Article pp.97-100 du Vol.12 n°2 (1982)

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E E d i t o r l a l

M6thodologie endoscopique dans rexploraUon des gastrites

P. M A I N G U E T *, B. M O U L I N I E R **

* Cliniques Universitaires Saint-Luc, U.C.L., 10, avenue Hippocrate, 1 2 0 0 Bruxelles (Belgique)

** L y o n (France)

Endoscopic methods in the exploration of gastritis

Le diagnostic de gastrite chronique est fondamen- talement histologique et le classement des 16sions en degr6s de s6v6rit6 variant de la gastrite superficielle mod6r6e h la gastrite atrophique s6v~re [10] pren~

6galement en consid6ration leur localisation ou leur extension : gastrites type <~ A >> (pr6dominance fundique), type <~ B >> (pr6dominance antrale) ou type AB (<< pangastrite >>) [2].

Le plus souvent peu symptomatiques ou s'expri- mant par des plaintes non sp6cifiques, les 16sions de gastrite peuvent, avec u n profit histologique relative- ment semblable, diff6rer consid6rablement sur les plans 6vo[utif, 6tiopathog6nique et pronostique.

L e r61e de l'endoscopie, de l'observation directe et des documents macroscopiques, consiste pr6cis6ment tirer un parti optimal des donn6es fournies par l'histologie.

Cette rentabilit~ de l'endoscopie d6pend d'un certain nombre de servitudes techniques que l'on peut r6sumer comme suit :

1) A u cours d'une premi@re exploration endo- scopique, en dehors d'accidents du relief muqueux ais6ment reconnaissables (nodules, 6rosions, gros plis, raideurs pari6tales, etc.), l'examen macrosco- pique standard fournit peu d'informations relatives la s6v6rit6 et l'extension des 16sions histologiques.

L a description des 16sions associ6es, la multiplicit6 des biopsies h des niveaux diff6rents de la paroi gastrique, sont autant d'616ments d'une 6valuation correcte d'une gastrite chronique ~t condition de respec- ter un plan m6thodique d'exploration.

2) L e s examens de surveillance ne sont pas jus- tifi6s dans Des gastrites chroniques h l'exception de certaines 16sions particulibres :

- - l e s gastrites atrophiques s6vbres type << A >>

dans les familles h << an6mie de Biermer >>, en rai- ron de la fr6quence plus grande du cancer gastrique ; les gastrites associ6es ~t des 16sions de << m6- taplasie intestinale >> auxquelles on tend ~ attribuer une vadeur indicative de la pr6sence d'un cancer as- soci6 [7] ou une 6ventuel.le potentialit6 pr6canc6- reuse [6] ;

-- les gastrites chroniques sur moignon de gas- trectomie, comptiqu6es au-delh de 15 ans apr~s intervention, d'un cancer du moignon dans 3 , 1 % des cas [ 3 ] ;

-- les gastrites 6rosives, trbs symptomatiques et d'6tiologies diverses, justifient une surveillance endoscopique et biopsique dans le but d'6valuer les effets des traitements appliqu6s. Leurs m6canismes pathog6niques complexes et encore mal connus [1]

ne doivent pas faire perdre de vue que nombre d'6rosions ne correspondent pas ~ des 16sions de gastrite (maladie de Crohn, lymphomes, amytoidose, etc.).

L'apport de la biopsie gastrique dirigde est fonction de la m6thode de pr61~vement, de la localisation correcte des sites, de ta corr61ation ult6rieure avec les donn6es de la macroscopie.

Une technique correcte de pr~l@vement n6cessite l'emploi de pinces ~t dard central, de pr6f6rence cuiU~res perfor6es, en vue de biopsies effectu6es

Tir6s ~t part : P. MAINGUET, Service de Gastroent6ro- logic, Cliniques Universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippo- crate, 1200 Bruxelles (Belgique).

Mots-clds : biopsie gastrique, colorations vitales, cancer gastrique, endoscopic, gastrites.

Key-words : endoscopy, gastric biopsy, gastric cancer, gastritis, vital staining methods.

Acta Endoscopica Volume 12 - N ~ 2 - 1982 97

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face h la paroi gastrique. En d6pit de l'emploi d'axioscopes de plus en plus maniables, l'usage des gastro- scopes h vision lat6rale est utile dans la pr6vention des pr616vements tangentiels particulibrement au niveau des r6gions sus-angulaire et juxta-cardiale.

Ces pr61~vements sont suffisants dans la quasi- totalit6 des biopsies mais la sous-muqueuse n'est obtenue que dans 1,04 % des 6chantillons [5].

Lorsque les donn6es macroscopiques le justifient (nodules, 6rosions sur socle saillant, gros plis per- manents, infiltrations pari6tales), le plan sous-muqueux est explorable soit par macrobiopsie h l'anse diathermique soit par des biopsies profondes aprbs incision de la muqueuse aux ciseaux (sous-muqueuse obtenue darts 23,7 % des pr61~vements)[5]. Cette

&ape biopsique est subordonn6e h u n contr61e de la coagulation sanguine et elle est effectu6e de pr6- f6rence au cours d'une deuxi~me exploration endoscopique.

L a l o c a l b a t i o n c o r r e c t e des sites b i o p s i q u e s

- - Les biopsies multiples doivent ~tre identifi6es par rapport aux niveaux de pr616vements, isol6ment ou par paires dans des flacons s6par6s, r6pertori6s de pr6f6rence sur un sch6ma planim6trique de la paroi gastrique.

Ce mode de pr616vement permet en un deuxi~me temps une meilleure corr61ation avec les gastrophoto- graphies et une surveillance plus stricte de l'6volu- tivit6 des 16sions.

- - L e s biopsies dirig6es sur des 16sions locales sont facilit6es par l'emploi de colorants inject6s di- rectement par des cath6ters appropri6s (r Spray- catheters >>).

Deux colorants sont utilis6s en routine :

- - le bleu de m6thyl6ne en solution aqueuse ~t 5 % contribue au rep6rage des Slots de m6taplasie intestinale au niveau desquels le colorant est rapi- dement absorb6 (t ~ 1 min.) [11]. ;

- - l ' i n d i g o - c a r m i n en solution ~ 5 %, colorant

de muqueuse permettant par ruissellement une ana- lyse plus"fine du relief ar6olaire et des 616ments du relief muqueux [8].

- - La d61imitation visuelle entre muqueuse fun-

dique et antrale est approximative et rev6t une importance non seulement topographique mais 6gale- ment 6tiopathogdnique dans la surveillance endoscopique des gastrites [12].

Au cours d'un examen de routine, le proc6d6 le plus simple consiste h pratiquer des biopsies 6tag6es d'une courbure gastrique dans un ordre r6trograde depuis le pylore jusqu'au cardia. Ces manipulations sont peu utilis6es parce que trop fastidieuses par rapport ~t l'enjeu clinique. Chez les patients /t haul risque de cancer gastrique, il est par contre justifi6 de recourir ~ la technique de coloration au rouge-

Congo utilis6e par Kidokoro et al. [4] : apr6s stimulation s6cr6toire simple (histamine 1 % IV) ou maxi- male (pentagastrine IV - 6 U/kg) une solution bicar- bonat6e de rouge-Congo h 0,3 % est instill6e au moyen d'un catheter-spray au contact de la paroi gastrique ; sous l'effet de la stimulation s6cr6toire chlorhydropeptique, la r6gion fundique prend une couleur bleu sombre tandis que l'antre conserve sa couleur naturelle. Le classement en gastrites de types A, B e t AB est facilit6 par ce proc6d6.

L a correlation e n t r e les d o n n ~ e s b i o p s i q u e s et les d o c u m e n t s e n d o s c o p i q u e s est une 6tape importante dans l'6valuation correcte des 16sions. Elle est habi- tuetlement n6glig6e pour de multiples raisons :

l'absence de relation m6thodique entre la prise d'images photographiques et de biopsies;

- - le caractbre fastidieux et peu convaincant de semblables corr61ations par rapport h l'int6r~t clinique.

Ce point faible de l'endoscopie ne concerne pas seulement les gastrites mais refl6te une carence plus g6n6rale de la documentation en endoscopie de routine. Deux progr6s techniques devraient per- mettre d'am61iorer ces confrontations endoscopiques : l'emploi de gastrocam6ra [4, 9] permettant la biopsie dirig6e au moyen d'un fibroscope ~t vision lat6rale et la conservation d'un microfilm documentant l'ensemble de la cavit6 gastrique ;

- - l'utilisation ,de fibroscopes ~ optique grossis-

sante [9] ou munis d'un appareil photographique 6quip6 d'un objectif-zoom destin6s ~t l'6tude des fines structures du relief gastrique. Les instruments grossissants utilis6s dans l'6tude des 16sions focales ou diffuses accroissent la qualit6 de la corr61ation histo-endoscopique mais n6cessitent de la part de l'examinateur une certaine familiarisation avec une nouve~le s6m6iologie.

En conclusion, l'insatisfaction de l'endoscopiste face au probl6me diagnostique des gastrites provient pour une large part d'un manque de corr61ation entre les aspects macroscopiques et histologiques. Mis part les accidents du relief muqueux et certains caract6res particuliers des muqueuses lisses, le geste biopsique se r6sume trop souvent ~ pr61ever au hasard. On pose un diagnostic d'impression, sans attendre le r6sultat de l'examen histologique et les rfpercussions de cette attitude sur les plans clinique et th6repeutique sont le plus souvent nulles.

La n6cessit6 de reconnMtre les patients ~t haul risque de cancer gastrique justifie cependant la disci- pline d'une m6thode affin6e qui dolt satisfaire les crit~res suivants : d61imiter les types de muqueuse, fundique ou antrale, concern6s par les 16sions in- flammatoires ; r6pertorier correctement les sites de pr61bvements en documentant les aspects macroscopiques 6tudi6s ; enfin, effectuer chez les patients haut risque les examens de contr61e en fonction des donn6es histo-endoscopiques ant6rieures.

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B I B L I O G R A P H I E

1. A N D R E C., A N D R E F., T R U C H O T R. - - La gastrite varioliforme : probl~mes immunologiques et th6ra- peutiques, Acta Endoscopica, 1982, 12, 137-141.

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A cta Endoscopica, ~ paraltre.

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8. M O U L I N I E R B., M A R T I N A., U R I A S H. - - Int6r~t et limites de l'indigo carmin en pathologic gastrique.

A cta Endoscopica, h para]tre.

9. N A V A G. - - R o l e o f the gastrocamera in the up-to- date endoscopy of the upper digestive tract, acta Endoscopica, 1981, 11, 455-457.

10. S T R I C K L A N D R.G., M A C K A Y J.R. - - A reappraisal of the nature and significance of chronic atrophic gastritis. Am. J. Dig. Dis., 1973, 18, 426-440.

11. S U Z U K I S., G R O I T L H., S U Z U K I H., E N D O M., T A K E M O T O T., K A K A Y A M A K . - Differential diagnosis of endoscopically dyed lesions by gastro- scopic close-up appearances. Endoscopy, 1974, 6, 99-

104.

12. V A R I S K., I H A M A K I T., K E K K I M., S I P P O N E N P., S I U R A L A M. - - N e w data on dynamics and the etiopathogenetic background of gastritis and pernicious anemia. Acta Endoscopica, 1982, 12, 163-169.

Chronic gastritis is principally a histological diag- nosis. The classification based upon the lesion's degree of severity, which varies from moderate super- ficial gastritis to severe atrophic gastritis [ 1 0 ] also includes localization or spread : type << A >> gastritis (mainly m the gastric body), type << B >> (predomi- nantly antral) or type A B (pangastritis) [2].

Although lesions o/gastritis, o/ten almost symptom free or manifested by non-speci]ic complaints, may have relatively similar histological profdes; they may differ considerably in evolution, etiopathogene- sis, and prognosis.

T h e r o l e o f e n d o s c o p y , direct observation and macroscopic documents consists precisely in profi- ting maximally [rom histological findings.

Endoscopy's el[iciency depends on a certain num- ber of technical limitations which can be summarized as follows :

1) Besides easily recognizable modifications of the mucosal relief (nodules, erosions, thick Jolds, parietal rigidity, etc.), standard macroscopic exami- nation d u r i n g t h e f i r s t e n d o s c o p i c e x p l o r a t i o n sup- plies little information as to the severity and spread of histological lesions. As long as a methodical plan of exploration is respected, both the description of associated lesions and multiple staged biopsies contri- bute to a correct evaluation of chronic gastritis.

2) F o l l o w - u p t e s t s are not justified in chronic gastritis unless certain specific lesions are present : Type << ~4 >> severe atrophic gastritis in [anti- lies with << pernicious anemia >> because of the higher incidence of stomach cancer in this group ;

-- gastritis wizen associated with << intestinal me- taplasia >> could indicate the presence of a gastric

cancer [7]. Its signi[icance as a high-risk lesion has also been suggested [6] ;

- - chronic gastritis complicated by stump carci- noma in 3 , 1 % o/ the patients submitted to partial gastrectomy for a benign condition more than 15 years before [3] ;

- - erosive gastritis which is symptom rich and of diverse etiology, justi[ies follow-up by endoscopy and biopsy in order to evaluate the treatment plan's e][ects. Their complex and still unclear pathogenic mechanisms [1] should not obscure the fact that ,zany erosions do not correspond to gastritic lesions (Crohn's disease, lymphomas, amyloidosis, etc.).

Guided gastric biopsy's contribution depends upon the sampling method, the correct localization o[ sites, and the correlation with macroscopic findings later on.

C o r r e c t s a m p l i n g t e c h n i q u e necessitates the use of central spike forceps, preferentially with perfo- rated blades, in order to take biopsies while ]acing the stomach wall. Despite the use of increasingly ma- nipulable axioscopes, tire use of lateral vision gastro- scopes is use[ul in preventing tangential samplings.

This is especially the case in supra-angular and iuxta- cardial regions.

These samplings suffice in practically all biopsies however the sub-musosa is obtained in only 1,04 % of samples [5]. When macroscopic findings (nodules, erosions on protruding bases, permanent thick Jolds, parietal infiltrations) justify it the sub-mucosa is explored either by macrobiopsy with diathermic loop or by deep biopsies after incising the mucosa with scissors (23,7 % of sampling obtain sub-mucosa) [5].

This biopsic procedure depends upon checking blood coagulation and is preferentially carried-out during a second endoscopic examination.

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The correct localization of biopsy sites

-- Multiple biopsies must be correlated, separa- tely or by pairs in separate jars, with sampling levels, and preferentially indexed on a planimetrical diagram of the stomach wall.

This type of sampling permits a better correlation with gastric pictures later on and a stricter follow-up of the lesion's evolution.

Guided biopsies of focal lesions are facilitated by the use of stains which are directly injected by the appropriate catheters ( <~ Spray-cathethers >>).

Two stains are in routine use :

- - a 5 % aqueous methylene blue solution contri- butes to spotting is lands of intestinal metaplasia where the stain is rapidly absorbed (t ~ 1 min.) [11] ; a 5 % solution of indigo-carmine, a mucosal stain which by streaming, allows a finer analysis of the areolar relief and of the mucosal reliefs compo- nents [8].

- - In the endoscopic monitoring of gastritis, the visual demarcation between fundal and antral mu- cosa is approximate and is of both topographic and etiopathogenic importance [12]. During a routine exam, the simplest method consiste in taking retro- grade step-wise biopsies of one gastric curve, from the pylorus to the cardia. This method is unfrequen- tly used because their time consumption ontweighs their clinical use.

On the contrary, patients with a high risk of stomach cancer justify the use of the Congo-red stai- ning technique used by Kidokoro et al. [4] : After simple ( 1 % I V histamine) or maximal (6 U / k g IV pentagastrine) secretory stimulation, a 0,3 % Congo- red bicarbonate solution is instilled by means of a catheter-spray which touches the stomach wall. Under this gastric secretory stimulating effect, the fundal region takes on a dark purple colourwhile the antrum retains its natural colour. This process facilitates the classification of gastritis into types A, B and A B .

The correlation of endoscopic documents with biopsy findings is an important step in the correct

evaluation o[ lesions. It is often neglected for many reasons :

- - the absence of methodical correlation of biop- sies with the pictures taken ;

m the tidious and unconvincing of these types of correlations.

This endoscopy's disadvantage concerns not only gastritis but reflects a more general lack of docu- mentation in routine endoscopy. Two technical ad- vances should improve these endoscopic confronta- tions :

m the use of a gastrocamera [4, 9] which allows the biopsy to be guided by a lateral-vision fibroscope and the conservation of a microfilm which docu- ments the entire stomach cavity.

-- the use of fibroscopes with magnifying len- ses [9] or fitted with photographic apparatus equip- ped with a zoom-objective and intended for the study of the gastric reliefs fine structures. Magnifying ins- truments used in the study of focal or diffuse lesions increased the quality of histo-endoscopic correla- tions. However they necessitate that the examiner have a certain degree of acquaintance with the new semeiology.

In conclusion, the endoscopist's dissatisfaction with the diagnostic problem of gastritis stems largely from a lack of correlation between macroscopic and histological aspects. Besides from modifications of mucosal relief and some specific characteristics of smooth mucosas, too often the act of biopsy results in hazardous sampling. A diagnostic impression is made without awaiting the results of the histological exam. This approach is often clinically and thera- peutically inconsequential.

Meanwhile the necessity of detecting subjects at a high-risk of gastric cancer justifies mastering a refined method which must satisfy the following criteria : outlining the fundal or antral mucosa types involved in inflammatory lesions ; correctly indexing the sam- piing sites by documenting the macroscopic aspects studied and lastly, the carrying-out of follow-up in high risk patients as a function of previous histo- endoscopic findings.

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