Place de l'imagerie dans les indications de traitement de l'oedème maculaire diabétique

Images en Ophtalmologie ^• Vol. X - n° 1 ^• janvier-février 2016 10

Focus

Place de l’imagerie dans les indications de traitement de l’œdème maculaire diabétique

Treatment of diabetic macular edema based on retinal imaging

A. Giocanti¹, F. Fajnkuchen^{1, 2}

(¹ Service d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, DHU vision et handicaps, Bobigny ; ² Centre d’imagerie et de laser, Paris)

L’

Ces éléments conditionnent le choix du traitement.

Choix du traitement

Le choix du traitement est topographique :

•pour les OMD extra-centraux, les options thérapeutiques sont une simple surveillance ou un traitement par laser ;

•pour les OMD centraux, le traitement passe par des injections intravitréennes en cas de baisse d’acuité visuelle (BAV).

Il convient de rappeler que la présence d’exsudats n’est pas synonyme d’OMD et qu’il est nécessaire de réaliser une OCT avant d’entreprendre le traitement. Cette OCT aura une valeur diagnostique et permettra également le suivi de l’efficacité du traitement.

✔OMD extra-centraux

Un OMD focal extra-central justifie un traitement par laser lorsqu’il est menaçant pour la vision et accessible au laser.

▶Existence d’une menace visuelle

L’EDTRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [1]

est la première étude à introduire la notion d’œdème macu- laire cliniquement significatif (OMCS). Un OMCS siège suffi- samment à proximité du centre pour entraîner une BAV ou menacer la vision à court terme. Il s’agit d’un OMD ou d’exsudats qui, quelles que soient leurs tailles, siègent à moins de 500 μm du centre, ou de tout OMD mesurant plus de 1 diamètre papillaire (DP) et situé à moins de 1 DP du centre de la rétine. Cette définition n’était pas toujours aisée à utiliser en pratique avant l’avènement de l’OCT. Grâce à ce dernier examen, il est maintenant facile de localiser le siège et l’étendue de l’OMD sur la carto graphie maculaire :

•un OMD localisé dans le champ central de l’OCT est situé à moins de 500 μm du centre ;

•un OMD localisé dans un des 4 champs internes du mapping est situé entre 500 et 1 500 μm du centre ;

•un OMD situé dans les 3 000 μm centraux expose à une BAV ;

•un OMD situé dans un des 4 champs externes du mapping est à plus de 1 500 μm du centre, et expose peu à une BAV à court terme (figure 1).

Actuellement, les recommandations de l’EDTRS restent appropriées en matière de traitement d’un OMD extra- central. Le laser demeure le traitement de première inten- tion de tout OMD focal extra-central menaçant la fonction visuelle, c’est-à-dire siégeant à moins de 1 500 μm du centre, quel que soit le niveau d’acuité visuelle. Une surveillance régulière peut se concevoir en cas d’OMD siégeant en totalité au-delà des 1 500 μm centraux (figure 2) et à condition d’avoir prévenu le patient de son caractère impératif.

▶Accessibilité des lésions à un traitement laser Il convient de s’assurer de l’accessibilité des lésions au laser, c’est-à-dire que l’OMD est la conséquence de microanévrismes (MA) diffusants et que ces derniers sont situés à distance de la zone avasculaire centrale.

✔Mots-clés. Œdème maculaire diabétique • Photo­

coagulation • Injection intravitréenne • OCT.

✔Keywords. Diabetic macular edema • Photocoagula­

tion • Intravitreal injection • OCT.

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Figure 1. Cartographie maculaire disponible sur l’OCT. Le rond central correspond aux 1 000 μm centraux ; un œdème maculaire diabétique (OMD) localisé dans le champ central de l’OCT est donc situé à moins de 500 μm du centre (a) . Un OMD localisé dans un des 4 champs internes du mapping est situé entre 500 et 1 500 μm du centre (b) . Un OMD localisé à plus de 1 500 μm du centre est situé dans un des 4 champs externes (c) .

527 398 322 431

477 336

< 500 µm

303 377

Épaisseur rétinienne (µm)

567 322 431 567 527 398

477 336

> 1 500 µm

Épaisseur rétinienne (µm) 303

377 303

377

567 527 398 322

477 336 De 500 à 1 500 µm

Épaisseur rétinienne (µm) 431

Figure 2. Œdème maculaire diabétique extra-central sans menace visuelle : épaississement à distance de la fovéa (a) ; aucun épaississement n’est noté dans le rond central (b) .

334 334

318 374

333 321 294

253

305

Épaisseur rétinienne (µm) Fovéa 272,63

334 334

333 321 253 a

a

b

b c

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Figure 4. Œdème maculaire diabétique central : épaississement rétinien en OCT (a) ; présence de nombreux microanévrismes non accessibles au laser (b) .

Figure 3. Œdème maculaire diabétique (OMD) extra-central menaçant la vision et accessible à un traitement laser : couronne maculaire d’exsudats (a) ; épaississement au centre des exsudats (b) à moins de 1 500 μm du centre (c) ; microanévrismes (MA) visibles en angio- graphie à la fl uorescéine (d) , qui diff usent au temps tardif (e) . Afi n de savoir si ces MA sont accessibles à un traitement laser, je trace mentalement un disque sur la papille (f) puis le déplace (g) au niveau du centre de la rétine. Les MA sont accessibles au traitement laser lorsqu’ils sont situés en dehors de ce disque, comme c’est le cas ici.

L’OMD remplit ainsi tous les critères conduisant au traitement laser (h) .

a b

a

b

c

d

e

f

g

h

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Focus

Pour diagnostiquer au mieux les MA, il convient de s’aider de l’imagerie, au moins de procéder à des rétino graphies ; dans notre cas, nous réalisons systématiquement une AF dans le bilan initial d’un OMD. Cet examen permet de pré- ciser la nature et la topographie des lésions diffusantes et d’évaluer la perfusion maculaire. La localisation des MA est très facile en AF et il est utile de superposer leur distribution à la représentation de l’OM sur l’OCT (figure 3) .

Les OMD extra-centraux accessibles au laser sont ceux qui ne siègent pas trop près de la fovéa. En effet, compte tenu du risque sur la fonction visuelle de réaliser des impacts trop proches du centre et de la disponibilité récente d’agents pharmacologiques pour le traitement des OMD centraux, il convient de ne pas réaliser d’impacts au sein d’une zone dite “sanctuaire”, correspondant à un territoire de 1 DP centré sur la fovéa.

✔ OMD centraux

L’OMD central (figure 4) , qu’il soit focal (lié à des MA non accessibles au laser) ou diffus, est une indication de traitement par injection intravitréenne en cas de BAV.

À ce jour, il n’y a pas d’éléments d’imagerie dans la litté- rature permettant de privilégier un type de traitement pharmacologique par rapport à un autre.

Suivi

Après l’instauration d’un traitement, le suivi de l’effica- cité de celui-ci et le diagnostic des récidives se feront sur l’OCT. Cet examen combiné au retentissement visuel de l’OMD fera décider de répéter le traitement ou d’en changer. Il sera possible de s’aider de l’AF afin de repérer des MA accessibles à un laser complémentaire. Récem- ment, l’intérêt de l’angiographie au vert d’indo cyanine (2) a été évalué dans la recherche des MA respon sables des fuites vasculaires qui entretiennent l’OMD : elle permet- trait un traitement laser plus ciblé .

Pour conclure, du diagnostic à la décision thérapeutique et tout au long du suivi, l’imagerie rétinienne a une place centrale dans la prise en charge de l’OMD. Les nouveaux examens d’imagerie qui voient actuellement le jour feront probablement, à l’avenir, évoluer les indications et le trai- tement des OMD. So, wait and see… ! II A. Giocanti déclare être consultant pour les laboratoires Allergan, Alimera Sciences, Bayer et Novartis.

F. Fajnkuchen déclare être consultant pour les laboratoires Allergan, Bayer et Novartis.

Références bibliographiques

1. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation

of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1987;94(7):761-74.

2. Ogura S, Yasukawa T, Kato A et al. Indocyanine green angiography- guided

focal laser photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmo logica 2015;234(3):139-50.

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