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31
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
MARS 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES :
DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
A mon papa chéri, BOUTAHAR Noureddine
Tu m’as appris à vivre avec passion,
tu m’as toujours poussé à me surpasser dans tout ce que j’entreprends . Tu as toujours été ma source de motivation, tu n’as jamais cessé de nous
apprendre que le savoir n’était jamais complet, qu’il fallait toujours et encore travailler plus dur.
Je te serai cher père, reconnaissante toute ma vie, pour tout le mal que tu t’es donné pour moi à chaque étape de ma vie, pour tous les sacrifices
que tu as fait pour moi, pour ta patience et ton amour inconditionnels. J’espère être à la hauteur de tes espérances et je m’efforcerai d’être digne
de ce que tu aurais souhaité que je sois.
Je te dédie ce travail, c’est grâce à toi et à maman si j’en suis là aujourd’hui.
Merci pour tout. Je t’aime fort. PAPA.
A ma maman d’amour, KAROUM Amina
Depuis ma tendre enfance, tu es mon plus fort repère Un être unique et magnifique, la meilleure des mères. Merci pour tes sacrifices et ton soutien inconditionnel
Tout au long du chemin parcouru.
Merci à toi grande femme, pour ce que tu as été pour moi, c’est grâce à ALLAH puis à toi que je suis devenue ce que je suis
aujourd’hui.
Je te dédie ce travail pour te rendre hommage Et pour exprimer ma gratitude et mon amour éternel.
A ma sœur, ma douceur, RIME
Tu es mon amie et ma confidente depuis toujours Avec toi, j’ai connu les joies de l’enfance
Avec qui j’ai partagé pleurs et joies Et vécu amitié et innocence.
Ma sœur, aujourd’hui tu résides dans mon cœur Sache que je t’aime d’un amour vrai et inné.
A mon adorable petit frère MOHAMMED Et ma douce sœur AYA,
Mes deux petits anges, je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers vous.
A ma très chère tante maternelle, NEZHA
Tu as toujours été présente pour les bons conseils.
Ton affection et ton soutien m’a été d’un grand secours tout au long de ma vie professionnelle et personnelle.
J’espère que tu trouves dans ce modeste travail ma reconnaissance pour tous tes efforts.
A toute ma famille :
Vous m’avez toujours encouragé et supporté dans toutes mes démarches et tout au long de mon parcours.
Merci pour votre affection et tous ces merveilleux souvenirs. Vous savez combien vous comptez pour moi.
A mes chers(es) amis(es),
Nora ZRIYRA, Ouissal BOUSLAME, Amine EL KARIMI, Houda BAIR, Hajar BAIR, Zakia CHEIKH et le petit Akram, Houda KAMAL, Hala, Firdaous, Naila,
Meryem, Atimad.
Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments de considération et de reconnaissance envers votre soutien et vos encouragements le long de mes études. Vous avez toujours donné l’exemple des amis attentifs et fidèles, et
des camarades serviables.
Je vous souhaite santé, bonheur et prospérité.
A tous les médecins de ma promotion.
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis de citer. A tous ceux qui ont contribué́ de près ou de loin
A Notre Maître et Président de Thèse Monsieur Le professeur Lahcen IFRINE
Professeur de Chirurgie Générale
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider notre jury de thèse.
Nous vous exprimons notre grande admiration pour vos hautes qualités morales, humaines et professionnelles.
Nous vous prions de trouver, dans ce modeste travail, l’expression de notre sincère reconnaissance.
A Mon Maître et Rapporteur de Thèse Monsieur Le Professeur Ahmed EL HIJRI
Professeur d’anesthésie-réanimation
Ces quelques mots ne suffisent certainement pas pour exprimer le grand honneur et l’immense plaisir que j’ai eu à travailler sous votre direction, pour vous témoigner ma profonde reconnaissance de m’avoir confié ce travail, pour tout ce que vous m’avez appris, pour le précieux temps que
vous avez consacré à̀ diriger chacune des étapes de cette thèse malgré toutes vos obligations et pour les efforts inlassables que vous avez déployés
pour ce que ce travail soit élaboré.
Votre compétence, votre dynamisme, votre sympathie et votre rigueur ont suscité en moi une grande admiration et un profond respect.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur le Professeur Rachid EL MOUSSAOUI Professeur d’anesthésie-réanimation
Nous avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçus en toute circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance.
C’est pour nous un honneur et un privilège de vous voir siéger parmi le jury de notre thèse.
Veuillez, cher maitre, trouvé en ce travail, l’expression de notre grand respect et notre reconnaissance.
A Notre Maître et Juge de Thèse Monsieur le Professeur Mohsine RAOUF
Professeur de Chirurgie générale
Nous sommes très touchés par l’’honneur que vous nous faites en acceptant de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous sommes très sensibles à votre gentillesse et à votre accueil très aimable.
Que ce travail soit pour nous l’’occasion de vous exprimer notre admiration ainsi que notre gratitude.
LISTE
Abréviations
ACCP : American College of Chest Physicians
ADAMTS13 : A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motifs, 13ème member
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune
ANK1 : Ankyrine
ASA : American Society of Anesthesiologists
CHU : Centre hospitalier universitaire
EAES : European Association for Endoscopic Surgery
EH : Elliptocytose héréditaire
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HbS : hémoglobine S
Hib : Haemophilus influenzae de type b
Ig : Immunoglobuline
LMC : Leucémie myéloïde chronique
MF : Myélofibrose primitive
MM : Métaplasie myéloïde
MV : Maladie de Vaquez
OPSI : Overwhelming post splenectomy infection
OR : Odds ratio
PTI : Purpura thrombopénique immunologique
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique
PV : Polyglobulie vraie
SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
SH : Sphérocytose héréditaire
SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise
SM : Splénomégalie myéloïde
SPTA1 : Alpha-spectrine
SPTB : Beta-spectrine
TE : Thrombocytémie essentielle
TIPS : Shunt intra-hépatique par voie trans-jugulaire
LISTE
Liste des figures
Figure 1: Répartition des patients selon le sexe ... 8 Figure 2: Indications de la splénectomie ... 9 Figure 3: Organisation histologique de la rate ... 15 Figure 4: Conduite à tenir et antibiothérapie en cas de fièvre chez un patient
asplénique. ... 58
Figure 5: Chronologie vaccinale en cas de splénectomie programmée ou en
Liste des tableaux
Tableau I : Différents rôles de la rate ... 18 Tableau II: Indications absolues de la splénectomie ... 19 Tableau III: Indications relatives et bienfaits de la splénectomie ... 20 Tableau IV: Principales pathologies hématologiques pouvant nécessiter une
splénectomie ... 21
Tableau V: Classification des sphérocytoses et indications de splénectomie ... 27 Tableau VI: Caprini Score ... 43 Tableau VII: Score de Rogers ... 44 Tableau VIII: Schémas d’antibiothérapie empiriques en cas d’OPSI ... 58 Tableau IX: Schéma d’antibioprophylaxie proposé ... 63 Tableau X: Antibioprophylaxie continue dans les asplénies ... 64 Tableau XI: Recommandations vaccinales Françaises pour le patient asplénique 72
INTRODUCTION ... 1 MATERIEL ET METHODES ... 3 RESULTATS ... 7
I. Données préopératoires ... 8 II. Données peropératoires ... 11 III. Données postopératoires ... 12
DISCUSSION ... 14
I. Rappel physiopathologique ... 15 1. Pulpe rouge ... 16 2. Pulpe blanche ... 16 3. Zone marginale ... 17 II. Indications de la splénectomie ... 19 1. Indications hématologiques ... 21 1.1 Les maladies plaquettaires ... 22 1.1.1 Purpura thrombopénique immunologique ... 22 1.1.2 Purpura thrombotique thrombocytopénique ... 23 1.2 Pathologies érythrocytaires et hémolytiques ... 24 1.2.1 Hémoglobinopathies (Thalassémie, drépanocytose) ... 24 1.2.2 Anémies hémolytiques (auto-immunes, constitutionnelles) ... 26
1. 3 Syndromes lymphoprolifératifs ... 28 1.4 Syndromes myéloprolifératifs chroniques ... 28 2. Indications non hématologiques ... 30 III. Morbidité post splénectomie et moyens de prévention ... 31 1. Complications hémorragiques... 31 2- Complications thromboemboliques ... 32 2.1 Physiopathologie ... 32 2.2 Manifestations thrombotiques ... 34 2.2.1 Thromboses dans le système porte ... 34 2.2.2 Thromboses dans le système cave ... 36 2.3 Moyens de diagnostic ... 36 2.4 Moyens de traitement ... 40 2.4.1 Traitement curatif ... 40 2.4.2 traitement préventif ... 41 3. Risque infectieux ... 46 3.1 Facteurs de risque d’infection ... 46 3.2 Agents pathogènes... 49 3.3 Nature des complications infectieuses ... 51 3.3.1 Etiopathogénie et épidémiologie ... 51 3.3.2 Gravité des complications infectieuses ... 53 3.3.2.1 Définition-épidémiologie ... 53
3.3.2.2 Présentation et agents responsables ... 55 3.4 Moyens de traitement des infections après splénectomie ... 56 3.5 Moyens de prévention ... 59 3-5-1 Education ... 60 3-5-2 Antibioprophylaxie ... 61 3-5-3 Vaccination ... 65 3-5-3-1 Principes généraux ... 65 3-5-3-2 Schémas de vaccination ... 66 3-5-3-2.1 Vaccination anti pneumococcique ... 66 3-5-3-2.2 Vaccination anti méningococcique ... 69 3-5-3-2 .3 Vaccination anti haemophilus influenzae b (Hib) ... 70 3-5-3-2.4 Vaccination antigrippale ... 70
CONCLUSION... 77 RESUMES ... 79 BIBLIOGRAPHIE ... 83
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La splénectomie est l’une des interventions les plus fréquemment réalisées en chirurgie abdominale. Elle peut être réalisée en urgence dans un contexte de traumatisme, comme elle peut être réalisée de façon élective.
La première splénectomie élective a été réalisée en 1867, grâce à un chirurgien Français, du nom de Jules Péan (1830 - 1898). Depuis, les indications de la splénectomie élective se sont largement élargies, incluant principalement les hémopathies, bénignes ou malignes.
La splénectomie demeure une chirurgie à risque, avec une mortalité qui varie de 1 à 3% et une morbidité qui peut atteindre 30% [1].
Les complications observées après la splénectomie sont essentiellement d’ordre infectieux, hémorragique et thromboembolique.
Dans le but de prévenir le risque infectieux, des sociétés savantes ont émis des recommandations relatives à la gestion périopératoire du patient splénectomisé.
Dans ce travail, nous nous sommes proposés de mener une étude rétrospective à propos des patients ayant fait l’objet d’une splénectomie élective. Les objectifs principaux étaient :
D’évaluer le degré d’adéquation de notre pratique périopératoire avec les recommandations émises en matière de prévention du risque infectieux post-splénectomie ; et
De faire, sous nos cieux, un état des lieux des aspects de la prise en charge périopératoire d’une splénectomie élective.
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MATERIEL
ET METHODES
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Il s’agit d’une étude rétrospective qui a porté sur l’ensemble des patients admis dans le service de réanimation chirurgicale du CHU Ibn Sina de Rabat, dans les suites immédiates d’une splénectomie.
La période d’étude s’est étalée sur quatre ans (Janvier 2015-Janvier 2019). Ont été inclus dans l’étude tous les patients âgés de plus de 10 ans, et ayant subi une splénectomie élective.
Ont été exclus de l’étude :
Les patients opérés en urgence, notamment pour traumatisme splénique ;
Les patients ayant subi une splénectomie de nécessité, à l’occasion d’une intervention pour une pathologie autre que splénique ;
Les patients pour lesquels les dossiers n’étaient pas exploitables. Pour chaque patient inclus dans l’étude, nous avons recueilli les données suivantes :
Donnés préopératoires :
Données démographiques (âge, sexe) ;
Comorbidités, classe ASA (American Society of
Anesthesiologists);
Indications de la splénectomie ;
Données biologiques (hémogramme, taux de plaquettes) ;
Préparation préopératoire éventuelle (corticothérapie,
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Données peropératoires :
Technique anesthésique et monitorage ;
Technique chirurgicale (splénectomie sous coelioscopie ou à ciel ouvert) ;
Durée de l’intervention chirurgicale ;
Survenue éventuelle d’un incident peropératoire ; Transfusion éventuelle de dérivés sanguins. Données postopératoires :
Données biologiques (hémogramme, taux de plaquettes) ;
Réanimation postopératoire (transfusion éventuelle de dérivés sanguins, thromboprophylaxie, antibioprophylaxie, vaccination…) ; Survenue éventuelle de complications postopératoires ;
Survenue éventuelle de décès, et leurs causes ; Durée de séjour en réanimation ;
Durée globale de séjour hospitalier.
A travers l’exploitation des dossiers cliniques dans les services référents (cliniques chirurgicales A, B et C), nous avons recueilli les données relatives à la prévention du risque thrombotique et infectieux :
Type de thromboprophylaxie, durée ; Prescription d’antiagrégants plaquettaires ;
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Antibioprophylaxie, molécule administrée, durée de
l’antibioprophylaxie quand elle était mentionnée ; Vaccination, délai, types de vaccins administrés.
L’analyse statistique a fait appel aux méthodes simples d’analyse descriptive ayant consisté au calcul des moyennes plus au moins écart-type pour les variables quantitatives et des pourcentages pour les variables qualitatives.
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I. Données préopératoires
20 patients ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients était de 41 ans, avec des extrêmes allant de 12 à 70 ans. Le sex-ratio hommes/femmes était de 0.5, avec sept patients de sexe masculins et 13 patients de sexe féminin (Figure1).
Figure 1: Répartition des patients selon le sexe
La plupart des patients (75%) étaient classés ASA 1. Les comorbidités étaient dominées par le diabète qui était présent dans quatre cas. Un patient souffrait des conséquences d’une tuberculose pulmonaire, avec un syndrome restrictif modéré.
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Les indications de la splénectomie étaient réparties comme suit : Purpura thrombopénique immunologique (PTI) : 13 cas (65%) ; Anémie hémolytique auto-immune : 03 cas (15%) ;
Sphérocytose héréditaire : 02 cas (10%) ; Thalassémie majeure : 01 cas (5%) ;
Lymphome de la zone marginale de la rate : 01 cas (5%) (Figure 2).
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L’hémogramme était réalisé chez tous les patients inclus dans l’étude. Il a révélé les données suivantes :
Une thrombopénie chez tous les patients qui étaient programmés pour PTI. Le taux moyen des plaquettes était de 47 000/mm3, aves des extrêmes allant de 24 000 à 90 000/mm3 ;
Une anémie chez six patients. Le taux moyen de l’hémoglobine était de 8g/dl, avec des extrêmes allant de 4,9 à 14,6 g/dl.
La préparation préopératoire a concerné essentiellement les patients qui ont subi une splénectomie pour PTI. Tous les patients porteurs d’un PTI ont, en effet, été mis sous corticoïdes avant l’intervention chirurgicale. Aucun patient n’a bénéficié de la transfusion de culots globulaires en préopératoire.
Pour les autres patients inclus dans l’étude, le recours à la transfusion de culots globulaires a été jugé nécessaire dans trois cas en raison d’une anémie à 7g/dl.
Il s’agissait du patient opéré pour thalassémie et de deux patients porteurs d’une anémie hémolytique auto-immune.
Seulement douze patients ont reçu une vaccination en préopératoire. Il s’agissait d’une vaccination anti Streptococcus pneumoniae (Pneumo 23®) et anti Haemophilus influenzae type b. Les vaccins ont été administrés dans un délai de 10 à 15 jours avant la chirurgie.
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II. Données peropératoires
Les patients ont tous été opérés sous anesthésie générale balancée. Les anesthésiques de choix étaient à base de propofol, fentanyl, et rocuronium.
Les halogénés, utilisés pour l’entretien anesthésique, comprenaient l’isoflurane ou le sévoflurane.
L’antibioprophylaxie était à base de céfazoline. Le monitorage était standard comprenant oxymétrie de pouls, électrocardioscope, mesure automatisée de la pression artérielle systémique et capnographie.
Onze patients, soit 55%, ont été opérés sous laparoscopie. Les neuf patients restants (45%) ont bénéficié d’une splénectomie à ciel ouvert, avec un abord sous costal gauche dans trois cas et un abord médian sus ombilical dans six cas.
La durée moyenne de l’intervention chirurgicale était de 120 minutes, avec des extrêmes allant de 60 à 180 minutes.
Les complications relevées en peropératoire étaient d’ordre hémorragique. Les pertes sanguines globales étaient en moyenne de 200 ml.
La transfusion des dérivés sanguins était jugée nécessaire chez quatre patients (20%). Dans trois cas, il s’agissait de patients opérés pour PTI, ayant bénéficié de la transfusion de concentrés de globules rouges et de concentrés plaquettaires.
Dans un cas, il s’agissait d’un patient opéré pour anémie hémolytique auto-immune, ayant nécessité la transfusion de concentrés de globules rouges en raison d’une hémorragie par plaie vasculaire accidentelle.
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III. Données postopératoires
Le suivi du taux de plaquettes a concerné essentiellement les treize patients ayant subi une splénectomie pour PTI.
La normalisation du taux de plaquettes (>150 000/mm3) a eu lieu, en
moyenne, au 4ème jour postopératoire. Chez cinq patients, la normalisation du
taux de plaquettes était tardive, entre le 8ème et 12ème jour suivant l’intervention.
Deux patients ont nécessité la transfusion de concentrés de globules rouges et de plaquettes en postopératoire. Il s’agissait de deux patients opérés pour PTI et qui ont gardé en postopératoire immédiat des saignements avec thrombopénie. Tous les patients ont bénéficié d’une thromboprophylaxie à base d’héparine de bas poids moléculaire. Elle était débutée le jour même de l’intervention chirurgicale. Chez les patients opérés pour PTI, la thromboprophylaxie a été démarrée après normalisation du taux de plaquettes. La durée moyenne de la thromboprophylaxie était de huit jours.
L’antibioprophylaxie utilisée en postopératoire était à base d’amoxicilline-acide clavulanique en intraveineux chez tous les patients. Le relais per os était à base d’amoxicilline. La durée exacte de l’antibioprophylaxie n’était pas précisée.
Tous les patients qui n’étaient pas vaccinés en préopératoire (huit patients) ont reçu leurs vaccins en postopératoire, avant la sortie de l’hôpital. Comme pour la période préopératoire, c’était des vaccins contre le Streptococcus
pneumoniae et l’Haemophilus influenzae de type b.
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Des complications ont été relevées dans cinq cas :
Deux patients ont présenté des complications hémorragiques, avec thrombopénie d’évolution favorable après transfusion sanguine ;
Un patient a présenté un abcès sous-phrénique au 7ème jour
postopératoire d’évolution favorable sous drainage et antibiothérapie ;
Un patient a présenté une thrombose porte, diagnostiquée au 2ème jour
postopératoire d’une splénectomie pour anémie hémolytique auto-immune. L’évolution a été favorable sous anticoagulants ;
Un patient a présenté des complications respiratoires postopératoires à type d’atélectasie d’évolution favorable.
Aucun cas de décès n’a été rapporté dans notre étude.
La durée moyenne de séjour en réanimation était de trois jours, avec des extrêmes allant de deux à cinq jours.
La durée globale de séjour hospitalier était en moyenne de sept jours, avec des extrêmes allant de quatre à 15 jours.
14
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I. Rappel physiopathologique [2-7]
La rate assure plusieurs rôles à l’état physiologique, notamment en matière d’hématopoïèse et de défense antimicrobienne. Ces différentes fonctions sont assurées grâce à l’organisation histologique particulière de la rate, permettant de distinguer trois zones fonctionnelles distinctes : la pulpe rouge, la pulpe blanche et la zone marginale (Figure 3) [8].
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1. Pulpe rouge
C’est un réseau de sinus capillaires avec un épithélium fenêtré permettant le contact entre les éléments sanguins circulants et le milieu extravasculaire.
Par sa richesse en macrophages, la pulpe rouge joue un rôle déterminant dans l’immunité innée et a une fonction de filtre phagocytaire, permettant le retrait de la circulation et la destruction des cellules sanguines sénescentes (culling) et le retrait des éléments intracytoplasmiques des hématies (pitting).
Le culling permet ainsi de filtrer les cellules sanguines « usées » ou défectueuses telles que les sphérocytes et de phagocyter les bactéries circulantes. Le pitting permet à la rate de se débarrasser des inclusions particulières des globules rouges sans les détruire. Les corps de Howell-Jolly, les corps de Heinz et même des parasites dont le plasmodium sont éliminés par cette technique.
Un défaut de culling se traduira par une thrombocytose le plus souvent transitoire après splénectomie. Une polynucléose neutrophile est également habituelle, surtout en postopératoire précoce.
Un défaut de pitting se traduira par la présence d’éléments intracytoplasmiques érythrocytaires persistants qui peuvent être mis en évidence sur un frottis sanguin.
2. Pulpe blanche
De répartition péri-artériolaire, la pulpe blanche est une structure organisée en organe lymphoïde secondaire, impliquée dans la réponse immune adaptative, avec collaboration entre cellules phagocytaires et lymphocytes T et B [9].
17
Les substances antigéniques qui parviennent à la rate sont captées par les macrophages et entrent en contact avec les lymphocytes de la pulpe blanche.
Ces derniers sont représentés par les lymphocytes T, à longue durée de vie, constituant le support de l’immunité cellulaire et par les lymphocytes B, à courte durée de vie, constituant le support de l’immunité humorale.
Ainsi, les lymphocytes T, directement stimulés par les antigènes ou activés par les cellules présentatrices d’antigènes, stimulent les lymphocytes B qui se transforment en cellules productrices d’immunoglobulines (IgM puis IgG).
3. Zone marginale
Elle possède une population de lymphocytes spécifiques appelés lymphocytes B mémoires IgM, ayant un rôle majeur dans l’éradication des bactéries encapsulées. Cette population lymphocytaire spécifique est présente quasi-exclusivement dans la rate, expliquant en grande partie le sur-risque d’infection grave à germes encapsulés en cas de splénectomie [10].
Il s’agit en fait de lymphocytes B producteurs d’IgM naturelles, dirigées spécifiquement contre les antigènes des capsules polysaccharidiques, qui protègent les bactéries encapsulées de l’action des cellules phagocytaires et du complément. Les IgM naturelles produites par cette population spécifique de lymphocytes B permettent l’opsonisation des bactéries encapsulées, sans nécessité de contact préalable ni de co-stimulation par les lymphocytes T.
Les principaux germes encapsulés responsables d’infection après splénectomie sont représentés par le Streptococcus pneumoniae, le Neisseria
18
En plus des fonctions sus-citées, la rate a également une fonction de réservoir pour plusieurs lignées cellulaires dont les thrombocytes (30%) et les leucocytes. Quant au stockage des globules rouges, il est insignifiant, ne concernant que 1-2% des hématies circulantes.
Enfin, c’est dans la pulpe rouge de la rate que les réticulocytes finissent leur maturation, et une hématopoïèse extra médullaire peut prendre naissance au niveau splénique.
Sur le tableau I, sont représentés les différentes fonctions de la rate [11].
19
II. Indications de la splénectomie
Les indications de la splénectomie peuvent être classées en indications absolues et relatives.
Les indications absolues de la splénectomie englobent essentiellement des affections d’ordre traumatique, néoplasique ou infectieux (Tableau II) [12].
Les indications relatives ont pour but de lutter contre un hypersplénisme,
une splénomégalie symptomatique ou une destruction de cellules
hématologiques anormales au niveau splénique. Il s’agit dans la plupart des cas d’affections d’ordre hématologique (Tableau III) [12].
20
21
Dans ce qui va suivre, nous allons rappeler les indications d’une splénectomie élective, quelle que soit l’affection en cause. Comme on le verra, il s’agit essentiellement d’indications d’ordre hématologique.
1. Indications hématologiques
Actuellement, les maladies hématologiques constituent la principale indication des splénectomies électives.
Les indications et les résultats des splénectomies pour pathologie hématologique ont beaucoup évolué ces dernières années. Cependant, un certain nombre d’affections hématologiques bénignes ou malignes, que ce soit les
pathologies érythrocytaires et hémolytiques, les maladies plaquettaires, les syndromes lymphoprolifératifs ou encore les syndromes myéloprolifératifs chroniques, peuvent encore nécessiter une splénectomie au cours de leur prise
en charge (Tableau IV) [13].
Tableau IV: Principales pathologies hématologiques pouvant nécessiter
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1.1 Les maladies plaquettaires
Elles regroupent essentiellement le purpura thrombopénique
immunologique et le purpura thrombotique thrombocytopénique.
1.1.1 Purpura thrombopénique immunologique
Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une maladie auto-immune liée à la présence d’auto-anticorps antiplaquettaires, dirigés contre les complexes glycoprotéiques plaquettaires et entraînant une destruction des plaquettes par les macrophages spléniques. Il se caractérise par une thrombopénie d’intensité variable.
La mise en route d’un traitement spécifique tient compte du chiffre de plaquettes (en général lorsqu’il est inférieur à 30 000/mm3), mais aussi du risque hémorragique, de la présence de comorbidités, du mode de vie du patient et des risques de traumatisme.
Le traitement de première ligne du PTI en cas de risque hémorragique repose sur l’utilisation des corticoïdes, associés aux immunoglobulines intraveineuses en cas de syndrome hémorragique sévère. Nombre de patients rechutent, toutefois, à l’arrêt ou à distance de ces traitements de première ligne et plus de 70% des patients évoluent sur un mode chronique, défini par une durée d’évolution du PTI supérieure à un an [14]. Dans ce cas, la splénectomie représente le traitement de choix, permettant d’obtenir une réponse soutenue dans deux tiers des cas avec seulement 15% de rechutes [14].
Récemment, deux alternatives thérapeutiques ont profondément modifié la prise en charge du PTI. Il s’agit du rituximab et d’agonistes du récepteur à la thrombopoïétine (Tpo-R).
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Le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, permet d’obtenir des réponses à un an chez 40% des patients atteints de PTI chronique, et à cinq ans chez 20% des patients [14].
Les agonistes du récepteur à la thrombopoïétine (eltrombopag et romiplostim) entrainent des taux de réponse proches de 70%, mais sont dépendants de la poursuite du médicament.
Ces thérapeutiques sont théoriquement réservées aux patients ayant un PTI chronique sévère et réfractaire, notamment à la splénectomie, avec un taux de plaquettes inférieur à 30 000/mm3 [14].
1.1.2 Purpura thrombotique thrombocytopénique
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une forme sévère de microangiopathie thrombotique qui se caractérise par l’association d’une anémie hémolytique micro-angiopathique et d’une thrombopénie périphérique, à
l’origine de manifestations thrombotiques généralisées (symptômes
neurologiques, rénaux, digestifs…).
Le PTT est dû à un défaut de clivage protéolytique du facteur de Von Willebrand (vWF) en raison d’une déficience héréditaire ou acquise de l’enzyme ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1
motifs,13ème membre) [15].
Le traitement de 1ère ligne repose sur les échanges plasmatiques
généralement associés à une corticothérapie [16]. Le traitement de 2ème ligne
utilise le rituximab qui permet de bons taux de réponse.
La splénectomie est proposée de manière exceptionnelle en cas de PTT réfractaire aux traitements précédents permettant une normalisation rapide du taux de plaquettes.
24
1.2 Pathologies érythrocytaires et hémolytiques
Elles représentent en moyenne 10% des indications de splénectomie et sont représentées essentiellement par les hémoglobinopathies et les anémies hémolytiques [13].
1.2.1 Hémoglobinopathies (Thalassémie, drépanocytose)
Les thalassémies sont des maladies génétiques autosomiques récessives caractérisées par l’insuffisance de production des chaînes alpha pour les alpha-thalassémies et des chaînes bêta pour les bêta -alpha-thalassémies. Les formes majeures de bêta-thalassémies homozygotes sont graves avec une anémie sévère et installation progressive d’une hépatosplénomégalie dans les premiers mois de vie.
Le traitement repose sur la transfusion mensuelle de concentrés de globules rouges associée à des chélateurs du fer permettant ainsi de diminuer les effets de la surcharge en fer dont sont responsables les transfusions itératives.
Le développement d’un hypersplénisme est fréquent dans les bêta-thalassémies majeures, entraînant l’augmentation des besoins transfusionnels et intervenant dans la décision de splénectomie. Celle-ci est en fait indiquée quand :
L’augmentation des besoins transfusionnels empêche un contrôle optimal de la surcharge martiale par traitement chélateur (en pratique quand la consommation annuelle de concentrés de globules rouges dépasse les 200—220 mL/kg/an) ;
La splénomégalie est douloureuse ou à risque de rupture ;
L’hypersplénisme est responsable d’une leucopénie ou d’une thrombopénie à l’origine de problèmes infectieux ou hémorragiques [17].
25
La drépanocytose est une maladie génétique de transmission autosomique récessive liée à une anomalie de structure des chaînes bêta de l’hémoglobine aboutissant à la formation d’hémoglobine S (HbS). Les molécules HbS ont la propriété de se polymériser lorsqu’elles sont désoxygénées, donnant lieu à la formation de fibres qui déforment le globule et lui donne un aspect en faucille.
La falciformation des globules rouges, plus fragiles et plus rigides, est à l’origine de phénomènes vaso-occlusifs et peut se compliquer d’une anémie. La rate est l’un des organes les plus concernés par les phénomènes vaso-occlusifs [18].
Une splénectomie peut être indiquée dans les situations suivantes :
Après une crise majeure de séquestration splénique aiguë, qui est une urgence absolue mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant une transfusion en urgence. Après un épisode de ce type, le risque de récidive est de plus de 50% faisant discuter l’indication d’une éventuelle splénectomie prophylactique ;
Présence d’un hypersplénisme, à l’origine de douleurs abdominales, et surtout d’une augmentation des besoins transfusionnels, problématique en cas d’allo-immunisation ou de non-disponibilité de produits sanguins;
Survenue d’un abcès splénique, favorisé par l’asplénie dont sont responsables les infarcissements répétés [18-20].
26
1.2.2 Anémies hémolytiques (auto-immunes, constitutionnelles)
Les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) sont dues à l’existence d’autoanticorps dirigés contre un ou plusieurs composants situés à la surface des globules rouges. Selon leurs caractéristiques immunochimiques, on parle d’AHAI à auto anticorps « chauds » ou à auto anticorps « froids ». Les autoanticorps «chauds» sont en général des immunoglobulines de type IgG actives à 37◦C et responsables d’une hémolyse intratissulaire (extravasculaire) de siège principalement splénique. Les AHAI à autoanticorps chauds peuvent être secondaires (maladies auto-immunes notamment le lupus, hémopathies lymphoïdes, déficits immunitaires primitifs) et se caractérisent par une anémie associée à un ictère à bilirubine non conjuguée avec une splénomégalie modérée dans 30 à 50 % des cas. L’association d’une AHAI à autoanticorps « chauds » à un purpura thrombopénique immunologique et/ou à une neutropénie auto-immune constitue le syndrome d’Evans.
Le traitement de première ligne repose sur la corticothérapie qui est en général poursuivie 3 à 6 mois après l’obtention d’une rémission. Le traitement
de deuxième ligne repose classiquement sur l’administration
d’immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine, ciclosporine) et/ou la réalisation d’une splénectomie.
La splénectomie est à réserver aux patients âgés corticorésistants ou aux patients corticodépendants avec une posologie élevée de corticoïdes. Elle permet un taux de succès à long terme de 50 à 60 % [21].
Plus récemment, le rituximab est envisagé comme traitement de seconde ligne, après échec de la corticothérapie (corticorésistance ou corticodépendance) reléguant la splénectomie à une thérapeutique de troisième ligne (en cas d’échec et/ou rechute après corticothérapie et rituximab) [22].
27
Les auto anticorps « froids » sont des IgM actives à des températures inférieures comprises entre 4◦C et 25◦C, responsables d’une lyse des hématies médiée par le complément et de siège principalement intravasculaire. Chez l’adulte, la forme la plus fréquente est la maladie des agglutinines froides (MAF) qui représente 10 à 20 % des AHAI de l’adulte. La corticothérapie est inefficace et doit être proscrite afin d’éviter la survenue de complications infectieuses [23]. La splénectomie n’a pas non plus d’indication, l’hémolyse étant en effet intra-vasculaire ou intra-tissulaire de siège hépatique [23].
Les anémies hémolytiques constitutionnelles d’origine membranaire sont dominées par la sphérocytose héréditaire (SH), l’elliptocytose héréditaire (EH) et la pyropoïkilocytose héréditaire (PH).
La SH ou maladie de Minkowski-Chauffard, est une anémie hémolytique héréditaire due à des mutations de différents gènes codant pour des composants de la membrane du globule rouge : alpha-spectrine (SPTA1), bêta-spectrine (SPTB), ankyrine (ANK1) et bande 3 (EPB3).
C’est plus la sévérité de la maladie, hiérarchisée en formes « légères », «modérées » ou « sévères », qui prédit l’évolution clinique, les indications et les résultats de la splénectomie (Tableau V)[17].
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1. 3 Syndromes lymphoprolifératifs
En tant qu’organe lymphoïde, la rate peut être impliquée dans tous les lymphomes malins non-hodgkiniens. La découverte d’une splénomégalie sans étiologie évidente impose la réalisation d’un bilan complet (comprenant un phénotypage des lymphocytes sanguins, un myélogramme et une biopsie
ostéomédullaire) jusqu’à établir un diagnostic morphologique,
immunophénotypique et moléculaire.
À l’issue de ce bilan, il existe deux cas de figure :
La splénomégalie reste « isolée » sans diagnostic positif de maladie hématologique et la splénectomie à visée diagnostique est envisagée; Le diagnostic positif est établi et la splénectomie entre dans la stratégie
thérapeutique [24].
1.4 Syndromes myéloprolifératifs chroniques
Les syndromes myéloprolifératifs chroniques représentent un groupe d’affections hématologiques caractérisées par la prolifération clonale et maligne d’une ou de plusieurs lignées cellulaires myéloïdes. On distingue les formes cliniques suivantes :
Leucémie myéloïde chronique (LMC) caractérisée par une prolifération prédominant sur la granuleuse ;
Polyglobulie vraie (PV) ou maladie de Vaquez (MV) en cas de prolifération myéloïde prédominant sur la lignée érythrocytaire ;
Thrombocytémie essentielle (TE) en cas de prolifération myéloïde prédominant sur la lignée mégacaryocytaire ; et enfin
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Splénomégalie myéloïde (SM) ou myélofibrose primitive (MF) en cas de prolifération myéloïde associée à une fibrose.
La splénectomie est une option thérapeutique envisageable dans le traitement des splénomégalies massives des patients ayant une myélofibrose primitive avec métaplasie myéloïde (MM), car elle permet une résolution des symptômes liés au volume tumoral, une amélioration de l’anémie, de la thrombocytémie et de l’hypertension portale [25].
Toutefois, la morbidité de la splénectomie dans cette indication est élevée, aux alentours de 30 % et la mortalité est de l’ordre de 10 % [25].
Le risque principal est dominé par les phénomènes à la fois hémorragiques et thrombotiques périopératoires. Par conséquent, la splénectomie n’est réalisée que de manière exceptionnelle et doit être réservée aux cas suivants :
Patients présentant des symptômes invalidants en rapport avec la splénomégalie ;
Absence de coagulopathie ;
Absence de comorbidités significatives (espérance de vie>1an) ; Echec de traitement médical ;
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2. Indications non hématologiques
Les indications non hématologiques d’une splénectomie élective sont représentées par les pathologies suivantes :
L’hypertension portale ;
Les pathologies tumorales, dont les tumeurs bénignes (hémangiome,
lymphangiome, kyste épidermoïde...) ou malignes (sarcome,
hemangiopericytome, hemangioendothéliome, métastase) ;
Les pathologies infectieuses, dont l’abcès splénique, la tuberculose, le kyste hydatique ou le SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise) ; Les pathologies vasculaires, dont l’anévrysme et le pseudo-anévrysme
et l’hématome spontané de la rate ; Les maladies de surcharge.
Dans notre étude, toutes les indications de la splénectomie étaient d’ordre hématologique. Dans la majorité des cas (65%), il s’agissait d’une splénectomie pour purpura thrombopénique immunologique, ne répondant pas au traitement médical. Dans les autres cas, il s’agissait d’affections érythrocytaires et hémolytiques, avec 3 cas (15%) d’anémie hémolytique et 3 cas (15%) d’hémoglobinopathies (2 cas de drépanocytose et un cas de thalassémie).
Un patient a subi une splénectomie pour lymphome de la zone marginale de la rate, avec splénomégalie symptomatique.
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III. Morbidité post splénectomie et moyens de prévention
Bien que les indications de la splénectomie aient été réduites, elle demeure un geste fréquemment réalisé avec un risque non négligeable de complications.
Les complications pouvant survenir dans les suites d’une splénectomie sont très variées, d’ordre médical ou chirurgical.
Nous allons axer, dans ce qui va suivre, sur les complications hémorragiques, thromboemboliques et infectieuses.
1. Complications hémorragiques
La fréquence et la gravité des complications hémorragiques sont variables, selon la technique chirurgicale et la pathologie requérant la splénectomie.
Les complications hémorragiques sont le résultat d’un saignement diffus, comme elles peuvent être la conséquence d’une hémostase imparfaite.
L’incidence des complications hémorragiques peropératoires varie de 2 à 3% [27,28]. En postopératoire, le risque de complications hémorragiques est beaucoup plus faible, de l’ordre de 1,6% [27,29]. Ce risque serait, toutefois, particulièrement élevé en cas de splénectomie pour volumineuses rates, dont l’étiologie est habituellement maligne. Ce risque est évalué à hauteur de 16% dans l’étude de Sharp et al. [30].
Le risque hémorragique est majoré à l’occasion de certains facteurs, dont l’usage d’anticoagulants en périopératoire, l’existence d’un traumatisme pancréatique, la survenue d’une fistule pancréatique ou l’existence d’une thrombopénie en préopératoire, surtout quand elle n’est pas corrigée en postopératoire.
