Les pratiques qui améliorent la couverture par la vaccination anti-hépatite B à la naissance
WHO/IVB/12.11F
Vaccination, Vaccins et Produits biologiques
Les pratiques qui améliorent la couverture par la vaccination anti-hépatite B à la naissance
Vaccination, Vaccins et Produits biologiques
WHO/IVB/12.11F
Le Département Vaccination, Vaccins et Produits biologiques exprime ses remerciements aux donateurs dont le soutien financier
sans objet désigné a permis la rédaction du présent document.
Le présent document est publié par le Programme élargi de vaccination (PEV)
du Département Vaccination, Vaccins et Produits biologiques Référence :
WHO/IVB/12.11F Imprimé en mars 2014
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Les opinions exprimées dans la présente publication n’engagent que les auteurs cités nommément.
Table des matières
Abréviations, sigles et acronymes ...v
Préface ... vii
Résumé d’orientation ...ix
1. Introduction ...1
1.1 La primovaccination dès la naissance est importante pour faire obstacle à l’infection par le VHB ...1
1.2 L’administration de la première dose de vaccin anti-hépatite B dès la naissance entraîne des besoins inhabituels sur le plan programmatique ...2
1.3 Objectifs de la présente analyse documentaire ...2
2. Méthodes ...4
2.1 Stratégie de recherche ...4
2.2 Classification des pratiques, facteurs favorables ou défavorables et extraction des données ...5
2.3 Évaluation des données factuelles ...7
3. Aperçu des études prises en considération ...8
3.1 Lieux et objet des études prises en considération ...8
3.2 Variabilité des définitions de la primovaccination dès la naissance ...9
3.3 Liste des études prises en considération ...9
3.4 Types d’études retenues et notes sur la qualité de leurs données ...13
4. Les pratiques qui améliorent la couverture par la primovaccination à la naissance ...15
4.1 Dispositions concernant les prestations de services...16
4.2 Considérations relatives au personnel de santé ...20
4.3 Produits médicaux et technologies en rapport avec la vaccination à la naissance ...23
4.4 Considérations, en matière de vaccination à la naissance, qui relèvent du système de santé ...25
4.5 Influence du financement du vaccin sur la couverture par la primovaccination à la naissance ...26
4.6 Répondre aux préoccupations de la communauté et traiter le problème posé par la méconnaissance de la primovaccination à la naissance ...28
4.7 Rôle de chef de file et gouvernance ...30
5. Conclusion ...33
6. Bibliographie ...36
Annexe 1 : Méthodologie détaillée ...43
Annexe 2 : Consultation technique : participants et programme ...55
Annexe 3 : Critères de cotation GRADE pour l’évaluation des données factuelles ...58
Annexe 4 : Récapitulatif des études prises en considération ...60
Annexe 5 : Tableaux GRADE ...111
Abréviations, sigles et acronymes
AAP American Academy of Pediatrics ASB Agent sanitaire bénévole
AT Accoucheuse traditionnelle BCG bacille Calmette-Guérin (vaccin)
CASP Programme d’aptitude à l’évaluation critique CDC US Centers for Disease Control and Prevention CHIP Children’s Health Insurance Program
CTC Conditions de température contrôlées ERC Essai randomisé contrôlé
GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
HBsAg Antigène de surface du virus l’hépatite B
HCF Hors de la chaîne du froid (ancienne terminologie utilisée dans certaines études)
IC Intervalle de confiance à 95 %
IEC Information, éducation et communication
IMPAC Prise en charge intégrée de la grossesse et de l’accouchement IPAC Comité consultatif sur les pratiques en matière de vaccination MCH Santé maternelle et infantile
MNH Santé maternelle et néonatale
MPS Rendre la grossesse plus sûre (OMS) OMS Organisation mondiale de la Santé
OR Rapport des cotes
PATH Program for Appropriate Technology in Health PCV Pastille de contrôle thermosensible du vaccin PEV Programme élargi de vaccination
PRFM Pays à revenu faible ou moyen SIS Système d’information sanitaire
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance USPHS United States Public Health Services
VIDRL Victorian Infectious Diseases Reference Laboratory VHB Virus de l’hépatite B
VPO Vaccin antipoliomyélitique oral
Préface
Le présent document a été rédigé pour le compte de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et plus précisément, à l’intention du Progamme élargi de vaccination (PEV) de son Département Vaccination, Vaccins et Produits biologiques, par Priya Mannava et Chris Morgan du Burnet Institute. Il s’inspire d’un document de base préparé par Carville, Morgan, Cowie et Stewart en vue d’une consultation technique sur l’administration d’une dose de vaccin anti-hépatite B dès la naissance qui s’est tenue à Melbourne (Australie) en décembre 2010, et comporte un réexamen des données factuelles sous la forme d’une analyse documentaire effectuée en mars 2012.
Ce document a été avalisé par les membres du Comité consultatif sur les pratiques vaccinales du PEV/OMS.
Les auteurs expriment leur gratitude à Compass : the Women’s and Children’s Health Knowledge Hub - initiative de l’Agence australienne pour le développement international-ainsi qu’au Victorian Operational Infrastructure Support Programme, pour le soutien qu’ils ont apporté à la rédaction du présent document et ils n’oublient pas non plus les remarquables contributions des pairs qui l’ont examiné, à savoir Francisco Averoff, Diana Chang Blanc, David Hipgrave, Osman Mansoor et Steven Wiersma.
Résumé d’orientation
Cette analyse documentaire se propose de récapituler et d’évaluer les données factuelles tirées des publications et de la littérature grise consacrées à l’amélioration de la couverture vaccinale anti-hépatite B dès la naissance. Mener cette recherche de données factuelles sur l’amélioration de la couverture vaccinale consistait notamment à répondre à deux grandes questions, à savoir :
Quelles sont les pratiques qui améliorent la couverture vaccinale anti-hépatite
• B dès la naissance?
Quels sont les principaux facteurs favorables ou défavorables à l’amélioration
•
de la couverture par la primovaccination à la naissance?
La présente étude a pour objet de constituer une base de données à partir de laquelle seront élaborés des documents d’orientation programmatique en vue de cette primo- vaccination à la naissance, aussi bien dans des situations où elle est pratiquée pour la première fois que dans les cas où elle ne peut être réalisée qu’au prix d’un renforcement des services.
Il a été procédé à un dépouillement systématique des publications et de la littérature grise parues jusqu’à mars 2012. Ce travail a été complété, au besoin, par les avis et les observations d’experts, ainsi que par les comptes-rendus d’une consultation technique organisée en décembre 2010. On a ainsi relevé soixante-cinq études qui satisfaisaient aux critères d’inclusion dans la présente analyse et qui correspondaient à 13 situations, l’éventail le plus large de données factuelles provenant de Chine, d’Indonésie, des États- Unis d’Amérique et du Viet Nam. Aucune étude réalisée en Afrique ne répondait aux critères d’inclusion dans l’analyse.
Il existe des données factuelles qui incitent à penser que les pratiques suivantes peuvent effectivement améliorer la couverture par une vaccination en temps voulu dès la naissance. Certaines des pratiques de la liste ci-dessous sont utiles en toutes circonstances alors que d’autres sont des options à prendre en considération dans des situations particulières.
1) Dispositions concernant les prestations de services
Donner davantage accès aux soins qualifiés lors de l’accouchement.
• Faire en sorte que dans les établissements de santé, la vaccination à la
•
naissance soit intégrée aux soins maternels et néonatals en prenant les mesures suivantes :
Faire adopter par les établissements de santé locaux une politique – stipulant la nécessité d’une dose vaccinale anti-hépatite B dès la
naissance;
Établir un règlement stipulant l’administration de la dose vaccinale –
de naissance en salle d’accouchement ou dans le service de soins postnatals;
Veiller à ce que le vaccin soit disponible dans la salle d’accouchement – ou le service de soins postnatals,
Bien définir qui est responsable de la vaccination en incluant les – prestataires de soins maternels;
Placer l’administration de la dose vaccinale de naissance en bonne – position parmi les soins néonatals essentiels, le but étant qu’elle
n’interrompe pas des interventions urgentes;
Veiller à assurer, au niveau des établissements de santé et des districts, –
une planification coordonnée entre le personnel en charge de la vaccination et celui qui dispense les soins maternels, y compris lors des évaluations en vue d’un soutien aux établissements de santé.
Créer des liens entre les services de vaccination et les prestataires privés
•
qui assurent des soins obstétricaux.
Dans le cas de naissances hors des établissements de santé, envisager les
•
options suivantes :
faire des visites à domicile pour procéder à la vaccination en temps –
voulu;
procéder à l’administration de la dose de naissance lors de visites à –
domicile pour d’autres types de soins postnatals;
stocker les vaccins hors de la chaîne du froid habituelle mais dans des –
conditions de température contrôlées (système CTC) ; suivre attentivement les grossesses au niveau communautaire.
–
2) Considérations relatives au personnel de santé
Traiter le problème posé par le manque de connaissances des prestataires
• de soins ainsi que par certains points de vue et attitudes vis-à-vis de la vaccination des nouveau-nés.
Assurer une formation bien structurée au personnel de santé, notamment
•
en les informant au sujet de la transmission périnatale ;
en s’appuyant sur une surveillance et une supervision –
constructives ;
en examinant la possibilité de déléguer certaines tâches en vue –
d’atteindre des populations difficiles d’accès.
3) Technologies médicales en rapport avec la primovaccination à la naissance Prendre des dispositions pour le stockage et la distribution en tenant compte
• de la possibilité de conserver le vaccin hors de la chaîne du froid habituelle et en se rapprochant le plus possible du lieu des naissances.
Utilisation éventuelle de l’Uniject par les prestataires de soins qui travaillent
•
dans la communauté.
Assurer un approvisionnement en vaccin monovalent anti-hépatite B
•
conditionné en flacons monodose ou multidoses.
4) Pratiques du système d’information sanitaire
Registres des naissances et système communautaire de notification des
•
naissances, y compris le suivi des naissances au domicile parental.
Mention de la vaccination à la naissance dans les dossiers de vaccination
•
en indiquant à quel moment elle a été pratiquée.
Définition précise de ce que l’on entend par vaccination à naissance pratiquée
•
en temps voulu dans les rapports relatifs à la couverture vaccinale.
Voir quelles sont les possibilités qui s’offrent de recourir à des enquêtes
•
sérologiques pour déterminer les besoins et pour le suivi.
5) Dispositions financières qui influent sur la couverture vaccinale anti-hépatite B à la naissance.
Financement suffisant des programmes de vaccination anti-hépatite B à
•
la naissance, compte tenu de l’efficacité des moyens de transport pour la distribution en périphérie.
Réduire le plus possible de coût pour les familles.
•
6) Répondre aux préoccupations de la communauté et traiter le problème que pose la méconnaissance de la primovaccination à la naissance.
Répondre à l’insuffisance de la sensibilisation à la vaccination dès la
• naissance et à son importance.
Prise en compte de la séquestration traditionnelle des nouveau-nés.
• Traiter le problème de la crainte qu’inspire l’éventualité d’évènements
•
indésirables et notamment prendre des dispositions en vue du risque de coïncidence entre des décès ou des maladies et la vaccination des nouveau- nés.
Faire face au refus de la vaccination par les parents.
•
7) Pratiques en rapport avec le rôle de direction et la gouvernance
Envisager, d’établir au niveau central, une politique rendant obligatoire la
• vaccination universelle des nouveau-nés;
Établir des directives nationales définissant clairement la vaccination à la
• naissance comme l’administration de la première dose de vaccin dans les 24 heures suivant la naissance;
Éviter une rigueur inutile dans les contre-indications de la vaccination;
•
Envisager les différentes possibilités d’utiliser le vaccin en dehors de la chaîne
• du froid habituelle en faisant appel à une chaîne d’approvisionnement sous température contrôlée (CTC) et en agréant de nouveaux vaccinateurs;
Communication intensive au niveau central pour renforcer la confiance
•
du public dans la vaccination.
Dans le cas de certaines pratiques importantes, on peut s’appuyer, pour préparer des directives, sur des éléments d’appréciation plus généraux attestant de la réalisation effective des programmes de vaccination. Il s’agit notamment :
de stratégies de communication préparatoires qui tiennent compte des
•
préoccupations prévisibles du public ;
de l’alignement sur les directives en matière de soins maternels, néonatals et
•
vaccinatoires ;
du chiffrage des stratégies en vue de donner un coup d’accélérateur à la vaccination
•
dès la naissance au sein et en dehors des établissements de soins.
Enfin, dans les pays où la vaccination à la naissance n’est pas universellement pratiquée, l’adjonction d’une dose de vaccin anti-hépatite B à la naissance va probablement nécessiter des dispositions analogues à celles qu’il faut prendre lors de l’introduction d’un nouveau vaccin, même lorsque la vaccination contre l’hépatite B est déjà pratiquée chez les enfants plus âgés. En pareille situation, les ressources générales mises à disposition par l’OMS et ses partenaires pour l’introduction de nouveaux vaccins viendront utilement compléter les directives portant spécifiquement sur la vaccination à la naissance et qui s’appuient sur la base de données factuelles évoquée plus haut.
Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé “ tous les nourrissons devraient recevoir leur première dose de vaccin anti-hépatite B dès que possible après la naissance, de préférence dans les 24 heures” (1), même dans les pays où le virus de l’hépatite B (VHB) est faiblement endémique. La présente analyse documentaire rassemble des données factuelles sur les pratiques qui permettent d’améliorer la couverture vaccinale anti-hépatite B par une dose administrée dès la naissance1 et met en lumière les facteurs qui facilitent ou au contraire contrecarrent cette amélioration.
Le but visé est de constituer une base de données sur laquelle s’appuyer pour préparer des documents d’orientation à l’intention des responsables régionaux et nationaux qui s’occupent des programmes de vaccination ou de soins de santé maternels et néonatals.
1.1 La primovaccination dès la naissance est importante pour faire obstacle à l’infection par le VHB
Cause majeure de maladies hépatiques et notamment de cancer du foie, l’infection par le VHB représente une grave menace pour la santé dans le monde. On estime qu’il y a dans le monde plus de deux milliards de personnes qui sont porteuses du virus, dont 360 millions présentent une infection chronique et sont de ce fait exposées au risque de maladies hépatiques dont l’issue peut être fatale. Nombre de ces infections sont contractées de bonne heure, par transmission périnatale ou horizontale au cours de la prime enfance, en particulier dans les régions de forte endémicité où ces voies sont les voies de transmission les plus courantes du VHB (1). Cet état de choses a d’importantes conséquences tant en matière de prévention que pour la lutte contre la maladie car la probabilité d’acquérir une infection chronique est plus forte chez les plus jeunes : 90
% si la contamination se produit à la naissance, 25 à 50 % si elle a lieu entre un et cinq ans et 5 à 10 % si l’infection est contractée au-delà de cinq ans (2,3).
La vaccination contre le VHB a fait la preuve de son importance en tant qu’outil pour prévenir la transmission du virus. En règle générale, lorsqu’il est administré sous la forme d’une série de trois doses, le vaccin protège de l’infection plus de 95 % des nourrissons, des enfants plus âgés et des jeunes adultes en bonne santé. Chez les nourrissons nés de mères infectées, la vaccination divise par 3,5 le risque de contracter l’infection (1).
Toutefois, l’efficacité du vaccin contre la transmission périnatale diminue à mesure qu’augmente le délai entre la naissance et l’administration de la première dose (3).
On a constaté que chez les nourrissons nés de mères positives pour l’antigène de surface du virus (HBsAg), le risque d’infection par le VHB était huit fois plus élevé lorsque la première dose était administrée au bout de sept jours après la naissance que lorsque cette dose était administrée dans les 3 jours suivant celle-ci. Dans les zones où l’infection chronique est endémique, il est absolument crucial que la première dose de vaccin anti-
1. Introduction
hépatite B soit administrée dans les plus brefs délais après la naissance. Dans les pays de faible endémicité, l’administration de la première dose dès la naissance est également importante pour éviter une transmission précoce (1). Dans sa résolution 63.18 consacrée à l’hépatite B, l’Assemblée mondiale de la Santé a vivement invité l’OMS à continuer de soutenir ses États Membres dans leurs efforts pour prévenir et combattre l’hépatite virale (4). En 2009, dans le droit-fil de cette mission et compte tenu de l’importance d’administrer le vaccin anti-hépatite B en temps voulu, l’OMS a recommandé que dans le monde entier, tous les nourrissons reçoivent leur première dose le plus tôt possible après la naissance, de préférence dans les 24 heures (5).
1.2 L’administration de la première dose de vaccin anti-hépatite B dès la naissance entraîne des besoins inhabituels sur le plan programmatique
La primovaccination contre l’hépatite B dès la naissance diffère des autres vaccinations pratiquées dans le cadre du Programme élargi de vaccination (PEV) en ce sens que l’administration du vaccin ne peut pas être fixée à l’avance. Il s’ensuit que les systèmes de santé se trouvent confrontés à des exigences particulières car ils doivent réagir dans les 24 heures suivant l’accouchement, avec des implications différentes selon l’endroit où la vaccination doit être pratiquée, selon la personne qui doit la pratiquer et selon la manière de l’enregistrer. Au moment de l’accouchement, les attitudes et les pratiques des familles et des prestataires de soins sont également souvent différentes de celles qu’ils ont vis-à-vis de nourrissons plus âgés. Dans les pays à revenu faible ou moyen (PRFM), les faiblesses du système de santé limitent l’accessibilité des prestataires de soins qualifiés au moment de l’accouchement ou au début de la période postnatale (6) et beaucoup d’enfants naissent en dehors des établissements de soins (7).
Début 2011, la couverture mondiale par la primovaccination à la naissance était encore considérée comme très faible, avec un chiffre de 26 % (8). Il faut absolument imaginer un moyen de faire progresser la primovaccination à la naissance dans ces situations ; pourtant, rien n’a été fait pour voir s’il existait des stratégies déployées dans le but d’accroître et d’améliorer l’administration en temps voulu1 (dans les 24 heures) après la naissance de la première dose de vaccin anti-hépatite B, et qui seraient particulièrement intéressantes pour les PRFM.
1.3 Objectifs de la présente analyse documentaire
La présente analyse se propose de récapituler et d’évaluer les données factuelles tirées des publications et de la littérature grise consacrées à l’amélioration de la couverture vaccinale anti-hépatite B dès la naissance. Plus précisément, elle s’efforce de trouver des éléments d’appréciation en rapport avec deux grandes questions :
Quelles sont les pratiques qui améliorent la couverture vaccinale anti-hépatite
•
B dès la naissance?
Quels sont les principaux facteurs
• favorables ou défavorables à l’amélioration
de la couverture vaccinale par une première dose à la naissance?
1 Dans la suite du document on considérera que l’administration en temps voulu après la naissance de
Elle a pour but de constituer une base de données à partir de laquelle seront élaborés des documents d’orientation destinés aux programmes en vue de l’administration de cette dose de naissance, aussi bien dans des situations où elle est pratiquée pour la première fois que dans les cas où elle ne peut être réalisée qu’au prix d’un renforcement des services. Il est vraisemblable que les utilisateurs de ces documents d’orientation seront en poste dans des programmes nationaux ou régionaux de vaccination ou de soins de santé maternelle et infantile (MCH). Cette analyse propose des modèles sur lesquels se baser pour définir les moyens d’améliorer la couverture par la primovaccination à la naissance dans toutes les situations, mais elle s’efforce aussi de les rendre particulièrement applicables aux PRFM. Elle aborde également les problèmes de gestion que pose la mise en place de cette primovaccination à la naissance, mais laisse de côté les questions de politique sanitaire et notamment la question de savoir s’il faut ou non procéder à l’administration de cette première dose dès la naissance - on se reportera à la note de synthèse qui donne la position de l’OMS sur ce point (1).
Il a été procédé à un dépouillement systématique des publications et de la littérature grise parues jusqu’à mars 2012. Ce travail a été complété, au besoin, par les avis et les observations d’experts, ainsi que par les comptes rendus d’une consultation technique organisée en décembre 2010. Aux fins de la présente analyse, on a considéré que les avis d’experts étaient soit ceux qui avaient été émis au cours de la consultation technique de décembre 2010, soit ceux qu’avait publiés l’Organisation mondiale de la Santé dans son Relevé épidémiologique hebdomadaire, à l’issue de ses différentes consultations techniques ainsi que dans les directives opérationnelles de son Bureau régional du Pacifique occidental (3).
2.1 Stratégie de recherche
On a dépouillé cinq bases de données électroniques à la recherche de références bibliographiques pertinentes (uniquement en langue anglaise) dont les dates de parution allaient jusqu’à mars 2012. Dans la recherche consacrée aux problèmes de mise en œuvre, les études expérimentales en bonne et due forme font souvent défaut, aussi a t-on opté pour des critères d’inclusion suffisamment larges. On n’a toutefois pris en considération que la documentation traitant des effets que certaines pratiques et certains facteurs (favorables ou défavorables) peuvent avoir sur la couverture par la vaccination à la naissance ou le recours à cette vaccination néonatale. On a exclu les publications qui portaient uniquement sur la vaccination et les tests sélectifs ainsi que celles qui ne s’intéressaient qu’à la mesure de la couverture, de l’immunogénicité ou de l’efficacité du vaccin, sans analyser les déterminants fondamentaux de la couverture.
La présente analyse porte essentiellement sur la dose administrée dans les 24 heures suivant la naissance, mais on a tout de même pris en compte la littérature traitant des problèmes liés à l’administration de la première dose jusqu’à une semaine après la naissance.
On a également pris en compte la documentation portant sur plusieurs vaccins, dans la mesure où parmi ces vaccins figurait le vaccin anti-hépatite B administré dès la naissance.
On a dénombré au total 3676 publications soumises à examen par des pairs, chiffre ramené à 2899 publications exclusives une fois les doublons éliminés. Le tri des titres a conduit à retenir 470 résumés, dont 334 ont été exclus. Deux autres articles valables ont été repérés en compulsant des listes de références, ce qui nous a laissé avec les textes intégraux de 138 articles à analyser. On a également examiné vingt-six documents appartenant à la littérature grise. Les textes intégraux de six articles anciens se sont révélés inaccessibles, de sorte que l’analyse a porté sur un total de 158 articles dont nous avons pu examiner le texte intégral. Au final, ce sont 48 publications et 17 documents appartenant
2. Méthodes
à la littérature grise qui ont été jugés compatibles avec les critères d’inclusion et qui ont fait l’objet de l’analyse. L’annexe 1 donne davantage de précisions sur la stratégie de dépouillement, elle contient une figure décrivant schématiquement le processus de tri, définit les critères d’inclusion et d’exclusion et présente également un tableau des documents rejetés avec les raisons de leur rejet.
2.2 Classification des pratiques, facteurs favorables ou défavorables et extraction des données
Les pratiques qui améliorent la couverture par une première dose de vaccin anti-hépatite B dès la naissance et les facteurs favorables ou défavorables à cette amélioration ont été classés en six groupes conformément au cadre proposé par l’OMS pour les différents éléments des systèmes de santé : prestations de services, personnel sanitaire, produits médicaux, vaccins et technologies, systèmes d’information sanitaire, rôle de chef de file et gouvernance. Ces groupes ont également été subdivisés en sous-groupes. Le tableau 1 ci-dessous donne une description et une vue d’ensemble de la classification. Une description plus détaillée du système d’extraction des données figure à l’annexe 1.
Les données contenues dans chacun des 65 articles soumis à la présente étude ont été analysés et réduites sous la forme d’un outil normalisé élaboré par les auteurs et basé sur ces différents éléments des systèmes de santé. Ces éléments ont été également utilisés pour une récapitulation systématique des résultats, comme le montre l’annexe 4.
Tableau 1: Classification des pratiques et des facteurs favorables ou défavorables qui ont fait l’objet de la présente analyse
Classification par groupes Description du groupe* Classification par sous-groupes Prestations de services Gestion et organisation des
ressources et des services afin d’assurer un accès à une vaccination anti-hépatite B dès la naissance à la fois sûre et de bonne qualité au fil du temps et en différents lieux (9).
Accès à un agent de santé qualifié
•
Liens entre les services de vaccination
• et les services de soins maternels et néonatals
Services de santé privés et intégration
• avec ces services
Liens entre les services de vaccination
• et les services communautaires de soins postnatals
Demande de vaccination :
• caractéristiques de la communauté;
coutumes; connaissances; attitudes et comportements en matière de recours aux soins
Activités visant à améliorer la qualité,
• politiques et directives locales Personnel sanitaire Mesures prises pour gérer le
personnel sanitaire participant aux programmes de primovaccination contre l’hépatite B dès la naissance, y compris le traitement de la question des arrivées et des départs et l’amélioration de la répartition et de la qualité du travail du personnel en poste (9)
Connaissances, attitudes et formation
•
Définition des responsabilités
•
Directives et protocoles
•
Délégation des tâches
•
Paiement et avantages
•
Produits médicaux, vaccins et
technologies Mesures destinées à assurer un accès équitable au vaccin anti-hépatite B pour administration à la naissance qui soit d’une qualité, d’une sécurité d’emploi, d’une efficacité et d’un rapport coût-efficacité satisfaisants et garantis (9)
Systèmes d’achats d’approvisionnement
• et de distribution
Stockage du vaccin et accessibilité de la
• chaîne du froid
Technologies d’administration du vaccin
•
Présentation du vaccin
• Systèmes d’information
sanitaire (SIS) Production, analyse, diffusion et utilisation en temps utile d’informations fiables au sujet de la primovaccination anti-hépatite B dès la naissance (9)
Surveillance de la bonne exécution, de
• l’équité et de la montée en puissance Registre des mères et des enfants
•
Dossiers de vaccination
•
Estimation de la couverture
•
Déclaration des naissances
•
Liens avec d’autres bases de données
• Financement Mesures en vue de lever des fonds
suffisants pour assurer l’accès à la primovaccination anti-hépatite B dès la naissance et pour que le paiement du vaccin n’entraîne pas de catastrophe financière ni d’appauvrissement pour les gens (9)
Rapport coût-efficacité des stratégies de
• vaccination
Financement des programmes de
• vaccination à la naissance
Coût pour le bénéficiaire de la vaccination
• Rôle de chef de file et
gouvernance Rôle des pouvoirs publics dans l’orientation, la supervision et la règlementation des programmes de primovaccination anti-hépatite B dès la naissance
Politiques et directives établies au niveau
• central
Communication et information au niveau
• central
Engagement politique
•
2.3 Évaluation des données factuelles
Les deux analystes ont évalué indépendamment l’un de l’autre chacun des articles pris en considération. La qualité des données factuelles tirées d’essais randomisés contrôlés (ERC), d’études observationnelles et d’études qualitatives a été évaluée à l’aide des outils d’évaluation élaborés par le programme britannique d’aptitude à l’évaluation critique (CASP)2 et celle des données tirées d’études interventionnelles l’a été à l’aide d’un outil mis au point par le Centre for Evidence-Based Social Services3. La littérature grise a été évaluée en fonction des critères indiqués dans l’encadré ci-dessous (Encadré 1).
Après l’évaluation de chacune des études, on a utilisé les critères du système Grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) qui permet d’évaluer la qualité des données et la force des recommandations (exposé dans une autre publication (10)) pour parvenir à une appréciation finale de la somme de données factuelles disponible sur chaque type de pratique.
Encadré 1: Critères utilisés pour l’évaluation de la littérature grise Type de document
•
Auteurs/Institutions réputés dans leur domaine de compétence
•
Clarté avec laquelle la méthodologie d’évaluation est exposée
•
Plausibilité
•
Possibilité de conflits d’intérêts
•
Description du mode de financement de l’étude
•
Implication des commanditaires de l’étude dans tel ou tel aspect de l’étude
•
Nombre de sources de données utilisées et recours à la triangulation des données
•
Étant donné que la présente analyse portait essentiellement sur les pratiques susceptibles d’améliorer la couverture par la primovaccination anti-hépatite B dès la naissance, nous n’avons pas procédé à une évaluation en bonne et due forme des données relatives aux facteurs favorables ou défavorables à l’amélioration de cette couverture, mais nous en avons tenu compte pour formuler nos recommandations. Lorsque les données factuelles provenaient de plusieurs types d’études, seules celles qui avaient le plus de valeur ont fait l’objet d’une évaluation sous la forme de tableaux GRADE. Selon les critères GRADE, les données se classaient dans l’ordre suivant en fonction de leur valeur : en premier celles qui émanaient d’ERC et d’analyses systématiques de la littérature, puis celles fournies par les études interventionnelles ou observationnelles et enfin les données de toute nature (par exemple tirées d’analyses documentaires). On n’a pas établi de tableaux GRADE pour la littérature grise.
L’annexe 3 donne une présentation générale des critères GRADE et des méthodes de cotation utilisées pour évaluer les données factuelles.
2 Critical Appraisal Skills Programme (programme d’aptitude à l’évaluation critique) (www.casp-uk.net)
3 Cet outil est disponible sur le site suivant : http://libguides.mdx.ac.uk/content.
php?pid=136038&sid=2095422.
L’annexe 4 indique les caractéristiques et le contenu des études prises en considération.
3.1 Lieux et objet des études prises en considération
Ce sont la Chine, les États-Unis d’Amérique et l’Indonésie qui ont fourni le plus large éventail de données factuelles. Le tableau ci-dessous récapitule les lieux qu’englobe la base de données. Aucune étude menée en Afrique ne satisfaisait aux critères d’inclusion.
Bien qu’un vaste essai interventionnel sur la lutte contre le VHB soit en cours depuis longtemps en Gambie (11), on n’a pas trouvé d’études exposant les résultats de stratégies visant à augmenter la couverture par la primovaccination anti-hépatite B dès la naissance.
Tableau 2 : Lieux des études prises en considération
Lieux Nombre de
publications incluses
États-Unis d’Amérique 21
Chine 11
Indonésie 8
Viet Nam 4
Australie 3
Philippines 2
Papouasie- Nouvelle Guinée 2
Colombie 1
Micronésie (États fédérés de) 1
Micronésie (États fédérés de) et Iles Marshall 1
Inde 1
Israël 1
Thaïlande 1
Tonga 1
Région du Pacifique occidental 6
Ensemble du monde 1
3. Aperçu des études prises
en considération
La plupart des articles présentent des données factuelles sur les pratiques et sur les facteurs favorables ou défavorables dans les domaines suivants : prestations de services (n = 35) ou gouvernance et rôle de chef de file (n = 22). Près d’un tiers d’entre eux portent sur des questions en rapport avec les produits médicaux, les vaccins et les technologies (n = 19) ainsi que les ressources humaines pour la santé (n = 19).
Les éléments les moins étudiés du point de vue de la primovaccination anti-hépatite B dès la naissance sont les systèmes d’information sanitaire (n = 14) et le financement (n = 10). La plupart des études portent sur plus d’un type de pratique et de facteurs favorables ou défavorables.
3.2 Variabilité des définitions de la primovaccination dès la naissance Dans la littérature retenue pour la présente analyse on a constaté des variations dans la définition de la primovaccination dès la naissance, mais dans la majorité des articles (n = 21) c’est la définition de l’OMS qui est utilisée, à savoir que la dose de vaccin est administrée dans les 24 heures suivant la naissance. De très nombreux articles ne précisent pas à quel moment le vaccin est administré et se contentent de la mention « à la naissance » (n = 17). Les autres définitions utilisées sont les suivantes : dans les 12 heures suivant la naissance (n = 2, études effectuées aux États-Unis);
avant de quitter l’établissement de soins (n = 9); dans les 48 heures suivant la naissance (n = 2); dans les 72 heures suivant la naissance (n = 4); dans les 7 jours suivant la naissance (n = 8, études effectuées en Indonésie) et le jour de l’accouchement (n = 2).
3.3 Liste des études prises en considération
Le tableau ci-dessous donne la liste des études qui ont été prises en considération et indique à quel sous-groupe du système de santé elles se réfèrent.
Tableau 3 : Liste des études prises en considération
Premier auteur (année) Lieu Groupe Sous-groupe du système de santé concerné 1 Aiken et al. (2002) États-Unis PER Connaissances, attitudes, formation
SIS Dossiers de vaccination
FN Financement des programmes de primovaccination à la naissance
2 Bascom et al. (2005) USA GL Policies and guidelines
3 Bialek et al. (2010) Micronésie
(États fédérés de) et Iles
Marshall
PS Lieu des prestations de services
4 Biroscak et al. (2003) États-Unis GCF Politiques et directives 5 Brayden et al. (2000) États-Unis SIS Dossiers de vaccination 6 Cabana, Aiken et al. (2002) États-Unis GCF Politiques et directives 7 Cabana, Aiken ,Clark (2002) États-Unis GCF Politiques et directives
8 Chunsuttiwat (1997) Thaïlande PS Integration within the EPI
9 Clark et al. (2001) États-Unis PER Connaissances, attitudes, formation GCF Politiques et directives
10 Clements (2006) Région du
Pacifique occidental
PS Accès à un agent de santé qualifié PER Définition des responsabilités
T Stockage du vaccin et accessibilité de la chaîne du froid
11 Connors et al. (1998) Australie GCF Politiques et directives GCF Règlement
12 Cooper et al. (2001) États-Unis PS Lieu des prestations de services PER Connaissances, attitudes, formation
SIS Dossiers de vaccination
FN Financement de la primovaccination à la naissance
GCF Politiques et directives 13 Creati et al. (2007) Indonésie PER Définition des responsabilités
PER Connaissances, attitudes, formation GCF Politiques et directives
T Stockage du vaccin et chaîne du froid T Présentation du vaccin
14 CDC (2007) Chine PS Demande de vaccination
PS Accès à un agent de santé qualifié PS Liens avec les services de maternité PER Connaissances, attitudes, formation
T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et de distribution
15 Danielsson et al. (2009) Tonga PER Délégation des tâches
16 de la Hoz et al. (2005) Colombie PS Lieu des prestations de services PER Connaissances, attitudes, formation
T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et de distribution
17 Downing et al. (2008) Papouasie
- Nouvelle Guinée
PER Connaissances, attitudes, formation PER Définition des responsabilités
T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et de distribution
Légende : FN = financement ; GCF = gouvernance, rôle de chef de file ; PER = personnel ; PS = prestations de services; SIS = systèmes d’information sanitaire;
Premier auteur (année) Lieu Groupe Sous-groupe du système de santé concerné 18 Gouvernement indonésien
(2008) Indonésie PS Demande de vaccination
19 Gouvernement de la
République populaire de Chine (2006)
Chine PS Demande de vaccination
PER Connaissances, attitudes, formation T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et
de distribution SIS Registres
FN Financement des programmes de primovaccination à la naissance 20 Gouvernement de la
République populaire de Chine (2008)
Chine PS Accès à un agent de santé qualifié T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et
de distribution SIS Registres
FN Financement des programmes de primovaccination à la naissance GCF Politiques et directives
21 Hu et al. (2001) Chine PS Demande de vaccination
SIS Registres
22 Hurie et al. (2001) États-Unis GCF Politiques et directives 23 Jacques-Caroll et al. (2009) États-Unis GCF Politiques et directives 24 Kuruvilla et al. (2009) Inde PS Lieu des prestations de services
25 Levin et al. (2005) Indonésie T Technologies d’administration et d’élimination des vaccins
26 Liang et al. (2009) Chine PS Accès à un agent de santé qualifié
PS Demande de vaccination FN Coût pour le bénéficiaire
27 Luman et al. (2004) États-Unis PS Liens avec les services de santé privés PS Lieu des prestations de services GCF Politiques et directives
PS Demande de vaccination 28 Maayan-Metzger et al. (2005) Israël PS Demande de vaccination
29 Madlon-Kay et al. (2011) États-Unis GCF Règlement
SIS Dossiers de vaccination
30 Manea et al. Micronésie
(États fédérés de)
PER Définition des responsabilités SIS Dossiers de vaccination 31 Mercier et al. (2007) Etats-Unis PS Amélioration de la qualité
32 Morgan et al. (2010) Papouasie
- Nouvelle Guinée
PS Liens avec les services chargés des soins en début de période néonatale
PER Délégation des tâches
T Technologies d’administration du vaccin T Stockage du vaccin et accessibilité de la
chaîne du froid
SIS Déclaration des naissances
33 Murakami et al. (2008) Viet Nam PS Liens avec les services de santé privés SIS Registres
GCF Politiques et directives PS Demande de vaccination
34 O’Leary et al. (2012) Etats-Unis PS Demande de vaccination
GCF Politiques et directives
Légende : FN = financement ; GCF = gouvernance, rôle de chef de file ; PER = personnel ; PS = prestations de services; SIS = systèmes d’information sanitaire;
T = produits médicaux, vaccins et technologies.
Premier auteur (année) Lieu Groupe Sous-groupe du système de santé concerné 35 Oram et al. (2001) Etats-Unis GCF Politiques et directives
36 PATH (1998) Indonésie PS Liens avec les services de soins postnatals
37 PATH (2003) Indonésie PER Connaissances, attitudes, formation
PS Demande de vaccination SIS Déclaration des naissances
38 PATH (2003) Indonésie SIS Déclaration des naissances
39 PATH (2005) Chine T Stockage du vaccin et accessibilité de la
chaîne du froid
40 PATH et al. (2006) Viet Nam T Stockage du vaccin et accessibilité de la chaîne du froid
41 PATH (2007) Viet Nam T Stockage du vaccin et accessibilité de la
chaîne du froid
42 PATH (2008) Indonésie PS Liens avec les services de soins postnatals
43 PATH (2010) Viet Nam PS Demande de vaccination
GCF Engagement politique
44 Pearce et al. (2008) Australie PER Connaissances, attitudes, formation
45 Ruff et al. (1995) Indonésie SIS Déclaration des naissances
46 Ruff et al. (2009) Philippines PS Accès à un agent de santé qualifié T Vaccin : achats, approvisionnement, et
distribution
47 Sobel et al. (2010) Philippines GCF Politiques et directives GCF Règlement
PER Connaissances, attitudes, formation
48 Sun et al. (2002) Chine PS Lieu des prestations de services
49 Thomas et al. (2004) Etats-Unis GCF Politiques et directives
50 Wang et al. (2007) Chine PER Formation
T Stockage du vaccin et accessibilité de la chaîne du froid
T Technologies d’administration et d’élimination du vaccin
51 White et al. (2009) Etats-Unis GCF Politiques et directives SIS Dossiers de vaccination
52 OMS (2002) Chine FN Coût pour le bénéficiaire
53 OMS (2006) Mongolie PER Connaissances, attitudes, formation
54 OMS (2007) Région du
Pacifique occidental
PS Accès à un agent de santé qualifié T Stockage du vaccin et accessibilité de la
chaîne du froid T Présentation du vaccin FN Coût pour le bénéficiaire GCF Politiques et directives
55 OMS (2008) Viet Nam PS Demande de vaccination
56 OMS (2008) Ensemble du
monde PS Accès à un agent de santé qualifié PS Liens avec les services de maternité et les
services privés
T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et de distribution
Légende : FN = financement ; GCF = gouvernance, rôle de chef de file ; PER = personnel ; PS = prestations de services; SIS = systèmes d’information sanitaire;
Premier auteur (année) Lieu Groupe Sous-groupe du système de santé concerné
57 OMS (2011) Région du
Pacifique occidental
PS Accès à un agent de santé qualifié PS Demande de vaccination
T Systèmes d’achats, d’approvisionnement et de distribution
FN Financement des programmes de primovaccination à la naissance 58 Willis et al. (2010) Etats-Unis PS Lieu des prestations de services
GCF Politiques et directives
59 Wood et al. (2008) Australie SIS Surveillance de la bonne exécution, de l’équité et de la montée en puissance 60 Yusuf et al. (1999) Etats-Unis GCF Politiques et directives
PS Demande de vaccination
61 Zeng et al. (1999) Chine PS Lieu des prestations de services
62 Zhao et al. (2011) États-Unis GCF Politiques et directives
63 Zhou et al. (2008) Chine FN Coût pour le bénéficiaire
64 Zhou et al. (2009) Chine PS Demande de vaccination
PS Accès à un agent de santé qualifié SIS Dossiers de vaccination
65 Zola et al. (1997) États-Unis PER Connaissances, attitudes, formation Légende : FN = financement ; GCF = gouvernance, rôle de chef de file ; PER = personnel ;
PS = prestations de services; SIS = systèmes d’information sanitaire;
T = produits médicaux, vaccins et technologies.
3.4 Types d’études retenues et notes sur la qualité de leurs données
Les 65 articles qui figurent dans la présente analyse sont de divers types. Sur les 48 qui ont été publiés, ce sont pour la plupart des comptes rendus d’enquêtes (n = 24) ou des analyses documentaires (n = 7). On a également dénombré six études de cohortes et cinq études qualitatives, trois études interventionnelles, une étude sur les rapports coût-efficacité, un compte rendu d’essai randomisé contrôlé (ERC) et un rapport épidémiologique. En ce qui concerne la littérature grise (n = 17), les articles sont principalement des rapports (n = 11) ou des procès-verbaux d’ateliers ou de conférences (n = 4). Il y a également une évaluation et un manuel de terrain.
En ce qui concerne l’appréciation de la qualité de ces travaux, les estimations sont très variables comme c’est couramment le cas pour les études relatives à la mise en œuvre des prestations de santé. La plupart des faiblesses qui ont été relevées tenaient à la nature de l’étude et à l’analyse des données. Sur les 24 enquêtes prises en compte pour la présente analyse, 8 ont recueilli leurs données à l’aide de questionnaires auto- administrés qui comportaient un risque de biais de remémoration ou de biais lié à la déclaration spontanée. Dans le seul ERC à notre disposition, la méthode utilisée pour tirer au sort les villages et pour dissimuler l’affectation des sujets aux groupes d’étude n’est pas précisée. Dans plusieurs études quantitatives (n = 6) il n’y a pas de correction des données pour tenir compte des facteurs de confusion, d’où un risque de sous- estimation ou de surestimation des pratiques et des facteurs favorables ou défavorables étudiés. Les données proviennent en majorité d’études effectuées dans des situations particulières, ce qui doit être pris en considération lorsqu’on envisage d’en généraliser les résultats. Pour ce qui est des études qualitatives, on a rarement trouvé d’analyse sur la manière dont les variations à l’intérieur de l’échantillon étudié avaient pu influer sur les résultats.
En ce qui concerne la littérature grise, il y a trois études qui ne rendent pas compte de l’analyse de leurs données et deux qui ne précisent pas comment les participants ont été recrutés. Dans la plupart de ces études, il n’y a pas suffisamment de données factuelles à l’appui de l’argumentation ou des conclusions présentées. La faiblesse la plus grave de plusieurs des études qui portent sur toute une palette de pratiques, tient à leur incapacité à déterminer la contribution de chacune d’entre elles à l’amélioration de la couverture.
Nous avons examiné s’il était possible de combiner les études et d’appliquer les critères GRADE pour présenter les recommandations sous la forme habituellement utilisée pour les directives concernant des interventions déterminées. Nous avons également examiné comment utiliser la méthodologie Cochrane pour faire une synthèse des données qualitatives tirées d’analyses systématiques de la littérature (12). Ces techniques n’ont toutefois pu être appliquées qu’à un petit sous-ensemble de pratiques importantes dont il est rendu compte à l’annexe 5. En raison de la forte variabilité constatée dans la manière de décrire la mise en œuvre, cette façon d’envisager les données factuelles limiterait inutilement notre capacité à dégager des recommandations valables fondées sur des pratiques que les experts ont jugées vraisemblablement efficaces.
Quand on considère l’ensemble des études retenues, il importe de rappeler quelques faiblesses : notre analyse s’est limitée aux publications en langue anglaise et pour dépouiller la littérature grise nous avons travaillé en ligne ou en prenant contact avec les auteurs. Cela étant et nonobstant cette mise en garde, la discussion portant sur les avis d’experts (définis dans la section « Méthodes ») incite fortement à penser que nous avons couvert les sources les plus importantes de données factuelles sur la mise en œuvre, notamment dans le cas des études chinoises, et les plus aptes à contribuer à l’édification de la base de données.
Pour la présentation des résultats, nous nous sommes alignés sur les éléments constitutifs des systèmes de santé définis par l’OMS et utilisés pour l’analyse des données (voir section 2), les pratiques concernant les connaissances et attitudes de la communauté étant traitées séparément des autres questions relatives aux prestations de services.
Pour chaque élément constitutif ou groupe, les résultats relatifs aux facteurs défavorables ou favorables sont indiqués s’il y a lieu, en mettant principalement l’accent sur les pratiques qui, selon nos constatations, améliorent la couverture par la primovaccination à la naissance. Nous avons mentionné le « odds ratio » (rapport des cotes) ou les changements mesurés dans la couverture par la primovaccination à la naissance, lorsqu’ils étaient disponibles, mais uniquement dans le but de donner une indication générale de l’importance relative de telle ou telle pratique. Comme indiqué ici et dans les annexes, nombre d’estimations relatives aux effets sont à considérer avec prudence. Lorsque les jugements exprimés s’appuient sur l’opinion d’experts, nous l’avons précisé en indiquant les références correspondantes. Nous donnons la liste des pratiques bénéfiques dans toutes les situations ainsi que les options à envisager dans des situations particulières (lorsque des pratiques ne se sont pas universellement bénéfiques, nous l’indiquons dans leur description).
Comme indiqué dans la section « Méthodes », toutes les études n’ont pas fait l’objet d’une cotation de la qualité de leurs données. En ce qui concerne celles pour lesquelles nous avons procédé à une telle cotation, toutes sauf une (46) présentaient des données d’une qualité faible à très faible (voir l’annexe 5). En dépit des faiblesses que présentent les données disponibles, elles apportent toutefois des informations suffisantes pour nous permettre de recommander certaines pratiques qui jouent un rôle important dans l’amélioration de la couverture par la primovaccination en temps voulu à la naissance:
elles sont indiquées en gras dans le texte ci-dessous.
4. Les pratiques qui améliorent la couverture
par la primovaccination
à la naissance
4.1 Dispositions concernant les prestations de services
4.1.1 Donner davantage accès à des soins qualifiés lors de l’accouchement
Sept études font état d’une moindre couverture par la primovaccination à la naissance lorsque les naissances ont lieu hors d’un établissement de soins (accouchement au domicile parental), le facteur défavorable décisif étant dans ce cas l’inaccessibilité du personnel sanitaire qualifié (13-18). En Chine, une enquête a révélé que la couverture par la vaccination en temps voulu à la naissance n’était que de 13 % lors de naissances au domicile parental contre 49 % pour les naissances à l’hôpital communal, 54 % pour les naissances dans un hôpital de niveau supérieur et 59 % pour les naissances en clinique privée (14); selon une autre grande enquête portant sur 31 provinces, la couverture par la vaccination en temps voulu à la naissance était de 31 % pour les naissances au domicile parental, contre respectivement 78 % et 85 % pour les naissances dans des hôpitaux communaux ou des hôpitaux de xian (15). Les problèmes d’accessibilité sont mis en lumière par les variations de la couverture observées dans le Tamil Nadu (Inde) où la mesure de la couverture en milieu rural donne un chiffre de 3,5 % contre 11 % en milieu urbain (19). Au Cambodge, on a fait ressortir que les naissances au domicile parental étaient une cause importante de faible couverture (52 %) par la primovaccination anti-hépatite B dans les sept jours suivant la naissance (20). Dans l’île de Lombok (Indonésie) où à cette époque plus de 90 % des naissances avaient lieu au domicile parental, seulement 5 % des accouchements avaient lieu en présence d’infirmières ou de sages-femmes capables de procéder à la vaccination (21).
Augmenter le nombre d’accouchements assistés par du personnel qualifié, de préférence dans des établissements de soins disposant de ressources suffisantes, est un facteur décisif de l’amélioration de la couverture par la primovaccination à la naissance (22,23), ce qui nécessite des initiatives plus larges pour assurer la survie maternelle et néonatale (24) et l’intégration de la primovaccination à la naissance dans les soins maternels et néonatals, comme exposé ci-dessous.
4.1.2 Intégration de la primovaccination à la naissance dans les soins maternels et néonatals en milieu hospitalier
L’administration d’une dose de vaccin à la naissance dans le cadre de la prise en charge des accouchements en milieu hospitalier s’est révélée réalisable dans des lieux aussi divers que la Chine (Taiwan) (26), les États-Unis (27), Oman (28), la République des Îles Marshall et les États fédérés de Micronésie (29). Un certain nombre de pratiques spécifiques qui confirment cette observation sont incorporées dans la base de données et sont analysées ci-dessous.
Selon quatre études, lorsque des établissements de soins adoptent localement une politique prescrivant la primovaccination à la naissance, il en résulte une amélioration de la couverture. À la suite d’efforts systématiques visant à améliorer la primovaccination à la naissance en République des Philippines, il est apparu que les hôpitaux auxquels avait été communiqué le texte de la politique adoptée en matière de vaccination contre l’hépatite B avaient 4,7 fois plus de chances (IC 1,2 - 18) d’assurer une couverture supérieure à 50 % par la primovaccination à la naissance (30). Les auteurs de cette étude n’ont pas corrigé leurs résultats en fonction des facteurs de confusion, de sorte que ampleur de l’effet a pu être sous- ou surestimée. Des études récentes effectuées aux États-Unis ont permis de constater que, lorsqu’il existait une politique locale en matière
