Considérations relatives au personnel de santé

4.2.1 Connaissances et attitudes du prestataire de soins

Cinq études ainsi qu’un manuel pratique de l’OMS apportent la preuve que les connaissances et les attitudes des agents de santé peuvent, selon le cas, constituer des facteurs défavorables ou favorables à l’amélioration de la couverture par la primovaccination à la naissance. Lors d’évaluations effectuées en milieu hospitalier en Papouasie-Nouvelle Guinée (3,35) ainsi que dans des centres de santé périphériques chinois (52), on a constaté que l’insuffisance des connaissances chez le personnel sanitaire faisait obstacle à l’amélioration de la couverture par une vaccination en temps voulu après la naissance. On s’est aperçu que le point de vue et les attitudes du personnel sanitaire déterminaient en grande partie sa volonté de vacciner les nouveau-nés. Aux États-Unis, la résistance des prestataires de soins à la vaccination et notamment leur impression que la population est peu exposée au risque, se sont révélées néfastes à l’administration en temps voulu de la dose vaccinale de naissance d’après des enquêtes menées dans 296 services hospitaliers de néonatologie (53) ainsi que dans un échantillon de 773 hôpitaux pris au hasard. Selon cette dernière enquête, la couverture par une vaccination effectuée avant le départ de l’hôpital était de 38 % dans les établissements faisant état d’une résistance des médecins à cette pratique, contre 62 % dans les établissements où il n’y avait pas une telle réticence (p < 0,05) (54).

Les résultats de cette enquête reposent sur des données communiquées spontanément par les intéressés et peuvent donc être biaisés. Aux États-Unis également, on a constaté que la croyance du médecin dans l’importance de primovaccination dès la naissance constitue un déterminant statistiquement significatif d’une amélioration de la couverture (55). En Australie, une étude qualitative a révélé que lorsque les sages-femmes étaient soucieuses de l’autonomie de leurs clientes quant au choix de la vaccination et qu’en outre elles ne savaient pas pour quelle raison une vaccination en temps voulu permet d’éviter une transmission périnatale, cela nuisait à l’administration du vaccin à la naissance (56).

Dans des zones rurales d’Indonésie (Ile de Lombok), on a observé que des motifs d’inquiétude non précisés au sujet de la sécurité des nouveau-nés relevés parmi des sages-femmes de village qui craignaient qu’on ne leur reproche la survenue d’effets indésirables supposés, faisaient obstacle à l’administration de la primovaccination à la naissance (21).

4.2.2 Les modalités de l’éducation et de la formation des prestataires de soins et leur impact

Cinq études fournissent des données sur l’efficacité de certaines pratiques éducatives.

Apprendre au personnel sanitaire comment la vaccination à la naissance se justifie sur le plan épidémiologique conduit à une augmentation de la couverture. L’essai randomisé contrôlé organisé en Chine et qui avait notamment pour objet d’évaluer la faisabilité et l’efficacité de stratégies basées sur la conservation du vaccin hors chaîne du froid, a permis de constater que lorsque les agents de santé communaux ainsi que les médecins et sages-femmes de village avaient été convenablement éduqués, il y avait moins de risque que les parents prétendent ne pas être informés de l’importance de faire vacciner leurs nouveau-nés en temps voulu après la naissance. C’est surtout dans le cas de parents dont le nourrisson était né à l’hôpital que cet effet a été le plus marqué (46).

Aux Philippines, une évaluation de l’impact de la formation dispensée au personnel des hôpitaux urbains et des établissements périphériques a montré que la couverture était passée de 19 % avant la formation à 74 % au cours des deux mois qui ont suivi.

Dans le cas des nourrissons nés au domicile parental, la couverture est passée de 17 % à 86 % et pour ceux qui étaient nés dans des dispensaires avec lits, de 26 % à 75 %.

Les hôpitaux dont les praticiens néonatologues avaient reçu cette formation avaient 14,4 (IC 3,1 - 87,9) fois plus de chances qu’auparavant d’assurer une couverture supérieure à 50 % par la primovaccination à la naissance. L’impact de la formation est frappant, mais il est à noter qu’il n’y avait pas de groupe témoin dans cette étude et qu’il n’a pas été possible de tenir compte de tous les facteurs de confusion (30). En Papouasie - Nouvelle Guinée, des chercheurs ont noté combien il était important que les évaluations effectuées en milieu hospitalier portent également sur la formation du personnel, du fait qu’il existe un lien qualitatif entre celle-ci et une meilleure couverture (35).

Dans les deux cas, le contenu documenté de la formation portait sur les points suivants : maladies causées par le VHB et importance d’une vaccination précoce;

gestion du vaccin et de la chaîne du froid ; administration du vaccin dans de bonnes conditions de sécurité et enfin, idées fausses au sujet de l’administration du vaccin à la naissance, y compris les fausses contre-indications.

En ce qui concerne la littérature grise, c’est la supervision et la formation des agents de santé, y compris les médecins et les accoucheuses de village, qui est donnée comme raison de l’amélioration de la couverture par la vaccination à la naissance dans la province de Qinghai (Chine), celle-ci étant passée de 40 % en 2004, à 70 % à la fin de 2005 (52,57).

Ce qui a été observé aux Philippines souligne que l’encadrement du personnel et le suivi des résultats de la formation, quels qu’ils soient, sont décisifs pour l’amélioration de la couverture (48). Le rôle de l’encadrement dans l’amélioration des soins de santé primaires a récemment fait l’objet d’une analyse systématique Cochrane (58) selon laquelle son effet sur les pratiques et les connaissances des agents de santé est modeste, mais il est vrai que cette analyse s’appuie sur des études dont les données sont jugées de faible, voire de très faible qualité.

4.2.3 Délégation des tâches

Comme on l’a vu plus haut, le rôle des dispositions relatives aux prestations de services dans l’amélioration de la couverture vaccinale en milieu hospitalier tient notamment à la décision de charger le personnel des salles d’accouchement ou des services de néonatologie de procéder aux vaccinations. Les experts ont fait remarquer que ce personnel procède habituellement à d’autres injections au moment de la naissance, de sorte qu’une délégation officielle de ce type de tâche (que l’on peut définir comme le fait de décider que des tâches ordinairement exécutées par un personnel spécialisé seront désormais déléguées à un personnel qui l’est moins) ne s’impose pas.

La délégation des tâches peut être considérée comme une option permettant d’atteindre les nourrissons nés au domicile parental. Des études menées en Indonésie (21), en Chine (46) et au Viet Nam (59) ont consisté à former des membres du personnel sanitaire périphérique qui n’avaient pas pratiqué des injections de vaccin auparavant.

Dans le but de parvenir à vacciner dès la naissance des enfants nés au domicile parental dans des villages reculés, on a formé des agents de santé non professionnels (connus sous le nom de d’agents bénévoles de village) à effectuer cette primovaccination, et la progression de la couverture vaccinale observée dans cet environnement difficile a été attribuée en majeure partie à ce corps d’agents bénévoles (50). La présentation du vaccin sous la forme de dispositifs d’injection Uniject (ce point est abordé plus loin) s’est révélé être un facteur favorable important et devant l’unanimité des experts à ce sujet, on peut considérer que c’est le seul dispositif de vaccination qui soit utilisable par des agents de santé non professionnels après formation (39,60). Une analyse systématique Cochrane portant sur 82 études consacrées à l’action des agents de santé non professionnels (61) montre que cette action est bénéfique, notamment du fait qu’ils favorisent le recours à la vaccination et aux soins postnatals, comme l’adoption de l’alimentation au sein, en plus d’autres activités sanitaires communautaires.

4.3 Produits médicaux et technologies en rapport avec la vaccination à