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cation des paramètres de la coagulation (allongement du temps de saignement et, plus rarement, allongement du temps de prothrombine, allongement du temps de céphaline activée, thrombopénie). Cooper et al. ont rapporté le cas d’une femme de 47 ans [3] qui a présenté 15 jours après le début d’un traitement par paroxétine (20 mg/j) des ecchymoses des bras, des jambes et des hanches. À l’arrêt du médicament, les ecchy- moses ont régressé en quelques jours. Une autre publication [4] rapporte la survenue d’ecchymoses chez une jeune femme de 31 ans, 6 semaines après le début d’un traitement par fluoxé- tine (20 mg/j) en dehors de tout traumatisme. Dans les deux
cas, les examens explorant l’hémostase primaire, la voie endo- gène et exogène de la coagulation étaient normaux. Quelques cas de réapparition des troubles hémorragiques lors du chan- gement d’un IRS pour un autre ont été rapportés dans la litté- rature. Ainsi, Tielens a rapporté le cas d’une femme de 33 ans ayant des ménorragies et ecchymoses spontanées, 15 jours après le début d’un traitement par paroxétine (40 mg/j) [1].
Après amélioration, les signes sont réapparus lors du rempla- cement de la paroxétine par la fluvoxamine.
Le mécanisme évoqué est une inhibition de la recapture de la sérotonine au niveau des plaquettes à l’origine d’une pertur- bation de l’agrégation plaquettaire en particulier chez les ma- lades prédisposés (concentration plaquettaire à la limite de la normale).
Références
1. Tielens JA. Vitamin C for paroxetine and fluvoxamine associated blee- ding. Am J Psychiatry 1997;154:883-4.
2. Ottervanger JP, Stricker BH, Huls J, Weeda JN. Bleeding attributed to the intake of paroxetine. Am J Psychiatry 1994;151:781-2.
3. Cooper TA, Valcour VG, Gibbons RB, O’Brien-Falls K. Spontaneous ec- chymoses due to paroxetine administration. Am J Med 1998;104:197-8.
4. Pai VB, Kelly MW. Bruising associated with the use of fluoxetine. Ann Pharmacother 1996;30:786-8.
Pemphigus : modalités thérapeutiques et évolution de 122 cas
H. BENCHIKHI, S. GHAFOUR, A. DISKY, K. JANATI, L. BICHRA, H. LAKHDAR
es pemphigus sont des maladies potentiellement mor- telles, évoluant par poussées et rémissions, dont le pronostic a été radicalement transformé depuis l’in- troduction des corticoïdes systémiques. La corticothérapie gé- nérale reste la pierre angulaire du traitement, consolidée ou épargnée par l’adjonction des immunosuppresseurs [1, 2].
L’absence de séries thérapeutiques dans les pemphigus rend le consensus de leur prise en charge très aléatoire. Bien que des « guidelines » ou des avis d’experts aient été émis, le trai- tement de ces maladies n’est pas codifié [3]. Le but de ce tra- vail était de rapporter les résultats thérapeutiques dans une série de pemphigus.
Malades et méthodes
Nous avons colligé rétrospectivement tous les dossiers de ma- lades ayant un pemphigus de 1994 à 2003, pris en charge dans le service de dermatologie de l’hôpital Ibn Rochd à
Casablanca. Le diagnostic de pemphigus était étayé sur les données suivantes : 1) cliniquement, présence de dermatose bulleuse cutanée et/ou muqueuse ; 2) présence à l’examen histologique d’une acantholyse et d’un décollement de siège épidermique profond ou superficiel ; 3) aspect en résille des dépôts d’immunoglobulines à l’immunofluorescence cutanée directe. Les différents types de pemphigus étaient déterminés par l’aspect clinique et le siège du décollement intra-épidermi- que. Les renseignements sociodémographiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs ont été recueillis. Ont été précisés : la nature du traitement (corticoïdes et/ou immunosuppres- seurs), sa dose et sa durée, les modalités d’administration ; l’intervalle pour le blanchiment défini par l’absence de surve- nue de nouvelles bulles ; la fréquence et la cause des rechutes ; les complications du traitement ; la durée de suivi thérapeuti- que et l’état du malade à la dernière visite : rémission complète ou partielle, poussée, décès. Toutes les données ont été analy- sées avec le logiciel Epi info.
Résultats
Durant la période d’étude, 23 dossiers incomplets ont été récu- sés parmi 145. Ainsi, 122 cas de pemphigus ont été retenus :
Fig. 1.Ecchymose spontanée du bras.
Service de Dermatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Tirés à part : H. BENCHIKHI, Service de Dermatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
E-mail : hbenchikhi@hotmail.com
L
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Lettres à la rédaction
75 femmes (61,5 p. 100) et 47 hommes (38,5 p. 100) d’une moyenne d’âge de 47 ± 18 ans, les extrêmes allant de 18 à 89 ans. La durée moyenne d’évolution avant l’hospitalisation initiale était de 11 mois (1 mois à 8 ans). Les formes cliniques étaient les suivantes : pemphigus vulgaire 53 cas (43 p. 100) ; pemphigus séborrhéique 49 cas (40 p. 100) ; pemphigus végé- tant 8 cas (7 p. 100) : pemphigus foliacé 6 cas (5 p. 100) ; pem- phigus herpétiforme 2 cas (1,6 p. 100) ; pemphigus non classés 4 cas (3,3 p. 100). L’atteinte initiale à la muqueuse buccale était trouvée dans 32 cas (26 p. 100). Lors de l’hospitalisation, la sur- face corporelle atteinte était de 32 p. 100 (extrêmes de 10 à 100 p. 100). Le traitement de première intention était la cortico- thérapie générale dans tous les cas : prednisone donnée en une dose orale unique le matin après le petit-déjeuner. La dose ini- tiale était de 1 mg/kg/j dans 99 cas (81 p. 100), 1,5 mg/kg/j dans 15 cas (13 p. 100) et 0,5 mg/kg/j dans 8 cas (6 p. 100). Cet- te dose était maintenue jusqu’au contrôle de la poussée puis di- minuée de 5 mg en moyenne tous les 15 jours. Dans 18 cas, les bolus de méthylprednisolone ont été donnés à raison de 1 g/j durant 3 jours consécutifs, puis relayés par la corticothérapie per os. L’adjonction des immunosuppresseurs a concerné 14 malades : azathioprine 11 cas (100 mg/j) dont 6 avec atteinte buccale, cyclophosphamide en bolus mensuel de 20 mg/kg/j dans 3 cas. La dose totale nécessaire de corticoïdes semblait plus élevée dans les pemphigus profonds, avec moins de rémis- sions à la dernière visite (tableau I). La durée moyenne totale de la corticothérapie était de 1,2 an. Localement, des antiseptiques à base de chlorhexidine étaient prescrits pour le bain chez l’en- semble des malades ; 34 p. 100 d’entre eux recevaient une cor- ticothérapie locale (corticoïdes d’activité forte). Le blanchiment après le traitement initial a été obtenu après 39 jours (extrêmes 1 à 84 jours). Soixante-sept malades ont rechuté. L’intervalle moyen entre le blanchiment et la première récidive était de 5,7 mois (extrêmes 1 à 120 mois). Les causes des rechutes com- portaient un arrêt du traitement dans 24 cas, une surinfection cutanée dans 13 cas, une corticorésistance dans 3 cas. L’évolu- tion selon les modalités thérapeutiques est résumée dans le tableau II et la nature des complications iatrogènes, trouvées dans 97 cas (80 p. 100), dans le tableau III. À la dernière visi- te, 62 (51 p. 100) malades étaient en rémission complète, 23 (19 p. 100) en rémission incomplète (persistance de lé- sions), 11 (9 p. 100) en poussée et 17 n’avaient pas été revus après leur sortie. Neuf malades (7 p. 100) étaient décédés : 3 par choc septique, 2 par insuffisance rénale aiguë, 2 par ar- rêt cardiaque et 2 de cause non précisée. La durée moyenne du suivi était de 24,8±34 mois.
Discussion
Cette étude montre que dans le contexte marocain, les pem- phigus ont été traités par corticothérapie générale à fortes doses et pendant une longue durée. Dans notre expérience, seules les doses au-delà de 1 mg/kg/j sont efficaces sur la ma- ladie en poussée, aussi bien dans les pemphigus profonds que superficiels. Le faible nombre de cas traités par la méthyl- prednisolone dans notre série s’explique par le coût de cette molécule qui, à notre avis, permet un contrôle efficace et ra-
pide des poussées. Une étude a été menée par questionnaire téléphonique auprès de 24 dermatologues « experts » pre- nant en charge les pemphigus vulgaires : les résultats ont montré que 75 p. 100 d’entre eux démarraient le traitement par la prednisone, à la dose initiale de 1 à 1,5 mg/kg/j dans 83 p. 100 [2]. De même, dans notre série, l’utilisation de l’aza- thioprine et du cyclophosphamide, seules molécules adju- vantes disponibles, était limitée par le prix. Parmi les 24 experts cités plus haut, 26 p. 100 ajoutaient de manière immédiate et concomitante des immunosuppresseurs à la
Tableau I. – Modalités thérapeutiques et évolution selon le type clinique profond ou superficiel chez 116 patients (exclus deux cas herpétiformes et quatre cas non étiquetés).
Pemphigus profonds (n = 61)
Pemphigus superficiels (n = 55) Dose moyenne totale
de corticoïdes (mg) 18 875 ± 18 574 7 879 ± 6 809 Nombre de malades traités
par une dose initiale de 1 mg/kg/j (%)
39 (64) 44 (80)
Durée moyenne totale de traitement par corticoïdes (mois)
24 12
Nombre de malades
en rémission (%) 32 (52) 43 (78)
Tableau II. – Évolution de 122 cas de pemphigus en fonction de la nature du traitement.
Corticoïdes seuls (n = 108)
Corticoïdes plus Immunosuppresseurs
(n = 14) Nombre
de rémissions* (%) 56 (52) 6 (43)
Nombre de malades
ayant rechuté (%) 63 (58) 4 (28)
Nombre
de complications (%) 45 (42) 6 (43)
Nombre
de décès* (%) 9 (6) 0 (0)
* À la dernière visite.
Tableau III. – Complications de la corticothérapie générale chez 122 malades atteints de pemphigus.
Nature Nombre (%)
Faciès cushingoïde 97 (80)
Surinfection bactérienne 32 (26)
Surinfection herpétique 16 (13)
Hypertension artérielle 11 (9)
Diabète 12 (10)
Septicémie 4 (3)
Le total est supérieur à 100 p. 100 car plusieurs complications peu- vent s’associer chez un même malade.
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corticothérapie : l’azathioprine était la plus prescrite (44 p. 100) suivie par le mycophénolate mofétil (20 p. 100), le cyclophosphamide (16 p. 100) puis la cyclosporine (4 p. 100). Dans une série de plus de mille cas de pemphigus, l’association d’immunosuppresseurs aux corticoïdes était fai- te d’emblée dans 94 p. 100 des cas, l’azathioprine étant don- né dans 71 p. 100 [1]. Même si l’azathioprine reste la plus utilisée, le mycophénolate mofétil gagne du terrain et semble prometteur dans cette indication [4].
Dans notre série, les complications de la corticothérapie gé- nérale au long cours ont été trouvées dans près de 80 p. 100 cas ce qui rejoint le taux observé dans d’autres séries [1]. Dans le cas des pemphigus, il a été rapporté une fréquence élevée de diabète cortico-induit, de 16,8 à 44,7 p. 100 [1, 5] ; nos pro- pres résultats ne dépassent pas 10 p. 100. En revanche, nous avons observé une fréquence élevée de surinfections bacté- riennes et virales, coïncidant souvent avec les poussées, fré- quentes chez ces malades. Les décès étaient majoritairement imputables au risque infectieux. Les rechutes multiples dans notre contexte, souvent dues à l’arrêt intempestif du traite- ment font de cette maladie une affection réellement handica-
pante avec son cortège d’hospitalisations itératives et l’ampleur de la prise en charge financière [6].
Références
1. Chams-Davatchi C, Valikhani M, Daneshpazhooh M, Esmaili N, Balighi K, Hallaji Z, et al. Pemphigus: analysis of 1209 cases. Int J Dermatol 2005;44:470-6.
2. Mimouni D, Nousari C, Cummins D, Kouba D, David M, Anhalt G.
Differences and similarities among expert opinions in the diagnosis and treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;
49:1059-62.
3. Harman KE, Albert S, Black MM, British Association of Dermatolo- gists. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003;149:926-37.
4. Liu V, Mackool BT. Mycophenolate in dermatology. J Dermatol Treat 2003;14:203-11.
5. Gharzouri R, Thion P, Revuz J, Roujeau JC. Risque accru de diabète cortico-induit dans le pemphigus ? Ann Dermatol Venereol 2003;
130:4S2.
6. Terrab Z, Benchikhi H, Lakhdar H. Impact du pemphigus sur la qua- lité de vie. Ann Dermatol Venereol 2005;132:321-8.
