Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 31
Diabète • Œdème maculaire • Anti-VEGF.Diabetes • Macular edema • Anti-VEGF.
Prise en charge de l’œdème maculaire diabétique
Management of diabetic macular edema
H. Zeghidi
(Cabinet d’ophtalmologie, Nanterre ; clinique Les Martinets, Rueil-Malmaison)
U n homme, âgé de 49 ans, diabétique de type 2 depuis 10 ans, nous a été adressé par son médecin diabétologue pour examen du fond d’œil.
Examen
L’interrogatoire retrouve une histoire de diabète mal pris en charge par le passé, mais une équilibration active était conduite depuis 2 semaines.
Il n’y avait pas d’autres anomalies métaboliques associées.
L’examen ophtalmologique retrouve, aux 2 yeux, une acuité visuelle à 7/10 P2, un segment antérieur normal, un cristallin clair. Au fond d’œil, une rétino- pathie diabétique non proliférante sévère avec des hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants, un œdème maculaire et des exsudats fins peuvent être observés (figure 1, p. 32) .
L’OCT montre une épaisseur maculaire à 566 et 630 µm, respectivement à l’œil droit et gauche, la présence d’un décollement séreux rétinien (DSR) et des logettes maculaires aux 2 yeux (figure 2, p. 33 ) .
Devant le fait que l’acuité visuelle était jugée relativement bonne à 7/10 et que le diabète était en cours d’équilibration, la décision de ne pas traiter et de surveiller le patient a été prise.
Lors du contrôle réalisé 6 semaines plus tard, et alors que l’équilibre du diabète était meilleur, le patient s’est plaint d’une baisse bilatérale de son acuité visuelle.
L’examen retrouve une acuité visuelle à 3/10 à droite et 4/10 à gauche ; à l’OCT, une épaisseur maculaire à 631 et 583 µm, respectivement, avec une extension de la zone du DSR maculaire, est observée (figure 3, p. 33 ) .
Devant la baisse de l’acuité visuelle et l’aggravation de l’œdème maculaire à droite, la décision de traiter le patient est alors prise, avec des injections intravitréennes d’aflibercept à raison de 1 injection par mois pendant 5 mois.
Après les 3 premières injections, le patient a ressenti une amélioration notable de son acuité visuelle, qui est remontée à 5/10 aux 2 yeux. L’OCT montre égale- ment une réduction considérable de l’épaisseur maculaire et du DSR à droite, ainsi que la disparition complète de l’œdème à gauche (figure 4 , p. 34) . Au fond d’œil, on remarque l’apparition d’exsudats de résorption diffus sur tout le pôle postérieur et une diminution considérable des hémorragies rétiniennes périphériques (figure 5, p. 34) .
Cas clinique
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•janvier-février 2016 32
Légendes
Figure 1. Photographies du fond d’œil : multiples hémorragies rétiniennes super ficielles en flammèches et profondes rondes, localisées dans les 4 quadrants et associées à des exsudats fins maculaires.
Figure 2. OCT initiale : décollement séreux rétinien maculaire avec logettes multiples.
Figure 3. OCT après 6 semaines d’observation : augmentation du décollement séreux rétinien maculaire et aggravation de l’œdème maculaire à droite ; une légère amélioration peut être notée du côté gauche.
Cas clinique
Discussion
La prise en charge de l’œdème maculaire diabétique s’est transformée ces dernières années grâce à l’avènement des anti-VEGF, qui ont permis une amé- lioration significative de l’acuité visuelle (1, 2). Les injections intravitréennes d’anti-VEGF sont indiquées en cas de baisse de l’acuité visuelle, initialement proposées à partir de 6/10. Cependant, les dernières recommandations de la Société française d’ophtalmologie, publiées en juin 2015 (3), ne parlent plus de cette limite à 6/10 et beaucoup de leaders d’opinion considèrent qu’il faut traiter dès les toutes premières baisses et à partir de 8/10, afin de permettre la préservation de la vision des patients.
Ce cas clinique illustre bien cette problématique, car on peut penser qu’il était préférable de traiter ce patient dès sa première consultation, alors que sa vision était meilleure, plutôt que d’attendre une baisse susceptible d’être
préjudiciable sur le plan fonctionnel.
IIRéférences bibliographiques
1. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM et al.;
RISE and RIDE Research Group. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE.
Ophthalmology 2012;119(4):789-801.
2. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U
et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014;121(11):2247-54.
3. Massin P, Baillif S, Creuzot-Garcher C et al.
Traitement de l’œdème maculaire diabétique.
Recommandations de la Société française d’ophtalmologie. Juin 2015.
H. Zeghidi déclare avoir des liens d’intérêts avec Novartis et Bayer.
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•Vol. X - n° 1
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Légendes
Figure 4. OCT après 3 injections intravitréennes d’aflibercept : diminution considérable de l’œdème maculaire et du décollement séreux rétinien à droite ; disparition de l’œdème et du décollement séreux rétinien à gauche.
Figure 5. Photographies du fond d’œil après 3 injections intravitréennes d’aflibercept : augmentation des exsudats liée à la résorption de l’œdème maculaire ; diminution des hémorragies rétiniennes périphériques.
Légendes
Figure 4. OCT après 3 injections intravitréennes d’aflibercept : diminution considérable de l’œdème maculaire et du décollement séreux rétinien à droite ; disparition de l’œdème et du décollement séreux rétinien à gauche.
Figure 5. Photographies du fond d’œil après 3 injections intravitréennes d’aflibercept : augmentation des exsudats liée à la résorption de l’œdème maculaire ; diminution des hémorragies rétiniennes périphériques.
Cas clinique
0034_IOP 34 17/02/2016 12:44:32
