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VIH
12 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 1 - janvier-février 2017
Contexte
L’étude Solid Organ Transplantation chez les patients infectés par le VIH (HIV-TR) a pour but d’évaluer l’impact de la transplantation, en comparant des patients infectés par le VIH et transplantés, des candidats à la trans- plantation infectés par le VIH non transplantés, et des patients transplantés non infectés par le VIH. Ce travail permet également de décrire des facteurs prédictifs de survie du greffon et du patient pour aider à la sélection et à la prise en charge des patients VIH candidats à une greffe.
Méthode
Cent vingt-cinq transplantés hépatiques (TH) et 150 transplantés rénaux (TR) ont été inclus, ainsi que 148 candidats à une TH, 167 candidats à une TR, d’octobre 2003 à juin 2009 pour le rein et à février 2010 pour le foie.
Ces patients devaient avoir un taux de CD4 supérieur à 200/mm3 pour le rein et supérieur à 100/mm3 pour le foie, avec une charge virale indétec- table chez les patients TR, cette condition n’étant pas strictement requise pour les patients TH . Cette cohorte observationnelle a utilisé 4 modèles proportionnels pour évaluer l’impact d’une transplantation sur la mortalité des receveurs, des candidats et pour comparer le délai de perte du greffon par rapport aux contrôles VIH négatifs (n = 600 pour le rein et n = 496 pour le foie) de manière globale ou après appariement sur les critères démographiques ou les facteurs de risque.
Résultats
Dix-sept décès au total dans le groupe TR et 46 dans le groupe TH ont été rapportés. En analyse multivariée, la transplantation est associée à une amélioration signifi cative de la survie pour les patients candidats à une TH avec un score de MELD supérieur ou égal à 15 (HR = 01 ; IC95 : 0,05-01 ; p < 0,0001) ainsi que pour tous les candidats à une TR (HR = 0,6 ; IC95 : 0,3-1,4 ; p = 0,23). Les facteurs prédictifs de décès
sont la greffe de 2 organes, un index de masse corporelle (IMC) en pré- transplantation < 21 kg/m2, un âge du donneur élevé et une infection par le VHC (diapositive 1). Ces mêmes facteurs jouent un rôle dans la perte du greffon mais seule l’infection par le VHC est signifi cative. Seuls l’âge et la prescription de thymoglobulines sont associés à la mortalité en TR (diapositive 2). Aucun des facteurs spécifi ques à l’infection par le VIH n’est associé à une mortalité accrue.
Les auteurs rapportent 4 cas de maladie de Kaposi cutanée, 5 candidoses œsophagiennes ou bronchiques, 2 pneumocystoses et une cryptosporidiose et 3 cas de récurrence d’une néphropathie liée au VIH (HIVAN).
Soixante-cinq receveurs de foie et 75 receveurs de rein ont eu respectivement 215 et 197 infections non opportunistes nécessitant une hospitalisation, dont la moitié dans les 6 mois suivant la transplantation. Pour les TH, 81 % des infections sont bactériennes, 7 % fongiques, 5 % virales et 1 % liées à un protozoaire. Les sites de l’infection étaient essentiellement le sang (20 %), le tractus respiratoire (13 %) et l’appareil génito-urinaire (13 %). Pour les TR, 70 % des infections sont bactériennes, 9 % fongiques et 12 % virales, avec essentiellement des infections génito-urinaires (26 %), respiratoires (17 %) ou le sang (18 %). L’hépatite C est associée à un risque accru d’infection grave quel que soit l’organe greffé.
Sur les 15 patients TH ayant une charge virale détectable à la transplan- tation, 13 sont devenus indétectables dans les 3 mois suivant la greffe et, sur les 110 patients TH avec une charge virale indétectable à l’origine, 18 (16 %) ont eu une réplication VIH confi rmée. Le nombre de patients avec réplication virale est de 20 (13 %) après TR . Aucune toxicité liée aux antirétroviraux n’a été mise en évidence comme facteur contribuant au décès ou à la perte du greffon. Les différents modèles ont montré que les patients de l’étude HIV-TR ont un risque majoré de perte du greffon par rapport aux patients contrôles non infectés par le VIH ; le risque de décès n’est en revanche pas majoré .
Survie des patients VIH transplantés d’organes solides
Valérie Pourcher
(Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)
Cette étude est l’une des plus importantes études prospec- tives de suivi de patients transplantés rénaux ou hépatiques infectés par le VIH. Les patients infectés par le VIH ont un risque relatif de décès et de perte du greffon majoré par rapport aux patients non infectés par le VIH. La transplan- tation a un effet bénéfi que chez les candidats à une greffe hépatique avec un score de MELD ≥ 15 en pré-transplanta- tion, mais pas chez ceux pour qui ce score est < 15. La trans- plantation rénale apporte un bénéfi ce pour tous les patients VIH candidats à la greffe. L’augmentation du risque de mortalité en comparaison à celui de patients non infectés par le VIH reste modeste, ce qui conduit à penser que les patients
infectés par le VIH doivent pouvoir bénéfi cier de stratégies de transplantation en fonction de critères précis. Dans cette cohorte HIV-TR, la survie des patients VIH 5 ans après une greffe du foie est de 63,7 %, comparable à celle des patients non VIH transplantés du foie et âgés de plus de 65 ans, qui est de 62,2 %.
Cette étude a été réalisée chez des patients sous inhibiteur de protéase ou analogue non nucléosidique de la transcrip- tase inverse. L’utilisation à l’heure actuelle des inhibiteurs de l’intégrase ainsi que la prise en charge thérapeutique plus effi cace de l’infection par le VHC va probablement modifi er le devenir des patients transplantés d’organes solides.
Commentaire
0012_LIF 12 15/02/2017 15:22:50
NUMÉRO
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 1 - janvier-février 2017 | 13
Référence bibliographique
Roland ME, Barin B, Huprikar S et al.; HIVTR Study Team.
Survival in HIV-positive trans- plant recipients compared with transplant candidates and with HIV-negative controls. AIDS 2016;
30(3):435-44.
V. Pourcher déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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