Chapitre II : Présentation de l’étude et discussion
E. Statut clinique à la fin de suivi
Après cinq ans de suivi, 7 (22,5 %) patients n'étaient pas sous traitement. Ces patients étaient en rémission complète après un traitement pour une durée moyenne de 6,1 ans (extrême : 2-8 ans).
21 (67,7 %) patients étaient en rémission sous une thérapie minimale (tableau 3). Chez les 26 patients qui sont restés vivants à la fin d’étude, la prednisone a été utilisé comme un
traitement d'entretien à la dose de 5 mg/d (n = 16, 51,6 %) ou à la dose de 10 mg/d (n = 8, 25,8 %).
À la fin de l’étude, le statut clinique chez les 26 patients survivants a été reflété par un score ABSIS de 0 chez 18 (69,2 %) patients. L'immunofluorescence indirecte était négative chez 16 (61,5 %) patients à la fin d’étude.
Patients rémission 2 ans IFI neg 5 ans IFI neg Tous RCNT 2 (6,4) 2 (6,4) 7 (22,6) 7 (22,6) RCTM 17 (54,8) 6 (19,3) 14 (45,2) 6 (19,3) RPNT 10 (32,2) 0 7 (22,6) 0 RPTH 2 (6,4) 0 2 (6,4) 0 Faible PV (n= 3) RCNT 1 (33,3) 1 (33,3) 2 (66,6) 2 (66,6) RCTM 2 (66,7) 2 (66,6) 0 0 RPNT 0 0 0 0 RPTH 0 0 0 0 Modéré (n= 12) RCNT 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25) 3 (25) RCTM 8 (66,6) 2 (16,6) 8 (66,6) 5 (41,6) RPNT 3 (25) 0 1 (8,3) 0 RPTH 0 0 0 0 Sévère (n= 16) RCNT 0 0 1 (6,25) 1 (6,25) RCTM 8 (50) 1 (6,25) 4 (25) 0 RPNT 6 (37,5) 0 8 (50) 0 RPTH 2 (12,5) 0 2 (12,5) 0
RCNT, rémission complète sans (non) thérapie ; RCTM, rémission complète sous thérapie minimale ; RPNT, rémission partielle sous thérapie minimale ; RPTH, rémission partielle sous thérapie à haute dose.
Tableau 3 : Taux de rémission chez les patients atteints de pemphigus vulgaire (PV) et
Discussion
Notre travail rapporte un suivi de 10 ans d’une cohorte de 31 patients atteints de pemphigus vulgaire au Maroc. Notre méthode de collecte des données s’est faite à partir de trois sources (dossiers médicaux, contact par téléphone et données administratives) pour assurer
l’exhaustivité. L’objectif de cette étude était d’identifier les paramètres permettant de prédire les résultats et le pronostic chez les patients suivis pour un PV. Pour cela, nous avons analysé des paramètres, tel que : l'âge au début, le sexe, la sévérité initiale du PV, le taux de rechute et la survie en rémission.
Les résultats de la présente étude étaient comparables avec ceux des études antérieures. Dans notre série, le pic d’incidence du PV était observé dans la cinquième décennie de vie. Des études antérieures ont rapporté une distribution similaire dans la quatrième et la cinquième décennie [52,53,54]. Plus particulièrement, une prévalence plus élevée du PV a été
mentionnée chez les patients d'origine méditerranéenne et les juifs [55].
Dans la présente étude, l’âge moyen était 54 ± 14,2ans. Par rapport à nos résultats, des études ont trouvé un âge moyen similaire [53,54, 56], et d’autres études réalisées au Moyen-Orient et
aux pays arabes ont mentionné un âge moyen plus élevé, notamment à l'Iran (42 ans) [57], la Turquie (43 ans) [58], Kuwait [59] et l'Arabie saoudite (43,1 ans) [60].
Dans notre étude, l’âge moyen au début du PV était plus important chez les femmes par rapport aux hommes (55,1 ans vs 54,1 ans). Cette différence d’âge moyen n’était pas
statistiquement significative. En effet, la majorité des études antérieures ont trouvé un résultat similaire [52,261,62].
Dans la présente étude, la proportion de patients de sexe masculin (70 %, sexe ratio 2,4) était plus importante. Un résultat similaire a été rapporté en Espagne avec un sexe ratio de 1.22 [62]. Par contre, plusieurs études ont mentionné une prédominance féminine [52,53,61]. Le profil professionnel de notre cohorte pourrait expliquer en partie cette prédominance masculine.
Dans notre étude, environ deux tiers des patients (67,7 %, 21/31) ont présenté un PV de type cutanéomuqueux. Un résultat similaire a été rapporté à Bulgarie (64,8 %) [63] et à l’Iran (70,8 %) [64].
L’atteinte initiale de la muqueuse buccale était présente chez la majorité de nos patients (70,9 %, 22/31). Un résultat similaire a été rapporté dans des cohortes antérieures [52,63]. Dans notre étude, la sévérité de l’atteinte buccale était statistiquement associée à la sévérité du PV (p=0,01). Certains auteurs ont considéré l’atteinte initiale de la muqueuse buccale comme un marqueur de mauvais pronostic [65,66,67]. En effet, la sévérité de l’atteinte muqueuse buccale est corrélé au taux d’anticorps anti-Dsg3 [68].
L’atteinte des autres muqueuses (larynx, œsophage, conjonctive, génitale) chez les patients atteint du PV n’était que rarement rapporté dans la littérature. Ainsi, on estime que leurs incidences sont probablement sous-estimées. Dans notre série, les autres atteintes muqueuses
étaient plus fréquentes chez les patients présentant un PV sévère de type cutanéomuqueux que chez les patients présentant un PV modéré ou léger (p=0,01).
L’atteinte de la muqueuse génitale a été rapporté comme la deuxième en terme de fréquence dans certaines cohortes antérieures [52,69].
Dans notre étude l’atteinte laryngée était présente chez 3 patients (9,9%). Un résultat similaire a été rapporté en Italie (10,2 %) [54] et en Slovaquie (13,6 %) [52]. Cependant, certains auteurs ont mentionné une atteinte laryngée chez 55,3 % des patients [70].
L’objectif des stratégies de traitement de PV est d’obtenir et de maintenir une rémission complète tout en minimisant les effets secondaires. En absence de recommandations internationales établies, la dose initiale de corticostéroïdes et le choix de l’agents adjuvant reflètent l’expérience des cliniciens aux différents centres médicaux. Dans notre pratique, on a adapté la dose initiale de corticostéroïdes systémique avec la sévérité du PV. Plusieurs études ont rapporté une pratique similaire en matière de l’adaptation de la dose initiale de
corticostéroïde et le choix du traitement adjuvant en fonction de la sévérité de la maladie [71,52].
L’utilisation du traitement adjuvant était plus fréquente dans le PV sévère que dans le PV modéré ou léger. Le rituximab a été utilisé exclusivement chez les patients avec un PV réfractaire. A nos jours, le rituximab est connu comme un traitement efficace et sur pour les formes réfractaires de la maladie [72].
Les effets secondaires de médicaments utilisés pour traiter le PV étaient fréquentes dans des cohortes antérieures [71,52].
observés chez nos patients. Des résultats similaires ont été rapportés dans des études antérieures [67,71].
Nos résultats ont trouvé une association statistiquement significative entre le nombre de rechutes et la sévérité du PV (P = 0.04).
En effet, les rechutes multiples étaient plus fréquentes chez les patients atteints d’un PV sévère que chez les patients atteints d’un PV modéré (16,6 % vs 56,2% p= 0,04). Par contre, aucun patient avec un PV léger n’a présenté des rechutes multiples. Dans notre étude, les facteurs déclenchants des rechutes étaient prédominés par les infections (12,9 %), suivis par la régression de corticoïdes (9,7 %) et le stresse (6,4 %). Cependant, le facteur déclenchant n’a pas été identifié chez 19,3% de nos patients. Des résultats similaires ont été rapporté dans des cohortes antérieures [11,71,52].
Les modalités d’arrêt de corticostéroïdes et de médicaments immunosuppresseurs reste un sujet de discussion. Dans la présente étude, la majorité de patients ont obtenu une rémission complète et durable par un traitement conventionnel. En effet, 7 (22,6 %) patients étaient en rémission complète après 5 ans et deux patient (6,4%) étaient en rémission complète après deux ans. Cependant, 2 (6,4) patients n'ont pas obtenu une rémission complète, en restant en rémission partielle sous traitement à haute dose après 5 ans. L’étude réalisé à Slovaquie [52] a trouvé un résultat similaire : 2,3 % de patients étaient en rémission après deux ans, et 18,2% après cinq ans. Le plus haut taux de rémission a été rapporté dans l’étude réalise à New York [73] : 25 % et 50 % de patients étaient en rémission après que deux ans et 5 ans
respectivement.
La différence de taille de sous-groupes du PV sévère et la multiplicité de méthode
d’évaluation de la maladie pourraient expliquer en partie les variations de taux de rémission dans les études antérieures.
Tous les patients inclus dans la présente étude ont fait l'objet d'un suivi continu pendant 7,2 ans en moyenne. Nos résultats, permettent de considérer le PV comme une maladie de bon pronostic, car plus de 50 % des patients étaient en rémission complète après un suivi de 2 ou 5 ans.
La survie médiane en rémission chez les femmes était légèrement plus importante que chez les hommes (4,3 ans vs 4,5 ans p=0,3). Cette différence n’était pas statistiquement
significative. Un résultat similaire a été rapporté dans des études antérieures [66].
Certains facteurs de mauvais pronostic ont été rapporté dans des études antérieures tels que le jeune âge au début de la maladie (<40 ans), le sexe féminin et l’atteinte initiale des muqueuses [52,66,67].
Les limites de notre étude travail étaient le caractère rétrospectif et la petite taille de l’échantillon. En effet, La rareté de la maladie et le caractère monocentrique de l’étude ont limité la taille de l’échantillon. Le score ABSIS a été choisi par notre équipe pour évaluer la sévérité de la maladie car il permet une définition précise de différents phénotypes du PV et il facilite la comparaison avec les résultats des autres études. Ce travail est le premier de son genre au Maroc. Son autre mérite est d’avoir évalué cette maladie sur une période de dix ans.
Conclusions
La présente étude révèle certains facteurs qui semblent jouer un rôle dans la détermination de mauvais pronostic, tel que le pemphigus vulgaire sévère de type cutanéomuqueux, et l’atteinte muqueuse multiple de la cavité buccale et des autres sites muqueux.
Résumé
Résumé :
Contexte :
Le pemphigus vulgaire est une dermatose bulleuse auto-immune, rare dont l’évolution et le pronostic sont imprévisibles.
Objectifs :
Analyser les résultats à long terme chez les patients atteints du pemphigus vulgaire, en identifiant les facteurs pouvant influencer sur le pronostic, notamment le phénotype du pemphigus vulgaire, l'âge au début, l’atteinte muqueuse multiple, le taux de rechute et de rémission et les fonctions de survie.
Méthodes :
Analyse rétrospective d’une cohorte de 31 patients suivi pour pemphigus vulgaire durant la période allant du janvier 2004 au janvier 2014. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du test de Mann-Whitney et du test de Kruskal-Wallis. La méthode de Kaplan-Meier a
comparer les courbes de survie en fonction de sexe, le test du Log-rank a été utilisée. Résultats :
Au total, 67,7 % des patients ont présenté un pemphigus vulgaire de type cutanéomuqueux. Le sex-ratio masculin/féminin était de 2,4. La durée médiane de suivi des patients a été estimée à 7 [6-9] ans. L’atteinte muqueuse multiple de la cavité buccale et des autres sites muqueux étaient significativement associée au pemphigus sévère de type cutanéomuqueux (p=0,01). Les rechutes multiples étaient significativement associées à la sévérité de la maladie (p=0,04).
Conclusion :
Les facteurs de mauvais pronostic étaient le pemphigus vulgaire sévère de type
cutanéomuqueux, et l’atteinte muqueuse multiple de la cavité buccale et des autres sites muqueux.
Mots clé : pemphigus vulgaire, rémission, traitement, effets secondaires.
Annexe 1 :
IDENTITE :………
Age : sexe : statut matrimonial : nombre enfants : Durée de suivi : type de pemphigus : date :
Durée entre début de symptômes et hospitalisation : ATCD :
Maladies auto-immune : diabète : HTA : IRC : dyslipidémie : néoplasie :
Hypothroidie trouble psy : Trouble neuro : aff respiratoire : Aff dermatologie :
Prise médicamenteuse : EXAMEN CLINIQUE :
Territoire cutanée atteint :
Tête cou thorax Dos abdomen Cuisse Jambes pieds
Mains avant-bras bras Atteinte muqueuse :
Buccale : anale : conjonctivale : œsophagienne : Phénotype : cutanéomuqueux OU muqueux : OU cutané : ABSIS score initial :
Légère modéré sévère ABSIS score en fin de suivi :
TRAITEMENT INITIAL :
Corticothérapie : dose : durée avant régression : Traitement adjuvant : OUI OU NON
Si oui : dose : Rémission obtenu après une durée de :
Rechute : OUI ou NON Si oui : durée de rémission avant rechute :
Traitement en cas de rechute : Dose :
RECHUTE ET SURVIE :
Nombre de rechute : Rechutes déclenchés par :
Infection Régression de CS Stresse Exposition au soleil Etiologie inconnu : Type de rémission à la fin de suivi :
R. complète sans trt R. complète avec un trt minime R. partielle avec minime trt R. partielle avec trt de grande dose PARACLINIQUE :
NFS à l’admission (sans prise de CO à l’admission) : o GB : o Eo : o PNN : Albumine : VS : CRP : IFD : IFI :
Initialement : 2 ans : 5 ans : 10 ans : Titre initialement : 2 ans 5 ans 10 ans Effets indésirables des corticoïdes :
Ostéopénie ostéoporose : cataracte : candidose : HTA : Myopathie : gain de poids sd cushing :
Changement d’humeur : sepsis : Effets indésirables de trt adjuvant :
Leucopénie : HTA hépatopathie : Causes de décès :
Cardiopathie ischémique : embolie pulmonaire : Mélanome :
PRONOSTIC : Vivant :
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