Dégénérescence maculaire liée à l’âge et nutrition
Age-related macular degeneration and nutrition
J.M. Lecerf*
* Service de nutrition, institut Pasteur de Lille.
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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) dépend de facteurs à la fois génétiques et nutritionnels.»
Des apports élevés en acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne sont associés à une réduction du risque de survenue de DMLA.»
Des apports élevés en caroténoïdes xanthophylles (lutéine et zéaxanthine) exercent un effet protecteur à la fois par leur rôle antioxydant, anti-inflammatoire et de filtre de la lumière bleue.»
Un index glycémique bas joue également un rôle bénéfique.»
Les conseils nutritionnels et/ou une supplémentation en micronutriments font partie de la prise en charge de la DMLA.Mots-clés : Dégénérescence maculaire liée à l’âge – Acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne – Caroténoïdes xantho- phylles – Index glycémique.
Age-related macular degeneration (ARMD) depends on genetic and nutritional factors.
High long-chain omega 3 polyunsaturated fatty acids intakes are linked to a lesser risk of ARMD.
High xanthophyll carotenoids (lutein and zeaxanthin) exert a protective effect from their antioxidant and anti-inflammatory effect and from their blue light filter role.
A low glycemic index plays also a protective role.
Dietary advices and supplements are a part of the treatment of ARMD
Keywords: Age-related macular degeneration – Long-chain omega 3 polyunsaturated fatty acids – Xanthophyll carote- noids – Glycemic index.
L
a dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de malvoyance dans le monde après 65 ans, et dans les pays développés après 50 ans. En France elle atteint 1 personne sur 3 après 75 ans et 1 personne sur 2 après 80 ans. On estime qu’un million de personnes en sont atteintes, dont 600 000 par une forme sévère (femmes 400 000, hommes 200 000).La dégénérescence maculaire liée à l’âge
On distingue la forme précoce ou maculopathie liée à l’âge (MLA) et la forme avancée, ou DMLA, elle-même se présentant soit sous une forme sèche ou atrophique d’installation lente soit sous une forme humide ou néovasculaire, d’évolution plus rapide et qui succède dans 20 % des cas à une forme sèche.
Les lésions initiales de la MLA sont représentées par l’accumulation de dépôts lipidiques (lipofuscine) sous l’épithélium rétinien et la membrane de Bruch, et par une atteinte de l’épithélium pigmentaire rétinien.
Dans la forme atrophique, une disparition progressive des cellules rétiniennes (photorécepteurs) s’installe progressivement. Dans la forme humide, plus fréquente, des néovaisseaux se développent dans la région macu- laire s’associant à des œdèmes et des hémorragies.
L’atteinte visuelle est liée à une altération de la macula, la zone centrale de la rétine, impliquée dans la vision fine (lecture). Les détails sont ainsi moins perceptibles, les lignes droites déformées, les couleurs plus ternes, les contours moins marqués et une tache centrale foncée (scotome) apparaît.
C’est une affection dégénérative multifactorielle dans laquelle les facteurs génétiques, ainsi que l’âge, sont des facteurs non modifiables. Parmi les facteurs génétiques, les polymorphismes du gène du complément CHF, et du gène ARMS2 sont les plus importants, mais il faut aussi citer le gène ABCR, le gène HTRA1 et des gènes du méta- bolisme lipidique (APOE et LIPC) ainsi que les 15 gènes impliqués dans le métabolisme des caroténoïdes et le pigment maculaire. La présence de l’allèle ε4 de l’APOE est un facteur de protection puisqu’elle diminue par 4,8
Figure. Physiopathologie de la dégénérescence maculaire liée à l’âge et rôle de la nutrition.
Lutéine et zéaxanthine
Pigment maculaire
Hyperglycémie Index
glycémiqueDiabète Dégradation des segments externes des bâtonnets de la macula riches en oméga 3
Absorption faible
de micronutriments/antioxydants Antioxydants
Filtre
Tabac
Lumière bleue
Stress oxydatif –
–
des facteurs nutritionnels sur la base de données physiopathologiques, d’études épidémiologiques et d’études d’intervention. Les facteurs nutritionnels majeurs actuellement reconnus sont, d’une part, les acides gras oméga 3 à longue chaîne (acide docosa- hexaénoïque [DHA] et acide eicosapentaénoïque [EPA]) et, d’autre part , les caroténoïdes xanthophylles (lutéine et zéaxanthine).
D’autres facteurs nutritionnels protecteurs sont égale- ment impliqués : autres antioxydants, index glycémique bas, produits laitiers, etc.
Les acides gras oméga 3 à longue chaîne
Les acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne (AGPIω3-LC) sont des constituants essentiels des photo- récepteurs rétiniens (bâtonnets) puisque 50 à 70 % des acides gras des membranes sont des AGPIω3-LC et 80 % des disques des segments externes des photo- récepteurs sont constitués de DHA. Ces acides gras sont exclusivement présents dans les phospholipides.
Le DHA est le précurseur de la neuroprotectine D1 qui joue un rôle neuroprotecteur. L’EPA exerce un effet vasorégulateur et anti-inflammatoire. Les AGPIω3-LC ont un rôle antiapoptotique, antiangiogénique et anti- vasoproliférateur, et confèrent aux membranes une fluidité facilitant les échanges des neurotransmetteurs.
L’activité métabolique rétinienne intense et le stress oxydatif impliquent un renouvellement des disques et donc des AGPIω3-LC des segments externes des photorécepteurs (figure).
Études épidémiologiques
Un très grand nombre d’études épidémiologiques ont montré depuis plus de 20 ans que la consommation de poisson, de poisson gras et d’AGPIω3-LC (1, 2) est associée à une diminution importante (de l’ordre de 50 %) du risque de DMLA. Cela a été observé dans des études transversales, cas-témoins et prospectives en Australie, aux États-Unis, aux Pays-Bas et en France.
En France, l’étude POLANUT (3) a montré que la consom- mation de poisson gras (plus d’une fois par mois versus moins d’une fois par mois) était associée à une diminu- tion de 58 % du risque de DMLA. L’étude ALIENOR (4) a montré qu’une consommation élevée d’AGPIω3-LC était associée à une diminution de 41 % du risque de DMLA
comme de très bons marqueurs de leur apport puisque ce sont des acides gras qui dépendent à plus de 95 % de la nutrition (moins de 5 % proviennent de la bio- transformation endogène de l’acide alpha-lino lénique en EPA). Dans l’étude ALIENOR, une teneur plasmatique élevée en AGPIω3-LC est associée à une diminution de 38 % du risque de DMLA avancée pour toute augmen- tation d’une déviation standard. De même, dans cette étude, la teneur plasmatique en acide alpha- linolénique est associée à une diminution de 38 % du risque de DMLA.
Plusieurs études ont montré que les sujets ayant une prédisposition génétique pour la DMLA et ayant des apports élevés en DHA avaient une moindre incidence de DMLA atrophique (– 40 % pour les sujets homo- zygotes pour ARMS2/HTRA1 [5]) ; et que ceux ayant des apports élevés en EPA/DHA et des variants génétiques de CHF Y 402H et LOC 387715 (6) avaient une moindre incidence de DMLA. De même l’étude NAT2 a montré que le variant CHF Y 402H du gène du CHF limitait le bénéfice induit par une supplémentation en DHA (7).
Enfin, plusieurs études suggèrent fortement que des apports élevés en AGPI oméga 6 (acide linoléique) sont associés à un risque accru de DMLA surtout en cas de faible apport en AGPIω3-LC (1).
Études d’intervention
Les études d’observation sont extrêmement cohérentes ; toutefois, des biais peuvent exister, en particulier ceux relatifs aux enquêtes alimentaires, mais surtout ceux
liés aux facteurs confondants tels que le sexe, l’éduca- tion, l’activité physique, l’indice de masse corporelle ou d’autres facteurs liés au mode de vie, malgré les ajustements réalisés. Des études d’intervention de bonne qualité sont donc nécessaires pour confirmer une hypothèse.
On dispose de 2 études. La première AREDS2 (8) est une étude randomisée en double aveugle chez des sujets porteurs de drüsen bilatéraux ou unilatéraux avec une DMLA avancée sur l’autre œil. Tous les sujets recevaient la formule AREDS1 comportant un mélange d’antioxydants associant 500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de bêtacarotène, 80 mg de zinc et 2 mg de cuivre et ont reçu en plus 1 g d’AGPIω3-LC et/ou 10 mg de lutéine + 2 mg de zéaxanthine ou un placebo. Or, il a été montré dans AREDS1 que ce cocktail entraînait une réduction d’au moins 25 % du risque de DMLA. Dans l’étude AREDS2 il s’agissait d’une population ayant un niveau d’éducation élevé, une bonne nutri- tion, 40 % recevant des statines, ne comprenant que 7 % de fumeurs, tandis que 10 % des sujets du groupe contrôle recevaient des compléments alimentaires. De plus, à l’inclusion, les taux plasmatiques de DHA/EPA étaient plus élevés dans la population AREDS2 que dans la population américaine (de la cohorte NHANES). Dans ces conditions la supplémentation en DHA (350 mg) et EPA (650 mg) n’a pas entraîné de réduction sup- plémentaire du risque de DMLA.
L’étude NAT2 (9) est une étude française en double aveugle randomisée auprès de 263 patients ayant des signes de DMLA précoce dans un œil et de DMLA néovasculaire dans l’autre œil, un groupe recevant 840 mg de DHA, 270 mg d’EPA et 6 mg de vitamine E (soit 9 UI) ou un placebo. Dans cette étude, les sujets du groupe intervention qui ont maintenu des teneurs élevées en EPA/DHA dans les phospholipides de leurs membranes érythrocytaires ont une diminution de 68 % du risque de progression de la DMLA comparativement à ceux qui ont maintenu des teneurs basses. De plus, comparativement à des sujets témoins les concentra- tions érythrocytaires en AGPIω3-LC étaient associées à un risque beaucoup plus bas (– 48 %) de DMLA, et des apports élevés en huile de poisson étaient également associés à une diminution de 75 % de ce risque.
La lutéine et la zéaxanthine
Physiologie
La lutéine et son isomère, la zéaxanthine, sont 2 caro- ténoïdes xanthophylles exclusivement apportées par l’alimentation. Elles font partie des 600 caroté noïdes
présentes dans le monde animal et végétal. Ce sont des caroténoïdes non provitaminiques A. Leur concen- tration est très élevée dans l’œil, en particulier dans la rétine mais aussi dans le cristallin. Dans la rétine, elles sont présentes dans le pigment maculaire. Leur distri- bution est inégale dans le macula : le rapport lutéine/
zéaxanthine va de 1/2,4 dans le centre de la macula à 2/1 en périphérie. Le centre de la macula contient aussi de la mésozéaxanthine avec un ratio de 1/1 avec la zéaxanthine. La mésozéaxanthine n’est pas présente dans l’alimentation, elle provient de la conversion in situ de la lutéine. La mesure du pigment maculaire fait appel à des mesures sophistiquées telles que le Heidelberg Retinal Angiography [HRA] modifié ou le test Flicker.
Leurs rôles dans la vision sont multiples : la lutéine joue un rôle dans la maturation précoce de la rétine et donc dans le développement précoce de la vision.
Classiquement ses propriétés de filtre de la lumière bleue et ses propriétés antioxydantes rendent compte de son effet protecteur vis-à-vis de la DMLA. Mais son bénéfice pourrait être aussi lié à un effet anti-inflam- matoire.
Elle est captée tant au niveau intestinal qu’au niveau rétinien par un récepteur SRB1 et est transportée dans le sang par les HDL. Les gènes contrôlant SRB1 et les HDL sont impliqués dans la DMLA, ce qui est en faveur du rôle du transport du cholestérol et de la lutéine dans la pathologie. Une quinzaine de gènes sont associés au pigment maculaire. La biodisponibilité de la lutéine dépend de multiples facteurs : en présence de lipides elle est accrue. Apportée dans les œufs, elle induit une concentration plasmatique de lutéine 2 à 3 fois plus élevée que consommée sous forme de complément alimentaire ou lorsqu’elle est présente dans les épinards.
Une compétition avec d’autres caroténoïdes est obser- vée. Elle est incorporée dans les chylomicrons, déversée dans le système lymphatique avant de parvenir au foie.
Elle est aussi captée par le tissu adipeux qui peut en être un réservoir.
Ses sources alimentaires sont peu nombreuses : épi- nards, choux, chou chinois, laitue, petits pois, maïs, luzerne, œuf en fonction de l’alimentation de la poule.
Elle est également présente dans la tagète (œillet d’Inde) employée pour la fabrication de compléments alimentaires et dans certaines micro-algues (Chlorella) utilisées en alimentation animale, mais est aussi éven- tuellement proposée en alimentation humaine comme complément alimentaire.
Nous avons pu démontrer que la lutéine apportée par les œufs de poules nourries avec une alimentation contenant de la chlorella induisait une augmentation
Plusieurs études cas-témoins, prospectives et trans- versales ont montré une relation inverse entre les apports en lutéine, zéaxanthine et la DMLA. Dès 1994 l’étude Eye Disease Case-Control (EDCC) [13] montre une diminution de 43 % du risque de DMLA chez les sujets ayant la consommation la plus élevée de caro- ténoïdes xanthophylles. Récemment la publication de l’étude des infirmières et des professionnels de santé suivis pendant 24 à 26 ans, avec plus de 100 000 sujets a montré une relation inverse entre un score prédit (sur la base des apports observés et des données de biodisponibilité) de la concentration plasmatique de lutéine et de zéaxanthine et le risque de progression de la DMLA (14). Dans l’étude prospective POLA (15), auprès de 2 584 sujets suivis entre 1995-1997 et 2002-2004, les sujets ayant les concentrations plasmatiques les plus élevées de lutéine et de lutéine-zéaxanthine présentent une diminution de 69 % et 79 % du risque de survenue de DMLA comparativement aux sujets du tertile le plus bas. Dans l’étude PIMAVOSA (16), de la même équipe française, la densité du pigment maculaire mesurée par HRA modifié est corrélée avec la teneur plasmatique en lutéine et zéaxanthine. Enfin, l’analyse post hoc de l’étude AREDS1 avait montré une corrélation inverse entre les apports en lutéine/zéaxanthine et la DMLA néovasculaire (17).
Études d’intervention
Une supplémentation en esters de lutéine de 30 mg/j diminue de 30 à 40 % la quantité de lumière bleue atteignant la rétine. Elle entraîne également une augmentation de 20 à 40 % de la densité du pigment maculaire (18).
L’étude LAST a montré qu’une supplémentation de 10 mg/j de lutéine chez les patients ayant une DMLA atrophique pendant 1 an engendrait une amélioration de l’acuité visuelle, de la récupération à l’éblouissement et de la sensibilité aux contrastes, ainsi qu’une augmen- tation de la densité du pigment maculaire (19). Plus récemment, l’équipe de Hammond a montré qu’une supplémentation de 10 mg de lutéine et de 2 mg de zéaxanthine pendant 1 an chez des sujets sains entraî- nait une augmentation de la densité du pigment macu- laire et une amélioration de la sensibilité aux couleurs, et de la récupération après photostress (20).
Une méta-analyse des essais randomisés (dans 8 études) regroupant 1 176 sujets ayant une DMLA confirmait
DMLA avec, pour la première randomisation, 1 bras comprenant une supplémentation en lutéine (10 mg) et en zéaxanthine (2 mg) et 1 bras comprenant une supplémentation en EPA + DHA et en lutéine et zéaxan- thine, en plus de la supplémentation en antioxydants AREDS1. Chez les sujets recevant lutéine et zéaxanthine, comparativement à ceux qui n’en recevaient pas, une réduction de 9 % du risque de progression de la DMLA a été obtenue (p = 0,05). En considérant les sujets ayant les plus faibles niveaux d’apports alimentaires en lutéine et zéaxanthine, la supplémentation en lutéine et zéaxan- thine a entraîné une diminution de 26 % du risque de progression vers une DMLA avancée (p = 0,01). Mais il faut noter que la population étudiée avait en moyenne des taux sériques de lutéine et de zéaxanthine supé- rieurs à ceux de la population américaine moyenne (de l’étude NHANES).
Autres facteurs nutritionnels ou alimentaires
Vitamines et minéraux
Les données sont beaucoup moins fortes sur le plan physiopathologique. Cependant l’étude AREDS1 est en faveur de l’intérêt d’une supplémentation à très forte dose de nutriments à effet antioxydant puisqu’une supplémentation de 500 mg de vitamine C + 400 UI de vitamine E + 15 mg de bêtacarotène, + 80 mg de zinc + 2 mg de cuivre entraîne une réduction de 25 % du risque d’évolution à 5 ans vers une DMLA avancée (22).
Toutefois, l’étude AREDS2 a montré une réduction de 18 % du risque de progression vers une DMLA avancée dans les groupes recevant la lutéine et la zéaxanthine sans bêtacarotène comparativement aux groupes AREDS1 “standard” et recevant du bêtacarotène. De plus, les cancers du poumon ont été plus fréquem- ment observés (2 versus 0,9 %) chez les sujets ayant reçu du bêtacarotène que chez ceux n’en ayant pas reçu, surtout chez les anciens fumeurs. Cela a conduit à proposer le retrait du bêtacarotène dans les formules AREDS (18).
La formule AREDS1 était basée sur le rôle présumé de plusieurs des nutriments considérés comme candidats pour la prévention de la DMLA (18). Bien que la vita- mine C soit un puissant antioxydant, aucune corrélation n’a été observée entre apports en vitamine C et risque
•Le poisson tu mangeras au moins 2 fois par semaine.
•Du poisson gras tu choisiras chaque fois que possible.
•Les huiles tu varieras, celles de colza et de noix tu préféreras.
•5 fruits et légumes par jour au moins tu consommeras.
•Les légumes et fruits colorés, vert, jaune, rouge, tu aimeras.
•Les épinards, les choux (verts, frisés), le cresson, la laitue tu adopteras.
•Les noix, le pain complet, les champignons, la mâche, les agrumes, les œufs, tu ne craindras pas.
•Les huiles, les moules, les crevettes et autres crustacés et mollusques tu adopteras.
•Les aliments trop gras, trop sucrés et trop riches en calories tu fuiras.
•L’activité physique tu pratiqueras : le soleil en excès, le tabac tu éviteras.
Encadré. Les 10 commandements.
de DMLA dans les études EDCC et de Rotterdam (18).
En ce qui concerne la vitamine E, l’étude de Rotterdam et l’étude AREDS ont montré une réduction des risques associée à sa consommation, mais ni l’étude EDCC ni l’étude NHS + HPFS ne l’ont confirmée (18). L’étude de Rotterdam, l’étude BMES et l’étude de Beaver Dam Eye étaient en faveur d’un effet protecteur du zinc (18). Mais ces études d’observation ne prouvent pas la relation de cause à effet, le nutriment considéré pouvant n’être qu’un marqueur.
Mais aucune étude d’intervention, avec chacun de ces micronutriments à effet antioxydant pris isolément, n’a montré de bénéfice sur le risque de DMLA (mis à part une amélioration visuelle avec le zinc dans 2 petites études). Seule la formule avec le cocktail AREDS1 a entraîné un bénéfice après supplémentation. Mais il faut noter qu’il s’agit de doses pharmacologiques très éloignées des apports nutritionnels conseillés.
Deux études épidémiologiques prospectives ont mon- tré que des concentrations plasmatiques basses en folates (vitamine B9), en vitamine B12 et en homo- cystéine sont associées à un risque accru de DMLA.
Mais il n’y a pas d’autres données en faveur de cet effet (23, 24).
Aliments spécifiques
La consommation de poisson, surtout de poisson gras, source d’AGPIω3-LC à raison de plus de 1 fois par semaine est un facteur protecteur. Dans une méta-ana- lyse, le risque de DMLA avancée est réduit de 38 % chez les personnes qui consomment du poisson au moins 2 fois par semaine. Des études ont observé une réduc- tion du risque de progression de la DMLA chez les sujets consommant des noix (riches en acide alpha-linolé- nique) au moins 1 fois par semaine (18).
La consommation de légumes à feuilles vertes est asso- ciée à une réduction du risque de DMLA néovascu-
laire dans l’étude EDCC (18). Dans l’étude AREDS une alimentation saine, riche en fruits, légumes, céréales complètes, poisson, et pauvre en sucres, graisses, alcool est associée à une réduction de 46 % du risque de DMLA quelle que soit sa forme clinique (18).
Dans l’étude Blue Mountains Eye, sur un suivi de 15 ans, après ajustements multiples, le risque de DMLA avancée est multiplié par 2,8 chez les petits consommateurs de produits laitiers, comparativement aux plus gros consommateurs ; ce risque était par ailleurs multiplié par 3,10 chez ceux qui consommaient le moins de produits laitiers allégés. Cela pourrait être lié à la présence de glutathion, un antioxydant puissant (25).
Index glycémique
On sait qu’une alimentation avec un index glycémique ou une charge glycémique (index glycémique × apport glucidique) élevés induit un stress oxydatif (26).
Dans l’étude Nurses’ Health Study une augmentation d’anomalies pigmentaires spécifiques (OR : 2,71) a été observée pour le dernier tertile de l’index glycé- mique comparativement au premier tertile (27). La progression de la DMLA est accrue (RR = 1,1) pour les sujets ayant un index glycémique bas dans l’étude AREDS (28). Dans cette étude, chez les sujets non diabétiques le risque de drüsen étendus, d’atrophie localisée ou de néovascularisation est accru pour le premier quartile d’index glycémique comparative- ment au quatrième, et le risque de DMLA avancée est augmenté de 49 % chez les sujets ayant un index glycémique élevé (29). Dans l’étude Blue Mountains Eye le risque de DMLA précoce est accru pour le pre- mier quartile d’index glycémique comparativement au dernier, tandis qu’il est diminué pour une consom- mation élevée de fibres et de céréales à faible index glycémique (30).
On note cependant qu’il n’y a pas eu de nouvelles publi- cations sur ce thème depuis 10 ans.
Conclusion
Un grand nombre de données physiopathologiques, expérimentales et épidémiologiques montrent le rôle de la nutrition dans la survenue ou, au contraire, la prévention de la DMLA. Les poissons gras, riches en AGPIω3-LC, et les caroténoïdes et aliments en apportant sont fortement impliqués dans ce rôle et en synergie entre eux. D’autres nutriments et aliments sont can- didats.
Les effets de la nutrition sont en interaction avec des facteurs génétiques, la nutrition modulant ou at ténuant
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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32. Johnson EJ. A possible role for lutein and zeaxan- thin in cognitive function in the elderly. Am J Clin Nutr 2012;96(5):1161S-5S.
R é f é r e n c e s
de la prescription de compléments alimentaires spé- cifiques si les recommandations alimentaires ne sont pas atteintes (encadré).
C’est donc un double ou un triple effet qui est probable- ment la clé d’une nutrition adéquate pour la prévention
de la DMLA. ■
