Gestion des Risques en établissement de santé
Alexandra GENESTIER– Février 2020. D’après le diaporama élaboré par N.HERMAN IFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)
1 A. GENESTIER, d’après le diaporama
SOMMAIRE
• Un peu d’histoire
• Les grandes catastrophes sanitaires et sociétales
• La médiatisation
• Le contexte assurantiel et les pouvoirs publics
• Les données chiffrées en établissement de santé
D’où vient la gestion des
risques
• Quelques notions
• Un scénario d’accident
• La typologie des dangers
Quels risques ?
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement et l’analyse
• La hiérarchisation et le traitement
Comment les
gérer ?
QUELS RISQUES ?
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
Deux notions essentielles :
Sécurité : absence de danger
Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES
PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
Définition : DANGER
Facteur qui peut induire un événement
indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice
Substance : produit toxique, gaz radioactif …
Objet : virus, dispositif médical, …
Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients
Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
DANGER ?
Définition : SITUATION DANGEREUSE
Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement, un équipement …)
Situation dangereuse
Événement contact
+
3 DANGER
1
2 Événement qui met le système au contact du
danger = facteur d’exposition
SYSTEME
facteur de risque
Définition : ACCIDENT
Evénement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ Accident
Événement Amorce 4
3
5
Événement qui met le système au contact de la situation dangereuse
= facteur d’initiation de la dangerosité
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un
événement indésirable.
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)
Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré
(+ ses conséquences)
Risque et activité humaine
La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice de l’activité réalisée.
La prise de risque est souvent une condition de la performance.
La prise de risque peut être:
Volontaire: pour traiter ou augmenter la performance d’un traitement (ex: chimio)
Involontaire: exposition à des risques non prévus ou non
connus (ex: erreur de dosage)
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation dangereuse
L’événement amorce
L’événement
redouté Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
Définition : Evénement indésirable ou EI
Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être
dommageables, qui révèle un état de risque,
d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI
associé aux soins
Accident = en santé, on parle d’EI
Autres définitions (1)
Evénement indésirable (EI)
Situation qui s’écarte des procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages
Il existe plusieurs types d’EI :
Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut)
Incident
Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident
Accident
80% des EI ont une origine humaine .
Autres définitions (2)
Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)
Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement
Décret du 12 Nov. 2011 relatif à la lutte contre les EIAS dans les établissements de santé
Evénement Indésirable Grave (EIG)
EIAS susceptibles d’entraîner :
Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction
Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non
programmée au décours d’un acte thérapeutique
Autres définitions (3): Définitions spécialisées
Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses:
L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la
réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soin, impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un EI pour le patient.
Les incidents de la chaîne transfusionnelle
Les incidents en AMPvigilance (Assistance médicale à la procréation)=> ex: perte de gamètes
Les événements significatifs de radioprotection.
Autres définitions (4)
Erreur médicale
Recouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui
était prévu ou prévisible en raison de son état de santé
Presqu’accident (précurseur)
Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte
"J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."
L’échelle des événements indésirables
précurseurs incidents accidents accidents majeurs
gravi té
= Presqu’accidents,
événements sentinelles
= EPR (Evénement Porteur de Risque)
= Evénement Indésirable Grave ou EIG
= dysfonctionnements,
défaillances, anomalies
La pyramide de Bird
1
10
30
600
précurseurs incidents accidents accidents majeurs
gravi té
Accident mortel ou catastrophe
Accidents graves ou sinistres avec conséquences notables
Actes non sûrs ou dysfonctionnements ou situations
anormales
Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs
Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident,
d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
Définition : Scénario d’accident
Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
Accident
Conséquences Événement
Amorce 1
4 3
2
5 DANGER
SYSTEME
Le scénario d’accident
Pot de fleur en hauteur (bord de fenêtre)
Danger
Présence d’un passant sous le
pot de fleur
Situation dangereuse
Arrivée d’un passant
+
Accident
Sur la tête du passant ou
EIG
+
Coup de vent
Presqu’accident
Chute du pot de fleur
A côté du passant
Evénement contact
Evénement amorce
Exemple 1 : un train qui transporte des produits
dangereux doit emprunter un tunnel
Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en
phase post opératoire dans une chambre hospitalière
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
Typologie des dangers
L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux nombreux dangers
Conditions de travail
Tâches Equipe
Soignant Patient
D’après J. Reason
Organisation Contexte
institutionnel
Classification des dangers
Dangers externes
Politique
Insécurité
Environnement
Image
Client/Patient/Usager
Dangers liés à la gouvernance
Etablissement
Management
Stratégique
Programmatique
Technologique
Communication
Social
Ethique
Juridique
Financier
Economique
Commercial
Dangers liés aux moyens techniques
Infrastructures
Matériels et Equipements
Systèmes d’information
Dangers liés aux processus opérationnels
Projet
Opérationnel
Facteur humain
Clinique
Professionnel
Physico-chimique
Produits et Rebuts
• Illustrations :
• cartographies de processus
QUELS RISQUES ?
EXEMPLE: MACRO PROCESSUS
CIRCUIT DU MEDICAMENT
Représentation graphique synthétique et
hiérarchisée des risques d’une organisation
Partir d’une cartographie des processus
(établissement, pôle d’activité ou unité de soins).
Au sein d’un établissement de santé, la cartographie des processus favorise l’inventaire des différents
processus clés relatifs à un circuit de prise en charge des patients.
Elle constitue une première étape en vue d’actions plus approfondies destinées à optimiser une
prestation et à prévenir la survenue d’évènements
indésirables.
Comment les gérer ?
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
Les objectifs de la gestion des risques
Une démarche de gestion des risques a pour but :
d’assurer la sécurité des patients,
et en particulier de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins.
Cette démarche est guidée au moyen :
d’une politique institutionnelle
et d’un programme d’actions évolutif,
établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
Les objectifs de la gestion des risques
La méthode générale de gestion des risques
5 Etapes +++:
Identifier
Analyser – Hiérarchiser
Choisir les outils de réduction des risques
Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques
Evaluer le programme
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
Le recensement : trois modes d’action
La gestion a posteriori :
RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité – morbidité), Gestion des EI,…
La gestion a priori :
Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse préliminaire des risques), l’arbre des causes,…
La gestion opérationnelle :
Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
Illustration de la gestion des risques
Cartographie des risques
La cartographie des risques relève d’une approche globale qui permet :
d’identifier l’ensemble des risques potentiels susceptibles de remettre en cause les objectifs et missions d’un établissement
de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité calculée sur la base de critères de gravité, d’occurrence, de détectabilité
Méthode:
Recenser tous les risques
Hiérarchiser les risques
Fournir une vision d’ensemble aux décideurs
Orienter les stratégies d’action
Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre
Communiquer les résultats
Illustration de la gestion des risques
Gestion et Management de l’établissement de santé
PRISE EN CHARGE DU PATIENT Maintenance
RH
APPROVISI ONNEMEN
TS
Hygiène Gestion du système d’information
Politique et programme
Qualité- Risques
Programme du CLIN Document unique
Mise en place de la Check-List
risque professionnel
risque infectieux
EI
Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse
Prestations
hôtelières Pharmacie
risques techniques
Démarches RMM,
CREX, EPP
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
L’analyse
Cette étape consiste à :
déterminer la(les) causes
déterminer la(les) conséquences
de l’incident
du presqu’accident
de l’événement indésirable grave
L’analyse
C’est se poser la question :
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillances actives
Défaillances
latentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillances actives
Défaillances latentes Evénement
Type d’erreurs ou défaillances
Actives (ou patentes)
Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur
humaine)
Latentes
Erreurs consécutives à des défaillances
d’ordre technique ou organisationnel
L’analyse: Les méthodes (Cf UE 4.5S4)
Méthode ALARM : analyse systémique des événements
Audits
Analyse des processus:
Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC)
Analyse préliminaire des risques (APR)
Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)
Visite de risques
Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs
Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM)
Arbre des défaillances
Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables
Fiches de recueil des événements indésirables :
Analyse des causes racines
Vigilances
Plaintes et réclamations
Analyse des rapports de garde
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 42
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
La hiérarchisation
Évaluer le risque
Le risque est défini comme le couple :
probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et
gravité des conséquences de cet événement
Diagramme de Farmer Fréquence (F)
Gravité (G)
Césarienne inutile
Insuffisant moteur
cérébral
La gravité d’un risque
Gravité du risque touchant un patient (échelle de l’OMS).
5.Décès
4.Menace du pronostic vital
3.Incapacité permanente ou importante
2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale
1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence
Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance
C1 C2 C3 C3 C3
C1 C2 C2 C3 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C1 C2 C2
Fréquence
Risque inacceptable (à traiter en priorité)
Risque acceptable en l’état
C’est classer les risques en fonction de leur criticité
Gravité
Mineur Significatif Majeur Grave à
critique
Catastrophique Très probable
à certain
Probable
Peu probable
Très peu probable Très
improbable
Risque tolérable
sous contrôle
Acceptabilité du risque
L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise en compte de 3 aspects:
Société: Renvoie à la sociologie du risque (risque choisi/risque subi)
Professionnels: Rapport bénéfice/risque pour le patient concerné.
Patients: loi du 4/03/2002=> Information complète et
objective concernant les bénéfices/risques des différentes
alternatives de PEC.
Acceptabilité du risque
Compromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs)
Acceptabilité du gestionnaire
Acceptabilité des Soignants
Acceptabilité du public
L’acceptabilité des risques
Inacceptable
Tolérable
Acceptable
Le risque est inacceptable à tous les niveaux
Le risque est tolérable grâce à des stratégies d’atténuation Le risque est acceptable dans
sa définition actuelle
OBJECTIF: Réduire les risques pour les rendre acceptables
INACCEPTABLE
ACCEPTABLE
Incompressible
Préventions : diminuent la probabilité
Protections : limitent la gravité
Sécurité :
Réduire les risques inacceptables
FREQUENCE
(évitabilité)
(détectabilité)
GRAVITE
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
Traitement des risques
Cela signifie : réduire les risques pour les rendre acceptables
Risque inacceptable :
Tout risque susceptible d’entraîner un préjudice majeur alors que la prévention est possible, est
réellement efficace dès lors qu’elle est organisée et effective.
Risque acceptable :
Risque soumis uniquement aux aléas.
Le traitement
Mécanismes de Traitement du risque
Suppression du risque
Ex. : suppression de l’activité, modification du procédé
Prévention
Éviter que les défaillances ne se produisent
Récupération
Dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle s’est produite et la réalisation de l’événement redouté auquel elle aurait pu conduire
Protection (ou atténuation)
Prévoir les conduites à tenir et les ressources nécessaires en
cas de survenue de l’événement
Les conséquences d’un événement vont dépendre : -du danger considéré
-du système exposé au danger
-et le contexte dans lequel il se produit
D’après J. PARIES DEDALE S.A.S
REX
Résistance
à l’événement redouté
Récupération de l’événement redouté Prévention de
l’événement redouté
Procédure d’ouverture de
la fenêtre
Check-list d’ouverture de
la fenêtre Formation
Ergonomie de la fenêtre
Atténuation de l’événement redouté
A. GENESTIER, d’après le diaporama 56
D’après J. PARIES DEDALE S.A.S
•La culture de sécurité Quelle mise en
œuvre à l’hôpital ?
Une culture de sécurité des soins
Perception globale de la sécurité
Fréquence de signalement des événements indésirables
Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins
Organisation apprenante et amélioration continue
Travail d’équipe dans le service
Liberté d’expression
Réponse non punitive à l’erreur
Ressource humaine
Soutien du management pour la sécurité des soins
Travail d’équipe entre les services de l’établissement
Quelques questionnements….
Quel est le niveau de maturité du système de sécurité, au sein de l’établissement ?
Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ?
Quels méthodes et outils sont utilisés ?
Le système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ou aux
situations de crise ?
Contexte interne en établissement de santé
Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée
risques liés aux activités médicales et de soins
risques techniques, risques environnementaux
risques informatiques, sociaux, financiers…
Développement de démarches sectorielles ciblées sur les risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…)
Situations de soins générant de facto un certain nombre de risques
« opération à cœur ouvert »
Approche bénéfice / risque pour l’information du patient
Contexte externe en établissement de santé
Rappel
Crises sanitaires des années 90
Demande sociale
Judiciarisation croissante de la vie sociale
Assurabilité plus difficile
Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques
Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de
la gestion des risques
Un cas concret:La jurisprudence Trousseau
A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN 62
