2012 GENÈVE
GUIDE DU PARTICIPANT À UNE FORMATION AUX TROIS SYSTÈMES
INTÉGRÉS DE SUIVI DU PATIENT POUR LES SOINS VIH/TARV, SMI/PTME ET TB/VIH
3
SYSTÈMES
INTÉGRÉS
DE SUIVI
PATIENT
Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS:
Guide du participant à une formation aux trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TARV, SMI/
PTME et TB/VIH.
1.Monitorage physiologique. 2.Infections à VIH - traitement médicamenteux. 3.Antirétroviraux - usage thérapeutique.
4.Transmission verticale de maladie infectieuse – prévention et contrôle. 5.Tuberculose – traitement médicamenteux.
6.Infections opportunistes liées au SIDA. 7.Complications de la grossesse et maladies infectieuses – traitement médicamenteux. 8.Collecte de données. 9.Matériel d’enseignement. I.Organisation mondiale de la Santé.
ISBN 978 92 4 259982 4 (classification NLM : WC 503.2)
© Organisation mondiale de la Santé 2013
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Table des matières
1. Introduction aux systèmes de suivi du patient pour les soins VIH/TARV, SMI /PTME et TB/VIH . . . . 1
1.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 1
1.2. Objet du suivi du patient . . . . 1
1.3. Vue d’ensemble des trois systèmes intégrés de suivi du patient . . . . 2
2. Carte de soins VIH/TARV du patient . . . . 10
2.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 10
2.2. Utilisation de la carte de soins VIH/TARV du patient . . . . 10
2.3. Structure de la carte de soins VIH/TARV du patient . . . . 10
2.4. Comment remplir les rubriques de la carte de soins VIH/TARV du patient . . . . 10
3. Registre pré-TARV . . . . 28
3.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 28
3.2. Pourquoi tenir des registres . . . . 28
3.3. Objet du registre pré-TARV et comment de l’utiliser . . . . 28
3.4. Où trouver les informations . . . . 28
3.5. Comment transférer les informations . . . . 29
4. Registre TARV . . . . 33
4.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 33
4.2. Objet du registre TARV et comment l’utiliser . . . . 33
4.3. Où trouver les informations . . . . 33
4.4. Comment transférer les informations . . . . 33
5. Dossiers SMI/PTME . . . . 39
5.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 39
5.2. Carte de santé de la mère . . . . 39
5.3. Comment remplir les rubriques de la carte de santé de la mère . . . . 43
5.4. Registre CPN . . . . 45
5.5. Comment remplir les rubriques du registre CPN . . . . 48
5.6. Dossiers Travail et accouchement . . . . 52
5.7. Comment remplir les rubriques du registre Travail . . . . 52
5.8. Comment remplir les rubriques du dossier VIH Post-partum. . . . . 55
5.9. Registre Travail et accouchement . . . . 55
5.10. Comment remplir les rubriques du registre Travail et accouchement . . . . 58
5.11. Carte de l’enfant . . . . 59
5.12. Comment saisir les informations relatives au HIV sur la carte de santé de l’enfant . . . . 61
5.13. Registre des nourrissons exposés au VIH . . . . 63
5.14. Comment remplir les rubriques du registre des nourrissons exposés au VIH . . . . 65
6. Rapport transversal conservé dans l’établissement . . . . 68
6.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 68
6.2. Rapport transversal et rapport d’analyse de cohorte . . . . 68
6.3. Objet du formulaire de rapport transversal conservé dans l’établissement et comment l’utiliser . . . . 68
6.4. Où trouver les informations . . . . 69
6.5. Comment exprimer numériquement des informations dans le formulaire de rapport transversal . . . . 71
7. Rapport d’analyse de cohorte . . . . 81
7.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 81
7.2. Objet du rapport d’analyse de cohorte et comment l’utiliser . . . . 81
7.3. Où trouver l’information . . . . 81
7.4. Comment exprimer numériquement des informations dans le rapport d’analyse de cohorte . . . . 81
8. Notification et utilisation des données de la carte de soins VIH /TARV du patient et des registres . . . . 89
8.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 89
8.2. Suivi des soins VIH /TARV à différents niveaux du système de santé . . . . 89
8.3. Indicateurs nationaux mesurant le progrès général en vue d’un traitement TARV universel . . . . 90
8.4.Indicateurs disponibles à partir du rapport transversal conservé dans l’établissement . . . . 93
8.5. Comment calculer les indicateurs basés sur les données résumées dans l’analyse de cohorte . . . . 94
8.6. Comment analyser les données qui ne sont pas sur les formulaires de notification et passer les cas en revue (autres analyses effectuées par l’équipe médicale) . . . . 97
9. Analyse des indicateurs et identification des problèmes. . . . 101
9.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 101
9.2. Indicateurs associés au TARV au niveau du district . . . . 101
10. Résolution des problèmes . . . . 104
10.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 104
10.2. Comment résoudre les problèmes fréquents . . . . 104
11. Validation des données de suivi du patient . . . . 106
11.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 106
11.2. Supervision et validation des données de suivi du patient . . . . 106
12. Agrégation des données de suivi du patient . . . . 108
12.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 108
12.2. Regroupement des données de suivi du patient provenant de plusieurs établissements dans un district ou une région, ou relevant de différents projets dans un même établissement . . . . 108
12.3. Agrégation des données de rapports transversaux . . . . 108
12.4. Agrégation des données de rapports d’analyse de cohorte. . . . 109
13. Mise en œuvre du système de suivi du patient pour les soins VIH/TARV . . . . 113
13.1. Objectifs d’apprentissage . . . . 113
13.2. Comment mettre en œuvre et adapter les soins VIH/TARV . . . . 113
Annexe 1 : Cartes clés pour les registres pré-TARV et TARV . . . . 115
Annexe 2 : Outils de comptage. . . . 120
À la fin de ce chapitre, vous devriez être capables de :
• comprendre l’objet du suivi des patients en soins VIH, en TARV ou inclus dans des programmes SMI/PTME;
• décrire les éléments d’information minima des trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TARV, SMI/PTME et TB/VIH ainsi que le flux d’informations entre ceux-ci.
Le suivi du patient est un facteur important de la qualité des soins. Il consiste notamment à consigner toutes les visites du patient, en notant régulièrement et avec précision les informations essentielles sur les soins et les traitements offerts aux patients. De cette manière, on peut consigner les antécédents d’un patient ou d’un groupe de patients au cours du temps et dans différents établissements de santé, collecter des données pour établir des rapports et évaluer les soins des patients à intervalles réguliers.
Le suivi de différentes activités de soins de santé telles que vaccination, visites prénatales ou succès du dépistage et traitement des cas de tuberculose (TB) est peut-être déjà organisé dans vos établissements.
Ce manuel est centré sur le suivi de groupes de patients par les équipes médicales chargées des soins associés au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et des traitements antirétroviraux (TARV), des soins de santé maternelle et infantile (SMI), incluant la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), et sur le suivi des activités des équipes elles- mêmes. La relation avec le système de suivi TB/VIH du patient est également abordée.
Dans le contexte des soins en établissement de santé, le suivi présente trois avantages principaux :
• Il fournit des informations essentielles pour la prise en charge des cas individuels.
• Il fournit des informations clés pour la gestion de l’établissement (notamment, pour les commandes de médicaments et fournitures ou pour l’optimisation de la qualité).
• Il fournit des informations sur l’application et l’amélioration des programmes aux niveaux du district, national et international.
Si vous avez participé au cours sur la prise en charge intégrée des maladies de l’adulte et de l’adolescent (PCIMAA)1, vous avez appris comment prodiguer des soins individualisés aux patients infectés par le VIH et initier un suivi médical des soins prodigués à ces patients.
Vous avez appris comment suivre l’évolution de chaque patient selon les stades cliniques de l’infection par le VIH et les étapes clés qui vont du test de dépistage du VIH confirmé au démarrage du schéma thérapeutique de première intention initial. Par ailleurs, vous avez également reçu des informations sur le suivi au laboratoire qui aidera les établissements de santé à accéder aux résultats de laboratoire.
Si vous avez déjà suivi le cours sur la prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement (PCIGA)2, vous avez appris comment prodiguer des soins individualisés aux femmes enceintes VIH positives et à leurs nourrissons, et comment assurer leur suivi médical.
Le cours que nous vous proposons ici explique comment ces différents systèmes de suivi des patients dans ces services devraient « dialoguer entre eux ». Vous apprendrez également comment utiliser les données contenues sur la carte de soins VIH/TARV, dans les registres pré-TARV, TARV, CPN, travail et accouchement et le registre des nourrissons exposés au VIH pour rédiger des rapports nécessaires au suivi de l’état de groupes entiers de patients soignés par l’équipe médicale.
Les outils de suivi des patients tuberculeux, comprenant notamment la carte de traitement TB, les registres des cas suspects de TB et les registres de laboratoire, font partie d’une autre formation.
1 OMS/ PCIMAA Cours de formation sur les soins VIH de base, TARV et prévention 2 OMS/ PCIMAA /PCIGA Cours de formation médicale sur les interventions PCIMAA intégrées
1.1. Objectifs d’apprentissage
1.2. Objet du suivi du patient
1. Introduction aux systèmes de suivi du patient
pour les soins VIH/TARV, SMI /PTME et TB/VIH
En outre, les chapitres 10-12 du Manuel de formation du participant fournissent des instructions spécifiques aux superviseurs/administrateurs et aux coordinateurs de district/
régionaux/nationaux sur la façon :
• de valider les données de suivi des patients et les utiliser efficacement dans le cadre d’une supervision formative ;
• d’agréger des données de rapports transversaux et d’analyse de cohorte pour pouvoir les notifier au niveau national ; et
• de mettre en œuvre et d’adapter le système de suivi du patient.
On sait que les services de santé associés au VIH devraient être organisés de façon à permettre la continuité des soins, ce qui implique leur intégration et des liens à tous les niveaux du système de santé. Il est souhaitable que les services VIH soient reliés ou intégrés à d’autres services de santé, notamment TB, santé sexuelle et génésique, santé maternelle et infantile.
Chacun de ces services assure des activités de suivi différentes mais associées. Par conséquent, les services de santé et les systèmes et outils de collecte des données utilisés pour le suivi des patients bénéficiant de ces soins (notamment les services VIH) doivent être intégrés afin de réduire autant que possible la duplication des collectes d’éléments d’information communs à tous les services de suivi.
Les trois systèmes intégrés de suivi du patient ont été élaborés en partant du principe que les services étaient intégrés au niveau d’un même établissement. Par intégration on entend qu’un patient a accès en une seule visite aux services CPN, Travail et accouchement, post-partum et néonatal et TB. Cependant, les outils descriptifs et les ensembles minima de données sont utiles, même lorsque les services ne sont que partiellement intégrés dans un même établissement, ou même s’ils ne le sont pas.
Par exemple, certains établissements orientent les patients co-infectés TB/VIH vers les hôpitaux soignant le VIH, immédiatement après un diagnostic VIH positif ; certains centres CPN effectuent uniquement des tests de dépistage, des évaluations du stade clinique et immunologique, puis orientent le patient vers un établissement prenant en charge le TARV ; d’autres centres CPN se limitent aux tests de dépistage, puis orientent le patient vers un des hôpitaux VIH qui évaluera leur stade clinique et leur proposera un TARV. Dans ces établissements, les systèmes intégrés contribuent au suivi des patients qui fréquentent différents lieux de prestation de soins. Par exemple, un patient VIH positif qui est enrôlé en soins VIH peut également recevoir un traitement TB dans un hôpital soignant la tuberculose, ou une femme peut bénéficier à la fois de services TB et SMI/PTME.
Le degré d’utilisation des trois systèmes intégrés de suivi du patient par les différents pays dépend du (des) scénario(s) de soins actuellement en place et/ou planifié(s). Il est possible d’utiliser de façon modulaire les ensembles minima de données des trois systèmes de suivi du patient jusqu’à la mise en place d’un modèle de soins complètement intégré. Certaines adaptations des outils communs aux trois systèmes intégrés de suivi du patient peuvent être plus pertinentes dans des établissements où l’intégration des services VIH est incomplète.
Voir le Manuel d’adaptation du suivi du patient qui constitue l’outil technique de base pour les adaptations essentielles et réalisables.
Les outils standardisés des trois systèmes intégrés de suivi des patients en soins VIH, en TARV, enrôlés dans des programmes SMI/PTME ou en soins TB/VIH peuvent être schématiquement classés en trois catégories :
1. Carte conservée par le patient :
La carte du patient, conservée par celui-ci, est utilisée pour le transfert d’informations importantes associées au patient au sein des services de santé d’un même établissement ou d’établissements différents. Par exemple, la carte de santé maternelle facilite le transfert d’informations du centre CPN au centre de naissances, puis au site de soins postnatals ambulatoires. Dans de nombreux endroits, les centres CPN (en incluant les services de proximité) sont beaucoup plus nombreux que les centres de naissances. Par conséquent, une femme enceinte accouche souvent dans un établissement différent de celui où elle a bénéficié de services CPN. Étant donné le fonctionnement rapide des services d’accouchement, la carte du patient permet une continuité des soins irréalisable par d’autres moyens ; par exemple, appeler le centre CPN pour retrouver les dossiers de la patiente prendrait trop de temps.
De même, les cartes de soins VIH, TB ou des enfants (celles-ci étant souvent appelées « Road to the Health » ou carnet de santé), ou tout autre document conservé par le patient (par exemple,
1.3. Vue d’ensemble
des trois systèmes
intégrés de suivi du
patient
des soins entre les différents lieux de prestation de soins. Ils facilitent le transfert d’éléments d’information clés tels que les schémas thérapeutiques TARV ou TB, les antécédents de complications ou autres indicateurs spécifiques. Leur utilisation doit être encouragée dans tous les services. Par exemple, tous les membres du personnel des services de santé devraient recommander aux patients d’apporter leurs cartes de patient à chaque visite. Ils devraient également consulter ces cartes à chaque visite. Cette procédure doit être appliquée dans les hôpitaux spécialisés disposant de services TB ou VIH, ainsi que dans tout autre lieu de prestation de soins.
2. Registres /dossiers de santé et carnets de rendez-vous conservés dans l’établissement Les patients peuvent oublier d’apporter leurs cartes/dossiers personnels lors de leur visite dans l’établissement de santé. Par conséquent, les données relatives aux patients et aux soins reçus doivent être consignées à la fois dans des dossiers conservés dans les établissements de santé et les documents appropriés conservés par le patient. Il est très important de conserver ces données car un patient cherchera vraisemblablement à recevoir des soins dans le même établissement par la suite. En soins chroniques, tels que les soins VIH (y compris TARV), les données sont consignées sur une carte du patient conservée dans l’établissement et dans différents registres. La carte du patient conservée dans l’établissement est le fondement de tout le système de suivi du patient. Elle contient tous les éléments d’informations relatifs aux soins du patient. Certains éléments seront saisis à chaque visite, d’autres seront consignés uniquement lors de la première visite, et/ou actualisés selon les besoins. Par ailleurs, la carte conservée par le patient pour tout type de soins particuliers devrait être standardisée pour l’ensemble des lieux de prestation de soins.
Les registres contenant des données longitudinales sont des registres qui « extraient » une partie des informations relatives à chaque patient afin de faciliter la recherche des éléments d’information clés. Afin de pouvoir disposer d’une meilleure base pour améliorer les soins chroniques, ces registres sont conçus de telle sorte que les informations sur le patient soient saisies une seule fois et que les paramètres clés soient consignés au fur et à mesure au cours du temps. Non seulement, les registres facilitent le suivi d’un patient particulier au cours du temps, mais ils permettent aussi d’analyser globalement des groupes de patients et de calculer des indicateurs programmatiques clés. Par exemple, pour le VIH, le registre pré-TARV d’un établissement représente la liste de l’ensemble des patients ayant entamé des soins VIH à un moment quelconque dans cet établissement (y compris ceux qui ont été transférés). Il contient aussi les paramètres « résultats » qui permettent de savoir comment le patient a évolué depuis qu’il a été enrôlé en soins VIH (enrôlé en TARV, décédé ou perdu de vue au suivi). Dans un registre CPN, chaque grossesse et tous les éléments d’information clés associés à la grossesse sont saisis sur une ligne par patiente. Si le personnel inclut des éléments concernant les soins VIH (test de dépistage, évaluation de l’éligibilité au TARV, date d’enrôlement en soins VIH et numéro unique d’identification) dans un registre de données CPN longitudinales, ceux-ci contribueront à la continuité des soins à travers l’ensemble des services.
3. Formulaires de rapport
Les formulaires de rapport permettent de saisir régulièrement des données agrégées de suivi des patients. Des indicateurs reconnus pour leur pertinence sont regroupés de manière synthétique et utilisés pour prendre des mesures sur une base régulière. La plupart des indicateurs saisis sur les formulaires de rapport de synthèse sont de nature transversale ; ils fournissent une image à un moment précis d’un aspect particulier du programme. Les indicateurs compris dans le formulaire de rapport trimestriel sont des exemples représentatifs.
En raison de leur structure temporelle, certains indicateurs sont considérés comme des indicateurs de cohorte. Ils comprennent des éléments tels que la survie du patient à 12 mois après le début du TARV et tous les autres résultats à intervalles importants, standardisés repris dans les formulaires d’analyse de cohorte TARV. Pour les cas de tuberculose, les résultats sont reportés trimestriellement dans la cohorte de patients enregistrés dans le trimestre qui s’est achevé 12 mois auparavant.
Le calcul des indicateurs est souvent transversal, mais il est habituellement plus informatif de suivre au cours du temps les changements de valeur des indicateurs (indicateurs utiles à la fois localement et à l’échelle nationale). L’utilisation d’un modèle d’utilisation de données incluant des exemples de tableaux et/ou de graphiques peut faciliter l’opération.
Les figures 1.1-1.3 des pages suivantes montrent le flux de patients et de données des dossiers médicaux vers les registres et les rapports.
Carte conservée par le patient
Face 1 : Page Résumé Mise à jour à partir de la page des visites le cas échéant
Face 2 : Page des visites de la carte, mise à jour à chaque visite de patients en soins VIH/TARV ambulatoires
VIH + enrôlement du patient en soins chroniques du VIH
Nouveaux patients inscrits dans le registre pré-TARV
VIH + enrôlement
du patient en soins chroniques
du VIH
Quand le TARV commence, transfert vers le registre TARV
Base de données électronique du district pour l’analyse de
Rapport soins VIH/TARV mensuel ou trimestriel
❍ Nombre de patients enrôlés et éligibles mais qui n’ont pas encore entamé le TARV
❍ Nombre de nouveaux patients et nombre cumulé de patients enrôlés en TARV et en soins VIH
❍ Total actuellement en TARV
Analyse manuelle par établissement puis par district ou Rapport d’analyse des données agrégées de cohorte TARV : à 6 mois, 12 mois, annuellement
❍ Schémas thérapeutiques Quand le TARV
commence, transfert vers le registre TARV
Figure 1.1. Vue d’ensemble du flux de données de la carte de soins VIH/TARV du patient vers les deux registres, puis les deux rapports
5. Figure summarizing flow of integrated PMTCT and HIV care/ART patient monitoring systems
26
L&D register Post partum recordPartographLabour record
ART register
ANC register HIV care/ART card 1. HIV care/ART card 5
Status at enrolment: o HIV exposed Infant o TB Rx o Pregnancy o Postpartum o other Unique No. o o o o o o o o oDistrict ________________ Health unit ________________ District clinician/team _________________ Name ___________________________________________ Patient clinic No. _____________________Sex M o F o Age __________ DOB ___________ Marital status _______________Address ___________________________________________________________________________Telephone (whose) __________________________________________________Treatment supporter/medication pick-up if ill _________________________________________________Address ___________________________________________________________________________Telephone (whose) __________________________________________________Home based care provided by ____________________________________________________________ Family statusExposed infant follow-upName of family members and partnersAgeHIVP/N HIV careY/N UniqueNo.
Exposed-infant name/No.DOBInfant feeding practice at 3 mosCTX started by 2 mos HIV test type/result Final status (If confirmed infected) unique ID HIV careDateConfirmed HIV + testHIV 1 2 Ab/virologic test Where _______________HIV enrolledo HIV care transfer in from__________Medically eligible for ARTClinical stage ______ CD4 ________o Presumptive clinical diagnosis of severe HIV infection in infantsDrug allergiesRelevant medical conditions Prior ARVsY(P)Prior ARVDateNoneARV/ART during pregnancy and breastfeeding_ _/_ _/_ _Where _________ARVs _____________
Earlier ARV not transf er in_ _/_ _/_ _Where _________ ARVs _____________ ARTCohort (month/year) _______/______Date_ / _ / _ART transfer in from_____________ ARVs __________ / _ / _Start ART 1st -line initital r
egimen _________________
1st - line At start ARTWt _____ Cl. stage ______ CD4 ______ Preg ______ Substitute within 1
st t-line
_ /_ /_New regimen ________________ Why _____________ /_ /_New regimen ________________ Why ____________
2nd -line
Switch to 2
nd-line (or substitution within 2 nd-line)
_ /_ / _ New regimen ________________ Why _____________ / _ / _New regimen ________________ Why ____________ART treatment interruption – Stop or missed drug pick-upStop or lostStoplostStoplostStoplostStoplostDate WhyDate if restartStatusDate DeadTransferred outWhere _____________Lost to follow-up (drop)
Pre-ART register
RegistrationFill when applicableClinical stagePMTCTARTDate enrolledIn chronic HIV care
Unique ID No.
Patient clinic ID No.
Name in full Upper space: surname Lower space: given nameSexAgeStatus at enrolment(record TI if transfer in) CTX Start month/year INH Start month/year TB RX Start month/year and TB reg No.1234For each pregnancy, record EDD, ANC No. and HIV -exposed infant No.Date medicallyeligible for ART Date ART Started(transfer to ART register)Preg 1Preg 2Preg 3Preg 4
Pre-ART Register page 1
Maternal card
All w omen receiv e routine ANC ser vices HIV-positiv e pregnant w omen enrol in HIV c are Deliv er y in facility (L & D )
Quarterly follow - up statusYearYearYearYearYearYearQ1Jan-Mar
Q2Apr-Jun Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-Sep
Q4Oct-Dec Total TB staus YSeen at least once in Y Top row: record follow-up status at end of each quarter CD4 - record last CD4 in quarter ➝ - did not have visit scheduled for that quarter LOST- not seen in the last quarter, but scheduled for a visit TO- transferred out (record to where) DEAD - record date
Bottom row: Record TB status Yes/No - TB status completed at last visit in last quarter
Pre-ART Register page 2 11. Labour and delivery register 40
IdentificationMode of delivery Obstetrics complicationsMaternal outcomeNewbornHIV status at admission(check appropriate)NameAgeANC No.Date of deliverydd/mm/yy 1. SVD 2. Assisted vaginal
3. C/SY/N
1. Stable2. Referred3. DiedSex
Weight in grams
1.<2500 2. ≥2500 1. Term2. Preterm3. StillbirthPNU 11. Labour and delivery register 41
Previous HIV test dateHIV test result (check appropriate) ARV woman took during pregnanc
y
Weeks woman took ARV during pregnanc yARV woman took in labour (check appropriate)Infant received NVP/AZT ARV infant discharged with (check appropriate column or if none, write None) Infant feeding (check appropriate or if mixed feeding, write MF) Intended family planning method chosen Referred to HIV care/ART(dd/mm/yy)PNU
AZTtriple ARVs ART none
(≤4, >4)AZT
Triple ARVs AR TNone(check if received, if none write «none»)AZTNVPEBFRF(Write method)(Refer, already in care)
Figure 1.2 : Flux de données dans les systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TARV, SMI/PTME et TB/VIH
5. Figure summarizing flow of integrated PMTCT and HIV care/ART patient monitoring systems
27
Postpar tum/ Infant f ollo w-up Exposed infant receiv es o wn HIV c ar e/ART ca rd and also follo w ed in mother ’s HIV car e/ART c ar d. Mother ’s pr e- ART/ART regist er entries link ed t o infant follo w-up in HIV -e xposed infant r egist er
Child health card 12. Child health card 43
Proposed HIV elements to be added to existing child health cards Date and time of birth Date: / / Time __________________________________________________________ Maternal HIV status (circle) o P o N o UDuring pregnancy, mother took (check): o AZT o Triple ARVs o ART o NoneDuration of ARvs or ART: o ≤4 weeks o >4 weekso Infant feeding counselling or support at delivery Newborn feeding practice (circle) EBF RF MFMaternal Syphilis status (check) o P o N o Uo IM PCN o Yes o Noo 1st dose
o 2
nd dose o 3rd doseDuring labour, mother took o AZT o Triple ARVs o Sd- NVP o ART o NonePostpartum, mother took o AZT o Triple ARVs o ART o None ARV prophylaxis to newbornNVP given Date: / / AZT given Date: / / o None Adherence (Tick) o Good o Fair o Poor Infant follow-upDateAge in weeks or monthsInfant feeding HIV testCTX given (√)(start at 4–6 weeks, stop when confirmed negative)Counselling support(√)
PracticeEBF, RF, MF Ab or PCRDBS sent? (√) Result P/ N /UTest result received? (√) / /ooo/ /ooo/ /ooo/ /ooo/ /ooo/ /oooInfant confirmed HIV-infected? Y o N oDate infant enrolled in HIV care/ART _______________________________________________Unique HIV care/ART No.: _______________________________________________________Action(s) needed________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HIV care/ART card 1. HIV care/ART card 5
Status at enrolment: o HIV exposed Infant o TB Rx o Pregnancy o Postpartum o other Unique No. o o o o o o o o oDistrict ________________ Health unit ________________ District clinician/team _________________ Name ___________________________________________ Patient clinic No. _____________________Sex M o F o Age __________ DOB ___________ Marital status _______________Address ___________________________________________________________________________Telephone (whose) __________________________________________________Treatment supporter/medication pick-up if ill _________________________________________________Address ___________________________________________________________________________Telephone (whose) __________________________________________________Home based care provided by ____________________________________________________________ Family statusExposed infant follow-upName of family members and partnersAgeHIVP/N HIV careY/N UniqueNo.
Exposed-infant name/No.DOBInfant feeding practice at 3 mosCTX started by 2 mos HIV test type/result Final status (If confirmed infected) unique ID HIV careDateConfirmed HIV + testHIV 1 2 Ab/virologic test Where _______________HIV enrolledo HIV care transfer in from__________Medically eligible for ARTClinical stage ______ CD4 ________o Presumptive clinical diagnosis of severe HIV infection in infantsDrug allergiesRelevant medical conditions Prior ARVsY(P)Prior ARVDateNoneARV/ART during pregnancy and breastfeeding_ _/_ _/_ _Where _________ARVs _____________
Earlier ARV not transf er in_ _/_ _/_ _Where _________ ARVs _____________ ARTCohort (month/year) _______/______Date_ / _ / _ART transfer in from_____________ ARVs __________ / _ / _Start ART 1st -line initital regimen _________________
1st - line
At start ARTWt _____ Cl. stage ______ CD4 ______ Preg ______ Substitute within 1stt-line_ /_ /_New regimen ________________ Why _____________ /_ /_New regimen ________________ Why ____________ 2nd -line Switch to 2nd-line (or substitution within 2nd-line)_ /_ / _ New regimen ________________ Why _____________ / _ / _New regimen ________________ Why ____________ART treatment interruption – Stop or missed drug pick-upStop or lostStoplostStoplostStoplostStoplostDate WhyDate if restartStatusDate DeadTransferred outWhere _____________Lost to follow-up (drop) Pre-ART register RegistrationFill when applicableClinical stagePMTCTARTDate enrolledIn chronic HIV care
Unique ID No.
Patient clinic
ID No.
Name in full Upper space: surname Lower space: given nameSexAgeStatus at enrolment(record TI if transfer in)CTX Start month/year INH Start month/year TB RX Start month/year and TB reg No.1234For each pregnancy, record EDD, ANC No. and HIV -exposed infant No.Date medicallyeligible for ART Date ART Started(transfer to ART register)Preg 1Preg 2Preg 3Preg 4
Pre-ART Register page 1 ART register HIV-exposed infant register 13. HIV-exposed infant register 46
EDDHIV-exposed infant registration No.
Mother’s
unique HIV care/ ART No.
NameARVs during pregnancy Infant ARV proph yl-axis Infant feeding practice within last 24 hours at DTP3 visit Age in wks./mos. started CTX Test/RetestDate enrolled in HIV care, unique No.
Final Status (Dead Positive NegativeN/BFUnknown)
Date of delivery(dd/mm/yy) Datedd/mm/yy Age in wks/mos . Ab orPCR Result (P or N)
Result given Codes for Infant feeding practiceEBFRFMF
Codes for infant ARV prophylaxisNoneAZTNVP
Codes for ARV during pregnancyNoneAZTTriple ARV
s
ARTART>4
Legend: = patient-held = facility-held
Quarterly follow - up statusYearYearYearYearYearYear
Q1Jan-Mar Q2Apr-
Jun
Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-
Jun
Q3Jul-Sep Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-
Jun
Q3Jul-S
ep
Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-S
ep
Q4Oct-Dec Q1Jan-Mar Q2Apr-Jun Q3Jul-S
ep
Q4Oct-D
ec
Q1Jan-Mar Q2Apr-
Jun
Q3Jul-S
ep
Q4Oct-Dec
Total TB staus YSeen at least once in YTop row: record follow-up status at end of each quarter CD4 - record last CD4 in quarter ➝ - did not have visit scheduled for that quarter LOST- not seen in the last quarter, but scheduled for a visit TO- transferred out (record to where) DEAD - record date Bottom row: Record TB status Yes/No - TB status completed at last visit in last quarter
Pre-ART Register page 2
65
For TB suspect recording and investigation For confirmed TB patient registration and treatment monitoring For quarterly cohort monitoring and evaluation Informs quarterly order forms for: l Laboratory supplies . l TB drugs
1 TB suspect register HIV status. Smear examination result. Outcome of investigations
2 TB laboratory register TB laboratory register Sputum smear examination TNB 1 TB treatment card Side 1: Patient clinical details and intensive tx phase monitoring, HIV testing, CPT ART start date Side 2: Continuation phase monitor comments, HIV care and final treatment outcome data.
2 BMU TB register Patient details, TB type, smear results.TB treatment outcomes. HIV status , CPT, ART administration 1 Quarterly report on TB case registration New/retreatment TB category New cases by age groups HIV testing and HIV status. TB suspects examined/positive.
2 Quarterly report on TB treatment outcomes and TB/HIV activities Cohort analysis of treatment outcomes by type of case. TB HIV activities: HIV-positive patients on CPT, on ART Reports aggregated at regional/provincial and national level
15. Figure summarizing flow of data in TB/HIV patient monitoring systemFigure 1.3 Flux de données dans le système de suivi du patient TB/VIH
Ce manuel de formation vous apprendra comment remplir et utiliser les outils fondamentaux de suivi énumérés ci-dessous :
Pour les soins VIH/TARV : i. Carte de soins VIH/TARV ii. Registre pré-TARV iii. Registre TARV
iv. Rapport trimestriel transversal v. Rapport d’analyse de cohorte.
Pour SMI/PTME :
i. Carte de santé de la mère ii. Carte de santé de l’enfant
iii. Dossier Travail/partogramme et dossier Post-partum iv. Registre CPN
v. Registre Travail et accouchement vi. Registre des nourrissons exposés au VIH.
Voir matériel didactique dédié au système d’enregistrement et de notification des cas de tuberculose pour une description approfondie de l’utilisation de ces outils..
Notes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A la fin de ce chapitre, vous devriez être capables de :
• comprendre comment on utilise la carte de soins VIH/TARV du patient
• comprendre sa structure
• remplir chaque rubrique de cette carte.
Pour que les soins chroniques du VIH, y compris le traitement antirétroviral, soient efficaces il faut garder la trace des évènements liés au patient lors des précédentes visites. Afin de pouvoir prendre des décisions pendant la visite en cours, tout membre de l’équipe médicale qui rencontre le patient doit pouvoir disposer de ses données médicales, et savoir quelles préparation et aide il a reçues à l’occasion de précédentes visites. Dans ce chapitre, vous apprendrez à utiliser une carte du patient qui est conservée dans l’établissement de santé et est utilisée à chaque visite du patient. Cette carte est appelée la carte de soins VIH/TARV du patient. Elle est conçue pour être utilisée à partir du moment où le patient VIH positif est enrôlé en soins chroniques du VIH, pas seulement en TARV.
Le patient peut également avoir un carnet de santé ou un livre d’exercices dans lequel est détaillé le traitement des problèmes aigus. Votre établissement peut également conserver un dossier contenant à la fois la carte de soins VIH/TARV du patient et des pages supplémentaires pour les visites de soins aigus.
Un des avantages de la carte de soins VIH/TARV est de conserver sur un même document un résumé des soins chroniques du VIH et TARV du patient. Il aide l’équipe médicale à garder la trace de chaque patient et de l’ensemble des patients bénéficiant de soins chroniques du VIH. Ce suivi est particulièrement important à mesure que le nombre de patients augmente.
Principe général pour assurer des soins chroniques de qualité : consignez les informations par écrit (registres, plans de traitement et cartes de traitement) pour enregistrer, suivre et
vous en souvenir.
Votre formateur vous distribuera des copies de la carte à utiliser pour les exercices. La carte est divisée en trois parties différentes :
• La page de résumé (recto), qui indique l’adresse, le sexe, les autres membres de la famille, le résumé des antécédents de TARV du patient, etc.
• Les pages des visites dont une ligne est remplie à chaque visite du patient.
• Au verso des pages des visites, un résumé de la préparation et conseils reçus par le patient.
Il existe différentes versions de cette carte selon les pays, mais quelle que soit la façon dont la carte est formatée ou organisée, les explications de ce manuel restent valides.
Lorsqu’un patient VIH positif décide de se faire soigner régulièrement dans votre établissement de santé, remplissez une carte pour ce nouveau patient. Cela s’appelle un enrôlement en soins chroniques du VIH. Cet enrôlement n’est pas automatique dès que le patient reçoit les résultats d’un test VIH positif. Les patients doivent comprendre ce que les soins VIH impliquent et ils doivent exprimer leur volonté d’être soignés de manière récurrente (avec des rendez-vous de suivi). C’est la première étape de la constitution d’un partenariat avec le patient. Certains patients devront y réfléchir un moment. S’ils sont encore asymptomatiques, il est possible qu’ils souhaitent revenir plus tard pour s’enrôler en soins réguliers.
La carte reproduite à la page suivante illustre les informations qui doivent être saisies lors de la première visite. Par la même occasion, vous remplirez également la première ligne sur la page des visites.
D’autres informations seront ajoutées sur la carte par d’autres agents de santé et le pharmacien
