Dispositions concernant les prestations de services

4.1.1 Donner davantage accès à des soins qualifiés lors de l’accouchement

Sept études font état d’une moindre couverture par la primovaccination à la naissance lorsque les naissances ont lieu hors d’un établissement de soins (accouchement au domicile parental), le facteur défavorable décisif étant dans ce cas l’inaccessibilité du personnel sanitaire qualifié (13-18). En Chine, une enquête a révélé que la couverture par la vaccination en temps voulu à la naissance n’était que de 13 % lors de naissances au domicile parental contre 49 % pour les naissances à l’hôpital communal, 54 % pour les naissances dans un hôpital de niveau supérieur et 59 % pour les naissances en clinique privée (14); selon une autre grande enquête portant sur 31 provinces, la couverture par la vaccination en temps voulu à la naissance était de 31 % pour les naissances au domicile parental, contre respectivement 78 % et 85 % pour les naissances dans des hôpitaux communaux ou des hôpitaux de xian (15). Les problèmes d’accessibilité sont mis en lumière par les variations de la couverture observées dans le Tamil Nadu (Inde) où la mesure de la couverture en milieu rural donne un chiffre de 3,5 % contre 11 % en milieu urbain (19). Au Cambodge, on a fait ressortir que les naissances au domicile parental étaient une cause importante de faible couverture (52 %) par la primovaccination anti-hépatite B dans les sept jours suivant la naissance (20). Dans l’île de Lombok (Indonésie) où à cette époque plus de 90 % des naissances avaient lieu au domicile parental, seulement 5 % des accouchements avaient lieu en présence d’infirmières ou de sages-femmes capables de procéder à la vaccination (21).

Augmenter le nombre d’accouchements assistés par du personnel qualifié, de préférence dans des établissements de soins disposant de ressources suffisantes, est un facteur décisif de l’amélioration de la couverture par la primovaccination à la naissance (22,23), ce qui nécessite des initiatives plus larges pour assurer la survie maternelle et néonatale (24) et l’intégration de la primovaccination à la naissance dans les soins maternels et néonatals, comme exposé ci-dessous.

4.1.2 Intégration de la primovaccination à la naissance dans les soins maternels et néonatals en milieu hospitalier

L’administration d’une dose de vaccin à la naissance dans le cadre de la prise en charge des accouchements en milieu hospitalier s’est révélée réalisable dans des lieux aussi divers que la Chine (Taiwan) (26), les États-Unis (27), Oman (28), la République des Îles Marshall et les États fédérés de Micronésie (29). Un certain nombre de pratiques spécifiques qui confirment cette observation sont incorporées dans la base de données et sont analysées ci-dessous.

Selon quatre études, lorsque des établissements de soins adoptent localement une politique prescrivant la primovaccination à la naissance, il en résulte une amélioration de la couverture. À la suite d’efforts systématiques visant à améliorer la primovaccination à la naissance en République des Philippines, il est apparu que les hôpitaux auxquels avait été communiqué le texte de la politique adoptée en matière de vaccination contre l’hépatite B avaient 4,7 fois plus de chances (IC 1,2 - 18) d’assurer une couverture supérieure à 50 % par la primovaccination à la naissance (30). Les auteurs de cette étude n’ont pas corrigé leurs résultats en fonction des facteurs de confusion, de sorte que ampleur de l’effet a pu être sous- ou surestimée. Des études récentes effectuées aux États-Unis ont permis de constater que, lorsqu’il existait une politique locale en matière

et l’augmentation de la couverture, celle-ci atteignant en un lieu 87 % contre 38% en l’absence d’une telle politique (p < 0,001) (31) et 41 % contre 15 % en un autre lieu (32) ; une étude plus ancienne menée en Australie avait d’ailleurs constaté l’existence d’un lien comparable entre la couverture vaccinale et les recommandations adressées aux hôpitaux, avec un taux de 93 % contre 77 % en l’absence de recommandations (33).

Il est vrai que l’étude australienne n’avait été menée que dans deux hôpitaux urbains et n’avait pas vérifié si la différence constatée entre les hôpitaux était statistiquement significative.

L’existence d’un règlement prescrivant l’administration d’une dose de vaccin anti-hépatite B dès la naissance soit dans la salle d’accouchement, soit dans le service de soins postnatals, a pour effet d’améliorer la couverture. L’étude menée aux Philippines qui est citée ci-dessus a montré que les hôpitaux appliquant ce règlement avaient 4,8 fois plus de chances (IC 1,3 - 18,1) d’assurer une couverture supérieure à 50 %, encore qu’il faille considérer l’ampleur de cet effet avec prudence, compte tenu des faiblesses mentionnées plus haut. Aux États-Unis, lors d’une intervention visant à améliorer la qualité, la couverture par la primovaccination dès la naissance est passée de 73 % à 84 % dès lors que le règlement du service de néonatologie en a imposé la pratique aux médecins, sauf opposition énergique de leur part (34). Des progrès similaires ont été observés en Australie (33). Lorsque le règlement d’un établissement de soins stipule que la primovaccination doit avoir lieu « dans les 24 heures suivant la naissance » au lieu de se contenter d’une mention telle que « avant que l’enfant ne quitte l’établissement », cela a un effet positif sur la vaccination en temps voulu des enfants, comme on l’a constaté dans un hôpital de Papouasie- Nouvelle Guinée (35).

Il faut interpréter l’ampleur de ces effets avec prudence car ces études ne tiennent pas intégralement compte des facteurs de confusion.

Pour que la vaccination ait lieu en temps voulu, il importe qu’on dispose de vaccin dans la salle d’accouchement et dans le service de soins postnatals. On a constaté à Tonga que respecter cette exigence permettait d’augmenter la couverture par la primovaccination à la naissance (36) et selon une analyse documentaire portant sur des hôpitaux de Papouasie - Nouvelle Guinée, le fait de ne pas disposer de vaccin anti-hépatite B dans la salle d’accouchement s’est révélé être le plus courant des facteurs défavorables à la vaccination (35). Les experts estiment que l’absence d’installations frigorifiques pour la conservation du vaccin est l’une des raisons de la faible couverture observée dans la Région du Pacifique occidental (13,37) ; ils font valoir que le maintien de réserves de vaccin dans les salles d’accouchement des hôpitaux publics a fait la preuve de son efficacité au Viet Nam (20) et préconisent l’utilisation de caisses isothermes pour améliorer les choses (3,35). Comme il est possible de stocker le vaccin anti-hépatite B hors de la chaîne du froid habituelle (HCF) (38,39), on peut envisager, dans les centres de soins périphériques, de gérer l’utilisation du vaccin sans réfrigération mais dans des conditions de température contrôlées (CTC).

Des études effectuées au Viet Nam confirment ces observations; selon l’une d’elles qui a porté sur quatre districts, la couverture est passée de 45 % à 73 % dans les centres de santé où les doses destinées aux nouveau-nés étaient conservées hors chaîne du froid dans des conditions de température contrôlées, soit une progression équivalente à celle constatée dans les hôpitaux (40); par ailleurs, dans des centres de soins communautaire où des flacons monodose étaient également conservés hors chaîne du froid (HCF) pendant des durées allant jusqu’à 4 semaines, on a constaté que la proportion de doses administrées dans les 72 heures suivant la naissance était passée de 45 % à 89 % (37,41).

À noter toutefois, que deux de ces études ne donnent pas suffisamment de précisions sur les méthodes utilisées pour que l’on puisse adhérer pleinement à ces estimations de l’effet produit (37,40). Une autre analyse portant sur des résultats obtenus au Viet Nam (42) confirme la faisabilité d’un stockage HCF dans les établissements de soins périphériques, mais il n’en ressort pas que cela ait entraîné une augmentation de la couverture à moins que d’autres dispositions n’aient été prises (par exemple, augmenter l’effectif des vaccinateurs). Ces facteurs, ainsi que la possibilité d’utiliser le stockage CTC pour aller vacciner les nouveau-nés à leur domicile sont examinés ci-dessous.

Bien définir qui est chargé de vacciner et inclure notamment les prestataires de soins maternels est une démarche dont les auteurs d’un certain nombre de publications se demandent si elle constitue un facteur favorable. Selon les experts, le fait de ne pas autoriser les accoucheuses à vacciner les nouveau-nés a un effet défavorable sur la couverture (13) ce qui confirme les résultats obtenus sur des sites de démonstration en Indonésie (21) ainsi qu’au Viet Nam, où l’on s’est aperçu qu’en restreignant l’autorisation de vacciner aux infirmières de santé publique, il s’ensuivait une limitation de la couverture (42). À Tonga, on a constaté que lorsqu’on déléguait au personnel des salles d’accouchement la responsabilité d’administrer le vaccin anti-hépatite B aux nouveau-nés, ce vaccin était injecté en temps voulu après la naissance et largement avant le bacille Calmette-Guérin (BCG) qu’il est pourtant prévu d’administrer aussi à la naissance (36). Il est indiscutablement important que les accoucheuses soient capables de vacciner, mais il est également bon de veiller à ce que le personnel de santé publique soit chargé de coordonner et de faciliter les choses, comme on l’a vu dans un hôpital de Papouasie-Nouvelle Guinée où une infirmière désignée comme vaccinatrice a contribué à faire passer la couverture par la primovaccination en temps voulu à la naissance de 40 % à plus de 80 % (35), à Oman où des infirmières se rendent tous les jours dans les services de soins postnatals pour vacciner les nouveau-nés (28) ainsi qu’aux États fédérés de Micronésie où une infirmière désignée pour coordonner la campagne de primovaccination à la naissance a également permis d’accroître la couverture (43).

Dans toutes ces études, on n’a pas tenu compte des facteurs de confusion avec suffisamment de rigueur et il est vraisemblable que l’affectation du personnel à ces tâches de facilitation ou de coordination n’ait été qu’un facteur favorable parmi d’autres.

Considérer la vaccination dès la naissance comme un élément essentiel des soins néonatals tout en veillant à ce qu’elle n’interrompe pas des interventions urgentes est important pour que la dose de naissance soit administrée dans de bonnes conditions (3) : étant entendu que la vaccination ne doit pas devancer d’autres soins à prodiguer immédiatement : par exemple réanimer un nouveau-né, le tenir au chaud et commencer à l’alimenter au sein. Aux Philippines, lors d’interventions menées avec succès dans des hôpitaux et des centres de santé en vue d’améliorer la couverture par la primovaccination à la naissance (30), un établissement a mis au point un protocole de soins néonatals essentiels selon lequel la vaccination du nouveau-né doit être pratiquée dès que celui-ci a pris sa première tétée complète (44).

Assurer, au niveau des établissements de santé et des districts, une planification coordonnée entre le personnel en charge de la vaccination et celui qui dispense les soins maternels est d’une importance cruciale pour la primovaccination à la naissance, comme l’ont noté les experts (22) en s’appuyant sur la description de collaborations instituées au Viet Nam entre les programmes de vaccination et le secteur des soins maternels (20,42), même si aucune des études en question n’a donné de mesure de l’impact de ce genre de démarche. L’amélioration de la couverture observée

en Papouasie-Nouvelle Guinée et aux Philippines a clairement démontré l’importance, pour la pérennisation de la couverture, d’une évaluation structurée des établissements de soins, des efforts déployés localement pour résoudre les problèmes, de l’éducation à la santé et également de la mise en place d’un suivi réitéré (30,35).

4.1.3 Liens entre les services de vaccination et les services de santé privés

Deux études ont été consacrées aux facteurs qui nuisent à la primovaccination dès la naissance dans les établissements de soins privés. Au Viet Nam, c’est dans la province où le pourcentage d’accouchements en clinique privée était le plus élevé que la proportion de vaccinations effectuées dans les 72 heures suivant la naissance était la plus faible (47 %, mais sans indication des tests statistiques appliqués).

Cet état de choses a été attribué à la faiblesse des liens entre les établissements du secteur privé et le PEV national (42), encore que cette conclusion n’ait pas été prouvée de manière rigoureuse. Aux États-Unis, selon des analyses à variables multiples portant sur les données d’une enquête menée parmi 41 589 enfants, les nourrissons dont le fournisseur de soins appartenait au secteur public avaient 1,3 plus de chances (IC 1,2-1,5) de recevoir leur dose de vaccin dès la naissance que les enfants pris en charge dans le secteur privé (45).

4.1.4 Atteindre les enfants nés hors établissements de soins

Des essais interventionnels et des études observationnelles effectués en Chine, en Indonésie, en Papouasie-Nouvelle Guinée, aux Philippines et au Viet Nam ont montré, que, même si cela ne va pas sans difficultés, il est possible d’atteindre les nourrissons qui ne sont pas nés dans des établissements de soins pour leur administrer dès la naissance leur première dose de vaccin (à noter que ce que l’on entend par « vaccination en temps voulu » varie selon les études). Les modalités pratiques en sont exposées ci-dessous.

Se rendre au domicile s’est révélé plus efficace, pour assurer une vaccination en temps voulu, que de demander aux familles d’amener leurs nouveau-nés dans les centres de soins et ce, selon toutes les études qui ont comparé les deux possibilités.

Lors d’un ERC organisé en Chine, dans les deux bras de l’essai où des agents de santé de village faisaient des visites à domicile, on a constaté une augmentation sensiblement plus forte de la couverture par la vaccination à la naissance - qui est passée respectivement de 11,3 % (IC 7,3 % - 15,2 %) à 67,8 % (IC 61,5 % - 74,2 %) et de 6,8

% (IC 4,1 % - 5,9 %) à 77,3 % (IC 71,5 % - 83 %) - que dans le groupe où l’on s’en remettait aux dispensaires communaux pour assurer cette vaccination et où la progression de la couverture a été moindre, celle-ci passant de 8 % (IC 4,7 % - 11,2 %) à 57,9 % (IC 50,3 % - 65,4 %) (46,47). Dans la zone urbaine de Manille, les visites à domicile par le personnel de santé communautaire s’inscrivaient dans le cadre d’un programme intensif qui a débouché sur une progression des vaccinations effectuées en temps voulu après la naissance de 17 % à 86 % chez les nourrissons nés au domicile parental (30,48).

Selon plusieurs analyses effectuées au Viet Nam et qui portaient notamment sur des visites à domicile par les vaccinateurs, il y a eu dans tous les cas une augmentation sensible de la couverture par la primovaccination à la naissance, qui dépassait les 80 % lorsque la stratégie mise en œuvre prévoyait de telles visites (37,39,40,42). À l’exception de l’ERC organisé en Chine, ces études n’ont pas tenu compte des facteurs de confusion avec une rigueur suffisante et il est donc probable que d’autres facteurs que l’organisation de visites à domicile aient contribué à cette progression de la couverture.

Procéder à la vaccination néonatale lors de visites à domicile pour d’autres types de soins postnatals est une alternative aux visites à domicile spécialement destinées à la vaccination dont il est question plus haut. Cette option a été examinée dans trois études effectuées en Indonésie et Papouasie-Nouvelle Guinée. Creati et ses collègues décrivent plusieurs projets dans lesquels la primovaccination à la naissance était intégrée à des prestations plus larges de soins postnatals assurées par des sages-femmes de village.

Dans l’un de ces projets, après cinq ans de mise en œuvre (chiffre initial non indiqué) la couverture des nourrissons nés au domicile parental par une primovaccination effectuée dans les sept jours suivant la naissance (la politique sanitaire indonésienne considère que la vaccination est pratiquée en temps voulu si elle a lieu dans les 7 jours suivant la naissance) atteignait les 39 % (21). Dans le cadre d’une initiative précédente portant sur trois provinces, la progression de la couverture a été variable - de 33 % à 83 % dans l’île de Lombok, de 24 % à 51 % à Mataram, et de 3 % à 90 % dans l’île de Sumbawa (49). En Papouasie - Nouvelle Guinée, lors d’un essai de faisabilité du même genre organisé au niveau de district dans la Province du Sepik Oriental, on a estimé que la couverture locale était passée à 74 % pour les naissances au domicile parental contre 93 % pour les naissances dans des centres de santé (50). Une directive commune OMS/UNICEF relative aux soins généraux postnatals dans la communauté recommande que, dans le cas d’une naissance au domicile parental, la visite domiciliaire ait lieu dans les 24 heures (51).

Le stockage hors chaîne du froid (HCF) des vaccins, un suivi attentif des grossesses et l’utilisation de l’Uniject se sont également révélés d’une grande utilité pour pouvoir aller vacciner les nourrissons nés au domicile parental. Le recours à la conservation HCF, avec des dispositions pour conserver le vaccin jusqu’à 30 jours en dehors des dispositifs habituels de la chaîne du froid (3) ainsi que le recours à l’Uniject, sont analysés plus à fond sous la rubrique « Technologies médicales » et le suivi des grossesses est examiné sous la rubrique « Systèmes d’information sanitaire ».