En préambule de ce travail, je tiens à remercier :
Mon Maître et chef du service de
Dermatologie de l’Hôpital Militaire
d’Instruction Mohammed V- Rabat
Professeur Naoufal
HJIRA
Je vous dois de la reconnaissance et du respect
pour ce que vous m'avez apporté tout au long de
mon parcours : vous m'avez inculqué les règles
de notre spécialité, mais aussi le sens de la
responsabilité, du dévouement, de la rigueur et
de la persévérance. Devant votre patience, votre
soutien, vos encouragements, je ne peux
qu’exprimer admiration et gratitude.
Veuillez cher maître, trouver dans ce travail, le
témoignage de ma haute considération et mon
Mon Maître, Monsieur le
Professeur Mohammed BOUI
Vos qualités humaines et professionnelles jointes
à votre compétence et votre dévouement pour
votre profession seront pour moi un exemple à
suivre dans mon exercice quotidien. Vos précieux
et judicieux conseils m'ont guidé tout au long de
mon résidanat et ont été d’une valeur
inestimable. Veuillez accepter, chère maître, dans
ce travail l’assurance de mon estime et de mon
Mon Maître et chef du service de
Dermatologie de l’Hôpital Ibn Sina-Rabat
Professeur Karima SENOUCI
Vous m'avez guidée pendant un semestre jusqu'à
ce mémoire dont vous m'avez proposé le sujet et
que j'ai eu beaucoup de plaisir à travailler avec
vous. Vous m’avez fait confiance en me confiant ce
travail qui vous tenait particulièrement à cœur et
m’avez guidée dans son accomplissement avec la
patience et la rigueur qui sont vôtres. Veuillez
trouver ici le témoignage de mon profond respect.
Mon Maître, Madame le
Professeur Laila BENZEKRI
Tout au long de ces dernières années, j’ai profité
de l’étendue de vos connaissances et de la grande
qualité de vos conseils. Je vous suis
reconnaissante de m'avoir épaulé avec une
patience et un soutien de grande envergure. Je
vous remercie pour votre disponibilité dont vous
Mon Maître, Madame le
Professeur Nadia ISMAILI
Vous m’avez fait profiter de votre confiance, de
votre expertise et de votre expérience tout au
long de mon résidanat. Vous avez été d’une
disponibilité, d’un appui et d’une orientation tels
assurée de mon estime et de ma profonde
reconnaissance.
Mon Maître, Madame le Professeur
Merieme MEZIANE
Grâce à vous j’ai pu acquérir les bases théoriques
et pratiques indispensables pour la suite de mon
compétences professionnelles ont suscité mon
admiration.
Veuillez accepter, l’expression de ma
reconnaissance et mon profond respect.
Ceux qui m’ont fait profiter de leur confiance, de leurs
connaissances et de leur expérience tout au long de mon
résidanat.
Je remercie toute l’équipe du Service de Dermatologie du
CHU Ibn Sina.
Je dédie ce travail à toute l'équipe médicale et
paramédicale du service de dermatologie de
l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V.
Remerciements………..
………...2
Table des Table des matières……….……….
……….7
Abréviations………….…..…….…….……….
……….7
Liste des Liste des tableaux..………..
………8
Liste des
figures………..
……….9
Introduction…..
………..
………10
Chapitre I : Rappels
bibliographiques……….…...11
A. Historique………..
………..…...12
B. Epidémiologie………...
…………...13
C. Classification ………..
…………...14
D. Physiopathologie……….
…………..………...16
Chapitre II : Présentation de l’étude et discussion……..
………..……...18
I.
Objectifs de l’étude...
………...19
II.
Matériels et méthode………21
A.
Schéma
del’étude………..
...22
B. Population étudiée ………...23
C. Recueil
desdonnées………
…...25
D.
Analyse statistique……….
………...27
III.
Résultats………...
………...29
A. Données épidémiologiques ………...…………...30
B.
Traitement et évolution………..
……….32
C. Rechutes et
survie………...
...34
D. Complications de traitement et mortalité ………...36
E. Statut clinique à la fin de suivi………..………...39
IV.
Discussion………...
...40
V.Conclusions………...
...53
VI. Résumé………...55
VII.Annexes………...
...56
VIII.
Bibliographie………...
...59
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Caractéristiques des patients : âge au début, sexe et phénotype du pemphigus
vulgaire
Tableau 2 : Survie en rémission chez les patients atteints de pemphigus vulgaire (PV).
Tableau 3 : Taux de rémission chez les patients atteints de pemphigus vulgaire (PV) et
résultats
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Organisation moléculaire du desmosome (H. Mouquet et al).
Figure : Survie en rémission chez les hommes et les femmes selon Kaplan-Meier.Donné
INTRODUCTION
Le pemphigus vulgaire (PV) est une maladie bulleuse chronique, rare, touchant la peau et les muqueuses. Il se caractérise cliniquement par des vésicules et des érosions muqueuses et cutanées. Le pemphigus vulgaire (PV) est une maladie bulleuse chronique, rare, touchant la peau et les muqueuses. Il se caractérise cliniquement par des vésicules et des érosions
muqueuses et cutanées. Le PV est une maladie auto-immune spécifique d’organe, caractérisée par la production d’auto-anticorps dirigés contre des protéines desmosomales, entraînant une acantholyse, et ainsi la formation de bulles épidermiques [1,2].
Le pemphigus vulgaire constitue la forme la plus fréquente de pemphigus avec plus de 70 % des cas [3]. Le PV montre une distribution géographique et ethnique inégale, avec des taux d'incidence annuels compris entre 0,76 et 16,1 par million d’habitants [4,5].
Les traitements classiques du pemphigus sont les corticoïdes associés ou non à des agents immunosuppresseurs [6,7]. L’objectif du traitement est d’inhiber la survenue de nouvelles lésions avec un traitement minimal ou inexistant.
La prise en charge du PV est difficile en raison des récidives fréquentes et la survenue de complications liées à l'évolution de la maladie, aux traitements et probablement à d'autres facteurs liés au patient, tels que les comorbidités [8,9].
Le pronostic de la maladie a été révolutionné par l’introduction, dans les années 1950, des corticoïdes qui ont fait passer la mortalité de 75-80 % à 30 %. Actuellement, la maladie reste associée à un taux de mortalité d'environ 6 % malgré l'utilisation de divers traitements adjuvants [10,11]. Cette mortalité est essentiellement attribuée aux effets secondaires des traitements utilisés, corticoïdes et immunosuppresseurs [12].
Chapitre I : Rappels bibliographiques
A. Historique :
Initialement, toutes les affections bulleuses de la peau étaient englobées sous le terme « pemphigus » venant du mot grec « pemphix » signifiant : ampoule. Le terme pemphigus était très probablement utilisé dans le monde antique, mais le premier exemple enregistré était par Hippocrate (460-370 BC) qui a décrit la fièvre pemphigoïde comme "pemphigodes pyertoi." Galen (AD 13 1-201) nommé une maladie pustuleuse de la bouche en tant que "febris pemphigodes".
Actuellement, l’histologie et l’immunologie confèrent une nette autonomie au pemphigus par rapport à d’autres maladies bulleuses :
En 1808 : Willan a décrit le premier cas de pemphigus vulgaire. En 1844 : Cazenave a décrit le premier cas de pemphigus foliacé. En 1876 : Neumann a décrit le pemphigus végétant.
En1881 : Auspitz était le premier à décrire la dispersion des cellules épidermiques chez les patients porteurs de pemphigus, mais c’est Civatte qui a clairement défini cette lésion histopathologique en 1943 et l’a appelé « acantholyse ». Cette
découverte a permis de séparer le pemphigus des autres dermatoses bulleuses. En 1884 : Duhring a différencié ce qu’il nomma « dermatite herpétiforme » du
pemphigus vulgaire.
En 1891 : Desnier et Doyen conçurent les premiers, l’individualité des pemphigus et réunirent sous le nom de pemphigus « l’érythème polymorphe bulleux ».
En 1896 : Nickolsky insista sur la valeur diagnostique du clivage de l’épiderme sous la pression, élément spécial au pemphigus vrai.
En 1964 : Beutner et Jordan ajoutèrent un élément décisif au diagnostic en mettant en évidence des substances intercellulaires de l’épiderme en immunofluorescence directe.
En 1965 : Lever se basant sur l’histologique distingue les pemphigus profonds des pemphigus superficiels.
B. EPIDEMIOLOGIE :
Le pemphigus vulgaire a été rapporté dans le monde entier. L'incidence du pemphigus vulgaire varie de 0,5 à 3,2 cas pour 100 000 habitants. Le pemphigus vulgaire affecte des personnes de toutes les races. Quelques cas familiaux ont été rapportés. Comme pour le pemphigus endémique, certaines preuves suggèrent une augmentation d'incidence dans les sites industriels [13].
La prévalence du pemphigus vulgaire est élevée dans les régions où la population juive est prédominante [14]. Par exemple, à Jérusalem, la prévalence du pemphigus vulgaire est estimée à 1,6 cas pour 100 000 habitants [15]. Au Royaume-Uni, l'incidence est de 0,68 cas pour 100 000 personnes par an. L'incidence du pemphigus vulgaire en Tunisie est estimée à 2,5 cas par million d'habitants par an (3,9 chez les femmes, 1,2 chez les hommes), alors qu'en France l'incidence est estimé à de 1,3 cas par million d'habitants par an (aucune différence significative entre hommes et femmes) [16]. En Finlande, où vivent peu de personnes d'origine juive ou méditerranéenne, la prévalence est faible (0,76 cas par million d'habitants) [17].
Le ratio hommes-femmes est approximativement égal. À l'adolescence, les filles sont plus touchées que les garçons.
L'âge moyen au début est d'environ 50 à 60 ans. Cependant, la fourchette d’âge est large et l'apparition de la maladie chez les personnes âgées et chez les enfants a été décrite. Les patients atteints sont plus jeunes en Inde que dans les pays occidentaux [18].
Pemphigus vulgaire est une maladie cutanéomuqueuse auto-immune potentiellement mortelle avec un taux de mortalité d’environ 5-15 % [19]. La mortalité chez les patients atteints de pemphigus vulgaire est trois fois supérieure à celle de la population générale. Ce taux de mortalité est attribué essentiellement aux effets secondaires de la corticothérapie orale. La morbidité et la mortalité sont liées à l'étendue de la maladie, à la dose de corticostéroïdes systémiques et à la présence d'autres comorbidités. Le pronostic est plus sombre chez les patients présentant un pemphigus vulgaire étendu et chez les patients plus âgés.
La gravité et l'histoire naturelle du pemphigus vulgaire sont variables, mais avant l'apparition des corticostéroïdes, la plupart des patients atteints de pemphigus vulgaire ont été décédés. Le traitement par les corticostéroïdes systémiques a considérablement réduit le taux de mortalité [20]
Non traité, le pemphigus vulgaire est souvent mortel à cause de la susceptibilité aux infections et aux perturbations des liquides et des électrolytes.
La plupart des décès surviennent au cours des premières années de la maladie et, si le patient survit 5 ans, le pronostic est bon.
Le pronostic est généralement meilleur chez les enfants que chez les adultes. Le passage de pemphigus vulgaire en pemphigus foliacée a été rapportée.
C. Classification
La classification initiale des pemphigus repose sur la distinction entre deux grandes formes, en fonction de la profondeur du clivage intra-épidermique : les pemphigus profonds et les pemphigus superficiels.
Depuis 1970, de nouvelles formes de pemphigus ont été décrites et qui échappent à cette dichotomie.
Actuellement, la classification des pemphigus est fondée sur le type anatomoclinique des lésions et sur l’identification des antigènes cibles reconnus par les auto-anticorps.
Trois grandes formes sont actuellement individualisées : 1- Les pemphigus profonds :
Pemphigus vulgaire. Pemphigus végétant. 2- Les pemphigus superficiels :
Pemphigus érythémateux. Pemphigus foliacé :
* Sporadique.
* Endémique ou brésilien (fogo selvagem). 3- Formes particulières :
Pemphigus paranéoplasique. Pemphigus induit médicamenteux. Pemphigus à IgA.
Pemphigus herpétiforme.
D. Physiopathologie
Les pemphigus se caractérisent par la production d'auto-anticorps pathogènes dirigés contre des constituants du principal système de jonction interkératinocytaire : le desmosome. La fixation des anticorps a pour conséquence la perte d'adhésion entre les kératinocytes appelé « acantholyse » et la formation de bulles intra-épidermiques. Le stimulant principal de la
production d’auto anticorps souvent demeure une énigme, mais la prédisposition génétique est essentielle au développement de la maladie [21].
Figure 1 : Organisation moléculaire du desmosome (H. Mouquet et al).
1) Les anticorps du pemphigus (AcP) :
Les auto anticorps sont les agents fondamentaux pathologiques dans la pathogénie du pemphigus vulgaire [22]. Les anticorps déposés sont essentiellement de classe IgG et particulièrement de sous-classes IgG1 et IgG4, plus rarement de sous-classes IgG2 et IgG3 [23]. Des dépôts d'IgM, de complément et en particulier de C3 sont volontiers associés. Les anticorps circulants sont essentiellement d’isotypes IgG4 et IgG1, plus rarement IgG3 [24]. La guérison de la maladie s'accompagne d'une diminution du titre, voire d'une
souvent plus élevé que celui des IgG1, semblent donc jouer un rôle prépondérant dans la physiopathologie des lésions cutanées [21].
L’auto anticorps réagit avec la glycoprotéine membraneuse des cellules de l’épithélium stratifié. Après interaction de l’antigène du pemphigus sur le récepteur ou le liguant, les auto anticorps sont individualisés sur les K.E provoquant ainsi des modifications métabolique et morphologique des cellules cibles [26].
La pathogénicité des auto anticorps a été clairement montrée dans le pemphigus vulgaire [27]. Elle se traduit par la perte de l’adhésion des K.E spineux (acantholyse) avec transformation ultérieure en des cellules en voie de dégénérescence (cellules de TZANCK) [28].
Plusieurs études ont permis de montrer une corrélation entre le titre des anticorps anti-SIC et l'activité de la maladie [29]. Cette corrélation semble plus forte pour les pemphigus graves avec un taux élevé d'anticorps et est retrouvée aussi bien au cours du pemphigus vulgaire qu'au cours du pemphigus superficiel.
Après rémission, le risque de récidive est plus élevé chez les patients chez lesquels persistent des anticorps circulants détectables en IFI. La présence d'anticorps fixés in vivo constituerait également un facteur prédictif de rechute [30].
Les Ac anti-Dsg1 présents dans les sérums de PV sont pathogènes et nécessaires, en
association avec les Ac anti-Dsg3, pour produire un clivage épidermique suprabasal. De plus, une réactivité anti-Dsg4 a été récemment observée chez quelques patients atteints de PV [31].
Figure 2 : Corrélation entre les populations d’anticoprs anti- desmogleines et les phénotypes clinico-histologiques (Mouquet H, 2006)
2) Les antigènes du pemphigus (AgP) :
Les techniques d'IF et d'IME ont permis de localiser les antigènes du pemphigus. Les techniques d'immunoblot et d'immunoprécipitation ont permis de déterminer leur poids moléculaire [21]. Les antigènes épidermiques qui réagissent avec les auto-anticorps du pemphigus sont des composants transmembranaires des desmosomes représentés par les desmogleines 1 et 3.
La topographie dans l’épiderme des lésions cutanés est en accord [32] avec la distribution relative de la Dsg1 (160 kDa) fortement exprimée au niveau des couches superficielles de la peau et celle de la Dsg3 (130 kDa) fortement exprimé au niveau des couches basales de [32]. En effet, les sérums ne contenant que des Ac anti-Dsg3 correspondent à des formes
muqueuses prédominantes de PV et les sérums contenant les deux types d'Ac correspondent à des formes cutanéomuqueuses de PV [32].
Pour la plupart des auteurs, les dépôts d'Ac sont situés exclusivement au niveau de la portion intercellulaire des desmosomes (desmoglie) [33].
D'autres auteurs retrouvent des dépôts à la fois au niveau des desmosomes et des zones interdesmosomales, laissant entendre que l’Ag du PV est exprimé au niveau des desmosomes mais aussi sur les régions non desmosomales de la membrane kératinocytaire [34].
3) Médiateurs de l’inflammation :
Bien que le complément ne soit pas essentiel pour l’induction de l’acantholyse in vitro, il pourrait cependant jouer un rôle en amplifiant les lésions générées par d'autres mécanismes pathogènes. Il existe une colocalisation entre les dépôts de complément (C3 et C5b-9) et les phénomènes d’acantholyse chez les malades atteints de pemphigus vulgaire [21].
L’interaction AcP avec l’antigène du pemphigus déclenche une cascade de réactions dans le système du complément avec formation d’un complexe attaquant la membrane qui
endommage la cellule.
Les protéinases endogènes sérines deviennent aussi activés après formation d’un complexe antigène-AcP, ce qui se traduit ainsi par un dommage de la cellule épidermique et par l’apparition de l’acantholyse [35].
4) Les cellules immunocompétentes (C.I) :
Pendant longtemps, il fut admis que le rôle des C.I dans l’agression auto-immune contre le K.E au cours du pemphigus était réduit à un fait : les lymphocytes B dans le P.V sont capables de produire des AcP in vitro sous l’effet de stimulation antigénique.
Le rejet de la possibilité d’une participation des C.I dans les dégâts épidermiques s’explique probablement par le fait que dans le P.V, les malades ne montrent pas de signes visibles morphologiques de participation des lymphocytes et des autres cellules mononuclées.
Toutefois, des publications soulignent la participation des effecteurs de l’immunité cellulaire (en plus de celle humorale) dans la pathologie du pemphigus [36].
5) Le mécanisme de formation de bulle et d’acantholyse :
L’afflux de sérosité constitue un élément d’accompagnement de tous les types de bulles [37]. L’acantholyse résulte de l’interaction des autoanticorps avec les antigènes de la surface des cellules épidermiques. L’activation du complément et de la plasmine apparait medier le détachement des cellules. Le mécanisme de formation des bulles en cas de pemphigus vulgaire est l’acantholyse. Elle correspond à une perte primitive de la cohésion interkératinocytaire, sans lésion majeure préalable des kératinocytes [28].
Le mécanisme fait intervenir des protéases, principalement urokinase produites par les kératinocytes stimulés lors de l'interaction auto-anticorps-protéines desmosomiales [38]. Les IgG se lient dans un premier temps à l’antigène de la surface des kératinocytes qui activent le plasminogène, libérant de la plasmine dans l'espace intercellulaire. La plasmine, enzyme protéolytique qui permet la dissociation du ciment intercellulaire par
Par ailleurs, une étude a montré que la dégradation protéolytique des desmosomes est un phénomène secondaire survenant sur des desmosomes déjà dissociés [40]. Ainsi, le système plasminogène-plasmine ne pourrait intervenir que secondairement dans l’acantholyse et jouer un rôle uniquement dans l’extension des lésions [41].
6) Le pemphigus vulgaire et la Prédisposition génétique :
Il existe une forte association entre les gènes HLA de classe II et PV ; en particulier les allèles DR4 et DR14. En effet, plus de 95% des patients atteint de PV portent un de ces deux allèles DRB1*0402 et DQB1 *0503 [42].
Chez les Juifs Ashkénazes atteints de PV, une prédominance de l’haplotype HLA-DR4 (DRB1* 0402 souvent associé avec DQB1* 0503), alors que chez d'autres groupes ethniques (non juifs, Européens et Asiatiques), l’allèle DQI est plus commun.
Toutefois, une observation montre que les lymphocytes T des gens normaux avec le DRB1 * 0402 ou DQB1 *0503 répondent comme ceux des patients avec pemphigus aux mêmes peptides de desmoglein 3. Par conséquent, pour stimuler les lymphocytes T de pemphigus, certains gènes de réponse immunitaire sont nécessaires mais ne sont pas suffisants.
Certains auteurs ont montré la présence chez des patients atteints de pemphigus, de clones T circulants capables de reconnaitre l’autoantigène sous forme de protéine recombinante ou de peptides de synthèse, c’est-à-dire la Dsg3 et Dsg1 dans le pemphigus vulgaire [43].
Ces clones correspondent à des lymphocytes T-CD4+ mémoires sécrétant des cytokines de type Th2 (interleukine [IL] 4, IL6 et IL10) qui sont impliqués dans la commutation de classe vers les IgG4 [21].
Enfin, la prédisposition génétique ne suffit pas pour commencer le mécanisme pathologique auto-immun de la maladie et il est très probable, quâ ™elle implique des troubles complexes et polygéniques [44].
Par conséquent, l’intervention du facteur environnemental semblent à être crucial pour compenser la maladie au début et la maintenir par la suite [44].
7) Le pemphigus vulgaire et les facteurs prédisposant :
La plupart des cas de pemphigus sont idiopathiques, cependant certains facteurs jouent un rôle déclenchant chez les individus génétiquement prédisposés [45].
La Prise médicamenteuse :
La prise de certains médicaments est la cause la plus fréquente de l'apparition de PV (tableau I). Le premier cas de pemphigus induit par la prise de Pénicillamine a été décrit en 1969 par Degos [44]. Il existe deux catégories de pemphigus médicamenteux :
Les pemphigus induits, pour lesquels le médicament inducteurs joue un rôle majeur dans la survenue de la maladie ; ces cas sont souvent de gravité modérée et régressent spontanément à l’arrêt du médicament inducteur ;
Les pemphigus auto-immuns déclenchés ou aggravés par une prise médicamenteuse ; ces cas se présentent et évoluent comme des pemphigus classiques, le médicament n’intervenant que dans le déclenchement du processus auto-immun sur un terrain génétiquement prédisposé [46].
INF, interféron ; IL2, interleukine 2 ; ACE, enzyme inhibiteur d’angiotensine convertase.
Tableau 1 : médicaments inducteurs de pemphigus (P Martel et P Joly, 2001)
Infection herpétique :
Le virus d’Herpès Simplex joue souvent, le rôle d'infection opportuniste. Cependant, dans certains cas, l’infection virale précède la survenue du pemphigus et certains auteurs évoquent donc un potentiel rôle inducteur. De plus, deux cas de pemphigus faisant suite à une primo-infection au virus d'Epstein-Barr et à CMV ont été décrits [21].
Agents physiques
Les UV sont le plus important agent physique qui peut déclencher le PV, pouvant induire une forme transitoire ou exacerber la préexistence de PV [44].
Des rapports de PV induit par la thérapeutique PUVA (psoralène et ultraviolets A) étaient également décrits.
De rares cas de PV radio-induits sont décrits dans la littérature. Une revue générale récente recense 14 cas directement provoqués par la radiothérapie et trois cas radio
aggravés [47]. Le siège initial des lésions se situe au niveau de la zone irradiée, puis l'éruption s'étend secondairement.
Les traumatismes : plusieurs cas de pemphigus développés sur cicatrices chirurgicales ont été rapportés, faisant parler de phénomène de Kobner. Il s’agissait soit de pemphigus apparu de novo, soit de récidives induites par le traumatisme. Un phénomène de Kobner peut survenir après peeling, brulures thermiques et électrocoagulation [21].
Facteurs de contact
De rares observations de pemphigus développés après dermatite de contact à différents produits (teinture de benjoin, solvants industriels, produits de jardinage, de nettoyage à sec, de développement photographique, pesticides, anti-inflammatoires non stéroïdiens) ont été rapportées [21].
L’alimentation
En 1994, Brenner et Wolf attiraient l’attention sur les plantes du groupe allium (oignon, ail, poireaux) contenant de nombreux constituants possédant des groupes thiols et disulfides qui pourraient induire ou aggraver un pemphigus au même titre que les médicaments thiolés [48]. Le tannin : contenu dans plusieurs plantes comestibles, fruits, et leurs dérivés (poivre
commun, poivre de chili rouge, cerise, canneberge, mure, vin rouge, et thé), est suspecté de favoriser l'apparition de PV chez les patients prédisposés.
Le pouvoir acantholytique du tannin a été mis en évidence in vitro [49]. Une forte incidence de PV chez les juifs Russie a été liée à la présence excessive d’épices dans leurs habitudes alimentaires [44].
Le rôle des facteurs psychologiques est bien connu dans l'induction et les rechutes de nombreuses maladies auto-immunes. Plusieurs cas de PV déclenchés par le stress ont été rapportés en association avec ces facteurs (terrorisme, guerre, agression sexuelle).
Une psychothérapie de soutien peut être utile dans cette maladie chronique et récidivante ayant fréquemment un retentissement sur la vie quotidienne des patients [50].
Association avec d’autres maladies auto-immunes :
Le pemphigus vulgaire peut être occasionnellement associé avec d’autres maladies auto-immunes en particulier myasthénie, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, ou anémie pernicieuse [19].
I.
Objectifs de l’étude :
Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune, rare dont l’évolution et le pronostic sont imprévisibles. Le but de cette étude était d'analyser les résultats à long terme chez les patients atteints du pemphigus vulgaire, en identifiant les facteurs pouvant influencer sur le pronostic, notamment le phénotype du pemphigus vulgaire, l'âge au début, l’atteinte muqueuse multiple, le taux de rechute et de rémission et les fonctions de survie.
II.
Matériels et méthodes
A) Schéma de l’étude
Il s’agissait d’une étude analytique, rétrospective, monocentrique, réalisée dans le service de dermatologie et de vénérologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat.
B) Population étudiée
Les patients atteint de pemphigus vulgaire et suivis dans le service de
dermatologie-vénérologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat du 1er janvier 2004 au 1er janvier 2014.
Les études d'immunofluorescence indirecte (IFI) ont été répétées tous les six mois ou en cas de rechute clinique. Par contre, Les études d'immunofluorescence directes ont été répétées après au moins 12 mois d’absence de symptômes chez le patient suivi pour le PV.
Le statut clinique au début était évalué rétrospectivement à l'aide de données consignées dans les dossiers médicaux et les documentations photographiques des patients.
Le score ABSIS a été utilisé pour évaluer la sévérité de la maladie [51]. Dans l’ABSIS, les résultats étaient additionnés pour obtenir un score total allant de 0 à 206 qui prend en compte
l’atteinte cutanée (0-150), l’atteinte buccale (site de l’extension ; 0-11) et l’inconfort subjectif pendant le repas et la prise de boissons (0-45). Les scores totaux ont classé les cas du PV en trois niveaux de sévérité : PV léger (scores de 1 à 10) ; PV modéré (scores de 11 à 40) et PV sévère (scores de 41-206).
Critères d’inclusion
Dans cette analyse, les critères d’inclusion étaient un diagnostic du pemphigus vulgaire confirmé par histopathologie et immunofluorescence direct (IFD), une période de suivi d’au moins cinq ans après le diagnostic et un âge ˃ 18 ans. Les cas douteux ou les cas dont les dossiers étaient
inexploitables étaient exclus.
C) Recueil des données
Les informations suivantes ont été collectées par un seul investigateur, sur une fiche
d’exploitation spécifiquement créée pour l’étude (annexe 1) : antécédents médicaux, présence de cas similaire dans la famille, caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe), données cliniques (âge au début de la maladie, phénotype de PV, traitement reçu, durée en rémission, nombre de rechutes), date aux dernières nouvelles. Les variables ont été saisie dans un tableur Excel.
D) Analyse statistique
L’analyse statistique a été faite en utilisant le logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 20.0 (IBM Corp., Armonk, New York, Etats-Unis). Le test t de Student a été utilisé pour comparer les variables continues et le test du Chi2 pour comparer les proportions entre deux groupes indépendants. Les variables quantitatives à distributions asymétriques ont été analysées par le test de Mann-Whitney pour comparer deux groupes
indépendants et le test de de Kruskal-Wallis pour comparer plus de deux groupes indépendants.
La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer la probabilité de survie en fonction du délai en rémission. Pour comparer les courbes de survie en fonction de sexe, le test du Log-rank a été utilisée. Les différentes variables ont été calculées avec un intervalle de confiance (IC) de 95%. La valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative.
III.
Résultats :
A. Données épidémiologiques :
Au total, 31 patients ont été inclus dans l’étude, avec une prédominance masculine (70 %). L'âge moyen au début de la maladie était de 54,1±14,4 ans (extrêmes : 33-80 ans) chez les patients de sexe masculin et de 55,1 ± 14,4 ans (extrêmes : 35-73 ans) chez les patients de sexe féminin. La différence d'âge moyen entre les deux sexes n’était pas statistiquement significative (p = 0,48). La durée moyenne de suivi était de 7,2 ± 1,79 ans (extrêmes : 5-10 ans). Les patients ont été vus entre deux semaines et 10 mois (médiane : 4 [3-6] mois) après le début des symptômes et environ le quart (22,5 %) des patients ont été vus au cours des 6 premiers mois. Aucun des patients n'avait d'antécédents familiaux du PV. Cinq patients (16,1 %) avaient une maladie auto-immune autre que le PV.
Figure 2 : bulles flasques reposant sur peau saine a contenu jaunâtre chez une patiente présentant un pemphigus vulgaire.
Le tableau 1 représente les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients (sexe, l'âge au début, type de PV, sévérité de la maladie).
Les lésions muqueuses buccales étaient observées chez 22 patients (70,9 %), indépendamment de la sévérité de la maladie (p= 0,56).
Environ la moitié des patients présentaient un PV sévère (51,6 %), mais aucun de ceux présentant un PV léger n'était atteint dans plusieurs sites muqueux (p = 0,01).
Un score ABSIS élevé (≥ 22,5) de l’atteinte orale n'a été documenté que chez les patients présentant un PV sévère (27,3%).
L’atteinte des autres muqueuses a été observée chez 9 (29 %) patients, y compris la muqueuse nasale (n = 3 patients, 9,6 %), génitale (n = 3 patients, 9,6 %), laryngée (n = 3 patients, 9,6 %), rectale (n = 2 patients, 6,4 %), conjonctivale (n = 2 patients, 6,4 %) et œsophagienne (n =
Cependant, les autres atteintes muqueuses étaient plus fréquentes chez les patients présentant un PV sévère du type cutanéomuqueux que chez les patients présentant un PV modéré ou léger (p = 0,01).
L’atteinte de la muqueuse buccale était plus sévère chez les femmes que chez les hommes (55,3 % vs 44,2 %) ainsi que l’atteinte des autres muqueuses (59,5 % vs 40,5 %).
Dans notre série, le site de la lésion initiale était la muqueuse buccale chez 22 (70,1 %) patients. La lésion initiale cutanée était plus fréquemment documentée au niveau des membres et la tête (n = 4 patients, 12,9 %).
L'âge moyen de patients avec une lésion initiale muqueuse était 52±13,7 ans et l’âge moyen de patients avec une lésion initiale cutanée était 60,4±14,3 ans. La différence n'était pas statistiquement significative (p=0,15).
patients Age au début, en années, moyenne ±
écart-type
Phénotype, n (%) M/F ratio
Tous les patients (n=31) 54 ± 14,2 Cutanéomuqueuse 21 ( 67,7 %) 2,4 Muqueuse 7 (%) Cutanée 3 (9,7 %) Faible (n= 3) 57 ± 16,4 Cutanéomuqueuse 1( 33,3 %) 2 Muqueuse 2 (66,7 %) Cutanée 0 (%) Modéré (n= 12) 47,7 ± 20,8 Cutanéomuqueuse 8 (66,7 %) 3 Muqueuse 2 ( 16,7 %) Cutanée 2 ( 16,7 %) Sévère (n= 16) 54,9 ± 14,1 Cutanéomuqueuse 12 ( 75%) 2,2 Muqueuse 3 (18,8 %) Cutanée1 (6,3 %) M, masculin ; F, féminin.
Tableau 1 : Caractéristiques des patients : âge au début, sexe et phénotype du PV.
B. Traitement et évolution
Dans la présente étude, Tous les patients ont été initialement traités par une corticothérapie systémique à une dose de 1 -1.5 mg/kg (n = 23, 74,2 %), 1,5- 2 mg/kg (n = 6, 19,4 %), ou> 2 mg/kg (n = 2, 6,5 %). Cette dernière dose été administré en bolus intraveineuse.
La corticothérapie a été administré en monothérapie chez 26 (83,8 %) patients et en association avec un traitement adjuvant immunosuppresseur chez 5 (16,1 %) patients. Le traitement Adjuvant a été associé pour renforcer l’action immunosuppressive et diminuer les effets secondaires des corticoïdes systémiques chez les patients qui ont répondu
insuffisamment au traitement.
La thérapie d'Adjuvant a été utilisée plus fréquemment dans les cas du PV sévère que dans les cas du PV modéré ou léger (P = 0,01). L’Azathioprine a été administré chez quatre (12,9 %) patients. Par contre, le reste des patients ont été traités par le méthotrexate (n = 3,2 %). Le Rituximab a été utilisé comme traitement de seconde line chez un seul patient qui n'a pas répondu à la corticothérapie systémique associée à l'azathioprine. Une rémission a été obtenu après deux cures de 1 g de rituximab à un intervalle de 2 semaines.
La rémission a été obtenu après une durée moyenne de traitement de 4,1±1,7 mois : 1 mois chez six patients (19,4 %), dans les 1-2 mois chez dix patients (32,3 %) et en ˃ 2 mois chez quinze patients (48,4 %). La durée de la première rémission était <2 an chez deux patients (6,4 %).
C. Rechutes et survie
La rechute de la maladie a été définie comme l'apparition d’au moins trois nouvelles lésions par mois qui n'ont pas régressés spontanément dans une semaine, ou comme l'extension d'une lésion déjà existante chez un patient qui a achevé le contrôle de sa maladie.
Une ou deux rechutes ont été documentées chez 8 (25,8 %) patients et trois ou plus rechutes ont été documentées chez 1 (3,2 %) patients pendant les 5 premières années du suivi.
Le nombre de rechutes a été corrélé statistiquement au score de sévérité du PV. Les rechutes multiples étaient plus fréquemment associées à un PV sévère (9/16, 56,2 %) qu'avec un PV modéré (2/12, 16,6 %). Aucun patient avec un PV léger n’a présenté des rechutes multiples (P = 0.04).
Les rechutes ont été déclenchées par les infections chez 4 (12,9 %) patients, au cours de la régression de corticoïdes chez 3 (9,7 %) patients, par le stresse chez 2 (6,4 %) patients, par l’exposition au soleil chez 1 (3,2 %) patient et par des étiologies inconnues chez 6 (19,3 %) patients.
Chez un patient (3,2 %), la rechute a été documentée après 8 ans en rémission complète sans aucun traitement. La cause de son décès était un arrêt cardio-respiratoire suite à un sepsis sévère.
La durée moyenne de survie en rémission chez les femmes était plus importante que chez les hommes (4,3 ans vs 4,1 ans ; P = 0.3). Cette différence n’était pas statistiquement
significative. (Fig. 1).
Figure 1 : Survie en rémission chez les hommes et les femmes selon Kaplan-Meier. Données
censurées pour les décès pendant la période de l'étude.
Le tableau 2 résume les différences dans la durée de survie en rémission en comparant
plusieurs sous-groupes selon : l’âge ; le sexe, la sévérité du PV, phénotype du PV et le site de l’atteinte muqueuse.
Patient n Survie en rémission, années, médiane (95% CI) p Age, en années ≤ 40 8 3,5 [3-5] 0,42 ˃ 40 23 4 [3-5] ≤ 50 14 3 [3-5] 0,06 ˃ 50 17 4 [3-6] sexe masculin 22 4 [3 - 5] 0,28 féminin 9 4 [3 - 5] Sévérité de PV Faible 3 3 [2-] 0,67 Modéré 12 4 [3-6] Sévère 16 4 [3-5] Phénotype de PV Cutanéomuqueuse 24 4 [3-5] 0,30 muqueuse 7 3 [3-6] Atteinte primaire de la muqueuse buccale présente 22 4 [3-5,12] 0,07 absente 9 3 [2-5]
Autres sites d'atteinte muqueuse
présente 13 4 [3-5,5] 0,36 absente 18 4 [3-5,12]
L'activité de la maladie a diminué avec le temps chez la plupart des patients (tableau 3). Après 5 ans du suivi, 7 (22,6 %) patients étaient en rémission complète sans traitement. 2 (6,5 %) patient étaient en rémission complète après deux ans. Un total de 21 (67,7 %) patients ont reçu une dose minimale et trois (9,6 %) patients ont reçu une thérapie à haute dose.
La rémission immunologique (établi par IIF) a suivi la rémission clinique dans un délai de 6- 12 mois. Un examen par IFD a été demandé après un an de rémission complète et un examen IFI négatif. Un résultat IFD négatif indique l’arrêt de traitement immunosuppresseur.
D. Complications de traitement et mortalité
Durant la période de suivi, les effets secondaires de corticoïdes ont été observés chez 26 (83,9 %) patients. Les effets secondaires les plus rencontrés étaient : ostéopénie et ostéoporose (n = 15, 48,4 %), diabète (n = 9, 29 %), cataracte (n = 8, 25,8 %), candidose (n = 13, 41,9 %), hypertension (n = 16, 36,4 %), prise de poids (n = 7, 22,5 %), syndrome de Cushing (n = 8, 25,8 %), changements de l’humeur (n = 9, 29 %).
Les effets secondaires de traitement adjuvant ont été observés chez 2 patients (6,4 %) qui ont utilisé l’azathioprine (leucopénie), ou le méthotrexate (hépatopathie).
3 patients (9,7 %) ont été décédé suite à un accident vasculaire cérébrale, 2 (6,4 %) patients suite à une cardiopathie ischémique et 1 (3,2 %) patient suite à sepsis sévère. Les causes de décès n'ont pas été attribuées directement au PV chez aucun patient.
E. Statut clinique à la fin de suivi
Après cinq ans de suivi, 7 (22,5 %) patients n'étaient pas sous traitement. Ces patients étaient en rémission complète après un traitement pour une durée moyenne de 6,1 ans (extrême : 2-8 ans).
21 (67,7 %) patients étaient en rémission sous une thérapie minimale (tableau 3). Chez les 26 patients qui sont restés vivants à la fin d’étude, la prednisone a été utilisé comme un
traitement d'entretien à la dose de 5 mg/d (n = 16, 51,6 %) ou à la dose de 10 mg/d (n = 8, 25,8 %).
À la fin de l’étude, le statut clinique chez les 26 patients survivants a été reflété par un score ABSIS de 0 chez 18 (69,2 %) patients. L'immunofluorescence indirecte était négative chez 16 (61,5 %) patients à la fin d’étude.
Patients rémission 2 ans IFI neg 5 ans IFI neg Tous RCNT 2 (6,4) 2 (6,4) 7 (22,6) 7 (22,6) RCTM 17 (54,8) 6 (19,3) 14 (45,2) 6 (19,3) RPNT 10 (32,2) 0 7 (22,6) 0 RPTH 2 (6,4) 0 2 (6,4) 0 Faible PV (n= 3) RCNT 1 (33,3) 1 (33,3) 2 (66,6) 2 (66,6) RCTM 2 (66,7) 2 (66,6) 0 0 RPNT 0 0 0 0 RPTH 0 0 0 0 Modéré (n= 12) RCNT 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25) 3 (25) RCTM 8 (66,6) 2 (16,6) 8 (66,6) 5 (41,6) RPNT 3 (25) 0 1 (8,3) 0 RPTH 0 0 0 0 Sévère (n= 16) RCNT 0 0 1 (6,25) 1 (6,25) RCTM 8 (50) 1 (6,25) 4 (25) 0 RPNT 6 (37,5) 0 8 (50) 0 RPTH 2 (12,5) 0 2 (12,5) 0
RCNT, rémission complète sans (non) thérapie ; RCTM, rémission complète sous thérapie minimale ; RPNT, rémission partielle sous thérapie minimale ; RPTH, rémission partielle sous thérapie à haute dose.
Tableau 3 : Taux de rémission chez les patients atteints de pemphigus vulgaire (PV) et
Discussion
Notre travail rapporte un suivi de 10 ans d’une cohorte de 31 patients atteints de pemphigus vulgaire au Maroc. Notre méthode de collecte des données s’est faite à partir de trois sources (dossiers médicaux, contact par téléphone et données administratives) pour assurer
l’exhaustivité. L’objectif de cette étude était d’identifier les paramètres permettant de prédire les résultats et le pronostic chez les patients suivis pour un PV. Pour cela, nous avons analysé des paramètres, tel que : l'âge au début, le sexe, la sévérité initiale du PV, le taux de rechute et la survie en rémission.
Les résultats de la présente étude étaient comparables avec ceux des études antérieures. Dans notre série, le pic d’incidence du PV était observé dans la cinquième décennie de vie. Des études antérieures ont rapporté une distribution similaire dans la quatrième et la cinquième décennie [52,53,54]. Plus particulièrement, une prévalence plus élevée du PV a été
mentionnée chez les patients d'origine méditerranéenne et les juifs [55].
Dans la présente étude, l’âge moyen était 54 ± 14,2ans. Par rapport à nos résultats, des études ont trouvé un âge moyen similaire [53,54, 56], et d’autres études réalisées au Moyen-Orient et
aux pays arabes ont mentionné un âge moyen plus élevé, notamment à l'Iran (42 ans) [57], la Turquie (43 ans) [58], Kuwait [59] et l'Arabie saoudite (43,1 ans) [60].
Dans notre étude, l’âge moyen au début du PV était plus important chez les femmes par rapport aux hommes (55,1 ans vs 54,1 ans). Cette différence d’âge moyen n’était pas
statistiquement significative. En effet, la majorité des études antérieures ont trouvé un résultat similaire [52,261,62].
Dans la présente étude, la proportion de patients de sexe masculin (70 %, sexe ratio 2,4) était plus importante. Un résultat similaire a été rapporté en Espagne avec un sexe ratio de 1.22 [62]. Par contre, plusieurs études ont mentionné une prédominance féminine [52,53,61]. Le profil professionnel de notre cohorte pourrait expliquer en partie cette prédominance masculine.
Dans notre étude, environ deux tiers des patients (67,7 %, 21/31) ont présenté un PV de type cutanéomuqueux. Un résultat similaire a été rapporté à Bulgarie (64,8 %) [63] et à l’Iran (70,8 %) [64].
L’atteinte initiale de la muqueuse buccale était présente chez la majorité de nos patients (70,9 %, 22/31). Un résultat similaire a été rapporté dans des cohortes antérieures [52,63]. Dans notre étude, la sévérité de l’atteinte buccale était statistiquement associée à la sévérité du PV (p=0,01). Certains auteurs ont considéré l’atteinte initiale de la muqueuse buccale comme un marqueur de mauvais pronostic [65,66,67]. En effet, la sévérité de l’atteinte muqueuse buccale est corrélé au taux d’anticorps anti-Dsg3 [68].
L’atteinte des autres muqueuses (larynx, œsophage, conjonctive, génitale) chez les patients atteint du PV n’était que rarement rapporté dans la littérature. Ainsi, on estime que leurs incidences sont probablement sous-estimées. Dans notre série, les autres atteintes muqueuses
étaient plus fréquentes chez les patients présentant un PV sévère de type cutanéomuqueux que chez les patients présentant un PV modéré ou léger (p=0,01).
L’atteinte de la muqueuse génitale a été rapporté comme la deuxième en terme de fréquence dans certaines cohortes antérieures [52,69].
Dans notre étude l’atteinte laryngée était présente chez 3 patients (9,9%). Un résultat similaire a été rapporté en Italie (10,2 %) [54] et en Slovaquie (13,6 %) [52]. Cependant, certains auteurs ont mentionné une atteinte laryngée chez 55,3 % des patients [70].
L’objectif des stratégies de traitement de PV est d’obtenir et de maintenir une rémission complète tout en minimisant les effets secondaires. En absence de recommandations internationales établies, la dose initiale de corticostéroïdes et le choix de l’agents adjuvant reflètent l’expérience des cliniciens aux différents centres médicaux. Dans notre pratique, on a adapté la dose initiale de corticostéroïdes systémique avec la sévérité du PV. Plusieurs études ont rapporté une pratique similaire en matière de l’adaptation de la dose initiale de
corticostéroïde et le choix du traitement adjuvant en fonction de la sévérité de la maladie [71,52].
L’utilisation du traitement adjuvant était plus fréquente dans le PV sévère que dans le PV modéré ou léger. Le rituximab a été utilisé exclusivement chez les patients avec un PV réfractaire. A nos jours, le rituximab est connu comme un traitement efficace et sur pour les formes réfractaires de la maladie [72].
Les effets secondaires de médicaments utilisés pour traiter le PV étaient fréquentes dans des cohortes antérieures [71,52].
observés chez nos patients. Des résultats similaires ont été rapportés dans des études antérieures [67,71].
Nos résultats ont trouvé une association statistiquement significative entre le nombre de rechutes et la sévérité du PV (P = 0.04).
En effet, les rechutes multiples étaient plus fréquentes chez les patients atteints d’un PV sévère que chez les patients atteints d’un PV modéré (16,6 % vs 56,2% p= 0,04). Par contre, aucun patient avec un PV léger n’a présenté des rechutes multiples. Dans notre étude, les facteurs déclenchants des rechutes étaient prédominés par les infections (12,9 %), suivis par la régression de corticoïdes (9,7 %) et le stresse (6,4 %). Cependant, le facteur déclenchant n’a pas été identifié chez 19,3% de nos patients. Des résultats similaires ont été rapporté dans des cohortes antérieures [11,71,52].
Les modalités d’arrêt de corticostéroïdes et de médicaments immunosuppresseurs reste un sujet de discussion. Dans la présente étude, la majorité de patients ont obtenu une rémission complète et durable par un traitement conventionnel. En effet, 7 (22,6 %) patients étaient en rémission complète après 5 ans et deux patient (6,4%) étaient en rémission complète après deux ans. Cependant, 2 (6,4) patients n'ont pas obtenu une rémission complète, en restant en rémission partielle sous traitement à haute dose après 5 ans. L’étude réalisé à Slovaquie [52] a trouvé un résultat similaire : 2,3 % de patients étaient en rémission après deux ans, et 18,2% après cinq ans. Le plus haut taux de rémission a été rapporté dans l’étude réalise à New York [73] : 25 % et 50 % de patients étaient en rémission après que deux ans et 5 ans
respectivement.
La différence de taille de sous-groupes du PV sévère et la multiplicité de méthode
d’évaluation de la maladie pourraient expliquer en partie les variations de taux de rémission dans les études antérieures.
Tous les patients inclus dans la présente étude ont fait l'objet d'un suivi continu pendant 7,2 ans en moyenne. Nos résultats, permettent de considérer le PV comme une maladie de bon pronostic, car plus de 50 % des patients étaient en rémission complète après un suivi de 2 ou 5 ans.
La survie médiane en rémission chez les femmes était légèrement plus importante que chez les hommes (4,3 ans vs 4,5 ans p=0,3). Cette différence n’était pas statistiquement
significative. Un résultat similaire a été rapporté dans des études antérieures [66].
Certains facteurs de mauvais pronostic ont été rapporté dans des études antérieures tels que le jeune âge au début de la maladie (<40 ans), le sexe féminin et l’atteinte initiale des muqueuses [52,66,67].
Les limites de notre étude travail étaient le caractère rétrospectif et la petite taille de l’échantillon. En effet, La rareté de la maladie et le caractère monocentrique de l’étude ont limité la taille de l’échantillon. Le score ABSIS a été choisi par notre équipe pour évaluer la sévérité de la maladie car il permet une définition précise de différents phénotypes du PV et il facilite la comparaison avec les résultats des autres études. Ce travail est le premier de son genre au Maroc. Son autre mérite est d’avoir évalué cette maladie sur une période de dix ans.
Conclusions
La présente étude révèle certains facteurs qui semblent jouer un rôle dans la détermination de mauvais pronostic, tel que le pemphigus vulgaire sévère de type cutanéomuqueux, et l’atteinte muqueuse multiple de la cavité buccale et des autres sites muqueux.
Résumé
Résumé :
Contexte :
Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune, rare dont l’évolution et le pronostic sont imprévisibles.
Objectifs :
Analyser les résultats à long terme chez les patients atteints du pemphigus vulgaire, en identifiant les facteurs pouvant influencer sur le pronostic, notamment le phénotype du pemphigus vulgaire, l'âge au début, l’atteinte muqueuse multiple, le taux de rechute et de rémission et les fonctions de survie.
Méthodes :
Analyse rétrospective d’une cohorte de 31 patients suivi pour pemphigus vulgaire durant la période allant du janvier 2004 au janvier 2014. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du test de Mann-Whitney et du test de Kruskal-Wallis. La méthode de Kaplan-Meier a
comparer les courbes de survie en fonction de sexe, le test du Log-rank a été utilisée. Résultats :
Au total, 67,7 % des patients ont présenté un pemphigus vulgaire de type cutanéomuqueux. Le sex-ratio masculin/féminin était de 2,4. La durée médiane de suivi des patients a été estimée à 7 [6-9] ans. L’atteinte muqueuse multiple de la cavité buccale et des autres sites muqueux étaient significativement associée au pemphigus sévère de type cutanéomuqueux (p=0,01). Les rechutes multiples étaient significativement associées à la sévérité de la maladie (p=0,04).
Conclusion :
Les facteurs de mauvais pronostic étaient le pemphigus vulgaire sévère de type
cutanéomuqueux, et l’atteinte muqueuse multiple de la cavité buccale et des autres sites muqueux.
Mots clé : pemphigus vulgaire, rémission, traitement, effets secondaires.
Annexe 1 :
IDENTITE :………
Age : sexe : statut matrimonial : nombre enfants : Durée de suivi : type de pemphigus : date :
Durée entre début de symptômes et hospitalisation : ATCD :
Maladies auto-immune : diabète : HTA : IRC : dyslipidémie : néoplasie :
Hypothroidie trouble psy : Trouble neuro : aff respiratoire : Aff dermatologie :
Prise médicamenteuse : EXAMEN CLINIQUE :
Territoire cutanée atteint :
Tête cou thorax Dos abdomen Cuisse Jambes pieds
Mains avant-bras bras Atteinte muqueuse :
Buccale : anale : conjonctivale : œsophagienne : Phénotype : cutanéomuqueux OU muqueux : OU cutané : ABSIS score initial :
Légère modéré sévère ABSIS score en fin de suivi :
TRAITEMENT INITIAL :
Corticothérapie : dose : durée avant régression : Traitement adjuvant : OUI OU NON
Si oui : dose : Rémission obtenu après une durée de :
Rechute : OUI ou NON Si oui : durée de rémission avant rechute :
Traitement en cas de rechute : Dose :
RECHUTE ET SURVIE :
Nombre de rechute : Rechutes déclenchés par :
Infection Régression de CS Stresse Exposition au soleil Etiologie inconnu : Type de rémission à la fin de suivi :
R. complète sans trt R. complète avec un trt minime R. partielle avec minime trt R. partielle avec trt de grande dose PARACLINIQUE :
NFS à l’admission (sans prise de CO à l’admission) : o GB : o Eo : o PNN : Albumine : VS : CRP : IFD : IFI :
Initialement : 2 ans : 5 ans : 10 ans : Titre initialement : 2 ans 5 ans 10 ans Effets indésirables des corticoïdes :
Ostéopénie ostéoporose : cataracte : candidose : HTA : Myopathie : gain de poids sd cushing :
Changement d’humeur : sepsis : Effets indésirables de trt adjuvant :
Leucopénie : HTA hépatopathie : Causes de décès :
Cardiopathie ischémique : embolie pulmonaire : Mélanome :
PRONOSTIC : Vivant :
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