Organisation mondiale de la Santé 20 avenue Appia

(1)

2012 GENÈVE

ENSEMBLE DE CARTES, REGISTRES ET RAPPORTS REMPLIS

COMPLÉMENT AU CAHIER D’EXERCICES SUR LES TROIS SYSTÈMES INTÉGRÉS DE SUIVI DU PATIENT MATÉRIEL DIDACTIQUE POUR FACILITER L’UTILISATION DE :

Organisation mondiale de la Santé 20 avenue Appia

CH-1211 Genève 27 Suisse

Équipe PCIMAA Département VIH

Courriel : imaimail@who.int http://www.who.int/hiv/capacity/

Département Halte à la tuberculose Courriel : tbdocs@who.int

Département Pour une grossesse à moindre risque (MPS) Courriel : MPSinfo@who.int

Département santé et développement des enfants et des adolescents Courriel : cah@who.int

PCIMAA — Prise en charge intégrée des maladies de l’adulte et de l’adolescent PCIGA — Prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement PCIME — Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

(2)

WHO/HIV/2013.5.

© Organisation mondiale de la Santé 2013

Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale de la Santé auprès des Éditions OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 Avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; adresse électronique : bookorders@who.int).

Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être adressées aux Éditions OMS à l’adresse indiquée ci-dessus (télécopie : +41 22 791 4806 ; adresse électronique : permissions@who.int).

Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

La mention d’entreprises ou de produits commerciaux n’implique pas que ces entreprises ou produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

Si l’OMS a pris raisonnablement toutes les précautions nécessaires pour vérifier les informations incluses dans la présente publication, le document est cependant distribué sans garantie d’aucune sorte, ni explicite ni implicite. Le lecteur est seul responsable de l’interprétation et de l’utilisation qu’il en fait. L’Organisation mondiale de la Santé ne saurait en aucun cas être tenue responsable d’éventuels préjudices qui pourraient résulter de son utilisation.

Production : L’IV Com Sarl, Villars-sous-Yens, Suisse.

Imprimé en Suisse

(3)

Ensemble de cartes, registres

et rapports remplis

Complément au cahier

d’exercices sur les trois

systèmes intégrés de suivi du

patient matériel didactique pour

faciliter l’utilisation de :

(4)

N° unique DS000029

District : Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam Nom : David B N° clinique du patient 01590

Sexe M  F  Âge: 27 yrs Date de naissance État civil : Marié Adresse : Maison centrale dans la concession de Kanut Téléphone (de qui) : 123.456.789 (de David) Aidant au traitement / retrait des médicaments si malade : Lydia

Addresse : Middle home in Kanut circle Téléphone (de qui) : 234.567.891

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

 Nourrisson exposé au VIH  Anti-TB  Grossesse  Post-partum  autre

Situation familiale Exposed infant follow-up

Nom des membres de la famille et partenaires

Âge Test VIH P/N

Soins VIH O/N

N°

unique Nom/N° du nourrisson Date de

naissance Date de naissance Mode d’alimentation du nourrisson à 3 mois.

CTX commencé à deux mois

Test VIH : type / résultats

Statut

final (Si confirmé +) N°

d’indenfication unique

Lydia

(femme) 26 P

Soins VIH Date

Test VIH confirmé + 30.05.2007 Test virologique/anticorps VIH 1 2

Lieu

Enrôlé en soins VIH 20.06.2007  En soins VIH

transféré de Médicalement éligible au TARV 20.06.2007 Stade clinique 3 CD4

 Diagnostic clinique présomptif d’une infection grave des nourrissons par le VIH

Allergies à des médicaments Pathologies pertinentes

Traitements ARV antérieurs

Oui () TARV antérieur Date

 Aucun

PTME uniquement / / Lieu ARV TARV antérieur, non

transféré / / Lieu ARV

TARV Cohorte (mois/année)

/ Date

/ / En TARV transféré de ARV / / Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e intention Au début du TARV Poids Stade clinique CD4 Grossesse

1e – intention

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

/ / Nouveau schéma raison / / Nouveau schéma raison

Passage au schéma de 2

^e

intention (ou substitution dans le schéma de 2

^e

intention)

Interruption du TARV – Arrêt ou retrait de médicaments manqué

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu Date

Raison Date si recommencé

Statut

Date Décédé

Transféré ailleurs Lieu Perdu de vue au suivi (abandon)

Rempli pour l’exercice A

(5)

N° unique  Carte de soins VIH / TARV Nom

Date Vérifier si programmé Indiquer alternative pour retrait médicaments si malade

Date de suivi Durée en

mois depuis début 1^ère TARV / depuis début schéma actuel

Poids (kg) Taille (m) à la 1^ère visite Si enfant Indiquer présence d’œdème +/-

Grossesse / choix SR-PF Si enfant indiquer circonférence milieu du bras (CMB) et âge en mois si ≤59 mois

Statut TB (si anti-TB indiquer mois/

année début traitement et N°

enregistrement TB.)

Effets secondaires potentiels

Nouvelle IO, autres problèmes Si enfant, indiquer aussi problèmes nutritionnels

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

Nbre de comprimés distribués

Autres médicaments distribués (y compris compléments nutritionnels)

ARV (y compris

prophylaxie) Examens Orientation ou

consultation ou lien/ fourni (y compris support nutritionnel et alimentation enfant) Si hospitalisation, Nbre de jours

Prévention de la transmission du VIH pour populations clés (cocher)

• Discordant couple

• HSH

• UDI

• PS

• Clients de PS Observance Dose/

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

Nbre de jours de prise

CD4si <5, indiquer

% CD4

Hgb, RPR, CXR,crachats TB. Si nourrisson, test virologique/

anticorps VIH, autre er

 20.05.07 23.5.07 – 70

1.65 – Pas de signes – Candidose 3 – 960/32 – Miconazol – – – – – –



(6)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Date/commentaires Date/ commentaires Date/ commentaires Date/ commentaires

Acquisition des connaissances de base, prévention, divulgation

Acquisition des connaissances de base sur le VIH et TB, transmission Prévention : abstinence, rapports sexuels sans risque, préservatifs Prévention : précautions à domicile, absence de risque Conseils post-test : implications des résultats

Vie positive 20.05.07

Test de dépistage des partenaires

Divulgation, à qui déclarer la séropositivité (liste) Famille/ conditions de vie

Confidentialité partagée 20.05.07

Choix de reproduction, PTME Test de dépistage du VIH chez l’enfant

Progression, traitements

Progression de la maladie

Traitement/prophylaxie disponible 20.05.07

CTX, prophylaxie INH 20.05.07

Prévention du paludisme, TIP, moustiquaires imprégnées de pesticides Rendez-vous de suivi, équipe médicale

Préparation au TARV, démarrage, aide, suivi des traitements

Acquisition des connaissances de base sur le TARV (adaptation locale) 20.05.07

Pourquoi l’observance complète est nécessaire 20.05.07

Préparation à l’observance, indiquer les visites 20.05.07

Indiquer quand la personne est PRÊTE pour le TARV : DATE/ discussion des résultats avec l’équipe médicale Expliquer la posologie, quand prendre les médicaments

Ce qui peut se passer, comment prendre en charge les effets secondaires Que faire quand on a oublié de prendre une dose

Que faire quand on voyage

Plan d’observance (calendrier, aides, tenue d’un journal) Préparation de l’aidant au traitement

Quelles doses, pourquoi une dose n’a pas été prise Groupe de soutien ARV

Soins à domicile, aide

Comment contacter l’hôpital

Prise en charge des symptômes /soins palliatifs à domicile Brochure de l’aidant

Soins à domicile - spécifier Groupes de soutien Soutien communautaire

(7)

Unique No. DS000132

District: Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam Nom Mary Sima N° clinique du patient 01494

Sexe : M  F  Âge : 35 Date de naissance État civil : Marié Addresse : Nile Road dans les environs de Masaka Téléphone (de qui) : 078.231.456(de Mary) Aidant au traitement / retrait des médicaments si malade : Sam

Addresse : Nile Road dans les environs de Masaka Téléphone (de qui) : 078.231.323 (de Sam)

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

 Nourrisson exposé au VIH  anti-TB  Grossesse  Post-partum  autre

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test

VIH P/N

Soins VIH O/N

N°

naissance Mode d’alimentation du nourrisson à 3 mois

Statut

d’indenfi-

Sam (mari) 40

ans P Y cation

unique

Timothy 4 ans P

Soins VIH Date

Lieu Enrôlé en soins VIH 25.11.07  En soins VIH transféré de Médicalement éligible au TARV 23.12.07 Stade clinique CD4

Allergies à des médicaments Pathologies pertinentes

Traitements ARV antérieurs

Oui() TARV antérieur Date

 Aucun

PTME uniquement / / Lieu ARV traitement ARV antérieur,

non transféré / / Lieu ARV

TARV Cohorte (mois/année)

/ Date

/ / En TARV transféré de ARV / / Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e intention At start ART Poids Stade clinique CD4 Grossesse

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

Passage au schéma de 2

^e

intention (ou substitution dans le schéma de 2

^e

intention)

Interruption du TARV – Arrêt ou retrait de médicaments manqué

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu Date

Statut

Date Décédé

Transféré ailleurs Lieu

Rempli pour l’exercice A

(8)

N° unique DS000132 Carte de soins VIH / TARV Nom Mary Sima

Date de suivi Durée

en mois depuis début 1^ère TARV / depuis début schéma actuel

enregistrement TB.)

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

ARV (y compris

• Couple discordant

• HSH

• UDI

• PS

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

CD4 Hgb,RPR, CXR,TB sputum.

Infant Ab/HIV virologic test, other

 25.11.07 02.12.07 – 54

1.55 G Pas de signes – Z 2 – 960/8 – Onguent à

l’acyclovir si <5, – – – – –

 02.12.07 30.12.07 – 54 G, CPN N°

001234, DAP 02.07.08

Pas de signes – – 2 G 960/8 – – indiquer %

CD4 Hgb,

RPR, – – – –

 20.12.07 – 53 G Suspicion – – 2 G – – – CXR, – – Crachats – –

 23.12.07 07.01.08 – 52 G Anti-TB 12/07

#13967 – – 3 G – – – crachats

TB. Si nourrisson,

test virologique/

anticorps VIH, autre

– – -, ++, ++ – –



(9)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Acquisition des connaissances de base sur le VIH et TB, transmission 15.11.07

Prévention : abstinence, rapports sexuels sans risque, préservatifs 15.11.07

Prévention : précautions à domicile, absence de risque 15.11.07

Conseils post-test : implications des résultats 15.11.07

Progression de la maladie Traitement/prophylaxie disponible CTX, prophylaxie INH

Prévention du paludisme, TPI, moustiquaires imprégnées de pesticides Rendez-vous de suivi, équipe médicale

Préparation à l’observance, indiquer les visites 13.12.07

Soins à domicile - spécifier

(10)

N° unique DS000147

District: Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam Nom : Sadiki John N° clinique du patient 01651

Sexe M  F  Âge : 39yrs Date de naissance État civil : Célibataire Addresse : Kigogo, district de Ilala Téléphone (de qui) : 077.888.999

Aidant au traitement / retrait des médicaments si malade : Salim John Addresse :

Téléphone (de qui) : 077.444.666

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

 Nourrisson exposé au VIH  anti-TB  Grossesse  Post-partum  autre

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test VIH

P/N Soins

VIH O/N N°

Statut final (Si

confirmé +) N°

d’indenfi-

Soins VIH Date

Test VIH confirmé + 24.09.05 Test virologique/anticorps VIH 1

Lieu

Médicalement éligible au TARV 23.12.07 Stade clinique 4 CD4

Allergies à des médicaments Pathologies pertinentes

Traitements ARV antérieurs

Y() TARV antérieur Date

 Aucun

TARV Cohorte (mois/année) Décembre

December/2007 Date

/ / En TARV transféré de ARV 26 / 12 / 07 Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e intention AZT-3TC-NVP At start ART Poids 50 Stade clinique 4 CD4 Grossesse

1st - line

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

2nd - line

Passage au schéma de 2

^e

intention (ou substitution dans le schéma de 2

^e

intention)

ART treatment interruption - Stop or missed drug pick-up

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu Date

Statut

Date Décédé

Rempli pour l’exercice A

(11)

N° unique DS000147 Carte de soins VIH / TARV Nom Sadiki John

Date desuivi

Durée en mois depuis début 1^ère TARV / depuis début schéma actuel

enregistrement TB.)

Nouvelle IO, Autres problèmes Si enfant, indiquer aussi problèmes nutritionnels

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

ARV (y compris

• Discordant couple

• HSH

• UDI

• PS

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

CD4si <5, indiquer

% CD4

 23.12.07 – 50

1.70 – Pas de signes – Sarcome de

Kaposi 4 960/32 – – – – – Hgb-11g/

dl – –

 06.12.07 0 50 – Pas de signes – – 4 – – – AZT-

3TC-NVP 32



(12)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Acquisition des connaissances de base sur le VIH et TB, transmission Prévention : abstinence, rapports sexuels sans risque, préservatifs Prévention : précautions à domicile, absence de risque Conseils post-test : implications des résultats

Confidentialité partagée Choix de reproduction, PTME Test de dépistage du VIH chez l’enfant

Progression de la maladie Traitement/prophylaxie disponible CTX, prophylaxie INH

Préparation à l’observance, indiquer les visites 23.11.07 (1ê visite) 24.11.07 (2ê visite) 25.11.07 (3ê visite)

Indiquer quand la personne est PRÊTE pour le TARV : DATE/ discussion des résultats avec l’équipe médicale 25.11.07

Expliquer la posologie, quand prendre les médicaments 26.11.07

Ce qui peut se passer, comment prendre en charge les effets secondaires 26.11.07

Que faire quand on a oublié de prendre une dose Que faire quand on voyage

Plan d’observance (calendrier, aides, tenue d’un journal)

Préparation de l’aidant au traitement 26.11.07

Comment contacter l’hôpital 26.11.07

Prise en charge des symptômes /soins palliatifs à domicile

Brochure de l’aidant 26.11.07/brochure fournie

(13)

N° unique. DS01042343

District: Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam Nom : Timothy M. N° clinique du patient 03576

Sexe M  F  Âge : 58ans Date de naissance État civil : Marié Addresse : 58

^e rue, n° 11 Téléphone (de qui) : 011.354.546(domicile)

Aidant au traitement / retrait des médicaments si malade : Addresse :

Téléphone (de qui) :

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test VIH P/N

Soins VIH O/N

N°

unique Nom/

N° du nourrisson

Date de naissance Mode

d’alimentation du nourrisson à 3 mois

Statut

Sara (femme) 45

Soins VIH Date

Lieu

Enrôlé en soins VIH 05.10.08  En soins VIH transféré de

Médicalement éligible au TARV 05.10.08 Stade clinique 2 CD4 120

Traitements ARV antérieurs

OUI() TARV antérieur Date

 Aucun

TARV Cohorte (mois/année)

Octobre/2008

Date

/ / En TARV transféré de ARV 12 / 10 / 08 Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e intention AZT-3TC-EFV At start ART Poids 74 Stade clinique 2 CD4 120 Grossesse

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

Passage au schéma de 2

^e

intention (ou substitution dans le schéma de 2

^e

intention)

Interruption du TARV – Arrêt ou retrait de médicaments manqué

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu Date

Statut

Date

Décédé 05.12.08

Transféré ailleurs Lieu

Exemple rempli pour l’exercice F-1

(14)

N° unique. DS01042343 Carte de soins VIH / TARV Nom Timothy M.

Date de

suivi Durée

enregistrement TB.)

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

Autres mé-dicaments distribués (y compris complé- ments nutritionnels

ARV (y compris

• HSH

• UDI

• PS

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

CD4si <5, indiquer

% CD4

 05.10.08 12.02.09 – 75

1.85 – Pas de signes – Z 2 – 960/30 – – – – 120 – – –

 12.10.08 26.02.09 0 74 – Pas de signes – – 2 G – – – – AZT-

3TC-EFV 15

– Hgb-11 – –

 26.10.08 12.03.09 2semaines 74 – Pas de signes – 2 G 960/30 – – G AZT-

3TC-EFV 15

– – – –

 12.11.08 9.04.09 4semaines 73 – Pas de signes – 2 G – – – G AZT-

3TC-EFV 30

– Hgb- 10 – –

 26.11.08 – 6semaines 71 – Suspicion Fièvre

Toux >2wks

F/5 – – – F/5 – – Crachats – –

 02.12.08 – 7semaines 70 – Suspicion Toux

Fièvre F/5 – – – F/5 – – Crachats

--,--, -- CX-ray

 05.12.08 Notification du décès du patient



(15)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Prévention : abstinence, rapports sexuels sans risque, préservatifs Prévention : précautions à domicile, absence de risque Conseils post-test : implications des résultats

Divulgation, à qui déclarer la séropositivité (liste) 05.10.08

Famille/ conditions de vie

Progression de la maladie Traitement/prophylaxie disponible

Pourquoi l’observance complète est nécessaire

Préparation à l’observance, indiquer les visites 05.10.08(1êre visite) 07.10.08(2ême visite) 11.10.08(3ême visite)

Indiquer quand la personne est PRÊTE pour le TARV : DATE/ discussion des résultats avec l’équipe médicale 11.10.08 Expliquer la posologie, quand prendre les médicaments

(16)

N° unique. DS01042344

District: Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam

Nom: Mike K N° clinique du patient 03761

Sexe M  F  Âge: 44ans Date de naissance État civil : Célibataire Addresse : 10

^e rue n° 73

Téléphone (de qui) : 092.134.555(le sien)

Aidant au traitement / retrait des médicaments si malade : Addresse :

Adresse: Téléphone (de qui) :

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test VIH P/N

Soins VIH O/N N°

unique Nom/

N° du nourrisson

Date de naissance Mode

d’alimentation du nourrisson à 3 mois

Statut

Soins VIH Date

Lieu

 Diagnostic clinique présomptif d’une infection grave des nourrissons par le

Allergies à des médicaments Pathologies pertinentes

Traitements ARV antérieurs

 Aucun

PTME uniquement / / Lieu ARV traitement ARV antérieur / / Lieu ARV

TARV Cohorte (mois/année)

Octobre/2008

Date

/ / En TARV transféré de ARV 23 / 10 / 08 Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e AZT-3TC-NVP Au début du TARV Poids 49 Stade clinique 4 CD4 Grossesse

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

18 / 12 / 08 Nouveau schéma TDF -3TC-NVP raison 1 / / Nouveau schéma raison

Switch to 2

^nd

-line (or substitution within 2

^nd

-line)

Interruption du TARV – Arrêt ou retrait de médicaments manqué

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu Date

Status

Date Décédé

Transféré ailleurs 12.03.09 Lieu MIH Health centre Perdu de vue au suivi (abandon)

Exemple rempli pour l’exercice F-2

(17)

N° unique. DS01042344 Carte de soins VIH / TARV Name Mike K.

Grossesse / choix SR-PF Si enfant indiquer circonférence milieu du bras (CMB) et âge en mois si ≤59 mois mos.

Statut TB (si anti-TB indiquer mois/an- née début traitement et N°

enregistrement TB.)

New OI, Nouvelle IO, autres problèmes Si enfant, indiquer aussi problèmes nutritionnels

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

Nbre de com- primés dis-tribués

Autres mé- dicaments distribués (y compris complé- ments nutritionnels

ARV (y compris

prophylaxie) Examens Orientation

ou consultation ou lien/

fourni (y compris support nutritionnel et alimentation enfant) Si hospitalisation, Nbre de jours

• Prévention de la transmission du VIH pour populations clés

• (cocher)

• Couple discord-

• HSHant

• UDI

• PS

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

CD4si <5, indiquer

% CD4

 09.10.08 23.10.08 – 49

1.75 – Pas de

signes – Thrush-

Oesopha-geal 4 – 960/30 – Fluconazol – – – – – –

 23.10.08 6.11.08 0 49 – Pas de

signes – – 4 G – – – – AZT-3TC-

NVP15

– Hgb.10 – –

 06.11.08 20.11.08 2wks 49 – Pas de

signes H and R – 4 G 960/60 – – G AZT-3TC-

NVP15

– – – –

 20.11.08 18.12.08 4wks 50 – Pas de

signes H and F – 4 F/1 – – – F/1 AZT-3TC-

NVP30

– Hgb. 9 – –

 18.12.08 15.01.09 8wks 52 – Pas de

signes A – 4 P/1 960/60 – – F/1 TDF-3TC-

NVP30

– Hgb. 7 – –

 15.01.09 12.03.09 12wks 53 – Pas de

signes – – 4 G – – – G TDF-3TC-

NVP64

– Hgb. 8 – –

 12.03.09 TO

MIH HC 20wks 55 – Pas de

signes – – 4 G 960/60 – – G TDF-3TC-

NVP 30

– Hgb. 9 – –



(18)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Progression de la maladie 09.10.08

Traitement/prophylaxie disponible

Acquisition des connaissances de base sur le TARV (adaptation locale) Pourquoi l’observance complète est nécessaire

(19)

N° unique. DS01042345

District : Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam

Nom : Lily S N° clinique du patient 02344

Sexe M  F  Âge: 27ans Date de naissance État civil : Mariée Addreses : 22

^e rue, n°76

Téléphone (de qui) : 011.244.777(domicile)

Treatment supporter/medication pick-up if ill: Samson W Address: 22

^e rue, n°76

Téléphone (de qui) : 011.244.777(domicile)

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

 Nourrisson exposé au VIH  anti-TB  Grossesse  Postpartum  autre

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test VIH P/N

Soins VIH O/N

N°

Statut

Samson

(mari)) 33 P Y

Soins VIH Date

Lieu

transféré de Médicalement éligible au TARV 15.10.08 Stade clinique 3 CD4

Prior ARVs

Y() Prior ART Date

 None

PMTCT only / / Where ARVs Earlier ARV not transfer in / / Where ARVs

ART Cohort (month/year)

October/2008

Date

/ / ART transfer in from ARVs 29 / 10 / 08 Start ART 1^st -line initital regimen AZT-3TC-NVP At start ART Wt 55 Cl.stage 3 CD4 Preg

1st - line

Substitute within 1

^st

-line

28 / 01 / 09 New regimen AZT-3TC-EFV Why 1 / / New regimen Why

2nd - line

Switch to 2

^nd

-line (or substitution within 2

^nd

-line)

/ / New regimen Why / / New regimen Why

ART treatment interruption - Stop or missed drug pick-up

Stop or

Lost Stop

Lost

Date 31.12.08

Why Date if restart

Status

Date Dead

Transferd out 28.12.08 Where BL hospital

sample completed for Ex. F- 3

(20)

N° unique. DS01042345 Carte de soins VIH / TARV Nom Lily S

enregistrement TB.)

Effets secondaires potentiels

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

Autres mé-dicaments distribués (y compris complé- ments nutritionnels)

ARV (y compris

prophylaxie) Examens Orientation

ou consultation ou lien/

fourni (y compris support nutritionnel et alimentation enfant) Si hospitalisation, Nbre de jours

• (cocher)

• HSH

• UDI

• PS

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

CD4si <5, indiquer

% CD4

 15.10.08 29.10.08 – 55

1,65 souhaite PF Pas de signes – – 3 – 960/30 – – – – – – – –

 29.10.08 12.11.08 0 55 souhaite PF Pas de signes – – 3 B – – – – AZT-3TC-

NVP15

– Hgb.10 – –

 12.11.08 26.11.08 2semaines 55 a PF / C et CO Pas de signes – – 3 B 960/60 – – B AZT-3TC-

NVP15

– – – –

 26.11.08 24.12.08 4semaines 55 a PF / C et CO Pas de signes – – 3 B – – – B AZT-3TC-

NVP30

– Hgb. 9 – –

 24.12.08 21.01.09 8semaines 56 a PF / C et CO Pas de signes N et F – 3 A/1 960/60 – – A/1 ARRÊT – ALT/AST

envoyé – –

 28.12.08 vers hospitalBL

9semaines 56 – Pas de signes J – 3 M/5 ARRÊT – – M/5 ARRÊT – ALT 10 x – –



(21)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Pourquoi l’observance complète est nécessaire

(22)

N° unique DS01042355

District : Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam Nom : Martha N. N° clinique du patient 05544

Sexe M  F  Âge : 29ans DOB Marital status: Mariée Addresse : 33

^e rue, n°67

Telephone (whose): 091.113.287(le sien)

Treatment supporter/medication pick-up if ill:

Addresse :

Téléphone (de qui) :

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

 Nourrisson exposé au VIH  Traitement anti-TB  Grossesse  Post-partum  autre

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test VIH P/N

Soins VIH O/N

N°

unique Nom/

N° du nourrisson

Date de naissance

Mode d’alimentation du nourrisson à 3 mois

CTX com- mencé à deux mois

Statut final

(Si confirmé +) N°

d’indenfication unique Steven

(mari) 36

John

(fils) 12

Sara

(fille) 6

Soins VIH Date

Lieu

Médicalement éligible au TARV 29.10.08 Stade clinique 2 CD4 150

Allergies à des médicaments Pathologies pertinentes

Traitements ARV antérieurs

 Aucun

PTME uniquement / / Lieu ARV TARV antérieur, non

transféré / / Lieu ARV

TARV Cohorte (mois/année)

Novembre/2008

Date

/ / En TARV transféré de ARV 08 / 11 / 08 Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e intention AZT-3TC-NVP Au début du TARV Poids 50 Stade clinique 2 CD4 150 Grossesse 

1ere – intention

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

2eme – intention

Passage au schéma de 2

^e

intention (ou substitution dans le schéma de 2

^e

intention)

ART treatment interruption - Stop or missed drug pick-up

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu

Date 31.12.08

Statut

Date Décédé

Exemple rempli pour l’exercice F-4

(23)

N° unique DS01042355 Carte de soins VIH / TARV Nom Martha N

en mois depuis début 1^er TARV / depuis début schéma actuel

année début traitement et N° enregistrement TB.)

Effets secondaires potentiels

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

Autres mé-dicaments distribués (y compris complé- ments nutritionnels

ARV (y compris

• (cocher)

• HSH

• UDI

• PS

jours Observance/

raison Schéma/

Dose/

CD4si <5, indiquer

% CD4

 29.10.08 08.11.08 – 50 G

DAP 6.08.09 CPN n°00345

Pas de signes – – 2 – 960/30 – – – – – – – –

 08.11.08 22.11.08 0 50 G Pas de signes – – 2 B – – – – AZT-3TC-

NVP15

– Hgb.10 – –

 22.11.08 05.12.08 2semaines 50 G Pas de signes N – 2 A/1 960/30 – – A/1 AZT-3TC-

NVP15

– – – –

 05.12.08 05.01.09 1 mois 51 G Pas de signes – – 2 B – – – B AZT-3TC-

NVP30

– Hgb-11 – –

 05.01.09 02.03.09 2 mois 52 G Pas de signes – – 2 B 960/64 – – B AZT-3TC-

NVP64

– Hgb-10 – –

 04.03.09 05.05.09 4 55 G – – 2 B 960/64 – – B AZT-3TC-

NVP64

– Hgb-10 – –



(24)

N° unique DS01042356

District : Markduk Unité sanitaire : Veld Médecin/équipe du district : Dr Sam

Nom : Ann B. N° clinique du patient 02458

Sexe M  F  Âge: 27ans Date de naissance État civil : Mariée Address: 12

^e rue, n°12

Telephone (whose): 091. 302.408(d’Ann)

Treatment supporter/medication pick-up if ill: David K.

Addresse : 12

^e rue, n°12

Téléphone (de qui) : 091.786.443(de David)

Aide à domicile fournie par

Statut à l’enrôlement :

 Nourrisson exposé au VIH  Traitement anti-TB  Grossesse  Post-partum  autre

Situation familiale Suivi des nourrissons exposés

Âge Test VIH P/N

Soins VIH O/N

N°

unique

Nom/N° du nourrisson

Date de naissance

Mode d’alimentation du nourrisson à 3 mois

Statut final

(Si confirmé +) N° d’indenfi cation unique

David

(mari) 40 P OUI

TR (fils) 5 N – –

MM (fils) 3 N – –

Soins VIH Date

Lieu

Enrôlé en soins VIH 10.11.08  HIV care transfer in from

Allergies à des médicaments Pathologies pertinentes

Traitements ARV antérieurs

 Aucun

TARV Cohorte (mois/année)

Novembre/2008

Date

/ / En TARV transféré de ARV 24 / 11 / 08 Début TARV - schéma thérapeutique de 1^e intention AZT-3TC-NVP At start ART Poids 52kg Stade clinique 3 CD4 Grossesse

1 ere – intention

Substitution dans le schéma de 1

^e

intention

20 / 02 / 09 Nouveau schéma AZT-3TC-EFV raison 4 / / Nouveau schéma raison

2eme – intention

Passage au schéma de 2

^e

intention (ou substitution dans le schéma de 2

^e

intention)

Interruption du TARV – Arrêt ou retrait de médicaments manqué

Arrêté ou

Perdu Arrêté

Perdu

Date 13.04.09

Statut

Date Décédé

Exemple rempli pour l’exercice F-5

(25)

N° unique DS01042356 Carte de soins VIH / TARV Nom Ann B

Date Vérifier si programmé Indiquer alternative pour retrait médica- ments si malade

Date de suivi

Durée en mois depuis début 1^ère TARV / depuis début schéma actuel

Grossesse / choix SR-PF Si enfant indiquer cir- conférence milieu du bras (CMB) et âge en mois si ≤59 mois

Statut TB (si anti-TB indiquer mois/an- née début traitement et N°

enregistrement TB.)

Effets secondaires potentiels

Stade clinique OMS

Cotrimoxazole INH

Nbre de com-primés dis-tribués

Autres médica- ments distribués (y compris complé- ments nutritionnels

ARV (y compris

consultation ou lien/ fourni (y compris support nutritionnel et alimentation enfant) Si hospitalisation, Nbre de jours

• (cocher)

• HSH

• UDI

• PS

jours Obser-

vance/

raison

Schéma/

Dose/

CD4si <5, indiquer

% CD4

Hgb, RPR, CXR,crachats TB.

Si nourrisson, test virologique/

 10.11.08 24.11.08 – 52

1.62 a PF/ IMP Pas de

signes – – 3 – 960/30 – – – – – – –

 24.11.08 8.12.08 0 52 a PF/ IMP Pas de

signes – – 3 G – – – – AZT-3TC-

15 daysNVP

– Hgb.11

 08.12.08 15.12.08 2semaines 52 a PF / C et

IMP Pas de

signes R – 3 P/1 960/60 – – A/1 AZT-3TC-

15 joursNVP

– –

 15.12.08 22.12.08 3semaines 52 a PF / C et

IMP Pas de

signes – – 3 G – – – B – – –

 22.12.08 19.01.09 4semaines 53 a PF / C et

IMP Pas de

signes – – 3 G – – – B AZT-3TC-

32 joursNVP

– Hgb 11

 19.01.09 16.02.09 8semaines 52 a PF / C et

IMP Pas de

signes – – 3 G 960/60 – – B AZT-3TC-

30 joursNVP

– Hgb 10

 16.02.09 – 12semaines 50 a PF / IMP Suspicion – Toux >3

semaines 3 G – – – B AZT-3TC-

30 joursNVP

– Hgb9

crachats envoyés pour re- cherche bacilles acido-résistants

 20.02.09 16.03.09 13semaines 50 a PF / IMP anti-TB

02/2009 n° enregistr

0156

– – 3 F/13 – – – A/13 AZT-3TC-

30 jours EFV

– crachats -+-

 16.03.09 13.04.09 16semaines 48 a PF / IMP ANTI-TB VER – 3 F/13 960/60 – – A/13 AZT-3TC-

30 joursEFV

– –

 13.04.09 Lost



(26)

Préparation, aide et conseils pour le suivi du TARV

Prévention : abstinence, rapports sexuels sans risque, préservatifs 10.11.08

Prévention : précautions à domicile, absence de risque 10.11.08

Conseils post-test : implications des résultats

Préparation à l’observance, indiquer les visites 10.11.08(1^st Visit) 14.11.08(2^nd visit) 20.11.08(3^rd visit)

Indiquer quand la personne est PRÊTE pour le TARV : DATE/ discussion des résultats avec l’équipe médicale 20.11.08

Expliquer la posologie, quand prendre les médicaments 24.11.08

Ce qui peut se passer, comment prendre en charge les effets secondaires 24.11.08

Que faire quand on a oublié de prendre une dose 24.11.08

Que faire quand on voyage 24.11.08

Plan d’observance (calendrier, aides, tenue d’un journal) 24.11.08

Préparation de l’aidant au traitement 24.11.08

Prise en charge des symptômes /soins palliatifs à domicile

Brochure de l’aidant 24.11.08

(27)

Enregistrement Remplir si applicable Stade clinique PTME TARV

Date de

l’enrôlement en soins VIH chroniques

Unique ID

No. Patient

clinic IDNo.

Nom complet En haut : nom En bas : prénom

Sexe Âge Statut à l’enrôlement (indiquer TI si transféré)

CTX Début mois/

année

INH Début mois/

année

anti-TB Début mois/

année et n°

d’enregistrement TB

1 2 3 4 Pour chaque grossesse, indiquer DAP, N° CPN et N° du

nourrisson exposé au VIH. Date où

médicalement éligible en TARV

Date où TARV entamé (transfert dans registre TARV) Grossesse 1 Grossesse 2 Grossesse 3 Grossesse 4

20.06.07 DS000029 01590 David M 27 05/07  20.06.07

B

25.11.07 DS000132 01494 Mary F 35 enceinte 11/07 12/07 n° 13967   DAP

2.07.08 N° CPN 001234

23.12.07 Sima

23.12.07 DS000147 01651 Sadiki M 39 12/07  23.12.07 26.12.07

John

Registre pré-TARV Page 1

Établissement de santé : Veld Health Center Rempli pour l’exercice D

(28)

Statut – suivi trimestriel

Année 2007 Année Année Année Année Année

T1 Jan-Mars T2 Avr-Juin T3

Juil-Sept T4 Oct-Déc T1

Jan-Mars T2 Avr-Juin T3

Juil-Sept T4 Oct-Déc –

Y

Y Y

Total statut TB positif Vu au moins une fois dans l’année

Ligne du haut : enregistrer le statut de suivi à la fin de chaque trimestre Ligne du bas : enregistrer le statut TB

CD4- enregistrer le dernier taux CD4 du trimestre Oui/Non - statut TB rempli lors de la dernière visite du dernier trimestre - Pas de visite programmée pour ce trimestre

PERDU- pas vu au cours du dernier trimestre, mais une visite était programmée VERS- transféré ailleurs (indiquer où)

DÉCÉDÉ- saisir la date du décès

Registre pré-TARV Page 2

(29)

Enregistrement Remplir si applicable Stade clinique PTME TARV

Date de

l’enrôlement en soins chroniques VIH

N° d’identification unique.

N° d’identification clinique du patient

Nom complet En haut : nomEn bas : prénom

Sexe Âge Statut à l’enrôlement (indiquer TI si transféré)

CTXDébut mois/

année INH Début mois/

année

anti-TB Début mois/

année et n°

d’enregistrement TB.

1 2 3 4 Pour chaque grossesse, indiquer DAP, N° CPN et N° du

nourrisson exposé au VIH.. Date où

médicale- ment éligible en TARV

Date du début du TARV dans registre TARV) Grossesse 1 Grossesse 2 Grossesse 3 Grossesse 4

01.01.07 BA0001 R M 23 01/07 

P

02.01.07 BA0002 A F 22 01/07  02.01.07 01.02.07

S

02.01.07 BA0003 T M 50 TI  02.01.07 02.02.07

M

05.01.07 BA0004 P M 48 01/07 

P

07.01.07 BA0005 O M 33 anti-TB 10/06

TB n° 1126  07.01.07

12.01.07 BA0006 O F 25 01/07 

R

17.01.07 BA0007 A M 23  17.01.07

D

20.01.07 BA0008 M F 24 enceinte 01/07  20.7.07 n°

CPN 2688 25.01.07

P

25.01.07 BA0009 S F 19  25.01.07

P

05.02.07 BA0010 K M 35 02/07  05.02.07 18.02.07

Registre pré-TARV Page 1

Établissement de santé : Rempli pour l’exercice E 1-10

(30)

Statut – suivi trimestriel

Année 2007 Année Année Année Année Année

T1Jan-Mars 22 Avr-Juin T3

Juil-Sept T4 Oct-Déc 370

O 100 O 150 O 380 O 300 O 380 O 300 O 200 N 180 N 180 O

Total statut TB positif Vu au moins une fois dans l’année

Ligne du haut : enregistrer le statut de suivi à la fin de chaque trimestre Ligne du bas : enregistrer le statut TB

CD4 - enregistrer le dernier taux CD4 du trimestre Oui/Non - statut TB rempli lors de la dernière visite du dernier trimestre - Pas de visite programmée pour ce trimestre

PERDU- pas vu au cours du dernier trimestre, mais une visite était programmée VERS- transféré ailleurs (indiquer où)

DÉCÉDÉ - saisir la date du décès