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Correcteur : HENRY MaximeFGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0305 – Appareil locomoteur
Pr Z. Djerada
S3 – 16/09/2022 ROMMENS Célia & DOMANGE Elie
CM2 : Polyarthrite rhumatoïde
I. La polyarthrite rhumatoïde
Définition
• Inflammation et tuméfaction au niveau des tissus
• Pathologie inflammatoire traitée avec des anti-inflammatoires
• Correspond à un rhumatisme inflammatoire chronique
o Maladie systémique : manifestations extra-articulaires o Maladie auto-immune
o Maladie plurifactorielle : facteurs psychologiques, hormonaux, environnementaux, génétiques
Causes
• Correspond à une rupture d’équilibre entre : o Les cytokines pro-inflammatoires
▪ TNFα
▪ IL1, IL6
▪ Métalloprotéases
o Les cytokines anti-inflammatoires
▪ IL1 Ra, IL4, IL10
▪ Anticorps anti-TNFα
▪ TNFα récepteurs solubles
▪ Anticorps anti-IL1, anti-IL6
▪ Inhibiteurs tissulaires des métalloprotéases (TIMP) Epidémiologie • Population touchée en France : 0,25 à 0,5 %
• Touche principalement les femmes (4 pour 1) de 40 à 60 ans Examens
• Douleurs, raideurs, gonflements
• Facteur rhumatoïde (FR), anti-CCP (peptides cycliques citrullinés)
• Vitesse de sédimentation (VS), Protéine C réactive (CRP)
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II. Les traitements
Traitements symptomatiques
• Plusieurs classes de médicaments o Antalgiques
o AINS o Corticoïdes
• Soulagent principalement la douleur et l’inflammation
• Ils ne servent en aucun cas à guérir la maladie
• Sont utiles pour une courte période
Traitements de fond (A privilégier)
• 1ère intention :
o Méthotrexate (Léflunomide®, Sulfasalazine®) : anti-cancéreux détruisant les cellules de l’inflammation
o Hydroxychloroquine o Sels d’or
o Immunosuppresseurs
• Biothérapies (quand ceux de 1ère intention n’ont pas fonctionné) o Anti-TNFα
o Anti-IL1 Ra o Anti-IL6 o Abatacept o Anti-CD20
Ces molécules/médicaments peuvent être utilisées dans d’autres pathologies (cancer…)
1. Les traitements symptomatiques
Les corticoïdes
Administration
• Orale :
o Prednisone, Prednisolone
o Dose faible/minimale efficace : moins de 10 mg/j (évite les effets indésirables)
o 1 prise le matin
• Intraveineuse :
o « Assauts cortisoniques » : bolus de 2 – 3 h en hospitalisation
• Intra-articulaire : o Infiltration
Le schéma ci-dessus montre l’impact de la cortisone sur les protides, les glucides et les lipides, mais aussi sur l’eau au niveau des électrolytes
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Effetsindésirables
• Hypercorticisme (Maladie de Cushing) : ostéoporose avec plus de destruction que de synthèse
• Complications digestives : ulcère, perforation
• Immunosuppression : infections
• Hypocorticisme brutal : accident de sevrage
• Psychiques : insomnie, agitation, troubles psychotiques
• Complications oculaires : cataracte, glaucome
• Allergie : urticaire, choc anaphylactique
• Thromboses veineuses
Arrêt du traitement
• Le cortisol est un produit physiologique de l’axe hypothalamo-hypophysaire. En cas de traitement de longue durée (2 – 3 mois voire plus), les corticoïdes exogènes vont remplacer ce cortisol, mettant pour ainsi dire en veille ledit axe
• Un arrêt brutal du traitement se traduirait par une insuffisance surrénalienne provoquant une hypoglycémie pouvant être mortelle. En effet, les quantités de cortisol physiologique seraient insuffisantes du fait de la mise en veille de l’axe hypothalamo-hypophysaire
• L’arrêt du traitement doit alors être progressif : diminution des doses de manière constante et modérée
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2. Les traitements de fond
a. Le Méthotrexate
Action anti- immunitaire
• Inhibition de la déhydrofolate réductase bloquant ainsi la synthèse de médiateurs intracellulaires :
o Désactivation des monocytes/macrophages : fortement impliqués dans les inflammations au niveau articulaire
o Inhibition de la production des cytokines pro-inflammatoires o Induction de la production des cytokines anti-inflammatoires o Induction de la production d’adénosine
o Induction d’une apoptose des lymphocytes T activés
Traitement de référence
• Efficace chez 2/3 des patients
• Bien toléré
Administration • Orale ou parentérale (voie sous-cutanée)
• 7,5 à 20 mg (1 fois par semaine)
Effets indésirables
• Quelques effets indésirables notables : o Dyspepsies, stomatites o Cytopénies
o Hépatite o Alopécie
o Réactions cutanées o Infections
o Pneumopathies : toux, fièvre, essoufflement
• On surveille alors :
o Hémogramme : à cause de la toxicité hématologique o Créatinine : à cause de la toxicité rénale
o Bilan hépatique o Poumons
Contre- indications
• Triméthoprime
• Sulfamides antibactériens
• Probénécide : accumulation du méthotrexate
• Pénicilline (association déconseillée)
• IPP : inhibiteurs de la pompe à protons
• AINS (association déconseillée)
• Aspirine
Le Méthotrexate étant suffisant pour la prise en charge de la maladie, il faut dire au patient de ne pas prendre d’autres anti-inflammatoires
Autres problématiques
• Cas de rechute à cause des effets indésirables et de la mauvaise observance du traitement par les patients
• Tératogène : contre-indiqué en cas de grossesse
5/14 i. Leflunomide : Arava®
Mécanisme d’action
• De plus en plus utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde
• Provoque des lésions dans l’ADN
• Métabolite hépatique actif A77 1726 à longue demi-vie
o T ½ de 2 semaines : temps d’élimination « total » de 10 semaines o Si toxicité : « Wash out » avec cholestyramine
• Inhibiteur non compétitif de la dihydro-orotate-déshydrogénase (voie des pyrimidines)
o Inhibition de la synthèse d’ARN et d’ADN
o Inhibition de la prolifération cellulaire (p53, p21)
Administration per os
• Dose de charge de 100 mg, 1 fois par jour pendant 3 jours
• Dose d’entretien de 10-20 mg, 1 fois par jour Effets
indésirables
• Digestifs
• Hépatiques
• Cutanés
• Infections
Surveillance
• Surveillance biologique mensuelle
o NFS (numération de formule sanguine) pour voir l’hémogramme o Plaquettes
o VS (vitesse de sédimentation) o Transaminases
o Créatinine
Contraception • Nécessaire pour tous les traitements de fond car effet tératogène important
ii. Sulfasalazine : Salazopyrine®
Mécanisme d’action
• Transformé (activé) par les bactéries intestinales o Donne 5-ASA + Sulfapyridine
o 5-ASA = Métabolite actif o Anti-inflammatoire
o Immunosuppresseur (des doutes subsistent)
Effets indésirables
• Troubles digestifs
• Céphalées
• Dermatoses
• Néphropathies
• Cytopénie
• Pneumopathies
• Hépatite
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Surveillance• Hémogramme
• Créatinine
• Bilan hépatique
• Les néphropathies : le filtre glomérulaire peut être endommagé, donc si on voit des protéines dans l’urine de manière anormalement importante, il faut suspecter un problème rénal. On peut alors prescrire des néphroprotecteurs de manière prophylactique
b. Antipaludéens de synthèse
Exemples
• Chloroquine : Nivaquine®
• Hydroxychloroquine : Plaquenil®
Ces médicaments sont surtout utilisés pour les formes bénignes de la polyarthrite rhumatoïde
Mécanisme d’action
• Inhibition du chimiotactisme
• Inhibition de la phagocytose
• Effet immunosuppresseur
Effets indésirables
• Anorexie
• Nausées
• Vomissements
• Diarrhée
• Douleurs abdominales
• Troubles cutanés (rash divers)
• Troubles nerveux (insomnies, céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreilles)
• Troubles oculaires : nécessite une surveillance ophtalmologique
• Augmente l’arythmie cardiaque
o Contre-indiqué chez un patient souffrant d’hypokaliémie,
d’hypomagnésémie, ou prenant un médicament allongeant l’intervalle QT au niveau cardiaque. En effet on ne peut pas prendre le risque de diminuer davantage l’activité cardiaque du patient
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3. Les biothérapies
Exemples
• Anti-TNFα
o Infliximab : Remicade®
o Adalimumab : Humira®
o Certolizumab pegol : Cimzia®
o Etanercept : Enbrel®
• Anti-IL1
o Anakinra : Kineret®
• Anti-IL6
o Tocilizumab : Roactemra®
• Anti-CD20
o Rituximab : MabThera®
• Inhibiteur de costimulation o Abatacept : Orencia®
Mécanisme d’action
8/14 a. Anti-TNFα
i. Infliximab : Remicade®
(à connaître par cœur)
Généralités
• Anticorps anti-TNF
• Anticorps
o Monoclonal : ne présente qu’un seul type d’anticorps
o Chimérique : provient d’une espèce non- humaine, ici d’un murin
• Possibilité d’une réaction d’intolérance
• Si traitement au long cours
o Utilisation de méthotrexate (MTX) ou sulfasalazine (ASA) (noté dans la diapo AZA)
Administration
• Administration Intraveineuse o 3 – 5 mg/kg
o Prise à la semaine S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines o Demi-vie aux environs de 21 jours
• Modalité d’administration confortable pour le patient
Autres indications
• Inflammations au niveau des articulations
• Maladie de Crohn
• Psoriasis
• Rectocolite hémorragique
• Spondylarthrite ankylosante
ii. Adalimumab : Humira ®
(à connaître par cœur) Généralités • Anticorps anti-TNF• Anticorps humanisé (moins de problèmes d’intolérance) Administration
• Administration en sous-cutané o 50 mg toutes les 2 semaines o Demi-vie d’environ 8 jours
Autres indications
• Maladie de Crohn
• Psoriasis
• Spondylarthrite ankylosante
• Spondylarthrite juvénile chronique
iii. Certolizumab pegol : Cimzia®
(pas à connaître par cœur)
Généralités
• Anticorps pégylé anti-TNFα
• Utilisé surtout pour la polyarthrite rhumatoïde en 2e intention
Administration
• Administration en sous-cutané
• Dose d’induction : 400 mg à la semaine S0, S2 et S4
• Dose d’entretien : 200 mg toutes les deux semaines
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Effetsindésirables
• Réactions au site d’injection
• Troubles digestifs
• Toux
• Maux de tête
• Infections : tuberculose, infections fongiques, bactériennes et virales / opportunistes
• Possible augmentation du risque de cancers (doute)
iv. Etanercept : Enbrel ®
(pas à connaître par cœur)Généralités
• Molécule hybride : TNF-R2 + Fc (IgG humaine)
Administration
• Administration sous-cutanée o 25 mg 2 fois par semaine o Demi-vie d’environ 5 jours
• Possible réaction (20-40 %) au point d’injection
Autres indications
• Arthrites juvéniles idiopathiques résistantes au méthotrexate (MTX)
• Psoriasis
• Spondylarthrite ankylosante
• Spondylarthrite juvénile chronique
v. Risques et contre-indications
Effets indésirables
• Réactions à l’injection
o Etanercept : 20-40 % des cas
• Infections
o Bactériennes o Tuberculose
• Apparition d’auto-anticorps
• Apparition d’autres maladies auto-immunes o Syndrome lupique
• Épisodes de démyélinisation
• Cancer et lymphome
Contre- indications
10/14 b. Anti- IL1
Anakinra : Kineret®
Généralités
• Antagoniste des récepteurs à IL1 (IL1 Ra)
• Se fixe sur le site de liaison des IL1 donc empêche la cascade de signalisation
• Utilisé en cas de polyarthrite rhumatoïde réfractaire au méthotrexate
Administration • Administration sous-cutanée o 100 mg une fois par jour Effets
indésirables
• Réactions au point d’injection
• Infections
• Neutropénies
c. Anti-IL6
Tocilizumab : Roactemra®
Généralités • Anticorps monoclonal humanisé
• IgG spécifique du récepteur à l’IL6 : le bloque et empêche la cascade intra- cellulaire
Administration • Administration intraveineuse
o 8 mg/kg toutes les 4 semaines Indications • Polyarthrite rhumatoïde réfractaire
• Arthrites
juvéniles idiopathiques résistantes
Effets indésirables
• Infections
• Hyperlipidémies
• Neutropénies
• Cytolyse hépatique
• Réactions à la perfusion
11/14 d. Anti-CD20
Rituximab, MabThera®
Généralités • Anticorps monoclonal chimérique : murin/humain
Mécanisme d’action
• Cytotoxicité médiée par le complément
• Cytotoxicité à médiation cellulaire anticorps dépendante
• Bloque le CD20 à la surface des cellules : o Phagocytose
o Apoptose
Administration
• Intraveineuse
o 1 g en perfusion à la semaine S0 et S2 o Réévaluation toutes les 24 semaines
Effets indésirables (Les mêmes à
chaque fois)
• Infections
• Réactions à la perfusion o Prémédication
• Céphalées
• Hypercholestérolémie
• Alopécie
• Dépression, anxiété
• Troubles :
o Gastro-intestinaux o Musculosquelettiques o SNC
o Cardiaques
12/14 e. Inhibiteur de costimulation
Abatacept : Orencia®
Mécanisme d’action
• CTLA4 + IgG
• On bloque alors la transmission des antigènes ou bien la libération des Interleukines de type 2 (IL2) : effets anti-inflammatoires
Certaines cellules peuvent présenter des antigènes aux lymphocytes T grâce à de nombreuses liaisons. Cela induit une cascade de signalisation qui va activer des cellules inflammatoires
Administration
• Perfusion intra-veineuse o 10 mg/kg
o Au début à la semaine S0, S2 et S4 puis toutes les 4 semaines
Effets indésirables
•
Céphalée, vertiges
•
Nausées, diarrhées
•
Infections
•
Rash (éruption cutanée)
•
Toux
•
HTA
4. Traitements préconisés
Polyarthrite rhumatoïde sans signe de sévérités
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Polyarthriterhumatoïde sévère d’emblée
Biothérapies
