintien du regroupement des RACh [32].Une étude réalisée sur 800 malades a mis en évidence une fréquence de 18,7% à LRP4 chez les personnes doublement séronégatives [38]. Sur le plan clinique, cette forme de myasthénie ressemble plus à la myasthénie à AC anti RACh[39].
Dans notre série, 28 patients étaient séropositifs. - Les AC anti tinine :
Les AC anti-tinine dirigés contre un fragment de 30 kilodaltons de la titine, une macroprotéine musculaire et témoignent d’une myosite associée [32]. Ils sont observés chez les sujets de plus de 50 ans, et indiquent chez les patients jeunes un thymome [32,40].
Ainsi, une équipe a identifié chez 295patients myasthéniques, 81 personnes présentant des anticorps anti-tinine.54% avaient un thymome, 0,6% une myasthénie à début précoce avec thymome et 55% une myasthénie à début tardif sans thymome [32]. Ces résultats montrent que les anticorps anti-tinine anticipent un diagnostic de thymome dans la forme précoce [41].Les AC anti muscles.striés :
Ces AC sont dirigés contre les différents constituants des myofibrilles (myosine, actine, tropomyosine, troponine…).
La mise en évidence de ces AC repose sur l’immunofluorescence : technique utilisant généralement des coupes de muscles squelettiques ou cardiaques. L’intérêt de la détection des anticorps anti-muscles striés reste limité. Ils peuvent être rencontrés chez les patients atteints de myasthénie et plus particulièrement la forme associée à un thymome. Ceci dit, il serait judicieux de les mentionner vu que les patients inclus dans notre étude sont seulement ceux qui présentent une pathologie thymique.
D’autres examens biologiques sont faits à la recherche d’autres maladies associées telles que :
- AC anti thyroïdiens : T3, T4, TSH (thyroïdite) - AC anti facteur intrinsèque (maladie de Biermer) - AC anti DNA natif (lupus)
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- La stimulodétection :
Les potentiels d’action musculaires,recueillis à l’aide d’une aiguille-électrode (figure 14) [5,42].
Le potentiel d’action est provoqué par la stimulation électrique d’un nerf moteur de manière répétitive.
Figure 14 : Réalisation d'un EMG [42]
La sensibilité du test est variable selon les manifestations cliniques. Sa spécificité est élevée94% en cas de myasthénie oculaire et 97% en cas de myasthénie généralisée [43,44].
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Physiologiquement, la répétition de stimulations supra-maximales diminue l’amplitude du potentiel de plaque motrice[32], comme nous montre le 1er tracé de la figure 15 ci-dessus [45].
Le critère diagnostique de la myasthénie est représenté par l’obtention d’un décrément dans les territoires affectés sur le plan clinique, c'est-à-dire une diminution de l’amplitude des potentiels d’action d’au moins 10% lors d’une stimulation répétitive supra maximale de 2 à 5 Hertz [7] (2ème tracé de la figure 15).
L’EMG n’est pas nécessaire en cas de positivité des anticorps anti RACh ; il est recommandé quand la clinique évoque une myasthénie et qu’il n’y a pas d’anticorps anti-RACh [46].
L’EMG a révélé chez 23 patients un décrément de plus de 20%. - EMG sur fibres musculaires uniques
La réponse par décrément peut cependant être absente chez les sujets myasthéniques, en particulier ceux avec une myasthénie oculaire ou une myasthénie généralisée discrète. Ainsi, on propose la pratique de l’EMG sur fibre musculaire unique [7].
Il paraît que cette technique est plus sensible pour détecter une anomalie de la jonction neuromusculaire. On étudie les relations entre les activités d’au moins deux fibres musculaires[32].
Elle repose sur l’enregistrement intramusculaire avec une fine électrode (électrode aiguille) des potentiels d’action générés par deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice [7].
La fluctuation mesurée de façon répétée est appelée jitter causée par la variabilité du délai synaptique.
Chez les myasthéniques, le jitter est augmenté dépassant 100 microsecondes chez 72% des sujets, et qui est normalement inférieur à 55 microsecondes.
La réalisation de la technique en question nécessite de l’expérience et n’est pas pratiquée dans tous les hôpitaux [19].
d. L’imagerie thoracique
La radiographie thoracique et la TDM thoracique doivent être systématiques et recherchent une pathologie thymique[19].
De réalisation facile, la radiographie du thorax de face et de profil est le premier examen demandé devant une symptomatologie thoracique. Elle permet de montrer une opacité d’origine médiastinale antérieure et supérieure, ainsi que les anomalies thoraciques associées comme une cardiomégalie ou une pleurésie [46].
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Sur l’incidence de face, comme on voit dans le cliché ci-dessous [47], la tumeur se présente sous forme d’une opacité homogène, arrondie, à limite externe continue et nette convexe vers le poumon. La limite interne est invisible.[46].
Figure 16 : Radiographie thoracique montrant une opacité médiastinale [47]
L’incidence de profil est capitale car elle peut à elle seule dévoiler une tumeur non visible à l’incidence de face. Elle précise le siège de la tumeur.
Dans notre travail, les radiographies pulmonaires de face et profil étaient normales dans 60% des cas (soit 18 patients) et avaient montré une opacité médiastinale chez 12 patients (40% des cas). Elle a été complétée par une TDM thoracique chez tous nos patients.
La TDM thoracique avec injection de produit de contraste a objectivé chez tous nos patients une anomalie thymique (figure 17) [48].
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Le scanner thoracique a un intérêt capital dans la mesure où il met en évidence, concernant la pathologie thymique :
- La taille, la densité (composante kystique 30%) - Des calcifications
- L’extension locorégionale et résécabilité - Des greffes pleurales et/ou péricardiques
- Une dissémination métastatique dans le cas du carcinome thymique Le scanner thoracique peut montrer un goitre orientant vers une possible dysthyroïdie associée [19].
Dans certains cas, on a recours à l’imagerie par résonnance magnétique pour explorer le thymus. Elle permet de différencier une tumeur épithéliale d’une hyperplasie thymique. Dans notre étude l’IRM n’a pas été nécessaire pour le diagnostic [46].
e. Suivi et évolution
Le suivi est effectué par le spécialiste qui prend en charge le patient et par médecin traitant : contrôler le suivi du traitement, dépister l’aggravation de la myasthénie, les complications du traitement cortisonique ou immunosuppresseur. Le médecin traitant assistera le patient dans sa démarche pour maîtriser sa pathologie[49].
Dès la première consultation, il est indispensable de remettre au patient atteint de myasthénie une liste des médicaments contre-indiqués qu’il doit veiller à suivre.
f. Diagnostic différentiel
Deux cadres sont à envisager : les affections mimant la myasthénie auto-immune et les autres syndromes myasthéniques [50].
- Affections non myasthéniques
Devant une chute de paupière, il faut éliminer un blépharospasme, un hémispasme facial, soit primitif soit séquellaire d’une paralysie faciale périphérique, avec une contracture palpébrale unilatérale, s’associant à des syncinésies. Le syndrome de Claude Bernard Horner se caractérise par l’association ptosis, myosis particulier par l’ascension de la paupière inférieure, à l’origine de l’enophtalmie [7]. Le ptosis sénile est une chute de la paupière supérieure liée à l’âge.Une atteinte du 3ème nerf crânien est suspectée quand le ptosis est associé à une atteinte homolatérale du droit supérieur, droit interne, petit oblique. Un méningiome du sinus caverneux est envisagé en cas de ptosis d’aggravation progressive, associé à une atteinte homolatérale de l’ensemble des nerfs oculomoteurs et du nerf V. L’IRM cérébrale est impérative, d’autant plus urgente que le ptosis est récent [7]. Devant une diplopie inaugurale chez un jeune adulte, une sclérose en plaques est fréquemment évoquée. Les hyper signaux à l’IRM sont des arguments forts en faveur de la SEP [49].
L’ophtalmopathie Basedowienne partage avec la myasthénie l’atteinte des muscles oculomoteurs mais se carastérise par la présence d’un œil rouge, inflammatoire et d’une exophtalmie [7,49].
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Les arguments en faveur du diagnostic sont la présence d’une dysautonomie. Les données électroneuromyographiques associent une réduction des amplitudes motrices, un décrément à la stimulation répétitive, un incrément significatif > 100% après l’effort. La recherche d’anticorps anti-canaux calciques complètera le bilan mais peut être négative. Chez l’enfant, il faut rechercher un syndrome myasthénique congénital [49].
Le botulisme est une cause rare de syndrome myasthénique présynaptique. Le diagnostic : symptômes 12 à 24 heures après ingestion de conserve avariée, ou après injection d’héroïne [49].
Le diagnostic est confirmé par la détection de toxine dans le sang. On citera les organophosphorés ingérés comme autres étiologies, dans un contexte de tentative suicidaire, les venins de serpents (cobras, mambas, serpents de mer) qui comportent des neurotoxines responsables de syndromes myasthéniformes aigus et graves en bloquant l'acétylcholinestérase [49].
La D-penicillamine, la chloroquine et l’hydroxychloroquine, les interférons alfa et beta et les anti-TNF alpha sont des molécules à risque. Chez un patient traité par la D-penicillamine, une myasthénie peut survenir[49].