MATERIEL ET METHODES
III. Morbidité post splénectomie et moyens de prévention
3. Risque infectieux
3.5 Moyens de prévention
Les mesures de prévention des complications infectieuses après splénectomie reposent sur trois axes principaux :
L’éducation du patient ; L’antibioprophylaxie ; et
La vaccination contre les agents pathogènes les plus fréquemment en cause.
Certaines données de la littérature proposent la chirurgie conservatrice comme moyen de prévention des complications infectieuses. La chirurgie conservatrice ou la splénectomie partielle permettrait en effet d’observer une dépression immunitaire transitoire et de maintenir une phagocytose satisfaisante, limitant ainsi le risque d’infection. Cette attitude pourrait être proposée dans certaines situations telles que les traumatismes spléniques, la drépanocytose ou la thalassémie [95].
60
Dans l’étude de Sheikha AK et al. [141], la splénectomie partielle, comparée à la splénectomie totale, était associée à une réduction significative du risque d’OPSI. La pratique d’une chirurgie pareille ne dispense pas toutefois de l’application des autres mesures préventives recommandées en cas d’asplénie [95,108].
3-5-1 Education
L’éducation des patients splénectomisés représente l’une des principales mesures susceptibles de réduire le risque d’infection après splénectomie. Dans une étude à propos de 318 patients splénectomisés El Alfy MS et El-Sayed MH [142] ont rapporté une diminution significative du risque d’OPSI chez les patients éduqués et informés du risque infectieux comparés aux patients qui avaient une faible connaissance de ce risque. L’incidence de l’OPSI chez les patients informés et non informés était respectivement de 1,4% et 16,5% (P<0,001).
L’éducation du patient demeure cependant une mesure préventive insuffisamment appliquée par les praticiens et peu de patients sont sensibilisés au risque d’infection après splénectomie. En effet, seule la moitié des patients ont une connaissance satisfaisante de leur risque infectieux et seul un tiers des patients effectuent un suivi médical régulier [95,143,144].
Après une splénectomie, le patient et sa famille doivent être informés de certains éléments, dont :
Le risque infectieux et sa gravité ;
L’intérêt d’une bonne observance de l’antibioprophylaxie ;
La nécessité de consulter un médecin en urgence devant toute fièvre au-delà de 38,5 °C ;
61
La connaissance des situations à risque (voyages, morsures d’animaux …) et des prescriptions thérapeutiques indiquées ;
La nécessité d’avoir un suivi vaccinal strict [95].
3-5-2 Antibioprophylaxie
La place de l’antibioprophylaxie après splénectomie semble mal définie. Le risque infectieux élevé après splénectomie semble justifier toutefois une antibioprophylaxie, en dépit de l’absence de preuves formelles de son efficacité.
A l’exception de quelques études anciennes, très limitées, aucune étude prospective n’a évalué de l’intérêt de l’antibioprophylaxie après splénectomie, notamment chez l’adulte.
Il s’agit en particulier de l’étude multicentrique réalisée par Gaston MH et al. Durant les années 1980 [145] à propos de 215 enfants drépanocytaires. L’étude a montré une diminution de l’incidence des complications infectieuses de 84% chez les enfants ayant bénéficié d’une antibioprophylaxie (pénicilline per os). L’antibioprophylaxie permettrait également de réduire le portage asymptomatique des pneumocoques et représente un élément complémentaire de la vaccination anti pneumococcique.
La durée de l’antibioprophylaxie demeure également très variable allant de deux années jusqu’à une antibioprophylaxie à vie.
Une étude randomisée en double aveugle menée par Falletta JM et al. [146] à propos de 400 enfants drépanocytaires n’a pas montré d’intérêt à prolonger l’antibioprophylaxie au-delà de l’âge de 05 ans. Chez l’adulte, plusieurs données sont en faveur d’une antibioprophylaxie pendant les deux premières années suivant la splénectomie [95]. La poursuite du traitement dépendra ensuite de
62
l’existence ou non de facteurs de risque d’infection invasive à pneumocoque, tels que :
Un âge de plus de 50 ans ;
Une splénectomie pour hémopathie maligne ; Une immunodépression ;
Une réponse vaccinale pneumococcique insuffisante documentée ; Un antécédant d’infection invasive à pneumocoque [95,147].
Les données citées plus haut doivent être pondérées par le fait que les études relatant le bénéfice de l’antibioprophylaxie concernaient les patients pris en charge avant l’ère des vaccins anti pneumococciques conjugués et avant l’ère de la réduction de la sensibilité du pneumocoque aux pénicillines [2,148].
Pour ce qui est de la molécule à utiliser, l’antibioprophylaxie après splénectomie repose sur l’utilisation d’une molécule à spectre étroit couvrant les germes encapsulés, bien tolérée et peu couteuse. Ainsi, la pénicilline V (1 million d’unités 2 fois/jour chez l’adulte) et l’amoxicilline (500 mg 2 fois/jour) représentent les molécules de choix [95]. En cas d’allergie, on peut proposer l’erythromycine (500 mg/jour).
En périopératoire d’une splénectomie, l’antibioprophylaxie proposée en préopératoire doit suivre les recommandations en vigueur, soit l’usage de la céfazoline [2,113]. En postopératoire précoce, une antibioprophylaxie intraveineuse par amoxicilline à faibles doses (1 à 2g/jour en 2 prises) doit être
poursuivie jusqu’à la réalimentation. Ensuite, un relais oral par
l’antibioprophylaxie au long cours est débuté (pénicilline V ou amoxicilline) (Tableau IX) [149].
63
De façon schématique, on peut proposer les recommandations suivantes : Après splénectomie, l’antibioprophylaxie doit être débutée en postopératoire immédiat par l’amoxicilline (clamoxyl® 500 mg 2 fois/jour) en injection intraveineuse lente si la voie orale est impossible. Le relais per os sera dès que possible à base de phénoxyméthyl-pénicilline (Oracilline® 1 million d’unités 2 fois/jour chez l’adulte ; 100 000 U/kg/j chez l’enfant de plus de 10kg et 50 000 U/kg/j chez l’enfant de moins de 10 kg) ;
Chez l’enfant, l’antibioprophylaxie doit être poursuivie jusqu’à l’âge de cinq ans au minimum. Elle peut être prolongée en cas d’infections ORL et/ou bronchiques récidivantes et de facteur de risque d’infection invasive à pneumocoque ;
Chez l’adulte, l’antibioprophylaxie est recommandée pendant les deux années post-splénectomie. Elle peut être prolongée en cas de facteurs de risque d’infection invasive à pneumocoque ou de signes d’hyposplénisme persisant [95,113].
64
A quelques différences près, les recommandations citées plus haut sont partagées par la plupart des sociétés savantes internationales. A titre d’exemples, les recommandations britanniques proposent de prolonger l’antibioprophylaxie chez l’enfant jusqu’à l’âge de 16 ans [147]. Les recommandations de la société suisse d’infectiologie vont dans le sens de prolonger l’antibioprophylaxie durant les cinq premières années de vie et les trois premières années après la splénectomie [150]. Une antibioprophylaxie de longue durée n’est pas recommandée chez l’adulte (Tableau X) [151].
Tableau X: Antibioprophylaxie continue dans les asplénies [151]
Enfin, les recommandations des sociétés savantes américaines proposent l’administration de pénicillines per os durant les 5 premières années de vie et durant 1 à 2 années après la splénectomie [32,34,35,112].
65
3-5-3 Vaccination
3-5-3-1 Principes généraux
La vaccination repose sur l’administration de vaccins contre les germes les plus fréquemment responsables d’infections graves après splénectomie. Il s’agit de vaccins dirigés contre le Streptococcus pneumoniae, le Neisseria meningitidis et l’Haemophilus influenzae de type b. Par ailleurs, en raison du risque de surinfection pneumococcique au décours de l’infection par le virus influenzae, il est également recommandé de proposer une vaccination annuelle contre la grippe [2]. Ces vaccins doivent bien entendu être administrés en plus de ceux relevant du calendrier vaccinal.
Quant à l’heure de l’administration des vaccins, elle varie en fonction du caractère programmé ou urgent de la splénectomie. En cas de splénectomie programmée, il est préférable de réaliser les vaccins au moins deux semaines avant le geste, pour assurer une meilleure immunogénicité [2,95,152,153]. Il est recommandé de vérifier avant la splénectomie, le statut vaccinal du patient à l’égard des bactéries encapsulées [153].
En cas de splénectomie réalisée en urgence, il est recommandé de réaliser les vaccins au moins deux semaines suivant la splénectomie [2,95,153]. La réponse vaccinale est en effet plus faible dans les deux semaines suivant la splénectomie. Dans une étude à propos de 59 patients splénectomisés en urgence, Shatz et al. [154] ont trouvé qu’une vaccination à J14 s’accompagnait d’une meilleure réponse immunitaire que celle obtenue après vaccination à J1 ou à J7 après splénectomie.
66
Les mêmes auteurs ont, par ailleurs, montré à propos de 40 cas de splénectomies réalisées en urgence, qu’il n’y avait pas de bénéfice à reporter les
vaccins jusqu’à la 4ème semaine après la chirurgie [154].
Il est à souligner cependant, que dans le cas où le patient risque d’être perdu de vue, il est préférable de le vacciner sans délai avant la sortie de l’hôpital [2,95,153].
Chez les patients immunodéprimés de manière réversible, il faudra attendre un mois après la fin d’une corticothérapie et trois mois après la fin d’une chimio ou radiothérapie avant de procéder à la vaccination [2,95,106,113].
3-5-3-2 Schémas de vaccination
3-5-3-2.1 Vaccination anti pneumococcique
La diversité antigénique du pneumocoque (plus de 90 sérotypes capsulés) rend difficile la mise au point du vaccin anti pneumococcique.
Deux types de vaccins sont disponibles : le vaccin polysaccharidique non conjugué (vaccin -23 valent) et le vaccin conjugué (vaccin -13 valent).
Le vaccin polysaccharidique non conjugué (vaccin -23 V) comporte 23 antigènes qui couvrent plus de 90% des pneumocoques impliqués dans les infections systémiques [155]. Il induit une réponse anticorps dite « thymo-indépendante » qui est modeste, quantitativement variable, de courte durée, sans effet rappel et sans effet sur le portage.
L’efficacité clinique du Pneumo 23 ® varie de 50 à 70% en fonction de l’âge et de la pathologie sous-jacente [113]. Chez l’enfant de moins de deux ans, la réponse immunitaire est faible en raison de la maturation plus tardive des cellules B, de l’absence de zone marginale dans la rate et de la diminution des cytokines modulatrices [133].
67
La réponse immunitaire est également faible après splénectomie, amenant à recommander la vaccination avant le geste chirurgical [113].
Le vaccin conjugué 13-valent contient les polysaccharides capsulaires purifiés de 13 sérotypes conjugués à la protéine vectrice CRM197. Il induit une réponse anticorps dite « thymo dépendante » dont les principales caractéristiques sont représentées par :
Sa présence dès les premiers mois de vie ;
Son intensité, sa constance, et sa durée d’action prolongée ; Une bactéricidie plus marquée ; et
L’induction d’un effet rappel (augmentation des taux d’anticorps à l’occasion d’injections successives) [113].
L’efficacité clinique du vaccin 13-valent est de l’ordre de 95% avec diminution du portage pharyngé par induction d’une réponse immunitaire au niveau de la muqueuse [113].
Le principal inconvénient réside dans l’absence de preuves formelles quant à son efficacité chez les drépanocytaires et les aspléniques [113].
Plusieurs études ont évalué l’efficacité et l’immunogénicité de la vaccination par le vaccin polyosidique non conjugué associé ou non au vaccin conjugué chez l’adulte [156,157]. Ces études montrent une efficacité du vaccin non conjugué chez les sujets splénectomisés, avec une diminution du risque de bactériémie.
68
Chez les patients non ou mauvais répondeurs au vaccin polyosidique non conjugué, il n’a pas été mis en évidence de bénéfice à la revaccination [158,159]. En revanche, dans cette population le vaccin conjugué est immunogène. Cette réponse immunitaire est toutefois altérée à l’occasion d’une administration préalable du vaccin non conjugué (phénomène d’hyporéponse) [160].
En raison de la meilleure immunogénicité du vaccin conjugué et du risque d’hyporéactivité induit par le vaccin non conjugué, il est proposé d’utiliser une stratégie associant le vaccin conjugué puis le vaccin non conjugué avec un intervalle minimum de deux mois entre les deux.
De façon schématique, la vaccination anti pneumococcique est recommandée pour tous les patients aspléniques, selon les stratégies suivantes :
- Pour les enfants avant l’âge de 2 ans : vaccination par le vaccin polyosidique conjugué 13-valent avec 3 rappels (M2, M3, M4) et un rappel à 11 mois. Une dose de vaccin non conjugué 23-valent sera administrée après l’âge de 2 ans, au moins deux mois après la dernière dose du vaccin conjugué 13-valent.
- Pour les enfants âgés de 2 à 5 ans non vaccinés préalablement : vaccination par deux doses de vaccin polyosidique conjugué 13-valent administrées avec un intervalle de huit semaines, suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après la dernière dose de vaccin 13-valent.
- Pour les grands enfants et les adultes préalablement vaccinés par le
vaccin polyosidique 23-valent, un délai minimum de trois ans est recommandé
avant de les revacciner avec une dose de vaccin conjugué 13-valent suivie deux mois plus tard d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent [161].
69
3-5-3-2.2 Vaccination anti méningococcique
La capsule polysidique détermine le sérogroupe du méningocoque. Parmi les 12 sérogroupes décrits, les plus répandus sont représentés par les sérogroupes A, B, C, Y et W135. Le sérogroupe A est retrouvé principalement en Afrique subsaharienne et les quatre autres dans les pays industrialisés [95,162].
Les deux types de vaccins disponibles sont représentés par les vaccins
méningococciques non conjugués dont le vaccin bivalent A+C et le tétravalent
A, C, Y, W135, et par les vaccins conjugués dont le vaccin C et le vaccin tétravalent A,C,Y,W135.
Pour le sérogroupe B, on dispose du vaccin conjugué Bexsero® [2].
A l’instar des vaccins anti pneumococciques, les vaccins anti méningococciques non conjugués sont peu efficaces chez le nourrisson, et ne sont pas recommandés avant l’âge de deux ans [95].
Sur le plan pratique, la vaccination anti méningococcique est recommandée pour tous les patients aspléniques selon les schémas suivants :
- Pour les enfants âgés de 2 à 11 mois, révolus : on utilise le vaccin anti méningococcique B et le vaccin anti méningococcique conjugué monovalent C à raison de deux injections à M2, M4 et un rappel à l’âge de 12 mois avec une dose de vaccin méningococcique conjugué tétravalent ;
- Pour les enfants âgés de plus de 1 an et pour les adultes : on utilise le vaccin anti-méningococcique B (deux injections espacées d’un mois) et les vaccins tétravalents conjugués A, C, Y, W avec deux doses espacées de six mois.
70
Si le sujet a reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué, un délai minimum de trois ans est recommandé avant de le vacciner avec le vaccin anti-méningococcique tétravalent conjugué, en raison de phénomène d’hyporéponse.
3-5-3-2 .3 Vaccination anti haemophilus influenzae b (Hib)
Les données concernant la vaccination contre l’Haemophilus influenzae de type b (Hib) sont peu nombreuses.
Le vaccin anti-Hib est conjugué, permettant une réponse thymodépendante et un meilleur pouvoir immunitaire dès les premiers mois de vie.
Chez les splénectomisés, l’immunogénicité du vaccin est satisfaisante, qu’il soit administré avant ou après la splénectomie [95,163,164].
Le vaccin anti-Hib fait partie du calendrier vaccinal et il est fortement recommandé chez tous les patients aspléniques. Une seule vaccination semble suffisante [95]. Au-delà de deux ans, la vaccination doit être réalisée quelles que soient les vaccinations préalables [95].
3-5-3-2.4 Vaccination antigrippale
Le risque essentiel de la grippe hivernale est la surinfection bactérienne. Une vaccination antigrippale permettrait une prévention du risque de surinfection.
L’immunogénicité de la vaccination antigrippale permettrait une séroprotection chez 62,9 à 90,3 % des patients splénectomisés [165].
71
Une étude rétrospective à propos de 800 patients splénectomisés a par ailleurs, montré une réduction de la mortalité liée aux infections à Streptococcus
pneumoniae. Cette réduction de mortalité était corrélée, non à la vaccination anti
pneumococcique, mais à la vaccination antigrippale [166]. Par conséquent, il est recommandé d’administrer, de façon annuelle, le vaccin antigrippal chez tous les patients aspléniques [2,95,153].
Sur le tableau XI et la figure 5 [167] sont représentées respectivement les recommandations vaccinales Françaises pour le patient asplénique et la chronologie vaccinale en cas de splénectomie.
72
73
Figure 5: Chronologie vaccinale en cas de splénectomie programmée ou en urgence [167]
Au Maroc, le schéma de vaccination proposé par le ministère de la santé chez l’asplénique repose sur l’administration des trois vaccins : anti pneumococcique, anti méningococcique et anti haemophilus influenzae b [168].
A l’instar des recommandations internationales, il est proposé de vacciner
vers le 15ème jour avant une splénectomie programmée. En cas de splénectomie
réalisée en urgence, la vaccination est recommandée entre le 15ème et le 30ème
74
Après avoir passé en revue les aspects de la prise en charge périopératoire d’une splénectomie, on peut relever l’écart existant entre notre pratique et les recommandations en la matière, particulièrement en matière de prévention du risque infectieux.
Dans notre étude, toutes les splénectomies étaient programmées. Malgré ce caractère programmé, seulement 12 patients, soit 60% ont bénéficié d’une vaccination avant la chirurgie, alors que tous les patients devraient bénéficier d’une vaccination préopératoire. Par ailleurs, chez les patients vaccinés, le schéma comprenait l’administration de deux vaccins : l’anti pneumococcique et l’anti haemophilus influenzae de type b.
On peut noter que le vaccin anti méningococcique et le vaccin antigrippal ne faisaient pas partie des schémas de vaccination, conduisant à un taux d’inadéquation de 100% avec les recommandations en la matière.
Pour ce qui est de l’antibioprophylaxie préopératoire, elle était à type de céfazoline, soit en adéquation de 100% avec les schémas proposés par les sociétés savantes.
Le même constat peut être fait en matière de choix de la molécule pour l’antibioprophylaxie postopératoire. Tous les patients ont bénéficié, en effet, d’une antibioprophylaxie à base d’amoxicilline, soit un taux d’adéquation de 100% avec les recommandations en la matière.
Nous ne pouvons pas toutefois émettre de conclusions quant à la durée de l’antibioprophylaxie. Celle-ci n’a pas été précisée dans l’étude.
75
Enfin, l’étude a montré que le volet éducatif est négligé dans notre pratique. Les patients splénectomisés n’étaient pas en effet informés du risque infectieux encouru.
Pour ce qui est des autres risques, nous pouvons remarquer que la morbidité globale était modérée, de l’ordre de 25% et que la mortalité opératoire était nulle.
Pour ce qui est du risque hémorragique, quatre patients, soit 20% ont présenté des complications hémorragiques peropératoires, ayant évolué favorablement sous transfusion de concentrés de globules rouges et de culots plaquettaires. Ces hémorragies étaient favorisées par la thrombopénie. Parmi les quatre patients ayant présenté des complications hémorragiques peropératoires, trois patients étaient programmés pour PTI. Dans un cas, il s’agissait d’un choc hémorragique par plaie vasculaire accidentelle.
Pour ce qui est des complications hémorragiques postopératoires, elles n’ont été relevées que chez deux patients présentant une thrombopénie persistante dans les suites d’une splénectomie pour PTI. L’évolution a été favorable sous transfusion de dérivés sanguins, la reprise chirurgicale n’ayant pas été jugée nécessaire.
Pour ce qui est du risque thromboembolique, tous les patients ont bénéficié d’une thromboprophylaxie. Chez les patients opérés pour PTI, la thromboprophylaxie a été débutée après normalisation du taux de plaquettes. La durée moyenne de la thromboprophylaxie était de huit jours.
Malgré le schéma de thromboprophylaxie proposé, un patient a présenté une thrombose porte, d’évolution favorable sous traitement anticoagulant.
76
Au total, les résultats de notre étude doivent amener à améliorer notre prise en charge périopératoire des splénectomies notamment en matière de prévention du risque infectieux.
Il importe de proposer un schéma de vaccination comportant les quatre vaccins (anti pneumococcique, anti méningococcique, anti haemophilus influenzae b et antigrippal) chez tous les patients programmés pour splénectomie.
L’antibioprophylaxie doit également être proposée chez tous les splénectomisés, avec une durée minimale de deux ans chez les adultes.
L’éducation est un volet capital en matière de prévention du risque infectieux. Les patients doivent être sensibilisés et informés du risque infectieux encouru par la splénectomie. Une « carte de splénectomisé » peut être proposée chez les patients ayant subi une splénectomie.
Enfin, pour ce qui est des limites de notre étude, elles sont représentées essentiellement par son caractère rétrospectif et par l’échantillon limité (20 cas). Il serait intéressant d’élargir l’étude de manière à inclure un nombre plus important de patients.
De même, le suivi des malades a été limité à la période périopératoire, empêchant de s’enquérir de certaines données, notamment infectieuses à moyen et à long terme après splénectomie.
77
78
La splénectomie représente l’une des interventions intra abdominales les plus fréquemment pratiquées. Elle est associée à une morbidité élevée. Celle-ci est dominée par les complications thromboemboliques et infectieuses. La prévention des complications infectieuses représente un aspect majeur de la prise en charge périopératoire de la splénectomie. Elle s’articule autour des éléments suivants :
L’éducation du patient ; L’antibioprophylaxie ; et
La vaccination contre les germes encapsulés.
Notre étude a montré que les aspects de la prise en charge périopératoire des splénectomies ne sont pas en adéquation avec les recommandations émises en matière de prévention des complications infectieuses.
Une sensibilisation du personnel soignant au risque infectieux de la splénectomie s’avère, dans notre pratique, indispensable.
79
80
RESUME
Titre : Prise en charge périopératoire des splénectomies (Etude rétrospective à propos de 20
cas)
Auteur : Hajar BOUTAHAR.
Directeur de thèse : Professeur Ahmed EL HIJRI.
Mots-clés : splénectomie, périopératoire, infection, vaccination.
Introduction : La splénectomie est une des interventions les plus fréquemment réalisées en