Images en Ophtalmologie • Vol. X - n° 1 • janvier-février 2016 28
Légendes
Figure 1 . OCT préopératoire.
a. Œil droit : on retrouve un œdème macu-
laire diff us. La limite hyaloïdienne est bien visualisée. On observe une grosse logette centrale. L’épaisseur maculaire centrale est mesurée à 800 µm.
b. Œil gauche : on retrouve un œdème macu-
laire diff us, des logettes intrarétiniennes et une épaisseur maculaire centrale mesurée à 543 µm.
Figure 2 . OCT 1 mois après l’opération.
a. Œil droit : on retrouve une régression
complète de l’œdème maculaire à droite avec une épaisseur maculaire centrale mesurée à 235 µm et une restauration du profi l fovéo- laire.
b. Œil gauche : on retrouve une régression
complète de l’œdème maculaire, avec une épaisseur maculaire centrale mesurée à 257 µm et une restauration quasi complète du profi l fovéolaire ; cependant, on observe de nombreux points hyper-réfl ectifs dans les couches rétiniennes externes.
Diabète • Œdème maculaire • Vitrectomie.
Diabetes • Macular edema • Vitrectomy.
Cas clinique
Œdème maculaire diabétique traité par vitrectomie
Vitrectomy for diabetic macular edema
L. Hrarat, Y. Le Mer (Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris)
Une patiente, âgée de 37 ans, diabétique de type 1 depuis l’âge de 7 ans, a été suivie de 2011 à 2015. Elle présente une rétinopathie diabétique bilatérale depuis 2007, traitée par panphotocoagulation rétinienne (PPR), ainsi qu’un œdème maculaire diabétique (OMD) bilatéral répondant mal aux injections intravitréennes (IVT) de bévacizumab, difficiles à organiser pour la patiente.
Lors de sa première consultation, on observe un diabète moyennement équi- libré, avec une HbA1c à 8 %. L’examen initial retrouve une acuité visuelle à 2/10 aux 2 yeux. La pression intraoculaire est normale, et l’examen du segment antérieur sans particularité. L’examen du fond d’œil permet d’observer une PPR complète et un œdème maculaire diffus aux 2 yeux, retrouvé à l’OCT, sans membrane épirétinienne ni traction vitréenne associées (figure 1) .
Une prise en charge chirurgicale par vitrectomie associée à un pelage de la limitante interne ainsi qu’une injection de triamcinolone en peropératoire pour les 2 yeux sont proposées.
Un mois après l’opération, l’acuité visuelle est de 4/10 à l’œil droit et de 3,2/10 à l’œil gauche. L’OCT retrouve une régression de l’œdème maculaire, avec une restauration du profil fovéolaire aux 2 yeux (figure 2) . Un an après l’opéra- tion, l’acuité visuelle est de 4/10 aux 2 yeux, aucune IVT n’a été réalisée dans l’intervalle. Sur l’OCT, on observe une légère récidive focale extrafovéolaire de l’œdème maculaire aux 2 yeux (figure 3, p. 30) . À 3 ans, l’acuité visuelle est de 5/10 aux 2 yeux. Sur l’OCT, on observe un assèchement strict de la rétine aux 2 yeux sans aucune IVT réalisée en postopératoire (figure 4, p. 30) . Il n’a pas encore été noté d’apparition de cataracte.
Discussion
Une alternative à cette prise en charge aurait été de proposer un traitement par des IVT de dexaméthasone si ce produit avait été disponible en 2011. À ce jour, ce produit a prouvé son efficacité dans l’OMD, mais avec comme princi- paux effets indésirables un risque d’hypertonie et de cataracte iatrogène. Or, dans ce cas clinique, la patiente est jeune et phaque ; par ailleurs elle était réfractaire à tout traitement par IVT.
La prise en charge chirurgicale de l’OMD n’est pas consensuelle en France, contrairement à l’étranger, et notamment au Japon, où la vitrectomie était indiquée dans les OMD non tractionnels avant l’avènement des anti-VEGF, avec des résultats encourageants (1) .
Ce cas clinique prouve l’efficacité à court et à long terme que peut parfois avoir la prise en charge chirurgicale de l’OMD. En effet, après cette vitrectomie on observe dans les 2 yeux une régression complète de l’œdème maculaire sans réelle récidive jusqu’à 3 ans après l’opération, et ce sans avoir eu recours à des IVT d’anti-VEGF.
La vitrectomie peut être une alternative thérapeutique efficace dans l’OMD réfractaire aux anti-VEGF. Elle ne doit pas être proposée trop tardivement, afin de ne pas limiter le potentiel fonctionnel de récupération visuelle. II
L. Hrarat déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Y. Le Mer n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
Référence bibliographique
1. Kumagai K, Furukawa M, Ogino N et al.
Long-term follow-up of vitrectomy for diffuse non tractional diabetic macular edema. Retina Phila Pa 2009;29(4):464-72.
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Légendes
Figure 3 . OCT 1 an après l’opération.
a. Œil droit : on retrouve une légère récidive avec un œdème
maculaire focal n’aff ectant pas le profi l fovéolaire, qui est respecté ; l’épaisseur maculaire centrale est mesurée à 256 µm.
b. Œil gauche : on retrouve un discret œdème maculaire focal, avec quelques logettes en temporal, mais le profi l fovéolaire est respecté et l’épaisseur maculaire centrale est mesurée à 280 µm.
Figure 4 . OCT 3 ans après l’opération.
a. L’œil droit était strictement sec, avec une épaisseur
maculaire centrale mesurée à 228 µm.
b. L’œil gauche était strictement sec, avec une épaisseur
maculaire centrale mesurée à 248 µm.
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