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Article pp.699-711 du Vol.22 n°6 (2002)

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Lait maternel, lait pour nourrisson : quels avantages pour l’enfant ?

Michel VIDAILHET

Jusqu’au XIXesiècle, l’allaitement maternel était pratiquement le seul mode d’alimentation : les enfants qui ne pouvaient pas être nourris par leur mère l’étaient par une nourrice « mercenaire » qui s’occupait souvent de plusieurs nourrissons à la fois. Cette situation pouvait sembler satisfaisante : cependant, ces nourrices allaitaient beaucoup d’enfants. Ainsi, à Lyon, au début du XIXesiècle, 2 enfants sur 3 placés en nourrice décédaient. Et c’était bien pire lorsque les enfants étaient en institution. Ils recevaient des panades (soupes) qui mélangeaient pain, lait, beurre et eau : leur taux de mortalité était considérable.

Dès le XVIIIesiècle, DESESSARTZavait déjà classé, à partir du caillot lacté, par ordre préférentiel décroissant, le lait d’ânesse, qui se rapprochait le plus du lait de femme, puis le lait de chèvre, le lait de vache et le lait de brebis… À la fin du XVIIIesiècle, UNDERWOODrecommande le lait de vache mélangé avec de l’eau et de la farine d’orge. En 1866, un chimiste allemand, LIEBIG, recommande un mélange composé pour moitié de lait de vache et pour moitié de farine de blé, de malt et de chlorure de potassium pour l’enfant ne pouvant être nourri au sein.

Puis l’aire pasteurienne, avec BUDIN en 1890, insiste sur l’importance de la stérilisation. À cette époque, des laits pasteurisés sont déjà utilisés : c’est un tournant majeur. Utiliser les laits d’autres mammifères devient possible, une fois les problèmes bactériologiques réglés. À la fin du XIXesiècle, l’Américain ROTCH propose des formules complexes et modulables selon le poids des enfants, leur âge… à partir de lait de vache « coupé ». Ces formules, très complexes et éta- blies pour chaque enfant, sont à l’origine du nom « formula » utilisé par les Anglo-Saxons.

À Chicago, en 1908, la pasteurisation devint obligatoire : elle permit une chute de la mortalité chez les enfants qui ne pouvaient pas bénéficier d’un allai- tement maternel. Cependant, quelques incidents, liés au chauffage du lait se

Chef de service de médecine infantile et de génétique clinique, Nancy.

Coordinateur de la rédaction des Apports nutritionnels conseillés 2001 pour les nourrissons et les enfants.

Correspondance m.vidailhet@chu-nancy.fr

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produisirent : le scorbut, en particulier. Le mécanisme nutritionnel n’était, en effet, pas encore compris : le rachitisme était plutôt évoqué, le scorbut dans sa forme infantile n’étant pas encore bien identifié. Ces laits étaient, de plus, sou- vent mal tolérés : les causes données par certains (ROTCH, BUDIN, BIEDERT) étaient la particularité des protéines du lait, par d’autres des glucides (FINKEL- STEIN, MEYER) ou bien des graisses (CZERNY)…

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Comparaison de composition du lait utilisé en fonction du temps de doublement du poids de naissance.

L’indication en abscisse du temps de doublement du poids de naissance et en ordonnées des teneurs des laits d’animaux domestiques en protéines (), en lipides () et en calcium () d’une part, et en lactose () d’autre part, montre leur évolution inverse (voir texte ; d’après BLANC, 1981) (avec leur autorisation).

4 10 20 40 100 200

Calcium

Lactose Lipides et protéines

1 Femme 2 Jument 3 Vache 4 Chèvre 5 Truie 6 Brebis 7 Chein 8 rat

Teneur en lipides (), protéines () et lactose () Ca (), mg/100 ml

18

16

14

12

10

8

6

4

2

1 000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

%

Plus le temps de doublement du poids de naissance est long et plus les concentrations sont faibles en protéines et en lipides et la concentration en lac- tose est forte (lait de femme). Inversement, lorsque le temps de doublement du poids de naissance est court, les concentrations en protéines et en lipides sont très élevées et la concentration en glucides est faible.

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Selon un décret de 1994, ne peuvent être dénommés « laits pour nourrisson » que des laits réalisés à partir de lait de vache, sinon ces laits doivent être appe- lés « préparations pour nourrisson ». La composition du lait de vache est très dif- férente du lait de femme. Il est beaucoup plus riche en protéines, avec un pourcentage très élevé de caséines contre 40 % dans le lait de femme. Le lait de femme contient beaucoup de protéines solubles (60 %), non précipitées par les sécrétions gastriques. C’est parmi ces protéines que se trouvent les immunoglo- bulines, la lactoferrine, le lysozyme : ces protéines ont une fonctionnalité propre, en dehors du fait qu’elles apportent des acides aminés. Globalement, les teneurs en lipides du lait de femme et du lait de vache sont à peu près similaires. Mais ces laits sont très différents sur le plan qualitatif. Le lait de vache contient très peu d’acides gras essentiels et d’homologues supérieurs de ces acides gras essentiels : acide arachidonique dans la série n-6 et acide docosahexaénoïque (DHA) dans la série n-3. Ces acides gras polyinsaturés ainsi que leurs homo- logues supérieurs sont, en revanche, présents en quantité importante dans le lait de femme. Par ailleurs, une lipase, active à pH alcalin, est retrouvée dans le lait de femme : elle permet une meilleure digestion des lipides au niveau du duodé- num, où le pH est alcalin. Cette lipase permet ainsi de compenser le déficit fonc- tionnel pancréatique exocrine et d’améliorer considérablement la digestibilité des graisses. De plus, dans le lait de femme, l’acide palmitique des triglycérides se situe en position C2, position permettant une meilleure absorption de cet acide palmitique. Ainsi, ces grandes différences qualitatives diminuent la digestibilité des graisses du lait de vache par un jeune nourrisson : 40 à 50 % des graisses ne sont pas absorbées si elles sont apportées par le lait de vache, alors que 90 à 95 % des graisses sont absorbées avec le lait de femme.

Il y a beaucoup plus de glucides dans le lait de femme. Ceci est en partie dû à la présence de lactose mais aussi à la présence d’oligosaccharides (12 g/L).

Ces dérivés sont d’ailleurs le troisième macronutriment présent dans le lait de

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Lait de vache/ Lait de femme

Protéines : 35 g 11 g par litre

Caséine : 80 % P. solubles : 60 %

Lipides : 35 g 35 g par litre

Pauvre en : + lipase A.G. essentiels + A. palmitique en C2 A. arachidonique

et DHA

Glucides : 45 g 75 g par litre

(Lactose) (12 g

oligosaccharides)

Sels minéraux : 9 g 3 g par litre

Na 600 mg 4 fois moins par litre

P 900 mg 6 fois moins par litre

Ca 1 250 mg 4 fois moins par litre

Micronutriments + vit. K + vit. C

+ Zn + autres vitamines + Fe

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femme : ces oligosaccharides jouent un rôle important dans l’orientation de la flore intestinale du nourrisson.

Le lait de femme contient trois fois moins de sels minéraux que le lait de vache. La charge osmolaire rénale et la quantité de solutés à éliminer par les reins sont ainsi beaucoup plus faibles avec le lait de femme qu’avec le lait de vache, trop riche en sodium, en phosphore et possédant un mauvais rapport calcium/phosphore.

En terme de micronutriments, le lait de femme est plus riche en vitamine C et en fer, qui, lié à la lactoferrine, possède une meilleure biodisponibilité que dans le lait de vache. Le seul avantage en faveur du lait de vache est la vitamine K. Le lait de vache contient certes plus de zinc, cependant, chez les nourrissons alimentés au lait de femme, son taux est supérieur à ceux des nour- rissons alimentés au lait de vache car sa biodisponibilité est meilleure dans le lait de femme. Afin de limiter ces différences considérables, les industriels abaissent notamment les teneurs en protéines jusqu’à arriver à des valeurs proches de celles du lait de femme : les quantités d’urée à éliminer par les reins sont ainsi limitées. Cependant, le taux n’est jamais aussi bas car cela se ferait au détriment d’un profil en acides aminés satisfaisant. Les industriels ont aussi la possibilité d’améliorer le rapport « protéines solubles/caséine » : avoir des laits à haute teneur en protéines solubles est certainement préférable. Les teneurs en acides gras peuvent être modifiées en ajoutant de l’acide linoléique et de l’acide α-linolénique pour atteindre des valeurs tout à fait satisfaisantes.

Exception faite des prématurés, leurs homologues supérieurs, acide arachido- nique et acide docosahexaénoïque, ne sont pas encore utilisés. La méthode de la transestérification est également utilisée : elle consiste à modifier la structure des lipides pour la rapprocher de celle du lait de femme par un système enzy- matique et une transestérification qui améliore le pourcentage d’acide palmi- tique en C2. Les glucides sont également modifiables grâce à l’ajout de dextrine maltose voire d’un peu d’amidon au lactose afin de diminuer les régurgitations.

En revanche, apporter les oligosaccharides très particuliers du lait de femme est actuellement impossible. Des fructo-oligosaccharides, des galacto-oligo- saccharides sont proposés mais cela reste, en l’absence de travaux scienti- fiques, discutable. La teneur en sels minéraux peut être abaissée par dialyse et ainsi se rapprocher de celle du lait de femme. Mais beaucoup de points restent à éclaircir. Le lait de femme reste l’étalon or, l’aliment le mieux adapté aux nour- rissons, malgré les efforts développés par l’industrie : les meilleurs des laits pour nourrissons ne sont que des répliques imparfaites du lait de femme.

Parmi les formules de la première moitié du XXe siècle figuraient les laits concentrés sucrés. Le lait concentré sucré et dilué pour les nourrissons était cependant très riche en saccharose et donc peu intéressant. La première for- mule moderne vient des États-Unis et date de 1915. GERSTENBERGERproposait une formule associant le lait de vache écrémé, de la graisse de bœuf déstéa- riné, des huiles végétales et du lactose : ce produit était finalement, dans sa composition, assez proche du lait de femme. Ce premier lait fut appelé Synthe- tic Milk Adapted (SMA).

Au début, aux problèmes de carences en vitamine C s’ajoutaient des carences en vitamines B6et D. À cet égard, on sait que la France a été le der- nier des pays industrialisé à introduire de la vitamine D dans ces laits, à partir de 1992. ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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De 1945 à 1976, les premiers laits, laits assez « simples », entraînaient assez souvent des complications : dyspepsie du lait de vache, diarrhées avec déshy- dratations particulièrement sévères, malabsorption des graisses entraînant des hypotrophies par carences énergétiques, problèmes liés à la malabsorption du calcium, liée elle-même à la malabsorption des graisses avec élimination de savons calciques, des problèmes de carences en vitamine D… Des modifica- tions ont été apportées comme l’acidification, le sucrage, la modification des lipides, des protides, mais elles restaient inefficaces. À cette époque, existait un véritable patchwork de laits. Utilisés chez les prématurés, ils entraînaient des problèmes d’hyperméthioninémie, d’hypertyrosinémie en raison de leur teneur élevée en protéines et de l’immaturité métabolique de l’enfant.

Les arrêtés du 1er juillet 1976 et du 30 mars 1978 correspondent aux pre- mières dispositions réglementaires : ils ont fixé les critères auxquels devaient répondre respectivement les laits proposés jusqu’à 4 mois, appelés « laits de premier âge », et ceux des enfants plus âgés, appelés « laits de deuxième âge » ou « laits de suite ». L’arrêté du 11 janvier 1994, deuxième arrêté majeur, en tenant compte des connaissances acquises entre 1976 et 1994, a appliqué les recommandations de l’OMS et les directives de la CEE de 1991 et 1992 et a été complété par un arrêté de 1998. Les points majeurs de l’arrêté de 1994 sont la définition du terme de nourrisson, « enfant de 0 à 1 an ». Cet arrêté interdit les termes de « lait humanisé » et « lait maternisé », qui pouvaient faire croire abusi- vement que ces laits étaient suffisamment proches du lait de femme pour le remplacer. Cet arrêté autorise la supplémentation des laits pour nourrissons et enfants en bas âge en vitamine D. Il limite le nom de laits aux produits à base de protéines de lait de vache (entières) : les hydrolysats partiels et totaux ne peuvent être commercialisés en France qu’en pharmacie. Les produits qui ne sont pas faits à partir de lait de vache doivent s’appeler « Préparations : « pré- parations à base de soja », par exemple. Enfin, le décret de 1994 sépare les laits pour nourrissons en deux catégories : ceux à « protéines non modifiées », ayant une teneur en caséine supérieure à 50 % et ceux à « protéines modifiées », ayant une teneur en protéines solubles égale ou supérieure à 50 %.

Les laits à teneur en caséine supérieure à 50 % sont très utilisés en France, mais probablement à tort. La teneur importante en caséine diminue la régurgita- tion des enfants, ce qui est malheureusement un critère de choix important pour les mères. Les laits aux profils modifiés en acides aminés sont mieux adaptés mais ils restent, en France, peu utilisés.

Comparaison aux laits de vache et de femme (calories, protéines, lipides)

Pour 100 mL Lait de vache Laits pour

Lait de femme nourrissons

Poudre (g) 12,6 à 15

Calories (kcal) 65 66 à 73 68

Protides (g) 3,7 1,5 à 1,9 1,2

Caséine (%) 80 60 à 80 44 à 50 40

Lipides (g) 3,5 2,6 à 3,8 3,5

A. linoléique (mg) 90 350 à 740 350

A.α-linolénique (mg) Traces 30 à 100 37

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En terme d’apports énergétiques, les laits industriels sont comparables au lait de femme. L’apport en protéines est, quant à lui, proche du lait de femme, avec un apport minimal de 1,5 g de protéines : un profil similaire à celui du lait de femme ne pourrait être obtenu car une marge de sécurité doit exister. Les teneurs en caséine sont variables selon la présence ou non de protéines modi- fiées. De grandes variations quantitatives existent au niveau des lipides (de 2,6 à 3,6) car, bien que les laits obéissent tous aux arrêtés de 1994 et de 1998, il existe une marge de liberté relativement importante. Des différences qualitatives existent aussi pour les laits de premier et de deuxième âge. Le lait de vache contient très peu d’acide linoléique et pratiquement pas d’α-linolénique. Une supplémentation en acide linoléique permet d’obtenir des valeurs satisfaisantes.

Comparaison aux laits de vache et de femme (glucides)

Pour 100 mL Lait de vache Laits pour

Lait de femme nourrissons

Glucides (g) 4,5 6,7 à 9,5 7,5

Lactose (%) 100 47 à 100 85

Dext-maltose (g) 0 1,1 à 2,6 0

Autres sucres 0 amidon, glucose, oligosaccharides

fructose, saccharose

Les teneurs en glucides des laits pour nourrissons se rapprochent de celles du lait de femme. Cependant, ces teneurs sont souvent dépassées, non pas parce que des oligosaccharides sont rajoutés, mais parce que ces laits sont complétés par de la dextrine maltose ou de l’amidon (qui permettent d’arriver à une certaine satiété de l’enfant le soir). Les taux de lactose sont très variables : certains laits contiennent 100 % de lactose du lait de vache, et sont utilisés pour accélérer le transit, et d’autres contiennent de très faibles concentrations en lactose (47 %), bien qu’il n’existe aucune obligation réglementaire. D’autres sucres comme le fructose ou le saccharose peuvent être apportés mais leur intérêt n’est pas évident chez le nourrisson. Les oligosaccharides sont les seuls éléments glucidiques retrouvés uniquement dans le lait de femme.

Comparaison aux laits de vache et de femme (sels minéraux)

Pour 100 mL Lait de vache Laits pour

Lait de femme nourrissons

Sels minéraux (mg) 900 250 à 500 210

Sodium (mg) 48 16 à 28 16

Calcium (mg) 125 43 à 93 33

Ca/P 1,25 1,8 à 1,9 2

Fer (mg) 0,03 0,7 à 1 0,05

La concentration globale en sels minéraux se rapproche de celle du lait de femme ainsi que la teneur en sodium et celle en calcium. Le rapport ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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calcium/phosphore est, lui, très variable selon les laits. La concentration en fer est beaucoup plus élevée dans les laits pour nourrissons que dans le lait de femme car le fer ajouté possède une mauvaise biodisponibilité ; seule une petite partie sera absorbée. Cela signifie aussi que le fer non absorbé reste au niveau du côlon et pourrait avoir des effets néfastes sur l’équilibre de la flore intestinale mais les travaux sur ce sujet sont peu convaincants. Ces laits sont également supplémentés de façon très correcte en oligoéléments ainsi qu’en vitamines (seule la teneur en vitamine D n’est pas tout à fait satisfaisante).

Mais, quel que soit le lait pour nourrissons utilisé, il ne possédera pas les qualités du lait de femme. En effet, ces laits ne comportent pas certains des éléments possédant un intérêt immunologique comme les cellules immunocom- pétentes, les immunoglobulines spécifiques (IgA), le lysozyme, la lactoferrine…

qui jouent un rôle anti-infectieux et un rôle de perméase permettant l’absorption du fer. Donc bien que le taux de fer soit moins élevé dans le lait de femme, la carence en fer n’apparaît pas avant l’âge de 6 mois pour un enfant nourri exclu- sivement au lait maternel. Ces laits ne comportent également pas les oligosac- charides présents dans le lait maternel, ni certains ligands qui facilitent l’absorption des oligoéléments (fer, zinc), ni différents facteurs de croissance.

Sur un plan affectif, l’alimentation au biberon prive l’enfant du contact très étroit qu’autorise l’allaitement maternel.

Acides gras polyinsaturés (AGPI)

Lait Lait pour Laits pour

g/100 g AG de femme nourrissons nourrissons

lactées 100 %

Graisses + huile de maïs huiles végétales

C18:2n-6 (cis) 10,8 13,9 14,4

C18:3n-3 (cis) 1 0,7 1

Linoléique

α-linolénique 10,8 19,9 11

C20:4n-6 (AA) 0,46 0 (*) 0 (**)

C20:5n-3 (EPA) 0,12 0 (*) 0

C22:6n-3 (DHA) 0,25 0 (*) 0 (**)

(*) L’hydrogénation des lipides dans le rumen explique cette très faible teneur en AGPI.

(**) Laits pour prématurés supplémentés en DHA et AA.

Quelques problèmes doivent être abordés tels que celui des lipides : si l’ap- port est réglementé au niveau des acides gras polyinsaturés, il n’existe cepen- dant pas, dans le décret, d’obligations sur l’origine des lipides : un grand nombre de préparations lactées actuelles contiennent uniquement des graisses végétales qui remplacent ainsi complètement les graisses lactiques. Le but pour les industriels est d’avoir un profil d’acides gras le plus proche possible de celui du lait de femme sauf pour les homologues supérieurs, non rajoutés du fait de leur coût élevé. Les graisses végétales utilisées sont celles du maïs, soja, palme, noix de coco… Supprimer les graisses lactiques peut avoir comme effet secondaire un apport trop faible voire inexistant en acide linoléique conjugué

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(CLA) ainsi qu’en cholestérol. De plus, les graisses sont de structures diffé- rentes : l’absorption de l’acide palmitique dans le lait de vache est mauvaise car il s’y trouve en position 3 ou 1. Augmenter les teneurs en acides gras polyinsa- turés, en fer et en vitamine C et chauffer le lait, entraînerait l’effet Maillard et une augmentation des radicaux libres.

Dans un lait pour nourrissons où les graisses lactiques ont été remplacées par des graisses végétales, pour améliorer le profil des acides gras, les taux en acide α-linolénique et en acide linoléique ainsi que le rapport acide linoléique/acide α-linolénique sont bien meilleurs que dans un lait pour nourris- sons contenant surtout des graisses lactiques et des huiles végétales en quan- tité moindre.

L’acide palmitique représente un quart des acides gras totaux. Dans le lait de femme, 70 % de l’acide palmitique est en position 2 sur le glycérol. Il est ainsi très bien absorbé sous forme de monoglycéride. En revanche, 80 à 95 % de l’acide palmitique des huiles végétales se trouve en position 1 ou 3 sur le glycérol et est mal absorbé. Cette forme se lie, en effet, au calcium, formant ainsi des savons calciques qui sont éliminés dans les selles. Des techniques de transestérification permettent de limiter cet effet et d’obtenir des graisses ayant beaucoup plus d’acide palmitique en position 2. Certains produits commencent actuellement à apparaître sur le marché.

Le lait de femme est riche en cholestérol (2,6 à 3,9 mmol/L), beaucoup plus riche que le lait de vache (0,3 à 0,85 mmol/L). Alors qu’un enfant nourri au sein recevra 15 à 20 mg de cholestérol par jour, les laits pour nourrissons à huiles végétales totales ne contiennent pas du tout de cholestérol : la cholestérolémie est donc plus élevée chez l’enfant nourri au sein. Le cholestérol est important chez le nourrisson puisqu’il intervient dans les membranes et qu’il est un pré- curseur hormonal. Il permet également le développement cérébral : la maladie de « Smith-Lemli-Opitz » est due à un déficit sévère de la synthèse du cholesté- rol entraînant un syndrome malformatif et un défaut de développement cérébral.

Le nouveau-né a la possibilité de faire sa synthèse endogène de cholestérol.

Cependant, cela est insuffisant, car les enfants recevant des laits pauvres en cholestérol ont des cholestérolémies plus basses que celles des enfants nourris au sein. De plus, rajouter du cholestérol dans ces laits ne permet pas d’aug- menter leur cholestérolémie au niveau de celle des enfants nourris au sein.

Quelle est l’utilité, pour ces nourrissons, d’avoir un taux de cholestérol plus élevé ? Les résultats d’études se sont montrés contradictoires. D’une part, avoir un taux de cholestérol et de LDL-cholestérol élevés favoriserait à long terme la synthèse des récepteurs aux LDL-cholestérol : ces enfants nourris au sein auraient ensuite une cholestérolémie plus basse. Mais d’autres travaux discu- tent cette hypothèse. Pour l’instant, ce problème de l’absence de cholestérol reste en suspens.

L’acide linoléique conjugué (CLA) est présent dans le lait de vache à des taux non négligeables (3,4 à 6,4 mg/g de graisse). Les acides linoléiques se conjuguent dans le rumen des mammifères digastriques, comme les vaches, par biohydrogénation partielle. Les CLA sont aussi présents dans le lait de femme (3,8 ± 0,3 mg/g de graisse), en quantité proportionnelle à leur consom- mation de laitages. Ces CLA sont aussi retrouvés dans les laits pour nourris- sons dans lesquels les graisses lactées sont encore présentes (2,3 mg/g de graisse), mais ils sont totalement absents des laits pour nourrissons dépourvus ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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de graisse lactique. L’acide linoléique conjugué permet de diminuer chez l’ani- mal (la souris, le rat) l’incidence de tumeurs mammaires chimio-induites. Par conséquent, ces CLA pourraient avoir un effet anti-cancérigène. De plus, chez le hamster (animal susceptible de développer l’athérosclérose), la présence de ces CLA fait diminuer le LDL-cholestérol ainsi que l’athérosclérose. Ces CLA posséderaient également des propriétés antioxydantes.

Cependant, il semblerait, selon MmeBIRLOUEZ-ARAGON, que la production de peroxydes lipidiques augmenterait suite à une réaction entre les radicaux hydroxyl et les acides gras polyinsaturés, activée par la chaleur. D’autre part, des produits de la réaction de Maillard, se formant sous l’action de la chaleur, pourraient avoir des effets cancérigènes (hypothèse non démontrée). En 1997, ALMAASa démontré que des radicaux libres en excès existaient effectivement dans les laits pour nourrissons alors qu’ils sont absents du lait de femme.

Cependant, une étude Israélienne, publiée en 1999, a mesuré ces produits de peroxydation lipidique, ou TBARS, dans le plasma des enfants. Les enfants nourris au lait maternel avaient des TBARS plus élevés que les enfants nourris avec du lait pour nourrisson. Ce problème de stress oxydant induit par le traite- ment thermique en présence de fer et de vitamine C et d’acides gras polyinsa- turés est donc complexe.

Le lait de femme possède des propriétés anti-infectieuses dues à sa richesse en cellules, beaucoup plus élevée encore dans le colostrum (2 à 3 mil- lions). La présence de lymphocytes T, de lymphocytes B et de macrophages phagocytant les bactéries, montre incontestablement le rôle du lait de femme dans la protection immunitaire. Les immunoglobulines A de type sécrétoire pré- viennent l’adhésion bactérienne, au niveau de la muqueuse intestinale, elles protègent vis-à-vis d’Escherichia coli, de Shighella, de Campylobacter… Elles possèdent donc un rôle majeur et protégeraient également de l’allergie. Ces propriétés anti-infectieuses sont également dues à la présence d’IgG, d’IgM et de lactoferrine qui ne peut être reproduite artificiellement. De plus, la lactofer- rine du lait de vache et donc celle présente dans les laits pour nourrissons est en quantité beaucoup moindre que dans le lait de femme et ne possède aucune activité perméasique, les récepteurs des entérocytes ne reconnaissant que la lactoferrine humaine. Les nucléotides entrent également dans la composition du lait de femme. Les industriels sachant les fabriquer, des laits pour nourrissons supplémentés en nucléotides existent aussi, mais ils ne le sont pas tous. Des facteurs de stimulation de la multiplication des polynucléaires GCSF (Granulo- cyte Stimulating Factor), MCSF (Monocyte Stimulating Factor) sont aussi pré- sents dans le lait de femme et leur ingestion entraîne une augmentation de leurs taux plasmatiques. Ils ont pour rôle la synthèse de cellules épithéliales de la glande mammaire et leurs concentrations sont plus élevées dans le colostrum.

Des cytokines pro- et anti-inflammatoires sont également retrouvées dans le lait de femme : leurs fonctions sur le plan physiologique restent assez peu connues.

Les oligosaccharides ont été découverts en France dans les années 1930 et furent dénommés sous le terme gynolactose. Leur importance quantitative a longtemps été sous estimée par utilisation de méthodes peu spécifiques sures- timant le lactose aux dépens des oligosaccharides. Le lait de femme en contient, en moyenne, 12 à 14 g/L. Ces oligosaccharides ont été découverts par des chromatographies dans les années 1950 par l’école Lilloise, et en particulier par MONTRIEUL. Ces oligosaccharides se trouvent au troisième rang des macro- nutriments du lait de femme, avant même, en teneur quantitative, les protéines.

©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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Ils sont présents en quantité deux fois plus importante dans le colostrum que dans le lait définitif. Ces oligosaccharides sont retrouvés uniquement aussi chez les ours, les marsupiaux (kangourous…), les pinnipèdes (phoques…), les céta- cés (baleines…) et les monotrèmes (ornithorynque…). Tous ces laits ne contien- nent que peu ou pas de lactose ; pour les marsupiaux, le lait ne s’enrichit en lactose que lorsque le petit sort de la poche. Le lait humain fait exception : c’est le seul à avoir à la fois une teneur élevée en lactose et en oligosaccharides. Le lait de femme contient 130 oligosaccharides différents. Ce sont des sucres très complexes : ils sont faits à partir de 5 unités de base (glucose, galactose, N- acétylglucosamine, acide sialique et fucose) et leurs structures sont souvent très ramifiées. Certaines structures ressemblent beaucoup aux structures oligo- saccharidiques et aux copules glucidiques présentes dans les récepteurs des bactéries du côlon. Ces oligosaccharides pourraient aussi être protecteurs vis- à-vis des agents bactériens et « fixer » certaines bactéries pour les empêcher de s’implanter au niveau des cellules coliques. En effet, ces oligosaccharides, pour la plupart, ne sont pas digérés au niveau du grêle et par conséquent, arri- vent intacts au niveau du côlon. Ils vont, à ce niveau, subir une dégradation bactérienne et avoir un rôle majeur dans l’orientation intestinale du nourrisson vers une flore lactique dominée par les Bifidobacterium bifidum. Ils sont ainsi responsables de l’aspect si particulier des selles de l’enfant nourri au sein. Par ailleurs, en dehors de cet effet antibactérien, ces oligosaccharides semblent jouer un rôle nutritionnel dans la bonne trophicité de la muqueuse colique. En effet, les cellules coliques ou colonocytes absorbent et métabolisent les acides gras à chaîne courte (acétate, butyrate et propionate) formés par l’hydrolyse bactérienne des oligosaccharides. Enfin, ces oligosaccharides joueraient aussi un rôle dans le développement cérébral. L’acide sialique, retrouvé dans de nombreux oligosaccharides, peut être absorbé au niveau du grêle car celui-ci comporte une sialidase. Cette richesse en acide sialique serait ainsi importante pour la synthèse des gangliosides cérébraux.

L’allaitement maternel protège de la diarrhée. L’OMS estime que la mortalité mondiale par diarrhée pourrait être réduite de 66 % avant 18 mois si l’allaite- ment maternel était augmenté de 40 %. Dans les pays industrialisés, l’allaite- ment maternel protège des gastro-entérites. Il représente également une protection vis-à-vis des infections extra-digestives : infections urinaires, entéro- colite ulcéronécrosante. Pour certains auteurs, des effets bénéfiques seraient retrouvés même après l’allaitement : moins de diarrhées, d’otites, de bronchites asthmatiformes, de cas d’appendicite… Cependant, un certain nombre de ces travaux sont discutables sur un plan scientifique.

Le lait maternel protège également des pathologies allergiques : il protège de l’eczéma dans les deux premières années. Mais, inversement, aucune garantie ne peut être donnée qu’un enfant uniquement allaité au sein ne fera pas d’eczéma. Lorsque le risque allergique familial est très important et que le nombre des antécédents allergiques est très élevé, les mères doivent exclure les aliments à risque pendant la grossesse et diminuer, par conséquent, la quantité de lait et de laitages consommés pendant la grossesse, même si cela induit l’obligation d’une supplémentation en calcium. Les taux d’anticorps et d’antigènes anti-β-lactoglobuline sont ainsi abaissés dans le colostrum. L’allai- tement doit être exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois afin de retarder l’introduction de protéines étrangères : l’alimentation ne doit pas être diversifiée avant l’âge de 6 mois. ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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Le lait maternel protégerait également vis-à-vis de pathologies immunitaires : des travaux montrent que le risque de diabète serait 1,5 fois plus élevé chez les enfants nourris aux laits artificiels. Le lait de femme apporterait également cer- taines protections vis-à-vis de la maladie cœliaque et des colites inflammatoires chroniques.

Le colostrum, lait des quatre premiers jours, est tout à fait extraordinaire.

Ainsi une femme qui ne souhaite pas allaiter son enfant devrait au minimum le faire les quinze premiers jours, sinon le premier mois de sa vie. Ce colostrum est tout d’abord beaucoup plus riche en protéines que le lait mature (22 g/L ver- sus 11 g/L). Cette augmentation porte sur les protéines solubles fonctionnelles, sur les immunoglobulines, et plus particulièrement les IgA et les IgS qui protè- gent le tube digestif immature du nouveau-né vis-à-vis des infections bacté- riennes et des virus. Il est aussi plus riche en lactoferrine et en certains facteurs de croissance (G-CSF, M-CSF…). Le colostrum contient également plus d’oli- gosaccharides (22 à 24 g/L versus 13 g/L). Il est moins riche en lipides, en lac- tose, et en calories. Il contient, en revanche, beaucoup plus de cellules immunitaires (2 à 3 millions/L). Le lait maternel est donc l’étalon or ! Il est donc affligeant que les obstétriciens et les sages-femmes ne parviennent pas à convaincre les femmes pendant leur grossesse : 96 % des femmes ayant pris leur décision avant leur accouchement. Et malheureusement, cette décision va dans le sens du non-allaitement. Deux faiblesses du lait maternel doivent cependant être prises en compte : la vitamine D et la vitamine K1 (tous les enfants nourris au sein doivent être supplémentés). Avant que la flore intestinale ne fabrique des ménaquinones (vitamine K2) de façon significative, une supplé- mentation hebdomadaire d’environ 2 mg/semaine doit être effectuée.

Les contaminants pouvant être présents dans le lait maternel représentent un véritable problème. Ils sont dus, tout d’abord, au passage de la nicotine dans le lait chez les enfants ayant une mère fumeuse ou subissant un taba- gisme passif et à la présence des dioxines (liée aux effluents des usines de pâte à papier et des incinérateurs). Une étude a été publiée par l’AFSSA le 22 juin 2000 à partir 244 échantillons de lait de femme venant de 17 lactariums : des taux excessifs de 16,5 pg de dioxine par gramme de matière grasse ont effecti- vement été trouvés alors qu’il n’y en avait que 0,46 pg/g de matière grasse dans les laits pour nourrissons. Cela correspond à un apport de 83 pg/kg/jour pour un enfant de 1 à 3 mois. L’effet néfaste de la dioxine à long terme pendant une durée relativement courte pourrait être un effet cancérigène.

L’enquête SOFRES de 1994, montre que, pendant le séjour à la maternité, 36 % des enfants français bénéficient d’un allaitement au sein exclusif versus 80 % en Suisse. Onze pour cent des enfants sont nourris par allaitement mixte et 53 % avec un lait adapté. Ce sont les Françaises qui allaitent le moins en Europe voire au niveau mondial : même les Américains (États-Unis) estiment qu’ils ont depuis les années 1970 une augmentation importante de l’allaitement maternel. En fait, ce sont les milieux les plus aisés (cadres et professions inter- médiaires) qui ont le pourcentage le plus élevé d’allaitement au sein.

Les laits de nourrissons, bien que de qualité bien meilleure qu’ils ne l’étaient au début du siècle, restent médiocres comparativement au lait de femme. Ils présentent des défauts sur le plan immunitaire : les infections digestives et res- piratoires sont beaucoup plus fréquentes ; et des défauts sur le plan nutritionnel : les obésités sont plus fréquentes chez les enfants nourris au lait

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artificiel. La remontée de l’indice de corpulence à un an est plus élevée chez les enfants nourris artificiellement que chez les enfants qui ont été nourris au sein jusqu’à 6 mois (effet rémanent ensuite sur l’indice de corpulence). Des études ont montré que le quotient intellectuel moyen des enfants nourris au sein était de 10 points supérieurs. La cause reste indéterminée : est-ce exclusivement une propriété du lait maternel ou est-ce parce que l’environnement est différent, car la femme qui allaite son enfant au sein va mieux l’entourer, mieux s’occuper de lui, avec une relation affective plus forte, être plus soucieuse de son déve- loppement et de lui apprendre… ? C’est tout à fait possible car des prématurés ayant reçu du lait maternel au moyen d’une sonde naso-gastrique avaient des QI également plus élevés.

Si l’enfant doit cependant être nourri avec un lait pour nourrissons, la com- position des laits est à analyser : présence de nucléotides, de carnitine… Tous les laits pour nourrissons étant différents.

QUESTIONS

Q1 : Les femmes qui consomment des produits laitiers transmettent-elles les protéines bovines dans leur lait ?

Quand les femmes consomment des produits laitiers en quantité importante pendant leur grossesse, une petite quantité de protéines bovines traversent le placenta. Celle-ci peut entraîner, chez des enfants à terrain atopique, l’ap- parition d’anticorps vis-à-vis de ces protéines. Par conséquent, lors de l’al- laitement, si la mère consomme une quantité importante de protéines laitières, certaines passeront chez l’enfant. Mais parfois, même la suppres- sion totale des laitages n’empêche pas l’eczéma… En effet, il très réducteur de penser que l’eczéma n’est qu’une allergie aux protéines du lait de vache.

Cependant, les enfants nourris au sein ont moins d’eczéma que ceux nourris avec des préparations pour nourrissons.

Q2 : La plupart des obstétriciens sont tout à fait conscients de la primauté de l’allaitement maternel. Nous avons une action (au niveau des sages-femmes…), et pourtant, le taux d’allaitement maternel ne dépasse pas 70 à 75 % suivant les années. Alors, nous nous sommes posé le problème de savoir pourquoi. Il sem- blerait que ce soit un problème culturel ou de société.

Si 70 % des enfants étaient allaités sur toute la France, ce serait bien. C’est cependant certainement un travail d’information. Il semblerait qu’il faille allonger le congé postnatal mais cela ne semble pas vraiment entrer en compte. Le lait maternel pour un prématuré est indispensable mais n’est pas suffisant, il doit être supplémenté.

Q3 : L’information concernant l’allaitement ne doit-elle pas se faire avant les grossesses ?

C’est, en effet, dès leur scolarisation qu’il faut informer les jeunes filles, pen- dant les cours de nutrition en 3e. Les gynécologues doivent eux aussi en ©Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

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parler avant les grossesses. Les femmes qui ne veulent pas allaiter les enfants ne doivent pas être culpabilisées mais doivent être au moins infor- mées.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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Références

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